I.

Format Pengkajian pada Ibu Hamil

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PATOLOGIS PADA NY. “....” G...P...A...H... USIA

KEHAMILAN ............ MINGGU, DI ........................................................

Tanggal :

Pukul :

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata

Istri Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku / Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi:

Hubungan dengan ibu :
Alamat :
No. Telp / Hp :

A.Data Subjektif
1. Alasan kunjungan ini :
2. Keluhan utama :
3. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama / menarche :
b. Siklus :
c. Teratur / tidak :
 d. Lamanya :
e. Banyak :
f. Sifat darah :
g. Disminorrhea :
h. Warna :
i. Bau :
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Persalinan Komplikasi Bayi Nifas

Tanggal
No
Lahir Pe- BB/
Usia Jenis Tempat Ibu Bayi Keadaan Lochea Laktasi
nolong PB/JK

1.

2.

5. Riwayat kehamilan ini

a. HPHT :
b. TP :
c. Keluhan-keluhan pada
TM I :
TM II :
TM III :
d. Pergerakan anak pertama kali dirasakan ibu :
e. Gerakan janin dalam 24 jam terakhir dirasakan ibu :
f. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan )
Rasa 5 L (lelah, letih, lesu, lemah, lunglai) :
Mual muntah yang lama :
Nyeri perut :
Panas menggigil :
Sakit kepala berat terus menerus :
Penglihatan kabur :
Rasa nyeri panas waktu BAK :
 Pengeluaran carian pervaginam :
Rasa gatal vulva, vagina, dan sekitarnya :
Nyeri, tegang, kemerahan pada tungkai :
Oedema :
Obat obatan yang digunakan :
6. Pola makan sehari-hari
- Pagi
- Siang
- Malam
Perubahan pola makan yang dialami ( termasuk ngidam, nafsu makan, dan lain-
lain ) :
7. Pola eliminasi
a. BAK
1) Frekuensi :
2) Warna :
3) Keluhan :
b. BAB
1) Frekuensi :
2) Konsistensi:
3) Warna :
4) Keluhan :
8. Aktifitas sehari-hari
a. Seksualitas :
b. Pekerjaan :
9. Pola istirahat dan tidur
a. Siang :
b. Malam :
10. Imunisasi
TT 1 :
TT 2 :
TT 3 :
TT 4 :
TT 5 :
11. Kontrasepsi yang digunakan :
12. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit
Jantung :
Ginjal :
Asma / TBC Paru :
Hepatitis :
DM :
Hipertensi :
Epilepsi :
PMS :
b. Riwayat alergi
Makanan :
Obat-obatan :
c. Riwayat transfusi darah :
d. Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa :
13. Riwayat kesehatan keluarga
a. Riwayat penyakit :
Jantung :
Ginjal :
Asma :
TBC Paru :
DM :
Hipertensi :
Epilepsi :
b. Riwayat kehamilan
Gamelli / kembar :
c. Psikologis :
14. Riwayat sosial
a. Perkawinan
Status perkawinan :
Perkawinan ke :
Kawin 1 :
Setelah kawin berapa lama hamil :
b. Kehamilan
 Direncanakan :
Diterima :
c. Hubungan dengan keluarga :
d. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat :
e. Jumlah anggota keluarga :
15. Keadaan ekonomi
a. Penghasilan perbulan :
b. Penghasilan perkapita :
16. Keadaan spiritual :

A. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Pemeriksaan umum
a. Status emosional :
b. Tanda vital
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Pernapasan :
c. Suhu :
d. BB sebelum hamil :
e. BB sekarang :
f. Lila :
2. Pemeriksaan khusus
a. Kepala
Rambut :
Mata :
Muka :
Mulut :
Gigi :
b. Leher :
c. Dada / payudara
Bentuk :
Puting susu :
Benjolan :
Pengeluaran :
 Rasa nyeri :
Kebersihan :
d. Abdomen
1) Bentuk :
Pembesaran :
Bekas luka operasi:
Striae :
2) Pemeriksaan kebidanan
a) Palpasi uterus
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

MC. donald :
TBJ :
Kontraksi :
Palpasi suprapubik kandung kemih :
b) Auskultasi
DJJ :
Frekuensi :
Intensitas :
Irama :
Punctum maksimum :
e. Genitalia
Vulva dan vagina
- Varices :
- Luka :
- Kemerahan :
- Oedema :
- Nyeri :
 Perineum
- Bekas luka :
- Lain-lain :
Anus
- Varices :
- Haemorroid :
f. Ekstermitas
1) Atas
- Oedema :
- Sianosis pada ujung jari :
2) Bawah
- Oedema :
- Varices :
- Perkusi
Reflek patella kanan :
Reflek patella kiri :
g. Pemeriksaan panggul luar
1) Distansia cristarum :
2) Distansia spinarum :
3) Konjungata eksterna :
4) Lingkar panggul :

B. Pemeriksaan laboratorium
1. Golongan darah :
2. Hb :
3. Hemotokrit :
4. Lain-lain :