Lampiran Perkaba Mindik

LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA BADAN

RESERSE KRIMINAL
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2022
TENTANG
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
ADMINISTRASI PENYIDIKAN TINDAK
PIDANA
1. KULIT BERKAS PERKARA

-2-
2. SAMPUL BERKAS PERKARA
S-1.1.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SAMPUL BERKAS PERKARA

Nomor: BP/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Kejadian perkara pidana tanggal dd mm yyyy, di ...... .

Dilaporkan tanggal dd mm yyyy.
Uraian singkat perkara pidana yang terjadi ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Melanggar Pasal ..........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................
No. Nama, nama kecil, alias, tempat dan tanggal lahir/umur,

Tanggal
Laporan agama, kewarganegaraan, tempat tinggal, pekerjaan, Keterangan
Polisi sudah pernah dihukum berapa kali
Ditahan Dikeluarkan
Kota, dd mm yyyy
Mengetahui Yang membuat

ATASAN PENYIDIK [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
Selaku Penyidik
NAMA NAMA
PANGKAT NRP 00000000 PANGKAT NRP 00000000
-3-
3. DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
S-1.1.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
DAFTAR ISI BERKAS PERKARA
BANYAKNYA/
NO MACAM SURAT KETERANGAN
LEMBAR
1 2 3 4
1. Sampul Berkas Perkara
2. Daftar Isi Berkas Perkara
3. Resume
4. Laporan Polisi (Model A)
5. Laporan Polisi (Model B)
6. Laporan Hasil Gelar Perkara/Berita Acara Pendapat
7. Surat Perintah Penyidikan
8. Surat Perintah Tugas
9. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan
10. Surat Ketetapan Tersangka
11. Surat Pemberitahuan Penetapan Tersangkakepada Kejaksaandengantembusanpelapordan Tersangka
12. Surat Pemberitahuan Perkembangan Hasil Penyidikan kepada JPU (baik diminta atau tidak)
13. Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) beserta kelengkapannya
14. Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup di TKP
15. Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti di TKP
16. Berita Acara Penemuan dan Pengambilan Darah di TKP
17. Berita Acara Penemuan dan Pengamilan Sperma di TKP
18. Berita Acara Penemuan dan Pengambilan Sidik Jari Latent/Jejak Kaki/Jejak Ban di TKP
19. Berita Acara Pendapatan Jejak/Sidik Jari di TKP
20. Berita Acara Penemuan dan Pengambilan Limbah dan Lain-Lain di TKP
21. Berita Acara Pemotretan di TKP (termasuk data pemotretan korban dan barang bukti)
22. Gambar Sketsa Kasar TKP
23. Sketsa TKP Umum/Khusus
24. Data Pentahapan Penanganan TKP (kegiatan selama di TKP)
25. Surat Ketetapan Korban (Perkara Terorisme)
26. Berita Acara Pemeriksaan Saksi
27. Berita Acara Pemeriksaan Saksi Lanjutan
28. Berita Acara Pemeriksaan Saksi Tambahan
29. Berita Acara Sumpah Saksi Tidak Hadir di Pengadilan
30. Berita Acara Pengucapan Sumpah/Janji Ahli
31. Berita Acara Pemeriksaan Ahli
32. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka
33. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka Lanjutan
34. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka Tambahan
35. Berita Acara Penolakan Menandatangani Berita Acara Pemeriksaan (Saksi/Ahli/Tersangka)
36. Surat Perintah Pemeriksaan Saksi/Tersangka di Kediaman
37. Surat Permintaan Penunjukan Penasehat Hukum kepada LBH
38. Surat Kuasa Penasehat Hukum/Surat Penunjukkan Penasehat Hukum
39. Surat Penolakan Didampingi Penasehat Hukum yang Telah Ditunjuk oleh Penyidik
40. Surat Pernyataan Tidak Didampingi Pengacara
41. Surat Permintaan Staf Untuk Penterjemahkepada Kadivhubinter Polri u.p. Ses NCBInterpol Indonesia
42. Surat Permintaan Penterjemah
43. Berita Acara Sumpah Penterjemah
44. Berita Acara Konfrontasi
45. Berita Acara Rekonstruksi
46. Surat Penggilan Saksi/Tersangka
47. Surat Panggilan Kedua Saksi/Tersangka
48. Surat Permintaan Keterangan Ahli
49. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi
50. Berita Acara Membawa Tersangka/Saksi
51. Surat Perintah Tugas (bagi penyelidik atau Penyidik yang tidak masuk dalam Surat Perintah
Tugas dan Surat Perintah Penyidikan)
52. Surat Perintah Penangkapan
53. Berita Acara Penangkapan
54. Berita …..

-4-
S-1.1.2
2
1 2 3 4
54. Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penangkapan dan BA Penangkapan
55. Surat Pemberitahuan Penangkapan kepada Keluarga
56. Surat Perintah Penggeledahan Badan/Pakaian
57. Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian
58. Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
59. Berita acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
60. Surat Pemberitahuan Membawa dan Menghadapkan kepada keluarga
61. Surat Perintah Pelepasan Tersangka
62. Berita Acara Pelepasan Tersangka
63. Surat Pemberitahuan Pelepasan Tersangka kepada Keluarga
64. Surat Perintah Penangkapan atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol
65. Berita Acara Penangkapan atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol
66. Surat Pemberitahuan Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-
Interpol kepada Keluarga
67. Surat Perintah Penahanan
68. Berita Acara Penahanan
69. Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penahanan dan BA Penahanan
70. Surat Pemberitahuan Penahanan Kepada Keluarga Tersangka
71. Surat Pemberitahuan Penangkapan dan Penahanan kepada keluarga Tersangka
72. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Kepada Kepala Kejaksaan Negeri/Tinggi/Agung
73. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan/Penuntut Umum setempat
74. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (dari JPU)
75. Berita Acara Perpanjangan Penahanan
76. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari JPU kepada Keluarga Tersangka
77. Surat permintaan perpanjangan penahanan kepada Ketua Pengadilan Negeri (1) setempat
78. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri (1) setempat
79. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (dari Ketua PN1)
81. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari PN1 kepada Keluarga Tersangka
82. Surat permintaan perpanjangan penahanan kepada Ketua Pengadilan Negeri (2) setempat
83. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri (2) setempat
84. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan (dari PN2)
86. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari PN2 kepada Keluarga Tersangka
87. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari Tersangka/Keluarganya (terkait pukulinan
penangguhan penahanan uang atau orang)*
88. Surat Perintah Penangguhan Penahanan
89. Berita Acara Penangguhan Penahanan
90. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan
91. Berita Cara Pencabutan Penangguhan Penahanan
92. Surat Permohonan Pengalihan Jenis Penahanan dari Tersangka/keluarganya
93. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan
94. Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan
95. Surat Pemberitahuan Pengalihan Jenis Penahanan kepada Keluarga Tersangka
96. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan
97. Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan
98. Surat Pemberitahuan Pemindahan Tempat Penahanan kepada Keluarga Tersangka
99. Surat Permohonan Rawat Inap Tersangka kepada Kepala Rumah Sakit
100. Surat Perintah Pembantaran Penahanan
101. Berita Acara Pembantaran Penahanan
102. Surat Pengambilan Tahanan Yang Telah Selesai Dirawat Inap kepada Kepala Rumah Sakit
103. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan
104. Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan
105. Surat Perintah Penahanan Lanjutan
106. Berita Acara Penahanan Lanjutan
107. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan
108. Berita Acara Pengeluaran Tahanan
109. Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (umum)
110. Berita Acara Penggeledahan dan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya (umum)
111. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan kepada Ketua PN setempat
112. Surat Penetapan Penggeledahan dari Ketua PN
113. Surat Permintaan Izin Penggeledahan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
114. Surat Penetapan Izin Penggeledahan dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
115. Surat Permintaan Izin Penggeledahan dan Penyitaan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
116. Surat Penetapan Izin Penggeledahan dan Penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
117. Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara
118. Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara
119. Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara
120. Surat …..

-5-
S-1.1.2
3
1 2 3 4
120. Surat Perintah Penyitaan (umum)
121. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti (umum)
122. Berita Acara Penyitaan Barang Bukti (umum)
123. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penyitaan kepada Ketua PN
124. Surat Penetapan Penyitaan dari Ketua PN
125. Surat Permintaan Izin Penyitaan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
126. Surat Penetapan Izin Penyitaan dari Pengadilan Negeri setempat
127. Surat Perintah Penyitaan setelah mendapatkan izin penyitaan dari Ketua PN
128. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti
129. Berita Acara Penyitaan
130. Surat Perintah Pembungkusan Barang Bukti
131. Berita Acara Pembungkusan Barang Bukti
132. Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti
133. Berita Acara Penyegelan Barang Bukti
134. Surat Perintah Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti
135. Berita Acara Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti
136. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti
137. Berita Acara Penitipan Barang Bukti
138. Surat Perintah Titip/Titip Rawat Barang Bukti
139. Berita Acara Titip Rawat Barang Bukti
140. Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti
141. Berita Acara Pengembalian Barang Bukti
142. Surat Permintaan Penelitian/Pemeriksaan Benda Sitaan/BB kepada Instansi berwenang
143. Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Lelang Barang Bukti kepada Tersangka/Kuasanya
144. Surat Pernyataan Persetujuan Pelelangan Barang Bukti dari Tersangka
145. Surat Permohonan Izin Pelelangan Barang Bukti kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
146. Surat Penetapan Pelelangan Benda Sitaan Barang Bukti dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
147. Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti
148. Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti
149. Surat Perintah Penyisikah Benda Sitaan/Barang Bukti
150. Berita Acara Penyisihan Benda Sitaan/Barang Bukti
151. Surat Permintaan Bantuan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti kepada Kepala Kantor Lelang Negara
152. Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang
153. Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Benda Sitaan/BB Kepada Instansi Berwenang Untuk Dimusnahkan
154. Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti
Kepada Tersangka/Kuasanya
155. Surat Pernyataan Persetujuan Perampasan/ Pemusnahan Barang Bukti Dari Tersangka
156. Surat Permohonan Izin Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti yang berbahaya
dan terlarang/dilarang untuk diedarkan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
157. Surat Penetapan Izin Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti dari Ketua
Pengadilan Negeri setempat
158. Surat Perintah Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti
159. Berita Acara Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti yang berbahaya dan
terlarang/dilarang untuk diedarkan
160. Surat Undangan Dalam Rangka Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/ Barang Bukti
161. Berita Acara Penyerahan Barang Bukti Ke Rubasan
162. Berita Acara Pengambilan Sampel Barang Bukti
163. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penyitaan Surat kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat
164. Surat Penetapan Izin Khusus Penyitaan Surat dari Ketua Pengadilan Negeri setempat
165. Surat Perintah Pemeriksaan Surat
166. Berita Acara Pemeriksaan Surat
167. Surat Permitaan Pemeriksaan oleh Ahli
168. Surat Perintah Penyitaan Surat
169. Berita Acara Penyitaan Surat
170. Berita Acara Pemeriksaan oleh Ahli/Keterangan Ahli
171. Surat Permintaan Visum et Repertum / Visum et Psikiatrikum kepada Kepala Rumah Sakit
172. Surat Permintaan Visum et Repertum Mayat kepada Kepala Rumah Sakit
173. Foto copy dokumen bukti
174. Petikan Surat Keputusan Pemidanaan Terdahulu
175. Surat Perintah Penghentian Penyidikan
176. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan
177. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan kepada Kejaksaan dengan tembusan
Pelapor/Korban,Terlapor/Tersangka
178. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan kepada Pelapor (SP2HP)
179. Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan
180. Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan
181. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan
182. Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan
182. Surat …..

-6-
S-1.1.2
4
1 2 3 4
183. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan kepada Kejaksaan Dengan Tembusan
Pelapor/Korban dan Terlapor/Tersangka
184. SuratPermberitahuanPencabutanPenghentianPenyidikandanPenyidikanLanjutan KepadaPelapor(SP2HP)
185. Daftar Pencarian Orang (DPO)
186. Surat ke Kewilayahan atas DPO
187. Berita Acara Pencarian Orang (DPO)
188. Berita Acara Penyerahan Diri (termasuk Tersangka yang belum diterbitkan DPO)
189. Surat Pencabutan DPO
190. Daftar Pencarian Barang (DPB)
191. Surat ke Kewilayah atas DPB
192. Berita Acara Pencarian Barang (DPB)
193. Surat Pencabutan DPB
194. Permintaan Red Notice kepada Set NCB Interpol Divhubinter Polri
195. Surat Permohonan Pencabutan Red Notice kepada Kadivhubinter Polri
196. Surat Permohonan Pencabutan Paspor kepada Dirjen Imigrasi Kemenkumham RI
197. Surat Permintaan Pencegahan Ke Luar Negeri Dalam Keadaan Mendesak (20 (dua puluh)
hari) Ditujukan Ke Kepala Kantor Imigrasi Yg Ditandatangani Atasan Penyidik
198. Surat Permohonan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Polda
199. Nota Dinas Permohonan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim
200. Surat Ketetapan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Kapolri (Ditandatangani Oleh Kabareskrim)
201. Surat Kepada Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Pencegahan Ke Luar Negeri
202. Surat Permohonan Perpanjangan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Polda
203. Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim
204. SuratKetetapanPerpanjanganPencegahanKeLuarNegeriDariKapolri(DitandatanganiOlehKabareskrim)
205. Surat Kepada Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Perpanjangan Pencegahan Ke Luar Negeri
206. Surat Permohonan Pencabutan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Polda
207. Nota Dinas Permohonan Pencabutan Pencegahan Ke Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim
208. Surat Keputusan Kapolri Tentang Pencabutan Pencegahan Dalam Perkara Pidana
209. Surat Bantuan Pencabutan Pencegahan Ke Luar Negeri Kepada Menkumham Up. Dirjen Imigrasi
210. Surat Permintaan Penangkalan Dari Luar Negeri Dalam Keadaan Mendesak (20 (dua puluh)
hari) Ditujukan Ke Kepala Kantor Imigrasi Yg Ditandatangani Atasan Penyidik
211. Surat Permohonan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Polda
212. Nota Dinas Permohonan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim
213. Surat Ketetapan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Kapolri (Ditandatangani Oleh Kabareskrim)
214. Surat Kepada Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Penangkalan Dari Luar Negeri
215. Surat Permohonan Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Polda
216. Nota Dinas Permohonan Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim
217. Surat Ketetapan Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Kapolri (Ditandatangani
Oleh Kabareskrim)
218. Surat Kepada Ditjen Imigrasi Kemenkumham Untuk Perpanjangan Penangkalan Dari Luar Negeri
219. Surat Permohonan Pencabutan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Polda
220. Nota Dinas Permohonan Pencabutan Penangkalan Dari Luar Negeri Dari Direktorat Pada Bareskrim
221. Surat Keputusan Kapolri Tentang Pencabutan Penangkalan Dalam Perkara Pidana
222. Surat Bantuan Pencabutan Penangkalan Dari Luar Negeri Kepada Menkumham Up. Dirjen Imigrasi
223. Surat Kuasa Dari Nasabah Kepada Penyidik Untuk Membuka Rekening
224. Surat Penyampaian Surat Kuasa Nasaban Kepada Bank
225. Surat Permintaan Untuk Memperoleh Keterangan Mengenai Rekening Simpanan Tersangka
Kepada Komisioner Otoritas Jasa Keuangan (Ojk)/Rahasia Bank Hanya Kapolri
226. Surat Permintaan Keterangan Harta Kekayaan Kepada Bank (Terkait Dengan Kasus Tppu)
Ttd Kapolri Telah Didelegasikan Kpd Kabareskrim, Kapolda
227. Surat Permintaan Penundaan Transaksi Kepada Direktur Bank
228. Surat Permintaan Pemblokiran Rekening Pada Bank
229. Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Rekening Pada Bank
230. Surat Permintaan Pembukaan Blokir Rekening Dan Penyitaan Pada Bank
231. Surat Permintaan Pemblokiran Sertifikat Tanah Dan Bangunan Kepada BPN
232. Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Sertifikat Tanah Dan Bangunan Kepada BPN
233. Surat Permintaan Pemblokiran STNK Kepada Korlantas Polri
234. Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran STNK Korlantas Polri
235. Surat Permohonan Persetujuan Permintaan Keterangan Lembaga Efek Kepada Ketua Dewan
Komisioner OJK Up. Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal (Sesuai UU Pasar Modal)
236. Surat Permintaan Pemblokiran Saham Kepada Dirut PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (Terkait
237. Saham)
Surat Permintaan Pembukaan Pemblokiran Saham Kepada Dirut PT. Kustodian Sentral Efek
238. Indonesia (Terkait Saham)
239. Surat Permintaan Pemblokiran Manfaat Atas Efek Yang Telah Dilakukan Pemblokiran
240. Surat Permohonan Pemeriksaan di Tempat Terhadap Tersangka Kepada Kepala Lembaga
241. Pemasyarakatan SuratPermohonan
IzinPemeriksaanTerdakwa KepadaKepalaKejaksaan,KetuaPengadilanNegeri/Tinggi Surat Permohonan
Peminpukulan Terdakwa Kepada Kepala Kejaksaan Negeri/Tinggi, KetuaPengadilan
Negeri/Tinggi
-7-
242. Surat …..

S-1.1.2
5
1 2 3 4
242. Surat Permohonan Penunjukan Personil Untuk Melakukan Pengawalan Terhadap Terdakwa
Kepada Kepala Kejaksaan Negeri
243. Surat Permintaan Data, Keterangan dan Pemblokiran Kepada Direktur Bank
244. Surat Permintaan Audit Investigatif Kepada Ketua Badan Pemeriksa Keuangan
245. Surat Permohonan Pemeriksaan Digital Forensik Kepada Kepala Pusat Laboratorium Forensik Polri
246. Surat Hasil Pemeriksaan Digital Forensik Dari Kepala Pusat Laboratorium Forensik Polri
247. Daftar Saksi
248. Daftar Ahli
249. Daftar Tersangka
250. Daftar Barang Bukti
251. Petikan Surat Keputusan Pemidanaan Terdahulu
252. Lampiran Barang Bukti
Kota, dd mm yyyy
[Penyidik/Penyidik Pembantu*]
NAMA
PANGKAT NRP 00000000
-8-
4. RESUME
S-1.1.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
RESUME
I. DASAR:
A. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
B. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
C. Surat Perintah Tugas Nomor: SP.Gas/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
D. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
E. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy [atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH*];
F. Surat Kepala Kepolisian ........ Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang Pemberitahuan Penetapan
Tersangka kepada Kejaksaan.
II. PERKARA
Dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, berikut kerugian berupa:
A. ...
B. ...
C. ...
Dengan nilai taksir sebesar Rp. 000.000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG)
III. FAKTA-FAKTA
A. Penanganan Tempat Kejadian Perkara (TKP)
1. Tindakan pertama di TKP
a. ............
b. ............
c. ............
2. Pengolahan TKP
a. Berita Acara Pemeriksaan di TKP;
b. Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup Di TKP;
c. Berita Acara Penemuan Dan Penyitaan Barang Bukti Di TKP;
d. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Darah Di TKP;
e. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Sperma Di TKP;
f. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Sidik Jari Latent/Jejak Kaki/Jejak Ban Di TKP;
g. Kartu Pendapatan Jejak/Sidik Jari Di TKP;
h. Berita Acara Penemuan Dan Pengambilan Limbah Dan Lain-Lain Di TKP;
i. Berita Acara Pemotretan Di TKP (Termasuk Data Pemotretan Korban Dan Barang Bukti);
j. Gambar Sketsa Kasar TKP;
k. Sketsa TKP Umum/Khusus;
l. Data Pentahapan Penanganan TKP (Kegiatan Selama Di TKP);
m. ............ .
B. Pemeriksaan Keadaan Korban

1. Surat Permintaan Pemeriksaan Luka Kepada Kepala Rumah Sakit;
2. Surat Permintaan Pemeriksaan Mayat Kepada Kepala Rumah Sakit;
3. Surat Permintaan Pemeriksaan Korban Perkosaan/Perzinahan Kepada Kepala Rumah Sakit Atau Puskesmas;
4. Surat Permintaan Pemeriksaan Oleh Ahli;
5. Berita Acara Pemeriksaan Oleh Ahli/Keterangan Ahli.
C. Pemanggilan
1. Surat Penggilan Saksi/Tersangka
Dengan Surat Panggilan Nomor: ......... tanggal ...., telah melakukan pemanggilan terhadap saksi/Tersangka atas
nama ..... (...) untuk hadir pada tanggal ..... ;
2. Surat Panggilan Kedua Saksi/Tersangka
Dengan Surat Panggilan Kedua Nomor: ........ tanggal .... , telah melakukan pemanggilan terhadap saksi/Tersangka atas
nama ....... (.......) untuk hadir pada tanggal ..... ;
D. Perintah Membawa
1. Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi;
Dengan Surat Perintah Membawa Tersangka/Saksi Nomor: ....... tanggal ......, telah dibawa untuk dihadapkan kepada
penyidik, seorang Tersangka/saksi atas nama .... pada tanggal ....
2. Berita Acara Membawa Tersangka/Saksi
Telah dibuatkan Berita acara Membawa Tersangka/Saksi atas nama .... tanggal ....
3. Telah dibuatkan dan dikirimkan Surat pemberitahuan kepada keluarga Nomor: B/...... tanggal ..... .
E. Penangkapan .....
-9-
S-1.1.3
2
E. Penangkapan
1. Surat Perintah Tugas
Telah diterbitkan Surat Perintah Tugas Nomor: ........ tanggal ........untuk melakukan penangkapan terhadap Tersangka;
2. Surat Perintah Penangkapan
Dengan Surat Perintah Penangkapan Nomor: .... tanggal ...., telah dilakukan penangkapan terhadap Tersangka ........ pada
tanggal... ;
3. Berita Acara Penangkapan;
4. Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan;
5. Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penangkapan Dan
Berita Acara Penangkapan (oleh Penyidik)
6. Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian;
7. Surat Pemberitahukan Penangkapan kepada keluarga Tersangka;
8. Surat Perintah Membawa Dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
9. Berita Acara Membawa Dan Menghadapkan Tersangka kepada Penyidik
10. Surat Pemberitahuan Membawa Dan Menghadapkan kepada Keluarga Tersangka;
11. Surat Perintah Pelepasan Tersangka;
12. Berita Acara Pelepasan Tersangka;
13. Surat Pemberitahuan Pelepasan Tersangka kepada keluarga Tersangka;
14. Surat Perintah Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol;
15. Berita Acara Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol;
16. Surat Pemberitahuan Penangkapan Atas Permintaan Satuan Lain/Kepolisian Anggota ICPO-Interpol kepada keluarga
Tersangka.
F. Penahanan
1. Surat Perintah Penahanan;
2. Berita Acara Penahanan;
3. Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penahanan Dan Berita Acara Penahanan;
4. Berita Acara Penolakan Tandatangan Atas Berita Acara Penolakan Tandatangan Surat Perintah Penahanan Dan Berita
Acara Penahanan (oleh Penyidik)
5. Surat Pemberitahuan Penahanan kepada keluarga Tersangka;
6. Surat Pemberitahuan Penangkapan dan Penahanan kepada keluarga Tersangka;
7. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada Jampidum/Jampidsus/Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri;
8. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Jampidum/Jampidsus/Kepala Kejaksaan Tinggi/Negeri ....., untuk
memperpanjang penahanan terhadap Tersangka .... selama 40 (empat puluh) hari mulai tanggal ..... s.d .......... ;
9. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dari Jaksa;
10. Berita Acara Perpanjangan Penahanan dari Jaksa
11. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan dari JPU kepada keluarga Tersangka;
12. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan kepada Ketua Pengadilan Negeri (1);
13. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahan dari Ketua Pengadilan Negeri (1);
14. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Dari PN 1;
15. Berita Acara Perpanjangan Penahanan Dari PN 1;
16. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan Dari PN1 Kepada Keluarga Tersangka;
17. Surat Permintaan Perpanjangan Penahanan Kepada Ketua Pengadilan Negeri (2);
18. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua Pengadilan Negeri (2);
19. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Dari PN 2;
20. Berita Acara Perpanjangan Penahanan Dari PN 2;
21. Surat Pemberitahuan Perpanjangan Penahanan Dari PN 2 Kepada Keluarga Tersangka;
22. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan Dari Tersangka/Keluarganya;
23. Surat Perintah Penangguhan Penahanan;
24. Berita Acara Penangguhan Penahanan;
25. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan;
26. Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan;
27. Surat Permohonan Pengalihan Jenis Penahanan Dari Tersangka/Keluarganya;
28. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan;
29. Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan;
30. Surat Pemberitahuan Pengalihan Jenis Penahanan Kepada Keluarga Tersangka;
31. Surat Permohonan Pemindahan Tempat Penahanan Dari Tersangka/Keluarganya;
32. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan;
33. Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan;
34. Surat Pemberitahuan Pemindahan Tempat Penahanan Kepada Keluarga Tersangka;
35. Surat Permohonan Rawat Inap Tersangka Kepada Kepala Rumah Sakit;
36. Surat Perintah Pembantaran Penahanan;
37. Berita Acara Pembantaran Penahanan;
38. Surat Pemberitahuan Pembantaran Penahanan kepada Keluarga Tersangka
39. Surat Pengambilan Tahanan Yang Telah Selesai Dirawat Inap Kepada Kepala Rumah Sakit;
40. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan;
41. Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan;
42. Surat Perintah Penahanan Lanjutan;
43. Berita Acara Penahanan Lanjutan;
44. Surat Penmberitahuan Pencabutan Pembantaran dan Penahanan Lanjutan kepada Keluarga Tersangka;
45. Surat .....

