RAWAT INAP RUANG ISOLASI PINERE RAWAT INAP RUANG ISOLASI PINERE

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

TANGGAL RAWATAN : TANGGAL RAWATAN :
TANGGAL PENYERAHAN RM : TANGGAL PENYERAHAN RM :
NO DOKUMEN KETERANGAN NO DOKUMEN KETERANGAN
1 KTP 1 KTP
2 KARTU KELUARGA (UNTUK PASIEN ANAK) 2 KARTU KELUARGA (UNTUK PASIEN ANAK)
3 KARTU BPJS 3 KARTU BPJS
4 SEP (CO INSIDENS) 4 SEP (CO INSIDENS)
5 SURAT PERINTAH RAWAT INAP 5 SURAT PERINTAH RAWAT INAP
6 SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI PENGGANTIAN PEMBAYARAN 6 SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI PENGGANTIAN PEMBAYARAN
JAMINAN COVID JAMINAN COVID
7 LEMBAR SCREENING PASIEN 7 LEMBAR SCREENING PASIEN
8 FORMULIR RUJUKAN 8 FORMULIR RUJUKAN
9 SURAT KETERANGAN DARI FASKES SATU BAHWA TIDAK ADA 9 SURAT KETERANGAN DARI FASKES SATU BAHWA TIDAK ADA
TEMPAT UNTUK ISOLASI MANDIRI TEMPAT UNTUK ISOLASI MANDIRI
10 ASESSMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN IGD 10 ASESSMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN IGD
11 ASESMEN AWAL MEDIS DAN PERAWATAN RAWAT INAP 11 ASESMEN AWAL MEDIS DAN PERAWATAN RAWAT INAP
12 HASIL RADIOLOGI (RO THORAX) 12 HASIL RADIOLOGI (RO THORAX)
13 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 13 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
14 HASIL SWAB ANTIGEN 14 HASIL SWAB ANTIGEN
15 HASIL SWAB PCR 15 HASIL SWAB PCR
16 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI HARIAN 16 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI HARIAN
17 OBAT ATAU BEKKES YANG DIPAKAI 17 OBAT ATAU BEKKES YANG DIPAKAI
18 LEMBARAN KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN DI 18 LEMBARAN KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN DI
RUMAH (ISOLASI MANDIRI) RUMAH (ISOLASI MANDIRI)
19 RINCIAN TINDAKAN IGD 19 RINCIAN TINDAKAN IGD
20 RINCIAN TINDAKAN PINERE 20 RINCIAN TINDAKAN PINERE
21 BILLING 21 BILLING
22 FLIP CHART (ICU) 22 FLIP CHART (ICU)
23 FORMULIR RUJUKAN 23 FORMULIR RUJUKAN

PERAWAT PINERE DOKTER PELAYANAN MEDIS PERAWAT PINERE DOKTER PELAYANAN MEDIS

(……………………………………….) (……………………………………….) (……………………………………….) (……………………………………….)