STIRAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibaw'ah ini

Nama : Parningotan Manik, A.Md.AK

Nama Perusahaan : Rurnah Sakit TK IV 01.07.04 Pekanbaru
Tempat/Tanggal lahir : GajlngSimalungun. 3l Juli 1976
Alamat Rumah : Perum. Jala Utama Blok G 1l THP 2
Pekerjaan : Honorer
No.llP : A8L2-7675-7531

Dengan ini menyatakan

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman
Modal dan Fela3,anan Terpadu Satu Pintu adalah benar.
2. Bahwa dikemudian hari hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau
' -^ ^^^^l^
pernyataan 2.^'.
ml +'.)^1.
TloaK ^^^.,^: )^.^-^-^ ..^^-
SeSUal Oengan yang ^^1-^.^^--^-.^
.^^^1.^
Se0enarnya^ maKa Siaya Siap meiierima Segaia

konsekuensinrra sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat" untu-k dipergunakan seperlunya.

. . -P.e-kant'apr" 3 1 Oktober 2A22

(PARNTNGOTAN A.Md.AK)

1r-

NOTE:
1. SETELAH MENDAPATKAN SURAT REKOM DI DINKES KOTA PEKANBARU
2. UPI-OADBERKASPADAWEBPERIZINAN.PEKANBARU.GO.ID
3. BERKAS WA.IIB DI SERAHI(AN SETELAH PENGURUSAN DINYATAKAN SUDAH
SELESAI OLEII DPMPTS