- 10 -
S-1.1.3
3
45. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan;

46. Berita Acara Pengeluaran Tahanan.
G. Penggeledahan
1. Surat Perintah Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum)
2. Berita Acara Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Umum);
3. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan Kepada Ketua PN;
4. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penggeledahan Dan Penyitaan Kepada Ketua PN;
5. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penggeledahan Kepada Ketua PN;
6. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penggeledahan Dan Penyitaan Kepada Ketua PN;
7. Surat Perintah Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Setelah Mendapat Izin/Penetapan Dari Ketua PN);
8. Berita Acara Penggeledahan Rumah Dan Tempat Tertutup Lainnya (Setelah Mendapat Izin/Penetapan Dari PN);
9. Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara;
10. Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan Darat/Air/Udara.
H. Penyitaan
1. Surat Perintah Penyitaan (Umum);
2. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti;
3. Ba Penyitaan Barang Bukti (Umum);
4. Surat/Laporan Guna Memperoleh Persetujuan Penyitaan Kepada Ketua PN;
5. Surat Permintaan Izin/Izin Khusus Penyitaan;
6. Surat Perintah Penyitaan (Setelah Mendapat Izin/Penetapan Dari PN);
7. Surat Tanda Penerimaan Barang Bukti;
8. Berita Acara Penyitaan (Setelah Mendapat Izin/Penetapan PN);
9. Surat Perintah Pembungkusan Barang Bukti;
10. Berita Acara Pembungkusan Barang Bukti;
11. Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti;
12. Berita Acara Penyegelan Barang Bukti;
13. Surat Perintah Penyegelan Dan Pembungkusan Barang Bukti;
14. Berita Acara Penyegelan Dan Atau Pembungkusan Barang Bukti;
15. Surat Perintah Pembukaan Dan Pembungkusan/ Penyegelan Kembali Barang Bukti;
16. Berita Acara Pembukaan Dan Pembungkusan/ Penyegelan Kembali Barang Bukti;
17. Surat Perintah Penitipan Barang Bukti;
18. Berita Acara Penitipan Barang Bukti;
19. Surat Perintah Titip/Titip Rawat Barang Bukti;
20. Berita Acara Titip/Titip Rawat Barang Bukti;
21. Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan/Barang Bukti;
22. Berita Acara Pengembalian Barang Bukti;
23. Surat Permintaan Penelitian/Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang bukti Kepada Instansi Berwenang;
24. Surat Pemberitahuan Dan Permintaan Persetujuan Lelang Barang Bukti Kepada Tersangka/Kuasanya;
25. Surat Pernyataan Persetujuan Pelelangan Barang Bukti Dari Tersangka;
26. Surat Permohonan Izin Pelelangan Barang Bukti Kepada Ketua PN;
27. Surat Ketetapan Pelelangan Benda Sitaan/ Barang Bukti;
28. Surat Perintah Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti;
29. Berita Acara Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti;
30. Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti;
31. Berita Acara Penyisihan Benda Sitaan/ Barang Bukti;
32. Surat Permintaan Bantuan Pelelangan Benda Sitaan/Barang Bukti Kepada Kepala Kantor Lelang Negara;
33. Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang;
34. Surat Permintaan Bantuan Pemeriksaan Benda Sitaan/Barang Bukti Kepada Instansi Berwenang Untuk Dimusnahkan;
35. Surat Pemberitahuan dan Permintaan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti Kepada Tersangka/Kuasanya;
36. Surat Pernyataan Persetujuan Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti Dari Tersangka;
37. Surat Permohonan Izin Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya Dan Terlarang/Dilarang
Untuk Diedarkan Kepada Ketua PN;
38. Surat Ketetapan Perampasan/Permusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti;
39. Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/ Barang Bukti;
40. Berita Acara Pemusnahan/Perampasan Benda Sitaan/Barang Bukti Yang Berbahaya dan Terlarang/Dilarang Untuk Diedarkan;
41. Surat Undangan Dalam Rangka Perampasan/Pemusnahan Benda Sitaan/Barang Bukti;
42. Berita Acara Penyerahan Barang Bukti Ke Rubasan;
43. Berita Acara Pengambilan Sampel Barang Bukti;
44. Surat Kepada Ketua Pengadilan Negeri;
45. Surat Perintah Pemeriksaan Surat;
46. Berita Acara Pemeriksaan Surat;
47. Surat Perintah Penyitaan Surat;
48. Berita Acara Penyitaan Surat.
I. Keterangan saksi-saksi:
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. .....
- 11 -
S-1.1.3
4
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. saksi ke 3, 4, dan seterusnya.
J. Keterangan Ahli:
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. ahli ke 3, 4, dan seterusnya.
K. Keterangan Tersangka:
1. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. Tersangka ke 3, 4, dan seterusnya.
L. Konfrontasi:
......................................................................................................................................................................................................
M. Rekonstruksi:
......................................................................................................................................................................................................
N. Daftar Pencarian Orang:

......................................................................................................................................................................................................
O. Daftar Pencarian Barang:

......................................................................................................................................................................................................
P. Red Notice:
......................................................................................................................................................................................................
Q. Pencegahan ke Luar Negeri:

......................................................................................................................................................................................................
R. Penangkalan dari Luar Negeri:

......................................................................................................................................................................................................
S. Barang bukti
1. Disita dari : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
2. Disita dari : ..............................................................................................................................................................
Menerangkan :
a. ..................................................................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................................................................
c. ..................................................................................................................................................................................
3. barang bukti ke 3, 4, dan seterusnya.
T. Penghentian Penyidikan
1. Surat .....
- 12 -
S-1.1.3
5
1. Surat Perintah Penghentian Penyidikan;

2. Surat Ketetapan Penghentian Penyidikan;
3. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Kepada Kejaksaaan Dengan Tembusan Pelapor/Korban,
Terlapor/Tersangka;
4. Surat Pemberitahuan Penghentian Penyidikan Kepada Pelapor (SP2HP).
U. Penyidikan Lanjutan
1. Surat Perintah Pencabutan Penghentian Penyidikan;
2. Surat Ketetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan;
3. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan;
4. Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan;
5. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan Kepada Kejaksaan Dengan Tembusan Pelapor/Korban Dan
Terlapor/Tersangka;
6. Surat Pemberitahuan Pencabutan Penghentian Penyidikan Dan Penyidikan Lanjutan Kepada Pelapor (SP2HP).
IV. PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
B. Analisa Yuridis
Berdasarkan analisa kasus tersebut di atas, terdapat petunjuk adanya dugaan Tindak Pidana yang dilakukan oleh Tersangka ....
karena terpenuhinya unsur-unsur yang dirumuskan dalam Pasal ........ KUHP yaitu:
1. Pencurian
a. Barang siapa
Berdasarkan fakta-fakta keteranan ........ dst
b. Dengan sengaja mengambil barang yang sebagian atau seluruhnya milik orang lain.
Unsur telah terpenuhi yaitu ....
c. Dengan maksud untuk memiliki dengan melawan hak.
Bahwa .....
2. Didahului, disertai atau diikuti dengan kekerasan terhadap orang.
Bahwa ...
3. Dengan maksud akan menyiapkan atau memudahkan pencurian
Bahwa ....
4. Perbuatan itu menjadikan ada orang mendapat luka berat atau mati
Bahwa .....
V. KESIMPULAN
Berdasarkan pembahasan terhadap fakta-fakta/bukti dalam analisa kasus dan analisa yuridis tersebut, maka:
A. Terhadap Tersangka .... patut diduga keras .... pada hari .... tanggal .... sekitar pukul ... di dengan sengaja telah mengambil
barang yang sebagian atau seluruhnya milik orang lain dengan maksud untuk memiliki dengan melawan hak dan untuk
menyiapkan atau memudahkan perbuatan tersebut dilakukan, disertai atau diikuti dengan kekerasan atau ancaman kekerasan
terhadap orang yang menjadikan ada orang luka berat atau mati.
B. Oleh karena itu Tersangka dapat disangka telah melakukan Tindak Pidana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 365 ayat (4)
KUHP.
C. ...
D. ...
Kota, dd mm yyyy
Mengetahui Yang membuat

ATASAN PENYIDIK [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
Selaku Penyidik
NAMA NAMA
- 13 -
1. LAPORAN INFORMASI
S-1.2
KOPSTUK
LAPORAN INFORMASI
tentang
DUGAAN TINDAK PIDANA .................................
Nomor: LI/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
PENDAHULUAN:
1. Sumber : ...............................................................................................................................................
2. Cara mendapatkan : ...............................................................................................................................................
3. Waktu mendapatkan : ...............................................................................................................................................
4. Tempat baket didapat : ...............................................................................................................................................
5. Objek (dugaan perkara) : ...............................................................................................................................................
FAKTA-FAKTA:
1. Subyek I:
a. nama : [NAMA];
b. nomor identitas : [nomor identitas];
c. kewarganegaraan : [WN ......... ];
d. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
e. tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
f. pekerjaan : [Pekerjaan];
g. agama : [Agama];
h. alamat : [Alamat].
2. Subyek II:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
URAIAN PERKARA:
1. ........................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................
KESIMPULAN:
1. ........................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................
SARAN:
1. ........................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................
PENUTUP:
Demikian laporan informasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai bahan penyelidikan dan atau penyidikan dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}.
Kota, dd mm yyyy
Pelapor
NAMA
- 14 -
2. LAPORAN POLISI (MODEL A)
S-1.3.1
KOPSTUK Model A
“PRO JUSTITIA"
LAPORAN POLISI
tentang
TINDAK PIDANA YANG DITEMUKAN
Nomor: LP/A/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
PERISTIWA YANG TERJADI:
1. Waktu kejadian : Hari ...... tanggal ...... pukul .......... [WIB/WITA/WIT*]
2. Tempat kejadian : [Jalan/Kampung/Lorong*] ......, [Kecamatan/Distrik*] ......, [Kabupaten/Kota*] ......, Provinsi ...... .
3. Apa yang terjadi : ................................................................................................................................................................................................... .
4. Siapa :
Terlapor : {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], suku: [Suku], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*) ............ *]} /
{KORPORASI ...... }.
Korban : {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], suku: [Suku], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*) ............ *]} /
{KORPORASI ...... }.
5. Bagaimana terjadi : ..................................................................................................................................................... .
6. Dilaporkan pada : Hari ...... tanggal ...... pukul .......... [WIB/WITA/WIT*].
TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI
..........................................................................................................., 1. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
sebagaimana dimaksud dalam [WN ....], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
Pasal ……….………………………… ………………………………… [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan],
…………………………………………… agama: [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email ........... / akun
……………………………………………………………………………… media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI .........}.
……………………………………………………………………………… 2. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
……………………………………………………………………………… [WN ....], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
……………………………………………………………………………… [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan],
……………………………………………………………………………… agama: [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email ........... / akun
……………………………………………………………………………… media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI .........}.
………………………………………………………………………………
BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN
1. ................................................................................................... ............................................................................................................................. .....
2. ................................................................................................... ............................................................................................................................. .....
3. ................................................................................................... ............................................................................................................................. .....
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya di bawah ini.
Pelapor
NAMA
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN:
1. Membuat Laporan Polisi.
2. Membuat tanda bukti laporan.
3. Menerima barang bukti.
Kota, dd mm yyyy
Piket Siaga Yang Menerima Laporan
Perwira Siaga
NAMA NAMA
- 15 -
3. LAPORAN POLISI (MODEL B)
S-1.3.2
KOPSTUK Model B
“PRO JUSTITIA"
LAPORAN POLISI
Nomor: LP/B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
YANG MELAPORKAN:
1. Nama : [NAMA/Alias];
2. Nomor Identitas : [nomor identitas];
3. Kewarganegaraan : [WN ......... ];
4. Jenis Kelamin : [laki-laki/perempuan*];
5. Tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
6. Pekerjaan : [Pekerjaan];
7. Agama : agama: [Agama];
8. Alamat : [Alamat];
9. Kontak : [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*) ............ *]
PERISTIWA YANG DILAPORKAN :
1. Waktu kejadian : Hari ...... tanggal ...... pukul .......... [WIB/WITA/WIT*];
2. Tempat kejadian : [Jalan/Kampung/Lorong*] ......, [Kecamatan/Distrik*] ......, [Kabupaten/Kota*] ......, Provinsi ............ ;
3. Apa yang terjadi
: ............................................................................................................................................................................................................
;
4. Siapa terlapor : {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI }.
5. Siapa korban : {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI }.
6. Kapan dilaporkan: Hari ...... tanggal ...... pukul [WIB/WITA/WIT*].
TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI
................................................................................................................, 1. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas],
sebagaimana dimaksud dalam kewarganegaraan: [WN ], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-
Pasal ……….……………………………. …………………………………………………… laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy,
……………………………. umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
…………………………………………………………………………………. [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ......
…………………………………………………………………………………. / akun media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI }.
…………………………………………………………………………………. 2. {nama/alias: [NAMA/Alias], nomor identitas: [nomor identitas],
…………………………………………………………………………………. kewarganegaraan: [WN ], suku: [Suku], jenis kelamin: [laki-
…………………………………………………………………………………. laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy,
…………………………………………………………………………………. umur: 00 tahun 00 bulan 000 hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
…………………………………………………………………………………. [Agama], alamat [Alamat], [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ......
/ akun media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI }.
BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN
1. ....................................................................................................... ...........................................................................................................
2. ....................................................................................................... .........................
3. ....................................................................................................... ...........................................................................................................
.........................
...........................................................................................................
.........................
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya di bawah ini.
Pelapor
( .............. )
TINDAKAN YANG DILAKUKAN:
1. Membuat Laporan Polisi.
2. Membuat tanda bukti laporan.
3. Menerima barang bukti.
Kota, dd mm
Piket Siaga yyyy
Yang Menerima
Laporan
Perwira Siaga
NAMA
NAMA
PANGKAT NRP
00000000
- 16 -
8. REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI
S-1.3.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

Nomor: B/000/RES.0.0./VII/2022/Reskrim
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.

Kasus yang dilaporkan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1. Termasuk dalam delik: *)

a. Murni b. Aduan
2. Pernah dilaporkan/diadukan sebelumnya: *)
a. Ya b. Tidak/belum
3. Ada bukti yang diserahkan: *)
a. Ya b. Tidak
4. Kelompok Satuan Siaga yang mengajukan: *)
a. Siaga-I b. Siaga-II c. Siaga-III
5. Nama/Pangkat/Tanda tangan Perwira Siaga ........... (Ka SPK)
Perwira Siaga
...(Ka SPK)…
NAMA
Penilaian Pamen Siaga Bareskrim:

1. Apakah kasus yang dilaporkan/diadukan merupakan tindak pidana*)
a. Ya b. Perdata c. Masih samar-samar
2. Apakah unsur-unsur tindak pidana terpenuhi: *)
a. Ya b. Tidak c. Belum cukup d. Perlu lidik
3. Apakah bukti permulaan cukup terpenuhi *):
a. Ya b. Tidak c. Belum cukup d. Perlu lidik
4. Saran-saran: *)
a. Dilimpahkan ke Satuan Reskrim Wilayah
b. Ditolak
c. Disidik lebih lanjut oleh Direktorat:
Tipidum / Tipideksus / Tipidkor / Tipidnarkoba / Tipidter / Tipidsiber.
5. Nama/Pangkat/Tanda tangan Perwira Siaga Reskrim
Mengetahui
NAMA
- 17 -
9. SURAT PERNYATAAN PENERBITAN LAPORAN POLISI
S-1.3.4
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ........., tanggal ..... bulan ..... tahun ....... , (dd-mm-yyyy), saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama lengkap : [NAMA LENGKAP];
nomor identitas : [nomor identitas];
kewarganegaraan : [WN......... ];
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
umur : [Umur];
pekerjaan : [Pekerjaan];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*): ...... .
Telah melaporkan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Terlapor [dalam lidik./sebagai berikut:*]
umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Menyatakan:
1. Perkara yang dilaporkan belum pernah dilaporkan di Kepolisian.
2. Pelapor bukan terlapor pada perkara yang berkaitan.
3. Perkara yang dilaporkan belum pernah dihentikan penyidikannya. *)
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari diketahui laporan ini palsu, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Kota, dd mm yyyy
Yang menyatakan
[bermaterai] (
..................... )
- 18 -
10. SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN
S-1.3.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Nomor: STPL/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, bertempat di kantor Kepolisian tersebut
di atas, pada hari, tanggal ditanda tanganinya Surat Tanda Penerimaan Laporan, dengan ini diterangkan bahwa:
1. nama : [NAMA];
2. nomor identitas : [nomor identitas];
3. kewarganegaraan : [WN ......... ];
4. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
5. tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy;
6. umur : [Umur];
7. pekerjaan : [Pekerjaan];
8. agama : [Agama];
9. alamat : [Alamat];
10. nomor Hp. ...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*): ...... .
Telah melaporkan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Terlapor [dalam lidik/atas nama (SDR./SDRI./KORPORASI*) CONTOH.
Demikian Surat Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya.
Kota, dd mm yyyy
Yang melaporkan Yang menerima laporan
Pelapor Perwira jaga
(.............................) NAMA
- 19 -
11. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PENYELIDIKAN
S-1.4.1
KOPSTUK
LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN
I. DASAR
1. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
2. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
3. ...... .
II. YANG MELAKUKAN PENYELIDIKAN
1. nama ................................................................................................................................................................. ;
pangkat/NRP ...................................................................................................................................................................... ;
jabatan .............................................................................................................................................................. ;
kesatuan : ....................................................................................................................................................... .
2. nama ................................................................................................................................................................. ;
pangkat/NRP ...................................................................................................................................................................... ;
jabatan .............................................................................................................................................................. ;
kesatuan : ....................................................................................................................................................... .
III. PELAKSANAAN PENYELIDIKAN
1. Tanggal ............................................................................................................................................................. ;
2. Tempat .............................................................................................................................................................. ;
3. Cara bertindak : ....................................................................................................................................................... .
IV. SARAN PENYELIDIKAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
(terhadap orang, benda atau barang, tempat, peristiwa/kejadian dan/atau kegiatan)
V. HASIL PENYELIDIKAN
1. Terhadap Orang:
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat];
Hasil Observasi : ....................................................................................................................................................... .
2. Terhadap Tempat:
di........................................................................................................................................................................ ;
sasaran berupa ........................................................................................................................................................................................ ;
Hasil Observasi : ....................................................................................................................................................... .
3. Terhadap Barang:
barang berupa .......................................................................................................................................................................................... ;
Hasil Observasi : ....................................................................................................................................................... .
VI. HAMBATAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
VII. PENDAPAT DAN SARAN
1. Pendapat............................................................................................................................................................ ;
2. Saran ......................................................................................................................................................................... .
VIII. KESIMPULAN
1. Kesimpulan ......................................................................................................................................................................... ;
2. Rencana Tindak Lanjut .............................................................................................................................................. .
IX. PENUTUP
Demikian laporan hasil penyelidikan ini dibuat denngan sebernarnya untuk dapat dipergunakan pimpinan mengambil
keputusan lebih lanjut.
Kota, dd mm yyyy
yang melakukan Penyelidikan
NAMA
- 20 -
12. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN KEKEJAKSAAN
S-1.4.2
[Kota/Kab.*], dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan perkembangan
hasil penyidikan. Kepada
Yth. KEPALAKEJAKSAAN(TINGGI/NEGERI*)
……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 109 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
c. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
d. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH;
h. [Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan
penetapan Tersangka;*]
i. [Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor tanggal dd mm yyyy perihal permintaan perkembangan hasil penyidikan atas
nama tersangka (P17).*]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] telah menetapkan
Tersangka dalam perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN ........ ];
g. agama : [Agama];
Adapun perkembangan hasil penyidikan terhadap perkara tersebut, penyidik telah melakukan:
a. pemeriksaan terhadap saksi-saksi sebanyak …… orang;
b. penyitaan terhadap barang bukti;
c. penangkapan dan penahanan terhadap tersangka atas nama ……;
d. pemeriksaan terhadap tersangka atas nama ……;
e. perpanjangan penahanan dari .... atas nama tersangka …… .
Rencana tindak lanjut untuk menyelesaikan perkara tersebut, penyidik akan melakukan:
a. pemeriksaan saksi-saksi dan tersangka tambahan;
b. pemeriksaan ahli hukum …… dan ahli hukum ……;
c. penyitaan barang bukti;
d. koordinasi dengan Jaksa Penuntut Umum;
e. pemberkasan dan pengiriman berkas perkara;
f. pengiriman tersangka dan barang bukti.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
1. ....... . NAMA
2. ....... . PANGKAT NRP 00000000
3. ....... .
- 21 -
13. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN

LANJUTAN KE KEJAKSAAN
S-1.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan perkembangan
hasil penyidikan lanjutan. Kepada
Yth. KEPALAKEJAKSAAN(TINGGI/NEGERI*)
……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Lanjutan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. [Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan
penetapan Tersangka;*]
i. [Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor tanggal dd mm yyyy perihal permintaan perkembangan hasil penyidikan atas
nama tersangka (P17). *]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] telah melakukan
penyidikan lanjutan perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Adapun perkembangan hasil penyidikan lanjutan terhadap perkara tersebut, penyidik telah melakukan:
a. pemeriksaan terhadap saksi-saksi sebanyak …… orang;
b. penyitaan terhadap barang bukti;
c. penangkapan dan penahanan terhadap tersangka atas nama ……;
d. pemeriksaan terhadap tersangka atas nama ……;
e. perpanjangan penahanan dari .... atas nama tersangka …… .
Rencana tindak lanjut untuk menyelesaikan perkara tersebut, penyidik akan melakukan:
a. pemeriksaan saksi-saksi dan tersangka tambahan;
b. pemeriksaan ahli hukum …… dan ahli hukum ……;
c. penyitaan barang bukti;
d. koordinasi dengan Jaksa Penuntut Umum;
e. pemberkasan dan pengiriman berkas perkara;
f. pengiriman tersangka dan barang bukti.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT
2. ....... .
3. ....... .
- 22 -
14. LAPORAN HASIL GELAR PERKARA
S-1.4.4
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
LAPORAN HASIL GELAR PERKARA
I. DASAR
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
3. [Surat...... ;*]
4. Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang Undangan
Gelar Perkara.
II. PELAKSANAAN GELAR PERKARA:
1. Pelaksana : ................................................................................................................................................ ;
2. Permasalahan : ................................................................................................................................................................ ;
3. Hari dan tanggal: ..................................................................................................................................................................................... ;
4. Waktu : ................................................................................................................................................ ;
5. Tempat : ................................................................................................................................................ ;
6. Pimpinan gelar : ..................................................................................................................................................................................... ;
7. Peserta Gelar : ................................................................................................................................................ ;
a ........................................................................................................................................................................ ;
b. ........................................................................................................................................................................ .
III. PEMBAHASAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
IV. KESIMPULAN
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
V. REKOMENDASI
1. .................................................................................................................................................................................... ;
2. .................................................................................................................................................................................... .
VI. PENUTUP
Demikian laporan hasil gelar perkara ini dibuat untuk dapat dipergunakan pimpinan mengambil keputusan lebih lanjut.
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK NOTULEN
NAMA NAMA
MENGETAHUI
PIMPINAN GELAR PERKARA
NAMA
- 23 -
15. SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN LAPORAN INTELIJEN
S-1.88.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Nomor : R/0000/VII/RES.0.0./2022/Densus
Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : satu berkas
Perihal : permohonan penetapan pengadilan
terhadap laporan intelijen. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Pasal 26 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 Tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2003 Tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang
Penberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
c. Laporan Intelijen Nomor: Laptel/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Jam./Ka.*] bahwa dalam rangka memperoleh bukti permulaan yang
cukup, penyidik memohon untuk dilakukan proses pemeriksaan terhadap Laporan Intelijen terlampir apakah dapat ditetapkan
adanya bukti permulaan yang cukup untuk dilaksanakan penyidikan terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] Densus 88 Anti Teror Polri untuk
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 24 -
16. SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN
S-2.1.1
KOPSTUK
SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN

Nomor: SP.Lidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk mencari suatu peristiwa yang diduga tindak pidana guna menentukan dapat tidaknya
dilakukan penyidikan, belum ditemukan tersangka dan/atau barang bukti, pengembangan perkara
dan/atau belum terpenuhinya alat bukti, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 Undang-Undang Nomor
8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........ ;*]
4. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*]
tanggal dd mm yyyy. (bisa lebih dari satu LI/LP)
DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
2. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. membuat rencana penyelidikan;
3. melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait;
4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy;
5. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa tanggung jawab serta segera
melaporkan hasilnya kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
Yang Menerima Perintah ATASAN PENYIDIK
NAMA NAMA
- 25 -
17. SURAT PERINTAH DIPA PENYELIDIKAN
S-2.1.2
KOPSTUK
SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyelidikan tindak pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 106, Pasal 108, Pasal
109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang.........;*]
4. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*]
tanggal dd mm yyyy;
5. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Perintah Tugas Penyelidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. DIPA/RKA-KL Bareskrim Polri T.A. …… .
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melakukan tugas
penyelidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*};
3. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera
melaporkan kepada [Penanggung Jawab/Pengguna Anggaran].
Selesai.
Dikeluarkan di : ...........................................................
pada tanggal : ................... .......................................
Yang Menerima Perintah [PENANGGUNG JAWAB/PENGGUNA ANGGARAN]
NAMA NAMA
- 26 -
18. SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN
S-2.1.3
KOPSTUK
SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN

Nomor: SP.Gas/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk mencari dan menemukan suatu peristiwa yang diduga tindak pidana guna menentukan
dapat tidaknya dilakukan penyidikan, belum ditemukan tersangka dan/atau barang bukti,
pengembangan perkara dan/atau belum terpenuhinya alat bukti, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 Undang-Undang Nomor
4. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*]
tanggal dd mm yyyy. (bisa lebih dari satu LI/LP)
5. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyelidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
2. melakukan koordinasi dengan instansi terkait;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 27 -
19. RENCANA PENYELIDIKAN
S-2.2
KOPSTUK
RENCANA PENYELIDIKAN
Nomor: B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
NO WAKTU/TEMPAT GIAT LIDIK YANG JUMLAH DUKUNGAN KET

AKAN DILAKUKAN PERSONIL ALAT/SARANA DANA
1 2 3 4 5 6 7
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
Disetujui
ATASAN PENYIDIK Penyidik
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT NRP 00000000
- 28 -
20. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP
S-2.3.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ------------
---------------------------------------------------------------------------- NAMA ---------------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas
berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------
Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara yang terletak di ............................ . ---------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Hal-hal yang ditemukan pada saat (Penyidik/Penyidik Pembantu*) tiba di TKP: --------------------------------------------------------
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... . ---------------------
2. Gambar/sketsa kasar keadaan di TKP sebagaimana terlampir. -----------------------------------------------------------------------------
3. Tindakan-tindakan yang telah diambil: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
b. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
c. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
d. ............................................................................................................................................................ ; ------------------
e. ............................................................................................................................................................ . ------------------
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------
Yang melakukan pemeriksaan

NAMA
- 29 -
21. BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP DI TKP
S-2.3.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP

DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ------------
----------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas,
berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------
Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara, berupa rumah tinggal/tempat tertutup lainnya yang terletak
di ............................, untuk melakukan tindakan sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------
1. mengecek kebenaran laporan yang telah diterima; ------------------------------------------------------------------------------------------
2. melakukan pengecekan keadaan korban dan melakukan pertolongan; ----------------------------------------------------------------
3. melakukan tindakan pengamanan dengan cara menutup TKP menggunakan garis polisi serta mempertahankan status quo; -----
4. melakukan kegiatan pengolahan TKP untuk mencari dan mengumpulkan barang bukti baik bekas/jejak yang
ditinggalkan pelaku di TKP maupun perubahan yang terjadi sehubungan dengan Tindak Pidana yang terjadi; -------------
5. mewancarai pada saksi; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. menangkap Tersangka. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pelaksanannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh pemilik/penghuni rumah/yang menguasai: ------------------------------------------

nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------------------
Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -----------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------
----- Demikian Berita Acara Memasuki Rumah/Tempat Tertutup ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------
Pemilik rumah/tempat tertutup Yang melakukan pemeriksaan

Penghuni rumah/Yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 30 -
22. BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN BARANG BUKTI DI TKP
S-2.3.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENEMUAN DAN PENYITAAN

BARANG BUKTI DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: --------
----------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di
atas, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -----------------------------------------
Telah mendatangi serta menangani Tempat Kejadian Perkara tentang adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *} ----------------------------------------------------------
Selanjutnya [Penyidik/Penyidik Pembantu*] menemukan barang-barang di TKP berupa: -----------------------------------------------

1. [Contoh:] sebuat clurit bergagang kayu berlumuran darah, dengan ukuran panjang 40 cm tergeletak di atas rumput
di halaman rumah dekat pintu pagar bagian depan; -------------------------------------------------------------------------------------
2. [Contoh:] sebuah sepatu kets sebelah kiri, warna putih perak merk Bata ukuran 40 ditemukan di dalam selokan air
di luar pagar sebelah kiri pintu pagar terdapat bercak darah; -------------------------------------------------------------------------
3. .............................................................................................................................................. . ---------------------------------
Terhadap barang-barang yang ditemukan, kemudian dilakukan penyitaan dan dibawa ke kantor polisi tersebut di atas guna
pemeriksaan dan pembuktian perkara pidana yang terjadi. -------------------------------------------------------------------------------------
Pelaksanannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh pemilik/penghuni rumah/yang menguasai: --------------------------------------

Penemuan dan penyitaan barang bukti tersebut di atas disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------
1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -------------------------
2. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN..... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -------------------------
----- Demikian Berita Acara Penemuan dan Penyitaan Barang Bukti di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------
Pemilik rumah/tempat tertutup Yang menemukan dan menyita

penghuni rumah/yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 31 -
23. BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BARANG BUKTI DI TKP

(DARAH/SPERMA/LIMBAH/RACUN/SISA MAKANAN/DLL)
S-2.3.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH BARANG BUKTI

----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: -----
--------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pengambilan contoh barang bukti berupa: [darah / sperma / limbah / racun / sisa makakan / dll.*] yang
terdapat pada ............ di TKP, terkait dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengambilan tersebut disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ..... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh Barang Bukti di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .................. pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saksi-saksi: Yang melakukan pengambilan

1. ............................ NAMA
2. ............................ PANGKAT NRP 00000000
- 32 -
24. BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI LATENT/JEJAK

KAKI/RODA KENDARAAN DI TKP
S-2.3.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN JEJAK/SIDIK JARI LATENT/JEJAK KAKI/RODA KENDARAAN

-------------------------------------------------------------------------- NAMA -----------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pengambilan jejak/sidik jari laten/jejak kaki/roda kendaraan dari TKP tersebut yang terdapat pada di TKP, terkait
dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. -----
Pengambilan tersebut disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


....................................................................................................................................................................................................
[Contoh:]
1. sebelum diambil jejak/sidik jari tersebut ditimbulkan dengan serbuk hitam (black powder) menggunakan kuas marabu; ----
2. masing-masing sidik jari yang telah ditimbulkan diberi nomor, kemudian difoto; ------------------------------------------------
3. masing-masing sidik jari diangkat dengan plastik lifter dan selanjutnya masing-masing ditempelkan di kartu
pendapatan sidik jari yang ditandatangani oleh petugas dan saksi-saksi. ---------------------------------------------------------
4. ................................................................................................................................................ . -------------------------------
........................................................................................................................................ . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Jejak/Sidik Jari Laten/Jejak Kaki/Roda Kendaraan di Tempat Kejadian Perkara ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .................. pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saksi-saksi: Yang melakukan pengambilan

1. ............................ NAMA
2. ............................ PANGKAT NRP 00000000
- 33 -
25. BERITA ACARA PENDAPATAN JEJAK/SIDIK JARI DI TKP
S-2.3.6
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENDAPATAN JEJAK/SIDIK JARI

TEMPAT KEJADIAN PERKARA : .....................................................................................................................................
Hari/Tanggal Kejadian Waktu Kejadian Nomor Laporan Polisi

........................................................... ........................................................... .....................................................................
........................................................... ........................................................... .....................................................................
PERKARA : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
KORBAN : nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
[Alamat].
Hari/Tanggal Pengambilan/Pemeriksaan Petugas/Pemeriksa
(.................................) NAMA
LETAK POSISI SIDIK/JEJAK KAKI: ..........................................................................................................................................
SKETSA SIDIK JARI YANG TELAH

Tanda Tangan: DIANGKAT
1. Petugas/Pemeriksa : ................................
2. Saksi-saksi : ................................
- 34 -
26. BERITA ACARA PEMOTRETAN DI TKP

(TERMASUK DATA PEMOTRETAN KORBAN DAN BARANG BUKTI)
S-2.3.7
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMOTRETAN DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
------------------------------------------------------------------------ NAMA -------------------------------------------------------------------------------
atas, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------
Telah melakukan pemotretan sehubungan dengan peristiwa dimaksud di Tempat Kejadian Perkara, tentang dugaan perkara
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. -------------------------------------------------

1. [Contoh:] tempat Kejadian Perkara, dilakukan baik di luar rumah (panorama dan jejak/barang-barang bukti) maupun
di dalam rumah terhadap korban; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. [Contoh:] jejak/sidik jari yang terdapat di TKP dan sekitarnya; ------------------------------------------------------------------------
3. [Contoh:] barang-barang bukti yang diketemukan di TKP dan sekitarnya; ---------------------------------------------------------
4. .......................................................................................................................... . -------------------------------------------------
Pemotretan tersebut dilakukan baik sebelum maupun setelah dilakukan olah TKP, yang pelaksanaannya maupun urut-
urutannya sesuai dengan ketentuan teknisnya. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. peralatan yang dipergunakan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. [Contoh:] kamera : merk ASAHI PENTAZ type SMC PENTAX M dengan ukuran lensa 1:1.4 50 mm
menggunakan filter merk izumer 49 mm. -------------------------------------------------------------
b. [Contoh:] film : berwarna merk Fuji isi 36 ASA 200. --------------------------------------------------------------------
c. [Contoh:] cahaya : lampu Blitx Merk KENLOCK type M 25. ---------------------------------------------------------------
2. pelaksanaan pemotretan: sebagaimana hasil pemotretan terlampir. ----------------------------------------------------------------
3. pemprosesan pemotretan: [contoh] hasil pemotretan dicuci dan dicetak di Studio Foto Bagian Identifikasi Polda
Metro Jaya, telah dicetak dengan ukuran kartu pos di atas kertas Fuji, masing-masing foto ditempelkan pada kertas
folio dengan dilengkapi keterangan tentang obyek, data teknis kamera yang digunakan, bukaan lensa, film serta
cahaya yang digunakan. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pemotretan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------------
Yang Melakukan Pemotretan
NAMA
- 35 -
27. BERITA ACARA WAWANCARA
S-2.3.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA WAWANCARA DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ---------
--------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------------
berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------
Telah mendatangi dan memasuki tempat kejadian perkara yang terletak di ......, kemudian melakukan wawancara dalam
rangka klarifikasi atau mencari keterangan sementara terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: -----------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------
Yang bersangkutan merupakan [Pemilik/Penghuni rumah/Yang menguasai*] dan diduga [memiliki keterangan penting / terlibat
(langsung/tidak langsung)*] dengan perkara tersebut. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------
Yang diwawancara Yang melakukan wawancara

Pemilik/Penghuni rumah/Yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.............................) NAMA
- 36 -
28. BERITA ACARA HASIL TES KIT NARKOTIKA
S-2.3.9
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA HASIL TES KIT NARKOTIKA
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: --------------------------------------
------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas,
berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ---------------------------
Telah melakukan tes narkotika menggunakan alat tes kit narkotika merek ...... terhadap barang bukti narkotika jenis yang
disita dari [Tersangka/Anak*] dengan identitas sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------
[umur: …… tahun …… bulan …… hari *Anak], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Adapun Pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

.........................................................................................................................................................................................................
Pada Hari ....... tanggal ...... pukul ...... di ...... , Barang bukti narkotika jenis......... dilakukan pengetesan menggunakan alat
teskit narkoba merek….dengan hasil terjadi perubahan menjadi ...... yang menandakan bahwa narkotika jenis ..........benar
mengandung ...... , kemudian alat teskit narkoba diberi kode nama tersangka dan difoto sebagai berikut: -----------------------------
FOTO ALAT FOTO ALAT

FOTO HASIL
HASIL TES HASIL TES
TES ALAT
KIT SEBELUM KIT SESUDAH
TES KIT
TES TES
Pengetesan terhadap narkoba dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan Tindak Pidana Narkotika
Golongan I sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di
[free text: TKP] {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} ---------------------------
............................................................................................................................................................................... . -------------------
----- Demikian Berita Acara Hasil Teskit Narkotika ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------
[Tersangka/Anak*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
............................................ NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 37 -
29. SURAT PERMOHONAN UJI LABORATORIS NARKOTIKA KE

PUSLABFOR
S-2.4.1
…………….……...…..KOPSTUK…..….…….………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan pengujian laboratorium. Kepada
Yth. KEPALA PUSAT LABORATORIUM

FORENSIK BARESKRIM POLRI
di
[Tempat]
u.p. Kabid Narkoba Forensik
1. Rujukan:
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ....... ;*]
d. Pasal 87 ayat (2) Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 194/SK/VI/2012 tanggal 15 Juni 2012 tentang Penunjukan Laboratorium
Pemeriksaan Narkotika dan Psikotropika;
f. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan dugaan
Tindak Pidana [Tindak Pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika
yang terjadi di [free text: TKP] {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Ka untuk dapat melakukan pengujian laboratorium terhadap barang bukti [berupa
(... ( .. ) bungkus plastik klip kristal putih*)*] yang diduga Narkotika sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Penyitaan Barang
Bukti yang disita dari Tersangka......... yang diduga melakukan tindak pidana penyalahgunaan Narkotika.
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama
AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 38 -
30. SURAT PERMOHONAN UJI LABORATORIS NARKOTIKA KE BNN
S-2.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan pengujian barang bukti
secara laboratorium kriminalistik. Kepada
Yth. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
di
[Tempat]
u.p. Kepala Pusat Laboratorium Narkotika
1. Rujukan:
a. Pasal 120 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan dugaan Tindak
Pidana [Tindak Pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di
[free text: TKP] {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dan penyidik telah melakukan
penyitaan barang bukti yang diduga narkotika dan diduga mempunyai hubungan dengan tindak pidana narkotika dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
f. umur : ...... tahun ...... bulan ........ hari;
g. pekerjaan : [Pekerjaan];
h. agama : [Agama];
i. alamat : [Alamat].
Barang bukti yang disita untuk dilakukan pemeriksaan laboratoris adalah barang bukti yang disisihkan sesuai
kolom ”YANG DISISIHKAN” yang telah dimasukkan ke dalam plastik klip sesuai pada kolom dibawah ini:
NO JENIS BB JUMLAH BB (BRUTO) KODE
YG DISITA YG DISISIHKAN YG DIMUSNAHKAN BB
SATUAN GRAM GRAM GRAM
disita di ......
1. Plastik diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1054 1,07 1053 A.1.
tembakau sintetis warna coklat
disita di ......
1. Plastik bening diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1052 1 1051 A.2.
Shabu warna coklat
Shabu warna coklat
3. Plastik bening diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
Shabu warna coklat
Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
3. Guna kepentingan penyidikan, bersama ini dikirimkan barang bukti sesuai data dalam kolom pada tabel butir 2 yang telah dilak dan
disegel, selanjutnya dimohon bantuan Ka untuk melakukan pemeriksaan secara laboratorium kriminalistik terhadap barang bukti
tersebut untuk mengetahui zat yang terkandung di dalamnya.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 39 -
31. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN TKP KEBAKARAN
S-2.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permintaan pemeriksaan tempat
kejadian perkara. Kepada

FORENSIK POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
d. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*}.
3. Untuk proses penyidikan lebih lanjut, dimohon kepada Kapus untuk dapatnya melakukan pemeriksaan secara laboratoris ke tempat
kejadian perkara tersebut.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 40 -
32. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENYEBAB KECELAKAAN

PEKERJA
S-2.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaanpemeriksaansecara laboratoris
guna mengetahui penyebab terjadinya
kecelakaan terhadap pekerja. Kepada

FORENSIK POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan Tindak
waktu]*}. berkaitan dengan peristiwa kecelakaan kerja yang terjadi pada hari .... tanggal ...., sekitar pukul ....., di ...... .
3. Untuk proses penyidikan lebih lanjut, dimohon kepada Kapus untuk dapatnya melakukan pemeriksaan secara laboratoris ke tempat
kejadian perkara guna mengetahui penyebab terjadinya kecelakaan kerja.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 41 -
33. SURAT PERMINTAAN DATA KE PENGUASA DAN PENGELOLA AKUN
[S-2.4.5 / S-3.5.1*]
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : R/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Lampiran : -
Perihal : permintaan data. Kepada
Yth. PEMILIK/PENGUASA AKUN ............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah [Penyelidikan/Penyidikan*] Nomor: SP.[Lidik/Sidik*]/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Tugas [Penyelidikan/Penyidikan*] Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada ...... bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
[Penyelidikan/Penyidikan*] dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon bantuan Kepala/Ketua/Direktur/Pimpinan/Pemilik/Dll*) untuk memberikan

data-data terkait dengan …… . Adapun data-data yang diperlukan dalam penyidikan/penyelidikan dimaksud adalah sebagai berikut:
a ....................................................................................................................................................................................................;
b ....................................................................................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................................................................... .
4. Mengingat pentingnya kerahasian data tersebut untuk mendukung proses [Penyelidikan/Penyidikan*] perkara dugaan Tindak
Pidana dimaksud, data dapat dikirimkan ke alamat kantor di atas atau dapat berkoordinasi dengan [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 42 -
34. SURAT UNDANGAN WAWANCARA KLARIFIKASI PERKARA
S-2.5.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : undangan wawancara klarifikasi perkara. Kepada
Yth. [PELAPOR/SAKSI/DAFTAR UNDANGAN

TERLAMPIR*]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Saudara/i/Undangan*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang dilaporkan oleh [SDR./SDRI*] CONTOH.
3. Guna tindak lanjut dari penanganan perkara tersebut, dimohon [Saudara/i/Undangan*] untuk hadir memberikan keterangan dan
menemui Penyidik selaku [Pelapor/Saksi*], pada:
a. hari/tanggal : ...................................................................................................................................................................;
b. pukul : ....................................................................................................................................................................;
c. tempat : ……….........................................................................................................................................................….. .
dengan membawa dokumen terkait serta dokumen pendukung lainnya yang berhubungan dengan dugaan Tindak Pidana/perkara tersebut.
4. Apabila [Saudara/i/Undangan*] membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama
AKP CONTOH, S.I.K. untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi melalui nomor
Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 43 -
35. SURAT UNDANGAN GELAR PERKARA
S-2.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : satu lembar
Perihal : undangan gelar perkara. Kepada
Yth. DAFTAR UNDANGAN TERLAMPIR
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 38 ayat (1), Pasal 39 ayat (1) dan Pasal 44
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
e. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Tugas Penyelidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Undangan bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, yang dilaporkan oleh [SDR./SDRI*] CONTOH.
3. Guna kepentingan penyelidikan, untuk mendapatkan alat bukti dan untuk mengetahui ada tidaknya tindak pidana yang terjadi sert a
peran Tersangka terhadap perbuatan yang dipersangkakan, dimohon memerintahkan staf yang mempunyai kompetensi untuk
memberikan masukan terhadap perkara tersebut, dalam gelar perkara yang akan dilaksanakan pada:
a. hari/tanggal ............................................................................................................................................................................................ ;
b. pukul .................................................................................................................................................................................;
c. tempat ..............................................................................................................................................................................;
d. pimpinan gelar : ……….........................................................................................................................................................… .
4. Apabila Undangan membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K.
untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi melalui nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 44 -
36. GAMBAR SKETSA KASAR TKP
S-2.6
RAHASIA
1. Keterangan:
• A = Korban • D = Laci • 1 = Posisi Kamera
• B = Senjata • E = Lemari • 2 = Posisi Kamera
• C = Kursi Sofa • F = Rak Penyimpanan Senjata • -------- = Jarak dalam cm
2. Peristiwa dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, berdasarkan
Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Gambar Sketsa Kasar di TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ....... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------
NAMA
RAHASIA
- 45 -
37. LEMBAR KONTROL PENTAHAPAN PENANGANAN TKP (KEGIATAN SELAMA DI TKP)
S-2.7
KOPSTUK
LEMBAR KONTROL
PENTAHAPAN PENANGANAN TKP
PELAKSANAAN
NO KEGIATAN SUDAH BELUM KETERANGAN
1 2 3 4 5
A PERSIAPAN
1. RESPON TERHADAP LAP SUSPEK - - -
2. PELAKSANAAN APP - - -
3. PENYIAPAN ALUT/ALSUS - - -
4. PENYIAPAN MINDIK - - -
B PELAKSANAAN TPTKP
5. PEMANFAATAN SAKSI PELAPOR - - -
6. PENGAMATAN UMUM - - -
7. PEMASANGAN PEMBATAS POLRI - - -
8. PEMBUATAN JALAN SETAPAK - - -
9. PENGECEKAN TANDA-TANDA KEMATIAN - - -
10. TINDAKAN PPGD - - -
11. PENGADAAN KORBAN HIDUP YANG AKAN - - -
DIBAWA KE RS
C. PELAKSANAAN OLAH TKP

12. PENGAMATAN UMUM BERSAMA JANIT TKP - - -
13. APP AWAL - - -
14. TEKNIK & URUT-URUTAN PEMOTRETAN - - -
(AWAL)
15. TEKNIK PENCARIAN BB/JEJAK - - -
16. TEKNIK PEMOTRETAN SETELAH OLAH TKP - - -
17. TEKNIK PEMBUATAN SKET - - -
18. TEKNIK PENGAMBILAN/PELABELAN - - -
PEMBUNGKUSAN BB
19. TEKNIK PEMANFAATAN SAKSI DALAM - - -
TPTKP/ OLAH TKP
20. TEKNIK CARI/SELEKSI SAKSI - - -
21. TEKNIK PENANGANAN TSK - - -
D. PENGAKHIRAN OLAH TKP

22. TEKNIK PENGECEKAN AKHIR HASIL TP TKP - - -
& OLAH TKP
23. PENENTUAN STATUS TKP - - -
E. KONSOLIDASI
24. PELAKSANAAN GELAR TKP (ANEV HASIL - - -
OLAH TKP)
25. LAPORAN HASIL OLAH TKP - - -
F. ADMSTRASI PENYIDIKAN PENANGKAPAN TKP

26. BAB TKP - - -
27. SKET TKP UMUM/KHUSUS KORBAN - - -
28. HASIL …..

- 46 -
S-2.7
2
1 2 3 4 5
28. HASIL FOTO TKP - - -
29. BA PEMOTRETAN - - -
30. DATA PEMOTRETAN - - -
31. BA PENGAMBILAN JEJAK HARI/KAKI/BAN - - -
32. BA PENYEGELAN RUMAH - - -
33. BA PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN BARANG - - -
BUKTI
34. PELABELAN BB/KORBAN - - -
35. LAPORAN HASIL PENANGANAN TKP - - -
G. LAIN-LAIN
36. SEMANGAT PELAKSANAAN - - -
37. KESERIUSAN - - -
38. KERJASAMA/TEAM WORK - - -
39. KETERAMPILAN/PEMAKAIAN TKP - - -
Kota, dd mm yyyy
NAMA
- 47 -
38. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN
S-3.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN

Nomor: SP.Sidik/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 butir 1, butir 2 dan butir 3, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. [Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
6. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka / Anak*] atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*};
2. membuat rencana penyidikan;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 48 -
39. SURAT PERINTAH DIPA PENYIDIKAN
S-3.1.2
KOPSTUK
SURAT PERINTAH
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104, Pasal 106, Pasal 108, Pasal
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang .........;*]
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
penyidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*}, yang dilaporkan oleh [SDR./SDRI.*] CONTOH;
Selesai.
Dikeluarkan di : ...........................................................
pada tanggal : ................... .......................................
NAMA NAMA
- 49 -
40. SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN
S-3.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan Pasal 110 ayat (1)
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penyidikan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka / Anak*] atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*};
2. melakukan koordinasi dengan instansi terkait;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 50 -
41. SURAT PERINTAH PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR
S-3.1.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR

Nomor: SP.Kawal/0/VII/RES.0.0./2022/Polair
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, terhadap Alat Angkutan Air berupa kapal [beserta
awak/tanpa awak*] yang dibawa untuk diamankan dengan cara dikawal oleh Penyidik ke tempat aman,
maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 6 (1) (2), pasal 7,pasal 9 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
5. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengawalan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas
[pemilik/pengguna/yang menguasai*] sebagai berikut:
nama : [NAMA];
kewarganegaraan : [WN ];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
2. menempatkan kapal [beserta awak/tanpa awak*] pada untuk diamankan dan diperiksa terkait
adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
3. Rute yang dilalui merupakan rute terdekat dalam pelayaran tersebut atau harus mengambil jalan yang
terpendek dengan memperhatikan keamanan navigasi tidak diperkenankan singgah di Pelabuhan
Antara;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengawalan Alat Angkutan Air.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 51 -
42. SURAT PERINTAH PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR (PENYIDIK POLAIR)
S-3.1.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR

Nomor: SP.Lepas/0/VII/RES.0.0./2022/Polair
Pertimbangan : bahwa berdasarkan hasil pemeriksan yang telah dilakukan terhadap alat angkutan air berupa kapal [beserta
awak/tanpa awak *] dan muatannya ternyata tidak ditemukan cukup bukti adanya dugaan perbuatan Tindak Pidana
atau Pelanggaran yang dilakukan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy;
5. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pelepasan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas
[pemilik/pengguna/yang menguasai*] sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
kepada orang atau kepada mereka yang paling berhak.
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pelepasan Alat Angkutan Air.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 52 -
43. RENCANA PENYIDIKAN
S-3.2
KOPSTUK
RENCANA PENYIDIKAN
Nomor: B/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
I. DASAR
II. PERKARA
1. Jenis Tindak Pidana.......................................................................................................................................................................... ;
2. Pasal yang dilanggar ........................................................................................................................................................................ ;
3. Korban .......................................................................................................................................................... ;
4. Tersangka : .................................................................................................................................. .
III. HASIL PEMERIKSAAN SEMENTARA
1. Keterangan singkat Saksi ................................................................................................................................................................ ;
2. Keterangan Tersangka ..................................................................................................................................................................... ;
3. Barang Bukti yang disita : .................................................................................................................................. .
IV. KESIMPULAN SEMENTARA
1. .............................................................................................................................................................................. ;
2. .............................................................................................................................................................................. .
V. RENCANA PENYIDIKAN DAN SARAN
1. Rencana Penyidikan:
a .................................................................................................................................................................... ;
b. ....................................................................................................................................................................... .
NO WAKTU/TEMPAT GIAT SIDIK YANG JUMLAH DUKUNGAN KET
AKAN DILAKUKAN PERSONIL ALAT/SARANA DANA
1 2 3 4 5 6 7
2. Saran:
a .................................................................................................................................................................... ;
b. ....................................................................................................................................................................... .
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 53 -
44. BERITA ACARA PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR
S-3.3.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAWALAN ALAT ANGKUTAN AIR
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ----------------------------------
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......... , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengawalan Alat Angkutan Air Nomor:
SP.Kawal/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pengawalan terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dengan identitas [pemilik/pengguna/yang
menguasai*] sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; ----------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Karena diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya terhadap kapal [beserta awak/tanpa awak.*] dibawa untuk diamankan dengan cara dikawal oleh Penyidik ke
tempat aman pada , berikut keadaan kesehatan/fisik [pemilik/pengguna/yang menguasai*] [dan awak serta penumpang]
setelah dibawa dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik masing-masing orang)... . --------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengawalan Alat Angkutan Air ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------
Yang memiliki/menggunakan/menguasai Yang melakukan pengawalan Alat Angkutan Air

Alat Angkutan Air Penyidik/Penyidik Pembantu
(.........................) NAMA
- 54 -
45. BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN

ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
S-3.3.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN
ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......... , jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Polair tanggal dd mm yyyy. ---------------------
Telah melakukan pengejaran dan penghentian alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak.*] sehubungan
dengan peristiwa dimaksud di Tempat Kejadian Perkara, terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------
Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Alat Angkutan Air yang tercantum dibuat sesuai dengan kenyataan serta telah
disetujui pada ...... di ...... oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], jabatan: [Jabatan]. -------
dengan disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], jabatan: [Jabatan]; -----------------------------------
2. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], jabatan: [Jabatan]. -----------------------------------

.........................................................................................................................................................................................................
1. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat pertama kali dideteksi); -----
2. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat dihentikan dan diperiksa); --
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Gambar Situasi Pengejaran dan Penghentian Alat Angkutan Air di Tempat Kejadian Perkara ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ........ pada hari, tanggal,
bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang menyetujui gambar Yang membuat

Nahkoda [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
NAMA NAMA
Saksi-saksi:
1. ......................
2. ......................
- 55 -
46. BERITA ACARA PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR
S-3.3.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PELEPASAN ALAT ANGKUTAN AIR
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pelepasan Alat Angkutan Air Nomor:
SP.Lepas/0/VII/RES.0./2022/Polair tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------------------------------------

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN .......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------
Melepaskan alat angkutan air berupa kapal [beserta awak/tanpa awak.*] kepada mereka yang paling berhak: ------------------
Yang bersangkutan dikembalikan haknya karena [tidak cukup bukti setelah dilakukan pemeriksaan (apabila tertangkap tangan) /
kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu dilakukan penahanan dengan pertimbangan (tidak adanya kekhawatiran
Tersangka akan melarikan diri, merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak Pidana*) / Tindak Pidana yang
dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) KUHAP.*] sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi
di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} ---------------------------
----- Demikian Berita Acara Pelepasan Alat Angkutan Air ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
Yang berhak Yang melepaskan

pemilik/pengguna/yang menguasai [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(.........................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ........................ .
2. ........................ .
- 56 -
47. SURAT KETETAPAN PENETAPAN TERSANGKA
S-3.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
N
tentang
PENETAPAN TERSANGKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan telah diperoleh dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara,
Penyidik menetapkan status seseorang sebagai Tersangka, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 1 butir 14, Pasal 26 dan Pasal 184 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
2. Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Memperhatikan : 1. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy.

2. [resume singkat tanggal dd mm yyyy.*]
MEMUT US KAN
Menetapkan : 1. status seseorang dengan identitas sebagai berikut:

a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN......... ];
g. agama : [Agama];
2. menjadi TERSANGKA sehubungan dengan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy]
/ dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *}.
3. memberitahukan penetapan Tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*];
4. surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 57 -
48. SURAT KETETAPAN PENCABUTAN STATUS TERSANGKA
S-3.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
N
tentang
PENCABUTAN STATUS TERSANGKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan terhadap Tersangka tidak ditemukan cukup bukti atau peristiwa bukan
Tindak Pidana atau penyidikan dihentikan demi hukum, sehingga statusnya sebagai Tersangka dicabut atau
dikembalikan atau dipulihkan, untuk memenuhi asas kepastian hukum, keadilan hukum dan manfaat hukum,
maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;

6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : 1. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy;
2. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy;
3. [resume singkat tanggal dd mm yyyy.*]
MEMUT US KAN
Menetapkan : 1. status seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
2. mencabut statusnya sebagai Tersangka sehubungan dengan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *}.
3. memberitahukan penetapan pencabutan status Tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*];
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 58 -
49. SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN KEPADA KETUA MAJELIS

KEHORMATAN NOTARIS
S-3.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permintaan persetujuan. Kepada
Yth. KETUA MAJELIS KEHORMATAN NOTARIS
WILAYAH .........
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris;
e. Peraturan Menteri Hukum dan Hak asasi Manusia Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2016 tentang Majelis Kehormatan Notaris;
f. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
[Penyelidikan/Penyidikan*] dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon bantuan Ketua untuk memberikan persetujuan kepada penyidik untuk
melakukan pemeriksaan kepada:
a. nama ............................................................................................................................................................................... ;
b. jabatan ............................................................................................................................................................................ ;
c. alamat kantor ..........................................................................................................................................................................................;
d. nomor akta ..............................................................................................................................................................................................;
e. pokok perkara : ....................................................................................................................................................................... .
4. Apabila Ketua memberikan persetujuan pemeriksaan kepada penyidik, untuk koordinasi ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 59 -
50. SURAT PERMOHONAN REKAMAN CCTV
S-3.5.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan rekaman CCTV. Kepada
Yth. [PENGUASA LINGKUNGAN/MANAGER*] ....
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5, Pasal 9 dan Pasal 102 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Saudara/i*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kur un waktu [kurun
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH. Dari hasil penyidikan diperoleh keterangan bahwa
terdapat atas [uang atau barang*] tersebut yang dapat tertangkap dalam rekeman CCTV yang berada di tempat saudara.
3. Guna kepentingan proses penyidikan, dimohon bantuan Saudara dapat memberikan rekaman CCTV dari ...... .
4. Untuk konfirmasi lebih lanjut serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 60 -
51. SURAT PERMOHONAN DATA/INFORMASI KENDARAAN KE LANTAS

POLRI
S-3.5.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan data dan informasi. Kepada
Yth. [KEPALA KORPS LALU LINTAS POLRI /

(DIR / SAT*) LANTAS.........*]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Hukum Pidana
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
c. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ....... ;*]
e. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada [Ka/Dir/Kasat*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
3. Guna kepentingan proses penyidikan dan dalam rangka Asset Tracing (penelusuran aset), dimohon kepada Kakor/Dir/Kasat*)
Lantas untuk dapat memberikan data dan informasi kepemilikan kendaraan bermotor atas nama:
a. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
b. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
c. dst.
4. Apabila diperlukan informasi tambahan serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
[Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 61 -
52. SURAT PERMOHONAN DATA/INFORMASI TANAH DAN BANGUNAN KE

BPN
S-3.5.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan data dan informasi. Kepada
Yth. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
di
[Tempat]
u.p. Kepala Pusat Data dan Informasi
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan Penyidikan dugaan
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
3. Guna kepentingan proses penyidikan dan dalam rangka Asset Tracing (penelusuran aset), dimohon kepada Ka. untuk dapat
memberikan data dan informasi kepemilikan tanah dan bagunan atas nama:
a. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
b. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
c. dst.
4. Apabila diperlukan informasi tambahan serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 62 -
53. SURAT PEMBERITAHUAN DIMULAINYA PENYIDIKAN (SPDP)

a. DENGAN TERSANGKA
S-3.6.1
[Muaradua], dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan dimulainya penyidikan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN NEGERI OGAN

KOMERING ULU SELATAN]
di
[Muaradua]
1. Rujukan:
a. Pasal 109 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;

f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] pada
hari [Hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] telah memulai penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*}, dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN .........];
g. agama : [Agama];
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN]

[KASAT RESKRIM]
Tembusan: NAMA
[PANGKAT] NRP [00000000]
1. Ketua Pengadilan Negeri [OKU Selatan].
2. [Pelapor.*]
3. [Terlapor.*]
- 63 -
b. TANPA TERSANGKA
S-3.6.2
[Muaradua], dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan dimulainya penyidikan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN NEGERI OGAN

KOMERING ULU SELATAN]
di
[Muaradua]
1. Rujukan:
a. Pasal 109 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;

e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] pada
hari [Hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] telah memulai penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*}, dengan identitas [Pelapor / Terlapor *] sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN .........];
g. agama : [Agama];
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN]

[KASAT RESKRIM]
Tembusan: NAMA
[PANGKAT] NRP [00000000]
1. Ketua Pengadilan Negeri [OKU Selatan].
2. [Pelapor.*]
3. [Terlapor.*]
- 64 -
54. SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN TERSANGKA KE KEJAKSAAN
S-3.6.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penetapan
Tersangka. Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN (TINGGI/NEGERI*)

……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........ ;*]
g. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH;
h. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] telah
menetapkan Tersangka dalam perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas
nama (SDR./SDRI.) CONTOH sebagaimana terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 65 -
55. SURAT PEMBERITAHUAN PENETAPAN TERSANGKA KE KEDUTAAN
S-3.6.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penetapan
Tersangka. Kepada
YANG MULIA DUTA BESAR ……………………...

di
[Tempat]
1. Rujukan:
g. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Yang Mulia Duta Besar bahwa Penyidik [Satker] telah
menetapkan Tersangka dalam perkara dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Bahwa berdasarkan hasil penyidikan
telah didapatkan dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara, Penyidik telah menetapkan:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
sebagai Tersangka terhitung sejak tanggal dd mm yyyy sebagaimana Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka terlampir.
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, apabila Yang Mulia membutuhkan penjelasan lebih lanjut tentang proses penyidikannya,
dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
[ KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

/ KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ......... *]
Tembusan: NAMA
1. Menteri Luar Negeri.
2. Kapolri.
3. Kadivhubinter Polri.
4. ...... .
- 66 -
56. SURAT PEMBERITAHUAN PENYIDIKAN TPPU KE PPATK
S-3.6.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan penyidikan Tindak Pidana
Pencucian Uang. Kepada
Yth. KEPALAPUSATPELAPORAN DAN ANALISIS

TRANSAKSIKEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Pasal 75 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
(SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik [Satker] sedang melakukan penyidikan dugaan
Tindak Pidana Pencucian Uang sebagaimana dimaksud dalam [Pasal 3 dan atau Pasal 4 dan atau Pasal 5*] Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh
Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
b. nama : [NAMA];
c. nomor identitas : [nomor identitas];
d. kewarganegaraan : [WN ........ ];
e. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
f. tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy;
h. agama : [Agama];
3. Sesuai dengan Pasal 75 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang, bersama ini diberitahukan kepada Ka bahwa penyidik telah menemukan bukti permulaan yang cukup terjadinya
tindak pidana pencucian uang dan tindak pidana asal, maka penyidik akan menggabungkan penyidikan tindak pidana asal dengan
penyidikan tindak pidana pencucian uang, yang saat ini masih dalam proses penyidikan.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT
2. ....... .
3. ....... .
- 67 -
57. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN (SP2HP)
S-3.6.6
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan perkembangan hasil
penyidikan (SP2HP). Kepada
Yth. ......
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada [Saudara/i*] perkembangan penyidikan terhadap dugaan
terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, update informasi terakhir atas perkembangan hasil Penyidikan, Penyidik [satker] telah
[melakukan/menerbitkan/memeriksa*] pada tanggal dd mm yyyy, kemudian tindak lanjut terhadap perkara tersebut Penyidik
akan [melakukan/menerbitkan/memeriksa*] pada tanggal dd mm yyyy. Untuk rincian selengkapnya dapat dilihat melalui situs
web SP2HP Online : sp2hp.bareskrim.polri.go.id , dengan pengisian data sesuai dan benar.
4. Apabila diperlukan informasi lebih lanjut [atau mengalami kendala pada saat mengisi data SP2HP Online ditunjuk
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 68 -
58. SURAT UNDANGAN GELAR PERKARA KHUSUS
S-3.7
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : undangan gelar perkara. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. [Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
h. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. *]
[kurun waktu]*}, yang dilaporkan oleh [SDR./SDRI*] CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan, untuk [merespons pengaduan masyarakat dari pihak yang berperkara dan/atau penasihat hukumnya
setelah ada perintah dari Atasan Penyidik / membuka kembali Penyidikan berdasarkan putusan praperadilan / menindaklanjuti
perkara yang menjadi perhatian masyarakat*], dimohon memerintahkan staf yang mempunyai kompetensi untuk memberikan
masukan terhadap perkara tersebut, dalam gelar perkara yang akan dilaksanakan pada:
a. hari/tanggal ............................................................................................................................................................................................ ;
b. pukul .................................................................................................................................................................................;
c. tempat ..............................................................................................................................................................................;
d. pimpinan gelar : ……….........................................................................................................................................................… .
4. Apabila Undangan membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K.
untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi melalui nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 69 -
59. GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN ALAT ANGKUTAN AIR

S-3.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
GAMBAR SITUASI PENGEJARAN DAN PENGHENTIAN ALAT ANGKUTAN AIR DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA
Keterangan:
1. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat pertama kali dideteksi); -----
2. Pada tanggal ...... pukul ...... [WIB/WITA/WIT*], kapal ...... benar pada posisi ...... (posisi pada saat dihentikan dan diperiksa); --
[Tempat/Perairan ..... *], dd mm yyyy
Mengetahui Yang menggambarkan

Penyidik Perwira Nautika
NAMA NAMA
- 70 -
60. SURAT PANGGILAN SAKSI KE-1
S-4.1.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN SAKSI KE-1

Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara Tindak Pidana, harus
dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang untuk didengar keterangannya
sebagai Saksi, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2) dan Pasal 113 Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
Kepada : seseorang dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai ...., kamar
No. ....*], Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul ............ , untuk didengar keterangannya
sebagai Saksi, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*} {, dengan [Terlapor / Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *].
Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
[Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
NAMA
----- Pada hari ini ........... tanggal ................ Surat Panggilan ini telah diterima oleh: -----------------------------------------------
-
Yang menerima Yang menyerahkan
(.............................) (...........................)
PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang-
Undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana.
Catatan : berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada ..................
Tanda tangan
No. Tanggal Hari Pukul
Yang dipanggil Penyidik/Penyidik pembantu
- 71 -
61. SURAT PANGGILAN SAKSI KE-2
S-4.1.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN SAKSI KE-2

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara Tindak Pidana, perlu
dilakukan tindakan hukum menerbitkan surat panggilan ke-2 terhadap seseorang untuk didengar
keterangannya sebagai Saksi karena tanpa alasan yang patut dan wajar tidak hadir sesuai surat
panggilan ke-1, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
6. Surat Panggilan ke-1 Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
No. ....*], Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul ............ , untuk didengar keterangannya
sebagai Saksi, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun
waktu]*} {, dengan [Terlapor / Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *].
Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
NAMA
----- Pada hari ini ........... tanggal ................. Surat Panggilan ke-2 ini telah diterima oleh: -----------------------------------------
(.............................) (...........................)
PERHATIAN :
1. Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang-Undang dapat
dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Apabila tidak menghadiri sesuai Surat Panggilan Saksi ke-2 ini maka Penyidik akan menerbitkan Surat Perintah
Membawa Saksi untuk dihadapkan dan diperiksa oleh Penyidik/Penyidik Pembantu.
Catatan : Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada ..................
Tanda tangan
- 72 -
62. SURAT PANGGILAN SAKSI A DE CHARGE
S-4.1.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN SAKSI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara tindak pidana, harus
dilakukan tindakan hukum berupa pemanggilan terhadap seseorang untuk didengar keterangannya
sebagai saksi yang dapat menguntungkan bagi Tersangka, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113, Pasal 116 ayat
(3) dan ayat (4) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
6. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
No. ....*], Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul................ , untuk didengar keterangannya
sebagai Saksi yang meringankan (A de Charge) yang diajukan oleh Tersangka dalam perkara
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan
[Terlapor / Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
NAMA
----- Pada hari ini ........... tanggal ................. Surat Panggilan ini telah diterima oleh: -----------------------------------------------
-
(.............................) (...........................)
PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang-
undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP;
Catatan : Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali pada ..................
Tanda tangan
- 73 -
63. SURAT PERINTAH MEMBAWA SAKSI
S-4.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBAWA SAKSI

Nomor: SP.Bawa/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana, perlu mengambil
tindakan hukum membawa saksi karena tidak memenuhi surat panggilan Saksi ke-1 dan ke-2 tanpa
memberikan alasan yang patut dan wajar, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat
(2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
6. Surat Panggilan Saksi ke-1 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Panggilan Saksi ke-2 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. membawa Saksi:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
kepada Penyidik/Penyidik Pembantu di Kantor , untuk didengar keterangannya sebagai Saksi
dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Membawa Saksi.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 74 -
64. BERITA ACARA MEMBAWA [SAKSI/TERSANGKA*]
[S-4.3.1/S-5.2.1*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMBAWA

[SAKSI/TERSANGKA*]
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa [Saksi/Tersangka*] Nomor:
SP.Bawa/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------
Telah membawa [Saksi/Tersangka*]: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ------------------------------------------------------------------------------------------
[Saksi/Tersangka*] dibawa ke ...(Kantor Kesatuan)... untuk dihadapkan kepada Penyidik/Penyidik Pembantu .... (pangkat,
nama)..., ruang ................... guna didengar keterangannya karena [Saksi/Tersangka*] telah dipanggil selama dua kali namun
tidak hadir tanpa alasan yang patut dan wajar. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
----- Demikian Berita Acara Membawa [Saksi/Tersangka*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
[Saksi/Tersangka*] Penyidik/Penyidik Pembantu
( ....................... ) NAMA
- 75 -
65. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI
S-4.3.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

SAKSI
---------------------------------------------------------------------------- NAMA ---------------------------------------------------------------------------
atas, bersama-sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- NAMA ---------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor yang sama, berdasarkan
[Surat Keputusan Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah
Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan terhadap
seseorang yang mengaku bernama: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- NAMA ---------------------------------------------------------------------------
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat] / dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------
----- Ia ( ........... ) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor /
Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim
tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan
di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERTANYAAN: JAWABAN:
1. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya? -------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}
{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, apakah saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ------------------
2. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi, sehubungan
dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------
3. Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan
saudara sampai dengan saat sekarang ini? -------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ----------------------------------------------------------------------------
a. Riwayat Pendidikan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; ----------------------------------------------------------------
2) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ----------------------------------------------
3) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -----------------------------------------------
4) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; --------------------------------------------
6) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . -------------------------------------------
b. Riwayat Pekerjaan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ---------------------------
3) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang ….. . ---------------------------
4. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. selaku ......... (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana,
dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ------------------------------------
4. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … selaku .. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga
dengannya. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak Tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam
rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------
5. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … dan tidak ada hubungan keluarga dengannya. -----------------
6. Pertanyaan …..
- 76 -
S-4.3.2
2
6. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . ---------
6. Jawaban 7 KAH: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. ………………………. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. .................... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Sampai disini pemeriksaan dihentikan, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang
bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. ------
Yang Diperiksa,
( ....................... )
7. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? --------------
7. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. -------------------------------------------------------------------------------------
8. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? -----------------------------------
8. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ------------------------------
9. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. ------------------
----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan yang
bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. -------------------
Yang Diperiksa,
( ....................... )
----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
-
NAMA
- 77 -
66. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI LANJUTAN
S-4.3.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LANJUTAN
SAKSI
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: -----------------------
-------------------------------------------------------------------------------------- NAMA -------------------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] padakantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ------
-------------------------------------------------------------------------------------- NAMA -------------------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat Keputusan Penyidik
Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan lanjutan terhadap terhadap seseorang yang mengakubernama: ----------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------- NAMA -------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ..... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat] /
dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------------------------------------
----- Ia ( ........... ) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun[yyyy] / dalamkurunwaktu[kurunwaktu]*}{, dengan[Pelapor/ Terlapor/ Tersangka*] atasnama[SDR./SDRI.] CONTOH*}. -----
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: -----
Nomor pertanyaan dilanjutkan agar tidak terjadi nomor urut ganda (berurutan).
7. Apakah pada saat ini saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan
keterangan yang sebenarnya? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Ya, sayadalamkeadaansehatbaikjasmanimaupunrohani, bersediadiperiksadanakanmemberikanketeranganyangsebenarnya. ----
8. Pada saat ini saudara akan diperiksa lanjutan sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, apakah saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ---------------------------
8. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi lanjutan,
sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor /
Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy . ----------------------------------------------------------------------------------------
9. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal …. atas nama …
kepada yang diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang oleh Saksi, apakah saudara masih
tetap padaketerangan yang telah saudara sampaikansesuaidengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal… yang lalu tersebut? ----------
9. Setelah Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal …. atas nama saya yang
selanjutnya saya periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih
tetap pada keterangan yang telah saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal … yang lalu
tersebut atau saya akan merubah jawaban sesuai dengan jawaban saya nomor … saya rubah menjadi …. . ------------------
10. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . ----------------
10. Jawaban 7 KAH: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. ………………………. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. .................... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada Penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! ------------------------
12. .................... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan Tindak Pidana tersebut? jelaskan! -----------------------------------------------
13. .................... . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? -------------------
14. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. --------------------------------------------------------------------------------------------
15. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas? ----------------------------------------
15. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. ------------
16. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain? ------------------------------
16. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. -------------------------
----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan
yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. ---------
Yang diperiksa
(........................)
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 78 -
67. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAKSI TAMBAHAN
S-4.3.4
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

SAKSI
----------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan lanjutan
terhadap terhadap seseorang yang mengaku bernama: --------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
[Tempat] / dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------------
----- Ia ( ........... ) dilakukan pemeriksaan sebagai Saksi, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ---------
memberikan keterangan yang sebenarnya ? -------------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan
yang sebenarnya. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Pada saat ini saudara akan diperiksa tambahan sebagai Saksi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi
Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, apakah saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ------------
18. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Saksi tambahan,
sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. --------------------------------------------------------------------------------------
19. Sebelum pemeriksaan dilanjutkan, Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal ….
atas nama … kepada yang diperiksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah diteliti, diperiksa dan dibaca ulang
oleh Saksi, apakah saudara masih tetap pada keterangan yang telah saudara sampaikan sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Saksi tanggal … yang lalu tersebut? -----------------------------------------------------------------------------------------------
19. Setelah Penyidik menunjukkan dan menyerahkan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal …. atas nama saya yang
selanjutnya saya periksa untuk diteliti, diperiksa dan dibaca ulang. Setelah saya teliti, periksa dan baca ulang, saya masih
tetap pada keterangan yang telah saya sampaikan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal … yang lalu
tersebut atau saya akan merubah jawaban sesuai dengan jawaban saya nomor … saya rubah menjadi …. . ------------------
20. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . ----------
20. Jawaban 7 KAH: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21. ………………………. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21. .................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
22. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada Penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! -------------------
22. .................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
23. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan Tindak Pidana tersebut? jelaskan! ------------------------------------------
23. .................... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
24. Tidak ada keterangan lain yang saya tambahkan. ----------------------------------------------------------------------------------------
25. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. --------
26. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? -----------------------------
26. Selama dalam pemeriksaan ini saya tidak merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain. --------------------
----- Setelah .....
- 79 -
S-4.3.4
2
yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan tandatangannya di bawah ini. --------
Yang Diperiksa,
( ....................... )
Penyidik/Penyidik Pembantu,
NAMA
- 80 -
68. BERITA ACARA PEMERIKSAAN AHLI
S-4.3.5
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

AHLI
------------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat
Keputusan Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan terhadap seseorang yang mengaku bernama: -
------------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------
----- Ia (………..) dilakukan pemeriksaan sebagai Ahli dibidang hukum , sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa sesuai dengan keahliannya memberikan keterangan di bawah
sumpah dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Apakah pada saat ini saudara Ahli dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Ahli dibidang Hukum …., sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, apakah saudara Ahli mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ---------------------
2. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Ahli dibidang
hukum ……, sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi
di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH*}, sesuai dengan Laporan Polisi
Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------
3. Sesuai dengan ketentuan Pasal 120 ayat (2) KUHAP, maka sebelum Ahli memberikan keterangan mengenai perkara
yang akan dilakukan pemeriksaan oleh Penyidik wajib mengangkat sumpah, sehubungan dengan hal tersebut apakah
saudara sebagai ahli bersedia mengucapkan sumpah menurut agama yang saudara anut ? ----------------------------------------
3. Sebelum memberikan keterangan selaku ahli dibidang hukum …., saya bersedia mengangkat sumpah dihadapan
Penyidik sesuai dengan agama saya yaitu agama ….. yang selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Sumpah. ---------
4. Dalam pemeriksaan ini apakah saudara Ahli telah mendapatkan Surat Penunjukan dari Pimpinan Instansi saudara
yaitu …., jika mendapatkan berapa nomor suratnya dan ditanda tangani oleh siapa? jelaskan ! ------------------------------------
4. Dalam pemeriksaan ini saya telah mendapatkan Surat Penunjukan dari ….. dengan Nomor: .…. tanggal …..
perihal Penunjukan Ahlli dalam pemeriksaan Tersangka ….., berdasarkan adanya surat dari Penyidik ……
Nomor: ….. tanggal …. kepada ….. perihal bantuan permintaan keterangan ahli hukum dibidang ….. . ----------------
5. Agar saudara Ahli jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat
pekerjaan saudara sampai dengan saat sekarang ini ? -----------------------------------------------------------------------------------------
5. Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: -----------------------------------------------------------------------------
1) Pendidikan Formal: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; ------------------------------------------------------
b) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ------------------------------------
c) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -------------------------------------
d) S1 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------
e) S2 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ......; ---------------------------------
f) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . ---------------------------------
2) Pendidikan Karir Pegawai: -----------------------------------------------------------------------------------------------
a) .....
- 81 -
S-4.3.5
2
a) ..................................................................................................................... ; --------------------
b) ..................................................................................................................... . --------------------
3) Pendidikan Keahlian: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) ..................................................................................................................... ; --------------------
b) ..................................................................................................................... . --------------------
1) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ----------------------------
2) …. s.d. ….. bekerja di …., menjabat sebagai …, yang bergerak dibidang …..; ----------------------------
6. Apakah saudara Ahli mempunyai ilmu dan keahlian dibidang Tindak Pidana …… ? jelaskan ! --------------------------------------
6. Ya, saya mempunyai ilmu dan keahlian dibidang Tindak Pidana …, karena pekerjaan dan pendidikan saya
menekuni bidang tersebut yaitu saya sebagai ……. -----------------------------------------------------------------------------------
7. Agar saudara Ahli jelaskan sudah berapa kali diminta pendapatnya sebagai Ahli dibidang Tindak Pidana …. baik di tingkat
penyidikan maupun pada tingkat peradilan pidana! ----------------------------------------------------------------------------------------------
7. Bahwa saya sudah sering memberikan keterangan sebagai ahli, khususnya dibidang Tindak Pidana …. baik di
tingkat penyidikan maupun di persidangan yaitu …... ---------------------------------------------------------------------------------
8. Apa jabatan dan tugas serta tanggung jawab saudara Ahli di.........dan dalam pelaksanaan tugas saudara Ahli bertanggung
jawab kepada siapa? jelaskan! -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Jabatan saya saat ini adalah .... pada .... . Adapun tugas saya antara lain adalah ....... -----------------------------------
Tanggung jawab saya sebagai ahli di bidang ...... adalah memberikan keterangan mengenai ketentuan tentang ..... . ------
9. Agar saudara Ahli jelaskan apa tugas dan fungsi dari ..... tempat ahli bekerja? ----------------------------------------------------------
9. Berdasarkan ....., ....... mempunyai tugas ..... . ------------------------------------------------------------------------------------------
Fungsi dari …… yaitu ….. . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Apakah saudara Ahli mengenal dengan orang yang bernama …. selaku.......... (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan,
dimana, dalam rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! -------------------------
10. Saya tidak mengenal dengan orang yang bernama … selaku .. dan tidak ada hubungan pekerjaan atau keluarga
dengannya. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Apakah saudara Ahli mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak Tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana,
12. Agar saudara Ahli jelaskan apa saja pola dasar dalam Tindak Pidana ….. yang dilakukan oleh para Tersangka! --------------
12. Pola dasar dalam Tindak Pidana ….. yang dilakukan oleh para Tersangka yaitu: --------------------------------------------
a. ............................................................................................................................. .......... ; --------------------------
b. ............................................................................................................................. .......... ; --------------------------
c. ....................................................................................................................................... . --------------------------
13. Agar saudara Ahli jelaskan apa yang dimaksud dengan Tindak Pidana …. dan diatur dimana ketentuan tersebut? -----------
13. Yang dimaksud dengan Tindak Pidana ...... adalah ......., ketentuan tersebut diatur di .......... -----------------------------
14. Agar saudara Ahli jelaskan unsur-unsur apa saja yang harus ada dalam setiap perbuatan atau Tindak Pidana …
sebagaimana saudara Ahli jelaskan tersebut di atas? -------------------------------------------------------------------------------------------
14. Unsur-unsur yang harus ada dalam setiap perbuatan atau Tindak Pidana .... yaitu: -----------------------------------------
a. Unsur ...... yaitu ............................................................................................................. ; --------------------------
b. Unsur ...... yaitu ............................................................................................................. ; --------------------------
c. Unsur ...... yaitu ............................................................................................................. . --------------------------
15. Sesuai dengan keterangan saudara Ahli tersebut di atas, bagaimana seseorang dapat dikriteriakan melakukan Tindak
Pidana ….? jelaskan! -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15. Bahwa seseorang dapat dikatakan telah melakukan Tindak Pidana …. yaitu: -------------------------------------------------
a. …………………………………………………………………………………………………. ; ---------------------------
b. …………………………………………………………………………………………………. ; ---------------------------
16. Disampaikan kepada saudara Ahli kronologis perkara Tindak Pidana ….., terkait dengan ……, sebagaimana dimaksud
dalam Pasal ….., yang terjadi di …. pada tanggal/kurun waktu …, yang dilaporkan oleh …, sesuai dengan Laporan Polisi
Nomor: … tanggal .., dengan Tersangka …., sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------
a. ............................................................................................................................. ................... ; -----------------------------
b. ............................................................................................................................. ................... ; -----------------------------
c. ................................................................................................................................................ . -----------------------------
Dari kronologis tersebut di atas, yang ditanyakan kepada saudara Ahli adalah: ---------------------------------------------------------
a. Apakah perbuatan Tersangka … tersebut dapat dikategorikan sebagai suatu perbuatan pidana dan memenuhi unsur-
unsur sebagaiamana rumusan Pasal ….. serta bagaimana pemenuhan masing-masing unsur pasalnya? jelaskan! -------
b. Perbuatan yang dilakukan oleh …. tersebut dimana letak perbuatannya? jelaskan! ------------------------------------------
16. Sehubungan dengan fakta yang telah dikemukakan oleh Penyidik tersebut di atas, dapat saya sampaikan hal-hal
sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. ....................................................................................................................................... ; --------------------------
b. ............................................................................................................................. .......... ; --------------------------
c. Atas perbuatan Tersangka ..... dapat dipersangkakan dengan dugaan Tindak Pidana ..... , sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ....... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Masih adakah keterangan lain yang ingin saudara Ahli tambahkan sehubungan dengan pemeriksaan sekarang ini? --------
18. Sudah .....

- 82 -
S-4.3.5
3
18. Sudah benarkah keterangan yang telah saudara Ahli berikan dalam pemeriksaan tersebut di atas ? ----------------------------
18. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -----------------
19. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara Ahli merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? -----------------------
Yang Diperiksa,
( ....................... )
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 83 -
69. BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI
S-4.3.6
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
SAKSI
--------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
telah melakukan pengambilan sumpah terhadap seorang Saksi yang mengaku bernama: -----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------
Pengambilan sumpah disaksikan oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Pengambilan sumpah saksi tersebut dilakukan sesuai dengan Pasal 116 ayat (1) KUHAP dan Pasal 162 ayat (2) KUHAP, berkaitan
dengan keterangannya sebagai saksi sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.]
CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------
----- Pengambilan sumpah ini dilakukan terhadap saksi, karena domisili jauh atau dikhawatirkan satu dan lain hal pada waktunya
saksi tidak hadir untuk memberikan keterangan dalam persidangan. ---------------------------------------------------------------------------------
----- Saksi disumpah berdasarkan agama yang dianutnya (Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha) dengan cara Penyidik
membacakan naskah pengambilan sumpah dan diikuti oleh yang diambil sumpah dengan mengucapkan lafal sebagai berikut: ----
Bagi yang beragama Islam:
“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN YANG
SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG
SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPATKAN KUTUKAN DARI ALLAH”. -------------------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Katholik:
“DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH
MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN
MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN”. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Protestan:
“DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH
MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA AKAN
MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA”. -----------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Hindu:
“DEMI SANG HYANG WIDI WASA, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERI KETERANGAN
DENGAN YANG SEBENARNYA, APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN
MENDAPAT KUTUKAN DARI TUHAN”. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Budha:
“DEMI SANG HYANG ADHI BUDHA, SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI SAKSI TELAH MEMBERIKAN KETERANGAN
YANG SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA ATAU MENYIMPANG DARI PADA YANG TELAH SAYA UCAPKAN INI, MAKA
SAYA BERSEDIA MENERIMA KARMA YANG BURUK”. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia (yang diambil sumpah) beserta saksi membubuhkan tandatangannya dibawah ini: ----------
Saksi-saksi: Yang diambil sumpah
1. .............................
2. ............................. (.................)
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------
Yang mengambil sumpah,
NAMA
- 84 -
70. BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH AHLI
S-4.3.7
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH
AHLI
--------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
atas, telah melakukan pengambilan sumpah terhadap Ahli yang bernama: ----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat] / dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------------------------------
Pengambilan sumpah disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pengambilan sumpah Ahli tersebut dilakukan sesuai dengan Pasal 120 ayat (1) KUHAP, berkaitan dengan diperiksa dan
didengar keterangannya sebagai Ahli di bidang ......, sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Ahli disumpah sesuai dengan agama yang dianutnya (Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha) dengan cara Penyidik membacakan
naskah pengambilan sumpah dan diikuti oleh yang diambil sumpah dengan mengucapkan lafal sebagai berikut: ----------------------
Bagi yang beragama Islam:
“DEMI ALLAH, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN YANG
SEBENARNYA, TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN
YANG SEBENARNYA, SAYA AKAN MENDAPATKAN KUTUKAN DARI ALLAH”. -------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Katholik:
DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN
MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA
AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN”. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Protestan:
DEMI ALLAH, BAPA, PUTRA DAN ROCH KUDUS, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN
MEMBERIKAN KETERANGAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA, SAYA
AKAN MENDAPAT HUKUMAN DARI TUHAN. SEMOGA ALLAH MENOLONG SAYA”. ------------------------------------------------
Bagi yang beragama Hindu:
DEMI SANG HYANG WIDI WASA, SAYA BERSUMPAH, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERI KETERANGAN
DENGAN YANG SEBENARNYA, APABILA SAYA TIDAK MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA, SAYA
AKAN MENDAPAT KUTUKAN DARI TUHAN”. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Bagi yang beragama Budha:
DEMI SANG HYANG ADHI BUDHA, SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI AHLI AKAN MEMBERIKAN
KETERANGAN YANG SEBENARNYA, JIKA SAYA BERDUSTA ATAU MENYIMPANG DARI PADA YANG TELAH SAYA
UCAPKAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA KARMA YANG BURUK”. ---------------------------------------------------------
Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia (yang diambil sumpah) beserta saksi membubuhkan tandatangannya di bawah ini: -----
Saksi-saksi: Yang diambil sumpah
1. .............................. ( ............... )
2. ..............................
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------
Yang mengambil sumpah
NAMA
- 85 -
71. BERITA ACARA PENOLAKAN MENANDATANGANI BA PEMERIKSAAN

( SAKSI / AHLI / TERSANGKA * )
[S-4.3.8/S-4.3.9/S-5.3.4*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PEMERIKSAAN

[SAKSI/AHLI/TERSANGKA*]
------------------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : NAMA; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pangkat/NRP : PANGKAT/00000000; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [JABATAN]. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. nama : NAMA; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pangkat/NRP : PANGKAT/00000000; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [JABATAN]. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------
2. [Surat Keputusan Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah
Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]; ------------------------------------------------------------
3. Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] tanggal dd mm yyyy. ---------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] terhadap seseorang yang mengaku bernama: ----------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] dalam perkara
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] …… * }. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -----------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...... [Saksi/Ahli/Tersangka*] telah dilakukan pemeriksaan dan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] pada
tanggal ....., dengan didampingi oleh kuasa hukumnya bernama ...... dari kantor hukum , yang selanjutnya setelah dibuatkan Berita
Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] dan setelah dibaca kembali Berita Acara Pemeriksaan tersebut bersama-sama dengan
kuasa hukumnya, [Saksi/Ahli/Tersangka*] keberatan/ menolak untuk menandatangani Berita Acara Pemeriksaan, sehingga dibuatkan
Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan. ...... --------------------------------------------------------------------------------
--------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] ini dibuat dengan sebenarnya, atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------
[Saksi / Ahli / Tersangka*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
(...........................) NAMA
Saksi-saksi:
1 .......... (selaku Penasehat Hukum)

2. .....................................................
- 86 -
72. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDATANGAN ATAS BA PENOLAKAN

TANDATANGAN BAP
[S-4.3.10/S-4.3.11/S-5.3.5*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS BERITA ACARA PENOLAKAN

TANDA TANGAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
[SAKSI/AHLI/TERSANGKA*]
------------------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000 jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : NAMA; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pangkat/NRP : PANGKAT/00000000; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [JABATAN]. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. nama : NAMA; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pangkat/NRP : PANGKAT/00000000; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [JABATAN]. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------
Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]; ------------------------------------------------------------
3. Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] tanggal dd mm yyyy; ---------------------------------------------------------------------------
4. Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] tanggal dd mm yyyy. ---------------
Telah melakukan pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] terhadap seseorang yang mengaku bernama: ----------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan dengan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] dalam perkara
waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] …… * }. -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan disaksikan oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -----------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------
...... [Saksi/Ahli/Tersangka*] telah dilakukan pemeriksaan dan dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] pada
tanggal ....., dengan didampingi oleh kuasa hukumnya bernama ...... dari kantor hukum , yang selanjutnya setelah dibuatkan Berita
Acara Pemeriksaan [Saksi/Ahli/Tersangka*] dan setelah dibaca kembali Berita Acara Pemeriksaan tersebut bersama-sama dengan
kuasa hukumnya, [Saksi/Ahli/Tersangka*] keberatan untuk menandatangani Berita Acara Pemeriksaan, sehingga dibuatkan Berita Ac ara
Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan. ...... -------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan, yang bersangkutan kembali keberatan untuk
menandatanganinya, selanjutnya dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas
Berita Acara Pemeriksaan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Berita Acara Pemeriksaan ini
dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut di atas. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 87 -
73. BERITA ACARA PENCARIAN [SAKSI/ORANG*]
[S-4.3.12/S-5.3.7*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENCARIAN [SAKSI/ORANG*]
-------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: -----------
1. Surat Permintaan Bantuan Pencarian [Orang/Saksi*] Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ------
2. Daftar Pencarian [Saksi/Orang*] Nomor: [DPS/DPO*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------
Telah melakukan pencarian terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; --------------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan dicari keberadaannya sebagai [Saksi/Tersangka*] sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*},
kemudian [diamankan*saksi/ditahan*Tersangka] dengan keadaan kesehatan/fisik [Saksi/Tersangka*] sebelum [dibawa ke Kantor
Kepolisian di atas *saksi/dimasukkan ke ruang tahanan * Tersangka] dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi
kesehatan fisik [Saksi/Tersangka*])... . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencarian [Saksi/Orang*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
Penyidik/Penyidik Pembantu
NAMA
- 88 -
74. BERITA ACARA PENYERAHAN DIRI

(TERMASUK TERSANGKA YANG BELUM DITERBITKAN DPO)
[S-4.3.13/S-5.3.8*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN DIRI
-------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------------------------------------------
2. [Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *Tersangka] ----------------
3. Daftar Pencarian [Orang/Saksi*] Nomor: [DPO/DPS*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------
Telah menerima penyerahan diri terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ----------------------
Yang bersangkutan menyerahkan diri sebagai [saksi/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan
keadaan kesehatan/fisik [Tersangka/Saksi*] sebelum [dibawa ke Kantor Kepolisian di atas *saksi/dimasukkan ke ruang tahanan
*Tersangka] dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik [Tersangka/Saksi*])... . ---------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan Diri ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang menyerahkan diri Yang menerima penyerahan diri

[Tersangka/Saksi*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 89 -
75. BERITA ACARA PENYERAHAN [SAKSI/ORANG*]
[S-4.3.14/S-5.3.9*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN [SAKSI/ORANG*]
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: -----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------- ................................ -------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: ------
1. [Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; *] ----------------------------------------------------------------
2. [Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; * khusus Tersangka] -----------------
-
3. [Daftar Pencarian [Orang/Saksi*] Nomor: [DPO/DPS*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. *] ---------------------
Telah menerima penyerahan seseorang dari: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------
Terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan disaksikan oleh: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------------------------------------------
2. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------------------------
Yang bersangkutan diserahkan sebagai [Saksi/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan keadaan kesehatan/fisik
[Saksi/Tersangka*] sebelum [dibawa ke Kantor Kepolisian di atas *saksi/dimasukkan ke ruang tahanan *Tersangka] dalam
keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik [Saksi/Tersangka*])... . ---------------------------------------------------
-------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan [Saksi/Orang*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------------------------------------------------
Yang diserahkan Yang menerima penyerahan

[Saksi/Tersangka*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. [Yang menyerahkan]...
2. ....................................
3. ....................................
- 90 -
76. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN AHLI
S-4.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : bantuan permintaan keterangan ahli. Kepada
Yth. [KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN
ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
atau instansi lainnya (Dekan Fakultas Hukum) dll*]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Ka/Dekan/Saudara*] bahwa Penyidik [satker] sedang
menangani perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Ka/Dekan/Saudara*] agar menunjuk staf/ahli dari [Pusat
Pelaporan Analisis Transaksi Keuangan atau Dosen atau........*] yang berkompeten untuk memberikan keterangan
sebagai ahli hukum dibidang [tindak pidana pencucian uang atau hukum pidana atau ......... *] pada:
a. hari/tanggal : ....................................................................................................................................................................................... ;
b. pukul : ................................................................................................................................................... ;
c. tempat : ........................................................................................................................................................ .
4. Untuk konfirmasi lebih lanjut serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 91 -
77. SURAT PERMINTAAN BANTUAN KE KEWILAYAHAN ATAS DPS
S-4.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : bantuan pencarian saksi atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH. Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN [NEGARA
REPUBLIK INDONESIA/
DAERAH ……/ RESOR …… *]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Daftar Pencarian Saksi Nomor: DPS/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada [Direktur/Ka*] agar memerintahkan Penyidik/Penyidik
Pembantu untuk menanyakan/ meminta keterangan/ mengawasi/ mengamankan/ menyerahkan/ menginformasikan
keberadaan terhadap Saksi atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH sebagaimana Daftar Pencarian Orang (DPS)
terlampir atau data DPS pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP).
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran. PANGKAT NRP 00000000
2. Kapolres jajaran.
3. ...... .
- 92 -
78. SURAT PERMOHONAN IZIN [PERMINTAAN KETERANGAN / PEMERIKSAAN*]

[SAKSI/TERSANGKA*] KE [KEJAKSAAN/PENGADILAN*]
[S-4.4.3/S-4.4.4/S-5.4.5/S-5.4.6*]
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin permintaan
keterangan/ pemeriksaan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN / KETUA

PENGADILAN*] [TINGGI /
NEGERI*] .....
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........ ;*]
c. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/XX/2022/Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Perintah [Penyelidikan/Penyidikan*] Nomor: SP.[Lidik/Sidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat [Undangan/Panggilan*] ...... Nomor: [B/S.Pgl*]/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Jam./Ka./Ketua*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan pemeriksaan dan kelancaran penyidikan diperlukan pemeriksaan [Saksi yang Tersangkanya ditahan /
Tersangka yang saat ini berada *] di rumah tahanan negara ……, dimohon kepada [Jam./Ka./Ketua*] untuk dapat
memberikan izin dan tempat kepada Penyidik untuk melaksanakan [permintaan keterangan/pemeriksaan*] kepada
(SDR./SDRI.) CONTOH [dan (SDR./SDRI.) CONTOH*], sesuai dengan surat [undangan/panggilan*] terlampir, pada:
a. hari/tanggal.......................................................................................................................................................................................... ;
b. pukul ............................................................................................................................................................................... ;
c. tempat : .............................................................................................................................................. ................... .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 93 -
79. SURAT PEMBERITAHUAN PENCABUTAN DPS KE KEWILAYAHAN
S-4.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pencabutan daftar pencarian saksi
atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH. Kepada

REPUBLIK INDONESIA/
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. [Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
f. Daftar Pencarian Saksi Nomor: DPS/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Kepala …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal bantuan pencarian orang atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH;
h. Pencabutan Daftar Pencarian Saksi Nomor: DPS/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada [Direktur/Ka*] bahwa Daftar Pencarian Saksi atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH telah dicabut karena [menyerahkan diri/diserahkan/demi hukum*] sehingga tidak diperlukan lagi.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran.
3. ...... .
- 94 -
80. PENERBITAN DAFTAR PENCARIAN SAKSI (DPS)
S-4.6.1
[KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA]
[DAERAH SUMATERA SELATAN]
[RESOR OGAN KOMERING ULU SELATAN]
[Jalan Gunung Tiga Muaradua 32211]
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR PENCARIAN SAKSI

Nomor: DPS/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Untuk ditanya/ dimintai keterangan/ atau Tersebut dalam surat permintaan dari:
diawasi/ diamankan/ diserahkan/ ....................................................................................
dinformasikan keberadaannya kepada ....................................................................................
Photo 4 X 6
Penyidik/ Penyidik Pembantu pada kantor Nomor : ....................................................................
Saksi
Kepolisian tersebut di atas, dengan nomor Tanggal: ....................................................................
Hp. +6280000000000.
KETERANGAN
1. Nama : ................................................................................................
2. Nomor identitas [KTP/ SIM/ Paspor/ dll.*] : ................................................................................................
3. Kewarganegaraan : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
5. Tempat tanggal lahir : ................................................................................................
6. Pekerjaan terakhir/dahulu : ................................................................................................
7. Alamat tempat tinggal : ................................................................................................
8. [No. (Telp./ Hp.*)/ Email / Fax/ Akun : ................................................................................................
Medos*]
9. Catatan pernah dihukum dan sebagainya : a. [Pernah/Tidak Pernah*] menjalani hukuman;
b. di ........................................................................... ;
c. Lama masa hukuman .......................................................... ;
d. Keterangan lain terkait hukuman: …………….……....
……………………………………………………………..
10. Rumus Dactiloscopy (dapat juga disebutkan : ................................................................................................
No. Reg. Dactiloscopy huruf angka yang
telah melakukan kejahatan)
11. Ciri-ciri khusus : a. Tinggi/ Berat : ......... cm/ .........kg;
b. Rambut ................................................................. ;
c. Bentuk tubuh......................................................................... ;
d. Warna kulit ............................................................................ ;
e. Mata ...................................................................... ;
f. Hidung .................................................................. ;
g. Bibir ....................................................................... ;
h. Lainnya : ......................................................... .
12. Saksi tersebut di atas dinilai penting dalam memberikan keterangan guna kepentingan penyidikan, penuntutan dan peradilan
yang ia dengar sendiri, ia lihat sendiri dan ia alami sendiri terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
13. Keterangan lain yang penting : ................................................................................................
Kepada: Muaradua, dd mm yyyy

1. Direskrimum/Sus/Narkoba jajaran. ATASAN PENYIDIK
3. ...... .
NAMA
- 95 -
81. PENCABUTAN DPS
S-4.6.2
“PRO JUSTITIA”
PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN SAKSI

Nomor: DPS/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Sudah tidak menjadi Daftar Pencarian atau Tersebut dalam surat permohonan pencabutan Daftar
Saksi dikarenakan [telah diamankan/ Pencarian Saksi dari:
menyerahkan diri/ diserahkan/ demi ....................................................................................
Photo 4 X 6
hukum*]. ....................................................................................
Saksi Nomor : ....................................................................
Tanggal: ....................................................................
KETERANGAN
1. Nama (nama kecil, gelar, nama samaran dan sebagainya) : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
Medos*]
b. di ........................................................................... ;
c. Lama masa hukuman ..........................................................;
d. Keterangan lain terkait hukuman: ……………..……...
……………………………………………………………..
b. Rambut ................................................................. ;
c. Bentuk tubuh......................................................................... ;
d. Warna kulit ............................................................................ ;
e. Mata ...................................................................... ;
f. Hidung .................................................................. ;
g. Bibir ....................................................................... ;
h. Lainnya : ......................................................... .

3. ...... .
NAMA
- 96 -
82. SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-1
S-5.1.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-1

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka berdasarkan
minimal dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara harus dilakukan pemeriksaan untuk
didengar keterangannya sebagai Tersangka, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*].
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai ...., kamar No *],
Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul ............ , untuk didengar keterangannya sebagai
Tersangka, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
dengan [Terlapor / Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
NAMA
----- Pada hari ini ........... tanggal ................ Surat Panggilan ini telah diterima oleh: -----------------------------------------------
(.............................) (...........................)
PERHATIAN : barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang-
Undang dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana.
Tanda tangan
No. Tanggal Hari Pukul Yang dipanggil Penyidik/Penyidik pembantu
- 97 -
83. SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-2
S-5.1.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
SURAT PANGGILAN TERSANGKA KE-2

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka berdasarkan
minimal dua alat bukti atau lebih dan laporan hasil gelar perkara harus dilakukan pemeriksaan untuk
didengar keterangannya sebagai Tersangka, maka perlu diterbitkan surat panggilan.
6. Surat Panggilan Tersangka ke-1 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
MEMANGGIL
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Untuk : hadir menemui Penyidik ............... dan tim di [kantor .............., Gedung ...., lantai ...., kamar No *],
Jl. ........., pada hari ...... tanggal ........, pukul ............ , untuk didengar keterangannya sebagai
Tersangka, dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {,
dengan [Terlapor / Tersangka*] …… * }, dengan membawa dokumen berupa [ …… *]. Untuk
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
(siapa saja atasan Penyidik dijelaskan
dalam perkaba penyidikan)
NAMA
----- Pada hari ini ........... tanggal ................ Surat Panggilan ke-2 ini telah diterima oleh: ------------------------------------------
(.............................) (...........................)
PERHATIAN :
1. Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut Undang-Undang dapat
dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Apabila tidak menghadiri sesuai Surat Panggilan Tersangka ke-2 ini maka Penyidik akan menerbitkan Surat
Perintah Membawa Tersangka untuk dihadapkan dan diperiksa oleh Penyidik/Penyidik Pembantu.
Tanda tangan
- 98 -
84. SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA
S-5.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBAWA TERSANGKA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan Tindak Pidana, perlu mengambil
tindakan hukum membawa Tersangka karena tidak memenuhi surat panggilan Tersangka ke-1 dan
ke-2 tanpa memberikan alasan yang patut dan wajar, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan
ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
6. Surat Panggilan Tersangka ke-1 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Panggilan Tersangka ke-2 Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. membawa Tersangka:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
kepada Penyidik/Penyidik Pembantu di Kantor ........., untuk didengar keterangannya sebagai
Tersangka dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
2. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d ;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Membawa Tersangka.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 99 -
85. SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA
S-5.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa membawa
dan menghadapkan Tersangka kepada Penyidik setelah dilakukan penangkapan, namun karena tempat
tinggal/tempat kediaman/tempat persembunyian yang cukup jauh sehingga waktu perjalanan melampaui
batas waktu yang ditentukan oleh Undang-Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 4, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18
dan Pasal 19 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Keputusan Menteri Kehakiman Nomor: M.01.PW.07.03 Tahun 1982 tentang Pedoman
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
7. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. membawa dan menghadapkan Tersangka:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
ke Penyidik di Kantor Polisi tersebut di atas, karena diduga keras telah melakukan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
3. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ................. tanggal................Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka ini diserahkan kepada
Tersangka dan tembusan Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ---
Tersangka/kuasa hukum/Keluarga,
(...............................) NAMA
- 100 -
86. BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA
S-5.3.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMBAWA DAN MENGHADAPKAN TERSANGKA
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka Nomor:
SP.Bawa/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -----------------------------------------------------------------------------------
Telah melaksanakan perintah untuk membawa dan menghadapkan, seseorang dengan identitas sebagai berikut: ------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tersangka dibawa dan dihadapkan kepada Penyidik setelah dilakukan penangkapan, karena tempat tinggal/tempat
kediaman/tempat persembunyian yang cukup jauh sehingga waktu perjalanan melampaui batas waktu yang ditentukan
oleh Undang-Undang. Selanjutnya Tersangka akan diperiksa dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................... . ---------
----- Demikian Berita Acara Membawa dan Menghadapkan Tersangka ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------
Tersangka Penyidik/Penyidik Pembantu
( ....................... ) NAMA
- 101 -
87. BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERSANGKA
S-5.3.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

TERSANGKA
----------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah melakukan pemeriksaan terhadap
seseorang yang mengaku bernama: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------- NAMA ----------------------------------------------------------------------------
----- Ia (.............. ) dilakukan pemeriksaan sebagai Tersangka, sehubungan dengan adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Sebelum dilakukan pemeriksaan, terlebih dahulu diberitahukan kepada Tersangka tentang hak-hak Tersangka dalam
pemeriksaan terutama tentang hak-hak Tersangka untuk didampingi oleh penasehat hukum/pengacara. ---------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik yang memeriksa, yang diperiksa memberikan keterangan dengan menjawab pertanyaan di bawah ini: -----
2. Pada saat ini saudara akan diperiksa sebagai Tersangka sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, apakah saudara mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ------------------------------
2. Ya, saya mengerti sesuai dengan penjelasan Penyidik bahwa saya akan diperiksa sebagai Tersangka,
sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, sesuai dengan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------
3. Sesuai dengan hak-hak saudara sebagai Tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau
Penasehat Hukum, apakah dalam pemeriksaan ini saudara akan didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum,
dari mana dan apakah ada surat kuasanya? ------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Sesuai dengan hak-hak saya sebagai Tersangka yang mempunyai hak untuk didampingi oleh Pengacara atau
Penasehat Hukum, dalam pemeriksaan ini saya didampingi oleh kuasa hukum saya yang bernama …., dari
Kantor Hukum …, yang beralamat di …., dengan surat kuasa tertanggal … . atau dalam pemeriksaan ini saya
tidak didampingi oleh kuasa hukum. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saudara tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum, apakah
pemeriksaan ini dapat dilanjutkan? jelaskan! ------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Walaupun pada saat pemeriksaan ini saya tidak didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum,
pemeriksaan ini dapat dilanjutkan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Apakah saudara pernah dihukum atau terlibat dalam suatu perkara Tindak Pidana, kalau pernah kapan, dalam perkara
apa, dimana dan berapa lama saudara dihukum serta apakah ada putusannya? -------------------------------------------------------
5. Saya sebelumnya pernah dihukum, yaitu dalam perkara Tindak Pidana …. yang disidik oleh … pada tahun …yang
dilaporkan oleh .. dengan putusan dari Pengadilan Negeri …., dengan putusan Nomor: …., dengan hukuman ….
bulan/tahun dan telah menjalani hukuman selama …… bulan/tahun di Lembaga Pemasyarakatan … . ----------------------
6. Apakah saudara dapat menyerahkan putusan dari pengadilan sebagaimana jawaban saudara pada nomor 5 tersebut di atas? -------
6. Saya dapat menyerahkan putusan dari pengadilan sebagaimana jawaban saya tersebut di atas. -----------------------
7. Agar .....
- 102 -
S-5.3.3
2
7. Agar saudara jelaskan riwayat hidup saudara secara singkat dan jelas baik mengenai pendidikan dan riwayat pekerjaan
saudara sampai dengan saat sekarang ini? -------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Riwayat pendidikan dan riwayat pekerjaan saya adalah: ----------------------------------------------------------------------------
1) Sekolah Dasar di ....., lulus dan tamat tahun .......; ----------------------------------------------------------------
2) Sekolah Menengah Pertama di ....., lulus dan tamat tahun ......; ----------------------------------------------
3) Sekolah Menengah Atas di ........, lulus dan tamat tahun ........; -----------------------------------------------
6) S3 di Fakultas ......... Universitas ......, lulus dan tamat tahun ...... . -------------------------------------------
8. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. selaku ......... (pihak pelapor), jika kenal sejak kapan, dimana,
8. Sayatidakmengenaldenganorangyangbernama… selaku.. dantidakadahubunganpekerjaanataukeluargadengannya. -------
9. Apakah saudara mengenal dengan orang yang bernama …. (pihak Tersangka), jika kenal sejak kapan, dimana, dalam
rangka apa dan apakah ada hubungan pekerjaan atau keluarga dengannya? Jelaskan! ---------------------------------------------
10. Pertanyaan 7 KAH (Siapa, Apa, Dimana, Dengan apa, Mengapa, Bagaimana, Bilamana/Kapan dst, dibuat nomor baru ...... . -----
10. Jawaban 7 KAH: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Apakah ada barang bukti yang akan saudara serahkan kepada Penyidik dalam pemeriksaan ini? Jelaskan! -------------------
11. .................... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Siapa saja saksi-saksi yang mengetahui terkait dengan Tindak Pidana tersebut? jelaskan! -----------------------------------------
12. .................... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Sebagaimana hak-hak Tersangka yaitu dapat mengajukan saksi atau ahli yang meringankan dalam perkara yang
dipersangkakan, apakah saudara dalam perkara ini akan mengajukan saksi-saksi atau ahli yang meringankan? -------------
13. Saya akan mengajukan saksi/ahli yang menguntungkan saya yaitu ….. dari ..........atau untuk sementara belum ada
dan bila ada akan saya susulkan dan sampaikan kepada Penyidik. --------------------------------------------------------------
14. ………………………. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. .................... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Sampai disini pemeriksaan dihentikan, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa dan kuasa
hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan
tandatangannya di bawah ini. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mengetahui Yang Diperiksa,

Kuasa Hukum
(.........................) (........................)
16. Semua keterangan yang telah saya berikan tersebut di atas sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. -------------
17. Apakah dalam pemeriksaan ini saudara merasa dipaksa, ditekan atau dipengaruhi oleh pihak lain ? -----------------------------
----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali k epada yang diperiksa
dan kuasa hukumnya dan yang bersangkutan menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan
Mengetahui Yang Diperiksa,

Kuasa Hukum
(.........................) (........................)
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 103 -
88. BERITA ACARA PENOLAKAN TERSANGKA DIDAMPINGI PENASEHAT

HUKUM
S-5.3.6
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TERSANGKA

UNTUK DIDAMPINGI PENGACARA/PENASEHAT HUKUM
----- Pada hari ini ....... tanggal ............ bulan ........ tahun ...... (...........), pukul ........, saya: --------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu, dari kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: ----------------------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;; ----------------------------------------------
3. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;; -------------------------------------------
4. Berita Acara Pemeriksaan Tersangka tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap Tersangjka dengan identitas sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
yang bersangkutan tidak mau didampingi oleh Pengacara atau Penasehat Hukum yang ditawarkan oleh Penyidik, dan tersangka tetap akan
bersedia untuk memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya terkait perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] …… * }, namun
apabila dikemudian hari Tersangka membutuhkan pengacara/penasehat hukum, maka tersangka akan mencarinya sendiri. ---------------------------
Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
. ............................................................................................................................................................................................. . ------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan didampingi Pengacara/Penasehat Hukum ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------
( ............................ ) NAMA
- 104 -
89. SURAT PERMINTAAN PENUNJUKAN PENASEHAT HUKUM KE LBH
S-5.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : penunjukan penasehat hukum. Kepada
Yth. KETUA LEMBAGA BANTUAN
HUKUM
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Kepala [Kelurahan/Desa/Camat/......*] Nomor: ............ tanggal dd mm yyyy perihal Keterangan Tidak
mampu atas atas nama ........................... .
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, untuk kepentingan pemeriksaan dan selama dalam pemeriksaan, diminta Ketua
dapat menunjuk seorang Penasehat Hukum untuk mendampingi Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka.
3. Pemeriksaan akan dilakukan pada hari ......... tanggal ......... pukul ......... pada kantor.......................... yang beralamat
di ......... . Untuk memudahkan koordinasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP
CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 105 -
90. SURAT PERMOHONAN PENYAMPAIAN SURAT PANGGILAN

TERSANGKA WNI YANG BERADA DI LUAR NEGERI
S-5.4.2
[Kota/Kab.*],dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan bantuan untuk mengirimkan
surat panggilan Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113 dan Pasal 227 Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
d. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
i. Surat Panggilan Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Yang Mulia Duta Besar/Konsulat*] Republik Indonesia di ……
bahwa Penyidik [Satker] melakukan penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Berdasarkan alat bukti dan laporan hasil gelar
perkara penyidik telah menetapkan Tersangka yang merupakan warga negara Indonesia dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, mohon kepada Yang Mulia berkenan menunjuk stafnya untuk mengirimkan Surat
Panggilan Tersangka sesuai alamat tempat tinggal/kediamannya karena penyidik akan melakukan pemeriksaan
sebagaimana Surat Panggilan Tersangka terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi dapat
menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA /

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ......
Tembusan: NAMA
1. Menteri Luar Negeri. PANGKAT NRP 00000000
2. Menteri Hukum dan Ham.
3. Kapolri.
5. Atase Polri pada perwakilan RI di …… .
6. ...... .
- 106 -
91. SURAT PERMOHONAN PENYAMPAIAN SURAT PANGGILAN

TERSANGKA WNA YANG BERADA DI INDONESIA
S-5.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan bantuan untuk mengirimkan
surat panggilan Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 113 dan Pasal 227 Undang-Undang
d. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2019 tentang Penyidikan Tindak Pidana;
i. Surat Panggilan Nomor: S.Pgl/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Yang Mulia Duta Besar/Konsulat*] …… bahwa Penyidik [Satker]
melakukan penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Berdasarkan alat bukti dan laporan hasil gelar perkara penyidik telah
menetapkan Tersangka dengan identitas:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, mohon kepada Yang Mulia berkenan menunjuk stafnya untuk menyampaikan surat
panggilan kepada Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH yang merupakan warganegara ....... , sesuai alamat tempat
tinggal Tersangka sebagaimana surat panggilan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dan berkoordinasi

Tembusan: NAMA
2. Menteri Hukum dan Ham.
3. Kapolri.
5. ...... .
- 107 -
92. SURAT PERMINTAAN BANTUAN KE KEWILAYAHAN ATAS PENERBITAN

DPO
S-5.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : bantuan pencarian orang atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH. Kepada

REPUBLIK INDONESIA/
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37
f. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Pembantu untuk melakukan penangkapan terhadap Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH sebagaimana
Daftar Pencarian Orang (DPO) terlampir atau data DPO pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP).
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
NAMA
3. ...... .
- 108 -
93. SURAT PEMBERITAHUAN KE KEWILAYAHAN ATAS PENCABUTAN DPO
S-5.5.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pencabutan daftar pencarian orang
atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH. Kepada
REPUBLIK INDONESIA/
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan Pasal 37
e. [Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
f. [Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
g. Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Kepala …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal bantuan pencarian orang atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH;
i. Pencabutan Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, mohon bantuan kepada [Direktur/Ka*] bahwa Daftar Pencarian Orang atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH telah dicabut karena [tertangkap/menyerahkan diri/diserahkan/demi hukum*] sehingga tidak
diperlukan lagi.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
3. ...... .
- 109 -
94. SURAT PEMBERITAHUAN KE KELUARGA PERIHAL MEMBAWA DAN

MENGHADAPKAN TERSANGKA
S-5.5.2
[Kota/Kab.* dd mm yyyy
………………….…..KOPSTUK…..…………………. ],
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan membawa dan
menghadapkan Tersangka. Kepada
Yth. [KELUARGA TERSANGKA] ...……………...

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
c. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka Nomor: SP.Bawa/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka dengan identitas
sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dibawa untuk dihadapkan kepada Penyidik [Satker] pada tanggal dd mm yyyy karena diduga melakukan TIndak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, sebagaimana Surat Perintah Membawa dan Menghadapkan Tersangka terlampir. Apabila
membutuhkan penjelasan lebih lanjut perkembangan penanganan perkaranya dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik

Tembusan: NAMA
1. ...... . PANGKAT NRP 00000000
2. ...... .
3. ...... .
- 110 -
95. PENERBITAN DAFTAR PENCARIAN ORANG (DPO)
S-5.6.1
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR PENCARIAN ORANG

Nomor: DPO/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Untuk diawasi/ ditangkap/ diserahkan/ atau Tersebut dalam surat permintaan dari:
dinformasikan keberadaannya kepada ....................................................................................
Photo 4 X 6 Penyidik/ Penyidik Pembantu pada kantor ....................................................................................
Tersangka Kepolisian tersebut di atas, dengan nomor Nomor : ....................................................................
Hp. +6280000000000. Tanggal: ....................................................................
KETERANGAN
1. Nama : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
Medos*]
b. di ........................................................................... ;
c. Lama masa hukuman ......................................................... ;
……………………………………………………………..
b. Rambut ................................................................. ;
c. Bentuk tubuh......................................................................... ;
d. Warna kulit ............................................................................ ;
e. Mata ...................................................................... ;
f. Hidung .................................................................. ;
g. Bibir ....................................................................... ;
h. Lainnya : ......................................................... .
12. Tersangka diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
13. Melanggar Pasal : ................................................................................................
14. No. Reg. Kejahatan/ Pelanggaran : ................................................................................................

3. ...... .
NAMA
- 111 -
96. PENCABUTAN DPO
S-5.6.2
“PRO JUSTITIA”
PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN ORANG

Nomor: DPO/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Sudah tidak menjadi Daftar Pencarian atau Tersebut dalam surat permohonan pencabutan Daftar
Orang dikarenakan [telah tertangkap/ Pencarian Orang dari:
Photo 4 X 6 menyerahkan diri/ diserahkan/ demi ....................................................................................
Tersangka hukum*]. ....................................................................................
Nomor : ....................................................................
Tanggal: ....................................................................
KETERANGAN
1. Nama (nama kecil, gelar, nama samaran dan sebagainya) : ................................................................................................
4. Jenis kelamin : ................................................................................................
Medos*]
b. di ........................................................................ ;
c. Lama masa hukuman ...................................................... ;
……………………………………………………………..
b. Rambut ................................................................. ;
c. Bentuk tubuh......................................................................... ;
d. Warna kulit ............................................................................ ;
e. Mata ...................................................................... ;
f. Hidung .................................................................. ;
g. Bibir ....................................................................... ;
h. Lainnya : ......................................................... .
12. Melanggar Pasal : ................................................................................................
13. No. Reg. Kejahatan/ Pelanggaran : ................................................................................................

3. ...... .
NAMA
- 112 -
97. SURAT KUASA PENASEHAT HUKUM
S-5.7
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
dengan ini memberikan kuasa hukum kepada:

umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Khusus:
Untuk memberikan bantuan hukum di dalam proses penyidikan, kepada pemberi kuasa (tersangka) yang dipersangkakan
telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [pasal] UU No. [numerik] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [TKP], [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*], berdasarkan:
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
3. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Kuasa tidak diberikan hak kepada penerima kuasa untuk mengalihkannya kepada orang lain (tanpa hak substitusi), kecuali
atas persetujuan pemberi kuasa dan/atau persetujuan Penyidik/Penyidik Pembantu yang telah menunjuk penerima kuasa
sebagai Penasehat Hukum berdasarkan Surat Penetapan Penunjukan Penasehat Hukum Nomor: ............... tanggal ........... .
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat
digunakan untuk kepentingan penyelidikan dan penyidikan.
Kota, dd mm yyyy
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa/Tersangka
Materai
(......................) (......................)
- 113 -
98. BERITA ACARA KONFRONTASI

[TIDAK LANGSUNG > PENUNJUKAN TERSANGKA/LINE UP SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA]
S-6.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA KONFRONTASI
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: -------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ------
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan: -------------------------
Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]; ---------------------------------------------------
2. Berita Acara Pemeriksaan Saksi tanggal dd mm yyyy. -----------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan konfrontasi seorang Saksi yang mengaku bernama: -------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------------------------------------
Untuk mengenal kembali terhadap seorang Tersangka yang mengaku bernama: -----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- ................................ ------------------------------------------------------------------------
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------------------------------------------------
----- Konfrontasi dilakukan secara tidak langsung, dengan cara menempatkan: --------------------------------------------------------------------
1. Tersangka dicampur dengan 4 (empat) orang lain, berdiri masing-masing diberi nomor 1, 2, 3 dan 4 di suatu ruangan
yang tidak dapat melihat saksi. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Saksi bersama-sama Penyidik/Penyidik Pembantu tersebut di atas, berada di ruangan lain yang dapat melihat keempat
orang tersebut. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik, saksi menjawab dan memberikan keterangan sebagai berikut: -----------------------------------------------
1. Apakah pada saat ini saudara berempat dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
2. Pada saat ini saudara akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana]
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang
dilaporkan oleh …., sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: ….. tanggal …, dengan Tersangka …, apakah saudara
mengerti penjelasan Penyidik tersebut? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Ya, saya mengerti. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Apakah saudara bersedia untuk dilakukan konfrontir untuk mengenal Kembali orang yang dimaksud? --------------------------
3. Ya, saya bersedia. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Apakah saudara masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan tanggal ….. ? ------
4. Masih tetap, tidak ada perubahan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Penyidik meminta kepada yang diperiksa, untuk memperhatikan 4 (empat) orang yang berdiri berjajar, mulai dari yang
bernomor 1, 2, 3 dan 4 (diambil foto dan dilampirkan pada Berita Acara ini). Agar saudara tunjuk dan sebutkan nama
orang yang dimaksud? jelaskan! ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Orang yang pernah saya lihat adalah yang bernomor ... (....). Betul orang tersebut pada tanggal bertemu
dengan ..... dan betul pada tanggal .... pada waktu peristiwa yang saya lihat keluar dari halaman rumah
beserta seorang lainnya, seperti yang telah saya terangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan tanggal ........... . -----
6. Apakah keterangan yang telah saudara berikan tersebut di atas sudah yang sebenarnya? ------------------------------------------
6. Sudah benar dan saya berikan tanpa adanya paksaan. -----------------------------------------------------------------------------
7. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? -------------------------------------------------
7. Tidak ada lagi. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiks a dan
Yang Diperiksa,
(........................)
----- Demikian Berita Acara Konfrontasi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ........ pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------
NAMA
- 114 -

[LANGSUNG > MEMPERTEMUKAN PARA SAKSI/LEBIH DARI DUA, SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA]
S-6.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah
Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. Telah melakukan konfrontasi terhadap 3 (tiga)
orang [Saksi/Tersangka*] dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, masing-masing bernama: --------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. atas nama: ...... tanggal ...... ; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. atas nama: ...... tanggal ...... . ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Konfrontasi dilakukan dengan cara masing-masing duduk berhadap-hadapan: --------------------------------------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik, masing-masing yang diperiksa memberikan keterangan sebagai berikut: ----------------------------------
1. Apakah pada saat ini saudara bertiga dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. a. Jawaban A ........... Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya. -------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ............. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
c. Jawaban C ............. Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
2. Pada saat ini saudara bertiga akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana …., sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …. pada tanggal/kurun waktu …, yang dilaporkan oleh …., sesuai dengan Laporan
Polisi Nomor: ….. tanggal …, dengan tersangka …, apakah saudara bertiga mengerti penjelasan penyidik tersebut? ----------------
2. a. Jawaban A ……..: Ya, saya mengerti. --------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Ya, saya mengerti. --------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Ya, saya mengerti. --------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Apakah saudara bertiga bersedia dilakukan konfrontasi ? ----------------------------------------------------------------------------------------------
3. a. Jawaban A ……..: Ya, saya bersedia. --------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Ya, saya bersedia. --------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Ya, saya bersedia. --------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Apakah saudara bertiga sudah saling kenal satu sama lain ? ------------------------------------------------------------------------------------------
4. a. Jawaban A ……..: Saya kenal dengan saudara B sejak …, dalam rangka …., karena Saya kenal dengan
saudara C sejak …., dalam rangka …., karena ….. . -------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak …, dalam rangka …., karena Saya kenal dengan
saudara C sejak …., dalam rangka …., karena ….. . -------------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak …, dalam rangka …., karena Saya kenal dengan
saudara B sejak …., dalam rangka …., karena ….. . -------------------------------------------------------------------------------
5. Apakah saudara bertiga masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing? ---
5. a. Jawaban A ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
6. Pada tanggal …. saudara A dan B telah bertemu di rumah saudara C, apakah benar hal tersebut terjadi, apa yang dibicarakan
dan dokumen apa saja yang dibuat? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. a. Jawaban A ........... Saya tidak pernah bertemu dengan B dan C, sehingga saya tidak mengetahui apa yang
dibicarakannya. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Jawaban A tidak benar, karena pada tanggal …. A ikut bertemu di rumah C, yang
membicarakan ……, dokumen yang dibuat yaitu ….. Pada saat itu A yang mengusulkan untuk ….. -----------------
c. Jawaban C ……..: Betul apa yang disampaikan oleh B tersebut. ---------------------------------------------------------------
7. Bagaimana jawaban saudara A atas keterangan dari saudara B dan C tersebut di atas? ------------------------------------------------------
7. A menjelaskan : Mungkin saya lupa tentang hal tersebut. -----------------------------------------------------------------------------------
8. Dibacakan .....
- 115 -
S-6.2
2
8. Dibacakan keterangan dari A sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Saksi/Tersangka tanggal …. pada jawaban nomor …. .
Bagaimana jawaban saudara A, B dan C? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. a. Jawaban A ……..: Betul demikian. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Betul mengenai apa yang telah diterangkan oleh saudara A; -------------------------------------------
c. Jawaban C............. Kalau saudara A dan B mengatakan demikian, saya ikut saja menurut apa yang meraka
katakan. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Sesuai dengan keterangan A tersebut di atas, apakah saudara A melakukan dugaan tindak pidana ….. tersebut? --------------------
9. Jawaban A : sebenarnya peristiwa baik yang telah diterangkan oleh B dan C itu adalah benar dan saya yang
melakukannya. Saya ….. dst ….. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Apakah keterangan yang telah saudara-saudara berikan ini sudah dengan sebenarnya ? ----------------------------------------------------
10. a. Jawaban A ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
11. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara-saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? ----------------------------------------------
11. a. Jawaban A ……..: Tidak ada lagi. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Tidak ada lagi. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Jawaban C ……..: Tidak ada lagi. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa
dan yang bersangkutan masing-masing menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan
Yang Diperiksa,
( ....................... )
(........................)
(........................)
NAMA
- 116 -

[LANGSUNG > DUA ORANG SAKSI/TERSANGKA, SAKSI DENGAN SAKSI/SAKSI DENGAN TERSANGKA]
S-6.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat Keputusan
Penyidik Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*]. Telah melakukan konfrontasi terhadap 2 (dua) orang
[Saksi/Tersangka*], masing-masing bernama: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan masing-masing: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Konfrontasi dilakukan dengan cara keduanya duduk berdampingan dihadapan Penyidik yang melakukan pemeriksaan dalam
rangka penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tah un [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*} -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Atas pertanyaan Penyidik, masing-masing yang diperiksa memberikan keterangan sebagai berikut: ----------------------------------
1. Apakah pada saat ini saudara berdua dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. a. Jawaban A ........... Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ........... Ya, saya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani, bersedia diperiksa dan akan
memberikan keterangan yang sebenarnya. -----------------------------------------------------------------
2. Pada saat ini saudara berdua akan dikonfrontasi sehubungan dengan adanya dugaan terjadinya tindak pidana …., sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ……, yang terjadi di …. pada tanggal/kurun waktu …, yang dilaporkan oleh …., sesuai dengan Laporan
Polisi Nomor: ….. tanggal …, dengan tersangka …, apakah saudara bertiga mengerti penjelasan penyidik tersebut? ----------------
2. a. Jawaban A ……..: Ya, saya mengerti. --------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Ya, saya mengerti. --------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Apakah saudara berdua bersedia dilakukan konfrontasi? -----------------------------------------------------------------------------------------------
3. a. Jawaban A ……..: Ya, saya bersedia. --------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Ya, saya bersedia. --------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Apakah saudara berdua sudah saling kenal satu sama lain? ------------------------------------------------------------------------------------------
4. a. Jawaban A ……..: Saya kenal dengan saudara B sejak …, dalam rangka …., karena …... . ----------------------------
b. Jawaban B ……..: Saya kenal dengan saudara A sejak …, dalam rangka …., karena …... . ----------------------------
5. Apakah saudara berdua masih tetap pada keterangan-keterangan yang telah diberikan dalam Berita Acara Pemeriksaan masing-masing? --
5. a. Jawaban A ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Masih tetap, tidak ada perubahan. -----------------------------------------------------------------------------
6. Saudara A (pertanyaan ditujukan oleh penyidik kepada A), dalam Berita Acara Pemeriksaan Saksi atas nama saudara
tanggal ....., pada nomor ...., saudara menerangkan bahwa pada waktu .... , saudara melihat dua orang bergegas keluar dari
rumah di ...... . Salah soerang diantaranya saudara katakan pernah melihat dan bertemu di rumah tersebut pada tanggal ..... .
Yang ditanyakan adalah: apakah betul keterangan saudara tersebut? ------------------------------------------------------------------------------
6. A menjawab: Betul …... --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Saudara B (pertanyaan ditujukan oleh penyidik kepada B), dalam Berita Acara Pemeriksaan Saksi atas nama saudara
tanggal ....., pada nomor ...., saudara menerangkan bahwa pada waktu .... , saudara melihat dua orang bergegas keluar dari
rumah di ...... . Salah soerang diantaranya saudara katakan pernah melihat dan bertemu di rumah tersebut pada tanggal ..... .
Yang ditanyakan adalah: apakah betul keterangan saudara tersebut? ------------------------------------------------------------------------------
7. B menjawab: Memang betul pada tanggal …. ada orang bertemu di rumah saya di …..., namanya adalah A bersama
dengan temannya yang bernama C. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Saudara B, apakah betul saudara pada tanggal .... tidak ada di rumah di Jl. ..... ? Dimana saudara berada pada saat itu? ----------
8. Betul bahwa pada tanggal …. saya tidak ada di rumah Jl. …., saya waktu itu sedang berada dik …….. . ----------------------
9. Saudara A, tanggal berapa saudara B pergi ke ...... ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Seingat saya tanggal ….. . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Saudara B, apakah keterangan Saudara A yang mengatakan bahwa saudara telah pergi ke ... pada tanggal ..... ? -------------------
10. Betul, seperti yang telah saya terangkan dalam pemeriksaan terhadap diri saya sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaan tanggal …. . ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Apakah keterangan yang telah saudara-saudara berikan ini sudah dengan sebenarnya? -----------------------------------------------------
11. a. Jawaban A ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Benar saya berikan, tanpa paksaan. ---------------------------------------------------------------------------
11. Adakah.....
- 117 -
S-6.3
2
12. Adakah keterangan lainnya yang akan saudara-saudara berikan sehubungan konfrontasi ini? ----------------------------------------------
12. a. Jawaban A ……..: Tidak ada lagi. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jawaban B ……..: Tidak ada lagi. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Setelah Berita Acara Konfrontasi ini selesai dibuat, kemudian dipersilahkan untuk membaca kembali kepada yang diperiksa
dan yang bersangkutan masing-masing menyatakan setuju serta membenarkannya, untuk mengkuatkan membubuhkan
Yang Diperiksa,
( ....................... )
(........................)
NAMA
- 118 -
101. BERITA ACARA REKONSTRUKSI
S-6.4
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA REKONSTRUKSI
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ....... , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor yang sama, berdasarkan [Surat Keputusan Penyidik
Nomor: Skep/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy dan / atau Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy*], telah membawa [3 (tiga)*] orang Tersangka masing-masing bernama: ---------
1. nama: [Tersangka A], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --
2. nama: [Tersangka B], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --
3. nama: [Tersangka C], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --
dan mengadakan rekonstruksi jalannya peristiwa dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka tersebut di atas, sebagai berikut: -------------
Adegan ke: 1. Sebuat mobil jenis ..... warna ..... dengan nomor polisi diparkir di seberang jalan di depan rumah
Jl. ....., menghadap ke arah ....., Tersangka A sebagai pengemudi. --------------------------------------------------
----
Tersangka B duduk di sebelah kiri pengemudi, Tersangka C duduk sendirian di belakang. -------------------
(Adegan ini diambil foto Nomor 1 terlampir). --------------------------------------------------------------------------------
Adegan ke: 2. Tersangka B dan Tersangka C turun dari mobil dan menyeberang jalan. -------------------------------------------
Adegan ke: 3. Tersangka B dan Tersangka C masuk halaman, tesangka B di depan dan Tersangka C mengikutinya. ---
Adegan ke: 4. Tersangka B mengetuk pintu depan, sedangkan Tersangka C memperhatikan keadaan kanan kiri. --------
(Adgan ini diambil foto Nomor 4 terlampir). ---------------------------------------------------------------------------------
Adegan ke: 5. Bertindak sebagai korban (D) adalah Bripda ....... , korban D membuka pintu dan mempersilahkan masuk
Tersangka A dan Tersangka B. -------------------------------------------------------------------------------------------------
Adegan ke: 6. Korban D berbalik berjalan beberapa langkah, Tersangka B mencabut pisau yang diselipkan di
pinggangnya dan menempelkan ke punggung Korban D sambil meminta supaya Korban D menyerahkan
uang dan semua perhiasannya yang ada. -----------------------------------------------------------------------------------
Adegan ke: 7. Korban D lari masuk kamar tidur, dikejar oleh Tersangka C dan Tersangka B. ------------------------------------
Adegan ke: 8. Korban D melawan dan ditinju mukanya oleh Tersangka C dan Tersangka B menusuk dengan pisau
pada dada Korban D sebelah kanan. -----------------------------------------------------------------------------------------
Adegan ke: 9. Korban D terlentang di lantai (dengan pisau tertancap di dada kanannya) diantara tempat tidur dan
lemari pakaian. Tersangka B dan Tersangka C membuka lemari dengan paksa. ---------------------------------
Tersangka B dan Tersangka C mengambil isi lemari berupa uang tunai, perhiatan dan ..... . -----------------
Pakaian dan isi lemari dikeluarkan dan berantakan di kanan kiri mayat korban D. -------------------------------
Adegan ke: 10. Tersangka B dan Tersangka C bergegas-gegas dan segera masuk mobil dan dengan membawa seluruh
barang milik korban D. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Adegan ini diambil foto Nomor 10 terlampir). -------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Rekonstruksi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------
Tersangka: Penyidik/Penyidik Pembantu,

A. ....................
B. .................... NAMA
C. .................... PANGKAT NRP 00000000
- 119 -
102. SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN
S-7.1
KOPSTUK
SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYELIDIKAN

Nomor: SPPP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa berdasarkan hasil penyelidikan, perkara yang dilaporkan bukan peristiwa tindak pidana, maka perlu
dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 4, Pasal 5, Pasal 9, Pasal 102, Pasal 103, Pasal 104 dan Pasal 108 Undang-Undang
4. Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan;
5. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/VII/2022 Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*]
tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penghentian penyelidikan terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH * }, dengan alasan belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap
perkara tersebut.
2. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
melaporkan hasil penyelidikan kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 120 -
103. SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYELIDIKAN
S-7.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
tentang
PENGHENTIAN PENYELIDIKAN
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada tingkap penyelidikan, belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap
perkara tersebut, dipandang perlu untuk menghentikan penyelidikan, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf a angka 4, Pasal 75 dan Pasal 102 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
4. Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan;
5. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/VII/2022 Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal
dd mm yyyy;
6. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penghentian Penyelidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : 1. Laporan hasil penyelidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };
ME MU TUS KAN
Menetapkan : 1. menghentikan penyelidikan atas Laporan/pengaduan dengan nama pelapor [SDR./SDRI.*] CONTOH dan identitas
terlapor sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN.......... ];
g. agama : [Agama];
terhitung mulai tanggal dd mm yyyy dengan alasan belum ditemukan adanya peristiwa pidana terhadap
perkara tersebut.
2. memberitahukan penghentian penyelidikan kepada pelapor.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 121 -
104. SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYELIDIKAN KE PELAPOR
S-7.3
……………...…….…..KOPSTUK…..……………………
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan penghentian penyelidikan. Kepada
Yth. [PELAPOR …]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Surat Edaran Kapolri Nomor: SE/7/VII/2018 tanggal 27 Juli 2018 tentang penghentian penyelidikan;
e. Laporan [Informasi/Polisi*] Nomor: [LI/0000/VII/2022 Reskrim / LP/C/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Perintah Penghentian Penyelidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Saudara/i*] perkembangan proses penyelidikan dugaan
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Bersama ini kami beritahukan bahwa penyelidik telah melakukan gelar perkara dengan kesimpulan bahwa terhadap
[Laporan Polisi/Laporan Informasi*] tersebut telah dihentikan penyelidikannya dengan alasan belum ditemukan adanya
peristiwa pidana, terhitung sejak tanggal dd mm yyyy.
4. Apabila [Saudara/i*] membutuhkan informasi lebih lanjut ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K.
untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi melalui nomor Hp. +6280000000000 .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ...... . PANGKAT NRP 00000000
2. ...... .
3. ...... .
- 122 -
105. SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-8.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, berdasarkan bukti-bukti yang didapatkan dalam proses penyidikan dan
Laporan Hasil Gelar Perkara terhadap perkara yang diduga Tindak Pidana tersebut harus dihentikan
penyidikannya dengan pertimbangan tidak cukup bukti atau peristiwa bukan Tindak Pidana atau penyidikan
dihentikan demi hukum, serta untuk memenuhi asas kepastian hukum, keadilan hukum dan manfaat hukum,
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf i dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy;
7. [Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*]*];
tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penghentian penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal
UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }, dengan alasan [Tidak cukup bukti/bukan merupakan Tindak Pidana/demi hukum
karena (kadaluarsa/Tersangka meninggal dunia/nebis in idem/keadilan restoratif/Diversi/pengambilan
keputusan/putusan pra peradilan yang telah memiliki kekuatan tetap *karena)*alasan].
2. apabila dikemudian hari diperintahkan untuk melakukan penyidikan lanjutan berdasarkan putusan
pra peradilan yang berkekuatan hukum tetap dan Laporan Hasil Gelar Perkara Khusus, maka
penyidikan terhadap kasus ini dapat dibuka dan dilanjutkan kembali.
3. melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait.
4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan.
melaporkan hasil penyidikan kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 123 -
106. SURAT KETETAPAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-8.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
tentang
PENGHENTIAN PENYIDIKAN
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyidikan dan Laporan Hasil Gelar Perkara Khusus harus dihentikan penyidikannya,
Mengingat : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf I, dan Pasal 109 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. [Surat Perintah Penyelesaian Perkara Anak Nomor: SP.PPA/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*bilaada]
8. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Penghentian Penyidikan;
9. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : 1. resume hasil penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas
nama [SDR./SDRI.*] CONTOH *};
ME MU TUS KAN
Menetapkan : 1. menghentikan penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH *}, adapun identitas lengkapnya:
a. nama : [NAMA];
c. kewarganegaraan : [WN ..........];
g. agama : [Agama];
dengan alasan [Tidak cukup bukti/bukan merupakan Tindak Pidana/demi hukum karena (kadaluarsa/Tersangka
meninggal dunia/nebis in idem/keadilan restoratif/Diversi/pengambilan keputusan/putusan pra peradilan yang telah
memiliki kekuatan tetap *karena)*alasan].
2. memberitahukan penghentian penyidikan kepada [Jaksa Agung Muda Tindak Pidana [Umum/Khusus*] Kejaksaan Agung
Republik Indonesia/Kepala Kejaksaan[Kejaksaan]*] dan Ketua Pengadilan Negeri [PN] serta pihak yang terkait.
3. dalam hal [Tersangka ditahan segera dikeluarkan dan*] terdapat benda sitaan dikembalikan kepada orang atau
mereka dari siapa benda itu disita atau kepada mereka yang paling berhak atau dirampas oleh negara atau
dimusnahkan dengan membuat Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti.
- 124 -
107. SURAT PEMBERITAHUAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN KE KEJAKSAAN

DENGAN TEMBUSAN PELAPOR/KORBAN, TERLAPOR/TERSANGKA
S-8.3
……………...…….…..KOPSTUK…..……………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penghentian penyidikan. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN NEGERI …]

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*];
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada (Jaksa Agung Muda/Ka*) bahwa terhitung mulai
tanggal ......... bulan ............ tahun penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor /
Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, dihentikan dengan alasan [Tidak cukup bukti/bukan
merupakan Tindak Pidana/demi hukum karena (kadaluarsa/Tersangka meninggal dunia/nebis in idem/keadilan
restoratif/Diversi/pengambilan keputusan/putusan pra peradilan yang telah memiliki kekuatan tetap * karena)*alasan],
sebagaimana resume singkat hasil penyidikan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Ketua Pengadilan Negeri ...... . PANGKAT NRP 00000000
2. Pelapor/Keluarga/Kuasa Hukum.
3. Terlapor/Keluarga/Kuasa Hukum.
- 125 -
108. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-9.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN

Pertimbangan : bahwa berdasarkan putusan pra peradilan yang menyatakan penghentian penyidikan tidak sah, maka
perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 80 dan Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun
1981 tentang Hukum Acara Pidana;

6. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy;
tanggal dd mm yyyy;
8. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ..........tanggal dd mm yyyy
perihal Tidak Sahnya Penghentian Penyidikan;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pencabutan penghentian penyidikan terhadap perkara dugaan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, karena sesuai dengan putusan pra peradilan terhadap
penghentian penyidikan perkara tersebut tidak sah, sehingga dibuka kembali penyidikannya;
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 126 -
109. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN
S-9.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYIDIKAN LANJUTAN

Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa berdasarkan putusan sidang pra peradilan memutuskan penghentian penyidikan Tindak Pidana
tidak sah dan penyidikan harus dilanjutkan terhadap perkara yang telah dihentikan penyidikannya,
Dasar : 1. Pasal 7 huruf a, Pasal 77, Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim, tanggal dd mm yyyy;
tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ..........tanggal dd mm yyyy
perihal Tidak Sahnya Penghentian Penyidikan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang-undang, untuk melakukan penyidikan
lanjutan, sesuai dengan putusan sidang pra peradilan tentang tidak sahnya penghentian penyidikan yang
telah dilakukan terhadap dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
2. melakukan koordinasi dengan instansi atau pihak terkait.
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. .......... .
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 127 -
110. SURAT PERINTAH DIPA PENYIDIKAN LANJUTAN
S-9.1.3
KOPSTUK
SURAT PERINTAH
Pertimbangan : bahwa berdasarkan putusan sidang pra peradilan memutuskan penghentian penyidikan Tindak Pidana
tidak sah dan penyidikan harus dilanjutkan terhadap perkara yang telah dihentikan penyidikannya,
Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
penyidikan lanjutan terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang dilaporkan oleh [SDR./SDRI.*] CONTOH;
Selesai.
Dikeluarkan di : ...........................................................
pada tanggal : ................... .......................................
NAMA NAMA
- 128 -
111. SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN LANJUTAN
S-9.1.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PENYIDIKAN LANJUTAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, berdasarkan putusan sidang pra peradilan yang memutuskan
tidak sahnya penghentian penyidikan dan penyidikan terhadap perkaranya dibuka kembali, maka perlu
Hukum Acara Pidana;
6. Surat Ketetapan tantang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim, tanggal
dd mm yyyy;
8. Putusan Sidang Praperadilan Ketua Pengadilan Negeri …… Nomor .............. tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melaksanakan serangkaian tindakan sesuai ketentuan undang-undang, untuk melakukan penyidikan
lanjutan, sesuai dengan putusan sidang pra peradilan tentang tidak sahnya penghentian penyidikan
terhadap perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 129 -
112. SURAT KETETAPAN PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-9.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
tentang
PENCABUTAN PENGHENTIAN PENYIDIKAN
Menimbang : bahwa berdasarkan putusan pra peradilan yang memutuskan penghentian penyidikan tidak sah, maka perlu
dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 80 dan Pasal 82 ayat (3) huruf b Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana;
6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan: 1. resume hasil penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };
2. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor tanggal dd mm yyyy perihal
Tidak Sahnya Penghentian Penyidikan;
MEMUTUS KAN
Menetapkan : 1. mencabut Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor:
S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
2. melanjutkan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] * }, atas nama:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
terhitung mulai tanggal dd mm yyyy.
3. memberitahukan pencabutan penghentian penyidikan kepada pihak yang terkait.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 130 -
113. SPDP LANJUTAN
S-9.3
……………...…….…..KOPSTUK…..………….…..…….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan dimulainya penyidikan
lanjutan. Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN ……
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
c. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*];
f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Putusan Praperadilan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Tidak
Sahnya Penghentian Penyidikan;
i. Surat Ketetapan tentang Penetapan Pencabutan Penghentian Penyidikan Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy;
j. Surat Perintah Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
k. Surat Perintah Tugas Penyidikan Lanjutan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [Satker] pada hari
[Hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] telah memulai penyidikan lanjutan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}. Adapun identitas [Tersangka/Anak*] sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Ketua Pengadilan Negeri [OKU Selatan]. PANGKAT NRP 00000000
2. [Pelapor.*]
3. [Terlapor.*]
- 131 -
114. SURAT PERINTAH PENANGKAPAN
S-10.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENANGKAPAN

Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap Tersangka yang dikuatirkan melarikan diri atau merusak barang
bukti atau menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan
Pasal 37 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ....... ;*]
6. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd
mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*].
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangkapan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
dan membawa ke Kantor Polisi tersebut di atas, untuk segera dilakukan pemeriksaan oleh Penyidik/Penyidik
Pembantu, karena diduga keras melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
2. melakukan penggeledahan badan/pakaian Tersangka;
4. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar segera melaporkan kepada
Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penangkapan serta Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ................. tanggal ........... Surat Perintah Penangkapan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan Surat
Perintah Penangkapan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -----------------------------------------------------------------------------------

(...............................) NAMA
- 132 -
115. SURAT PERINTAH TUGAS PENANGKAPAN

(BAGI PENYELIDIK ATAU PENYIDIK YANG TIDAK MASUK DALAM SPRIN TUGAS DAN SPRIN PENYIDIKAN)
S-10.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PENANGKAPAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap
Tersangka, berdasarkan pertimbangan situasi dan kondisi wilayah serta keselamatan dan
keamanan penyidik/ Penyidik pembantu diperlukan bantuan dari petugas lain yang tidak termasuk
dalam surat perintah tugas penyidikan, maka perlu dikeluarkan surat perintah tugas.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melaksanakan tugas penangkapan terhadap Tersangka sesuai dengan Surat Perintah
Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
2. surat perintah tugas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d ....... ;
3. melaksanakan perintah ini dengan penuh rasa tanggung jawab dan melaporkan hasilnya
kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 133 -
116. SURAT PERINTAH PENANGKAPAN PERMINTAAN SATUAN LAIN/INTERPOL
[S-10.1.3/S-10.1.4*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap Tersangka yang dikuatirkan melarikan diri atau merusak barang
bukti atau menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16, Pasal 17, Pasal 18, Pasal 19 dan
6. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Surat [Instansi/Satuan lain/Anggota ICPO-Interpol*] Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Divhubinter tanggal
dd mm yyyy perihal Permintaan Bantuan Penangkapan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangkapan Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
dan membawa ke Kantor Polisi tersebut di atas, untuk segera dilakukan pemeriksaan oleh Penyidik/Penyidik
Pembantu, karena diduga keras melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penangkapan serta Berita Acara Penggeledahan
Badan/Pakaian.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
(...............................) NAMA
- 134 -
117. SURAT PERINTAH PENANGKAPAN TP TERORISME
S-10.1.88.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Densus
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap Tersangka TIndak Pidana Terorisme yang dikuatirkan
melarikan diri atau merusak barang bukti atau menghilangkan barang bukti harus dilakukan penangkapan,
Dasar : 1. Pasal 1 angka 20, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal
17, dan Pasal 18 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Pasal 28 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
4. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangkapan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
dan membawa ke Kantor Polisi tersebut di atas, untuk segera dilakukan pemeriksaan oleh
Penyidik/Penyidik Pembantu, karena diduga keras melakukan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*};
Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penangkapan serta Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA

(...............................) NAMA
- 135 -
118. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENANGKAPAN TP TERORISME
S-10.1.88.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENANGKAPAN

Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Densus
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, karena jangka waktu penangkapan tidak cukup dan pemeriksaan
terhadap Tersangka belum selesai serta harus dilakukan perpanjangan penangkapan, maka perlu
Dasar : 1. Pasal 1 angka 20, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal
17, dan Pasal 18 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Pasal 28 ayat (2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
4. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
5. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Perpanjangan
Penangkapan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan perpanjangan penangkapan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
untuk selama 7 (tujuh) hari, mulai tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Perpanjangan Penangkapan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ................. tanggal............... Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------

(...............................) NAMA
- 136 -
119. BERITA ACARA PENANGKAPAN
[S-10.2.1/S-10.2.88.1*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENANGKAPAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan [Surat Perintah Penangkapan Nomor:
SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy / Pasal 18 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana (apabila tertangkap tangan) *]. -----------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penangkapan terhadap seseorang dengan identitas sebagai berikut: ------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan ditangkap sebagai Tersangka dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
----- Demikian Berita Acara Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------
( ....................... ) NAMA
- 137 -
120. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDATANGAN SPRIN KAP DAN BA KAP
S-10.2.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS

SURAT PERINTAH PENANGKAPAN DAN BERITA ACARA PENANGKAPAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------
2. Berita Acara Penangkapan tanggal dd mm yyyy. -----------------------------------------------------------------------------------------
Telah memintakan tanda tangan atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan kepada Tersangka
dengan identitas sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tersangka dilakukan penangkapan dalam perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------------------------
----- Setelah dilakukan penangkapan dan dimintakan tanda tangan pada Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara
Penangkapan kepada Tersangka, namun Tersangka tidak bersedia untuk menandatangani Surat Perintah Penangkapan
dan Berita Acara Penangkapan, maka oleh Penyidik/Penyidik Pembantu dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan
Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan.--------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penangkapan dan Berita Acara Penangkapan
ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ............. pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------
( ....................... ) NAMA
----- Bahwa setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan, Tersangka juga menolak untuk menandatangani
Berita Acara Penolakan Tanda Tangan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 138 -
121. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENANGKAPAN TP TERORISME
S-10.2.88.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PERPANJANGAN PENANGKAPAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Perpanjangan Penangkapan Nomor:
SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan perpanjangan penangkapan untuk selama 7 (tujuh) hari terhitung mulai tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm
yyyy terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
karena jangka waktu penangkapan tidak cukup dan pemeriksaan terhadap Tersangka belum selesai, terkait dengan
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang
tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka).... ----------------------------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................... . -----------
----- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
Yang diperpanjang penangkapannya Yang melakukan perpanjangan penangkapan

(.........................) NAMA
- 139 -
122. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENANGKAPAN TP TERORISME

KE PENGADILAN
S-10.3.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Nomor : B/0000/VII/RES.0.0./2022/Densus
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan perpanjangan penangkapan.
Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN .........
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 16 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang
Kepolisian Negera Republik Indonesia;
b. Pasal 28 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
c. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa [Penyidik/Penyidik Pembantu*] Densus 88 Anti
Teror Polri telah melakukan perpanjangan penangkapan terhadap Tersangka Tindak Pidana Terorisme dengan
identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ketua untuk memberikan perpanjangan penangkapan tersangka
selama 7 (tujuh) hari dari tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy dikarenakan proses pemeriksaan yang belum selesai.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 140 -
123. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN KE KELUARGA
S-10.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangkapan. Kepada
Yth. KELUARGA ........(TERSANGKA).........
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) Undang-
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0000/XX/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah ditetapkan sebagai Tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy, karena diduga melakukan
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Penangkapan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 141 -
124. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN KE KEDUTAAN/KONSULAT
S-10.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangkapan Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
h. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Bahwa berdasarkan hasil penyidikan dan alat bukti yang telah diperoleh
oleh Penyidik terhadap Tersangka dengan identitas:
b. nama : [NAMA];
d. kewarganegaraan : [WN ......... ];
h. agama : [Agama];
telah ditetapkan sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy sebagaimana Surat
Perintah Penangkapan terlampir. Apabila membutuhkan penjelasan lebih lanjut perkembangan penanganan
perkaranya dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.

Tembusan: NAMA
2. Kapolri.
4. ...... .
- 142 -
125. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN DAN PENAHANAN KE

KELUARGA
S-10.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangkapan dan
penahanan. Kepada

di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18 ayat (1) dan Pasal 19 ayat (2) Undang-
f. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dilakukan penangkapan pada tanggal …… dan dilakukan penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di .................................... / rumah kediaman Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di ............................. *]
selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ...... s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Penangkapan dan Surat Perintah Penahanan terhadap Tersangka terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 143 -
126. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN DAN PENAHANAN KE

KEDUTAAN/KONSULAT
S-10.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : dua lembar
Perihal : pemberitahuan penangkapan dan
penahanan Tersangka. Kepada

di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
h. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Bahwa berdasarkan alat bukti yang didapatkan selama proses penyidikan
dan laporan hasil gelar perkara telah ditetapkan:
b. nama : [NAMA];
d. kewarganegaraan : [WN ......... ];
h. agama : [Agama];
sebagai tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy serta dilakukan penahanan sejak tanggal
dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy di ......, sebagaimana Surat Perintah Penangkapan dan Surat Perintah Penahanan
terlampir. Apabila membutuhkan penjelasan lebih lanjut perkembangan penanganan perkaranya dapat menghubungi

Tembusan: NAMA
2. Kapolri.
4. ...... .
- 144 -
127. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGKAPAN TP TERORISME KE KELUARGA
S-10.4.88.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangkapan. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 37 Undang-Undang
c. Pasal 28 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme menjadi Undang-Undang;
d. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah ditetapkan sebagai Tersangka dan dilakukan penangkapan pada tanggal dd mm yyyy, karena diduga melakukan
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Penangkapan terlampir.
3. Untuk mengetahui perkembangan proses penyidikan, pihak keluarga dapat menghubungi Penyidik pada kantor tersebut di atas.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 145 -
128. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENANGKAPAN TP

TERORISME KE KELUARGA
S-10.4.88.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan perpanjangan
penangkapan. Kepada
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
a. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 37 Undang-Undang
d. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Penyidik telah
melakukan perpanjangan penangkapan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
untuk selama 7 (tujuh) hari, mulai tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 146 -
129. SURAT PERINTAH PELEPASAN PENANGKAPAN
S-11.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELEPASAN PENANGKAPAN

Pertimbangan : bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seorang yang telah ditangkap dan kepentingan pemeriksaan
sudah selesai serta tidak perlu ditahan dikarenakan tidak adanya cukup bukti atau tidak adanya kekhaw atiran
Tersangka akan melarikan diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak
Pidana atau Tindak Pidana tersebut tidak termasuk yang dapat ditahan sesuai dengan ketentuan Undang-
Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 16 ayat (1) dan (2), Pasal 17, Pasal 18,
Pasal 19 ayat (2), Pasal 21 ayat (1) dan ayat (4) dan Pasal 111 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang........ ;*]
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melepaskan seorang dengan identitas sebagai berikut:
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
yang ditangkap pada tanggal …… pukul ……;
2. Tersangka dilepaskan setelah dilakukan penangkapan karena [kepentingan pemeriksaan sudah selesai
serta tidak perlu ditahan dengan pertimbangan tidak adanya kekhawatiran Tersangka akan melarikan
diri, merusak atau menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi tindak pidana / tidak cukup bukti /
tindak pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat 4 KUHAP*];
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pelepasan Penangkapan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal dd mm yyyy Surat Perintah Pelepasan Penangkapan ini diserahkan kepada
Tersangka/keluarga/kuasa hukumnya. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(...............................) NAMA
- 147 -
130. BERITA ACARA PELEPASAN PENANGKAPAN
S-11.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PELEPASAN PENANGKAPAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pelepasan Penangkapan Nomor:
SP.Kap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------------

Melepaskan seseorang setelah dilakukan penangkapan dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------------------
Yang bersangkutan dilepas dari penangkapan dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, karena [tidak cukup bukti setelah
dilakukan pemeriksaan (apabila tertangkap tangan) / kepentingan pemeriksaan sudah selesai serta tidak perlu dilakukan penahanan
dengan pertimbangan (tidak adanya kekhawatiran Tersangka akan melarikan diri, merusak/menghilangkan barang bukti dan
atau mengulangi Tindak Pidana*) / Tindak Pidana yang dilanggar tidak termasuk dalam Pasal 21 ayat (4) KUHAP.*] -------------
----- Demikian Berita Acara Pelepasan Penangkapan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
Yang dilepas Yang melepas

(.........................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ........................ .
2. ........................ .
- 148 -
131. SURAT PERINTAH PENAHANAN
S-12.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan berdasarkan hasil pemeriksaan diperoleh bukti yang cukup,
Tersangka diduga keras telah melakukan Tindak Pidana yang dapat dikenakan penahanan serta Tersangka
dikhawatirkan akan melarikan diri, atau merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak
Pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang
6. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH*].
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena diduga telah melakukan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
2. menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di / kota
kediaman Tersangka di ......*] untuk ditahan selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
Yang menerima perintah ATASAN PENYIDIK
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ................. tanggal ..................... , Surat Perintah Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan
Surat Perintah Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------------------------------------------

Tersangka/Kuasa Hukum/Keluarganya
(.............................) NAMA
- 149 -
132. SURAT PERINTAH PENAHANAN TP TERORISME
S-12.1.88
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN

Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Densus
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan berdasarkan hasil pemeriksaan diperoleh bukti yang cukup,
Tersangka diduga keras telah melakukan Tindak Pidana yang dapat dikenakan penahanan serta Tersangka
dikhawatirkan akan melarikan diri, atau merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi Tindak
Pidana, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, dan Pasal 22 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
3. Pasal 25 ayat (2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme, menjadi Undang-Undang;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN .....], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena berdasarkan bukti yang cukup,
tersangka diduga keras telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ......
/ kota kediaman Tersangka di........*] untuk ditahan selama 120 (seratus dua puluh) hari terhitung mulai
tanggal ....... s.d ........... ;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ................. tanggal ..................... , Surat Perintah Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan
Surat Perintah Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------------------------------------------

(.............................) NAMA
- 150 -
133. BERITA ACARA PENAHANAN
S-12.2.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------
Yang diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Selanjutnya menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di .................................... / rumah kediaman
Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di .......................*] selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai
tanggal ..... sampai dengan tanggal ......... , dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang
tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ----------------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
Yang ditahan Yang menahan

(.........................) NAMA
- 151 -
134. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN SPRIN PENAHANAN DAN

BA PENAHANAN
S-12.2.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENAHANAN DAN BERITA ACARA PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
pangkat …........, NRP .......... , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
1. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------
2. Berita Acara Penahanan tanggal dd mm yyyy. --------------------------------------------------------------------------------------------
Telah memintakan tanda tangan atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan kepada Tersangka dengan
identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tersangka menolak (tidak bersedia) menandatangani Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan
sehubungan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ------------------------------------------------------------------------------------------
Penyidik telah menyerahkan Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan namun Tersangka menolak untuk
menandatangani dengan alasan ...............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... . -----------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan Atas Surat Perintah Penahanan dan Berita Acara Penahanan ini
dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
( ....................... ) NAMA
----- Bahwa setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan, Tersangka juga menolak untuk menandatangani
Berita Acara Penolakan Tanda Tangan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 152 -
135. BERITA ACARA PENAHANAN TP TERORISME
S-12.2.88
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------
Selanjutnya menempatkan Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di .................................... / rumah kediaman
Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di......................... *] selama 120 (seratus dua puluh) hari terhitung
mulai tanggal ..... sampai dengan tanggal ........., dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam
ruang tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . -------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
Yang ditahan Yang melakukan penahanan

(.........................) NAMA
- 153 -
136. SURAT PEMBERITAHUAN PENAHANAN KE KELUARGA
[S-12.3.1/S-12.3.88*]
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penahanan. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka dengan
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dilakukan penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di .............................................. / rumah kediaman Tersangka
di ................... / kota kediaman Tersangka di .......................*] selama ..... hari terhitung mulai tanggal ...... s.d ,
karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Penahanan terlampir
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 154 -
137. SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN UANG JAMINAN

PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
Nom
tentang
PENETAPAN UANG JAMINAN PENANGGUHAN PENAHANAN
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap tersangka yang telah dilakukan penahanan dan
mengajukan permohonan penangguhan penahanan penyidik harus menetapkan besaran uang jaminan
yang harus diserahkan dari tersangka kepada penyidik untuk disetorkan kepada panitera pengadilan,
Mengingat : 1. Pasal 35 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Keputusan Menteri Kehakiman Nomor: M.14-PW.07.03/1983;
5. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari pihak yang menjamin Tersangka tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan tersangka ditangguhkan
penahanannya dengan uang jaminan sebanyak Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG).
MEMUT US KAN
Menetapkan : 1. uang jaminan untuk penangguhan penahanan yang harus disetorkan oleh pihak penjamin ke
Panitera Pengadilan melalui Penyidik sebagai jaminan dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
karena diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*},
sejumlah Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG);
2. mata uang yang disetorkan harus dalam bentuk rupiah;
3. meminta bukti setoran uang jaminan penangguhan penahanan dari panitera;
4. memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari Tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Kepala
Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) …… *] dan pihak yang terkait;
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 155 -
138. SURAT KETETAPAN TENTANG PENETAPAN UANG TANGGUNGAN

PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KETETAPAN
Nomor: S.Tap./0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tentang
PENETAPAN UANG TANGGUNGAN PENANGGUHAN PENAHANAN
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap tersangka yang telah dilakukan penahanan dan mengajukan
permohonan penangguhan penahanan dengan jaminan orang, penyidik harus menetapkan besaran uang
tanggungan yang harus diserahkan dari orang yang menjamin tersangka kepada penyidik untuk disetorkan kepada
panitera pengadilan, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
Mengingat : 1. Pasal 36 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Keputusan Menteri Kehakiman Nomor: M.14-PW.07.03/1983;
6. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari pihak yang menjamin Tersangka tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan tersangka ditangguhkan penahanannya
dengan uang tanggungan sebanyak Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG).
ME M UTU SKA N
Menetapkan : 1. uang tanggungan untuk penangguhan penahanan yang harus disetorkan oleh pihak penjamin ke Panitera
Pengadilan melalui Penyidik sebagai jaminan dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
karena diduga telah melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, sejumlah Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG).
2. identitas penjamin Tersangka yang menyerahkan uang tanggungan yaitu:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. mata uang yang disetorkan harus dalam bentuk rupiah;
4. meminta bukti setoran uang jaminan penangguhan penahanan dari panitera;
5. memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Kepala
Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) …… *] dan pihak yang terkait;
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 156 -
139. SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN

Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah dilakukan pemeriksaan terdapat cukup bukti Tersangka diduga keras melakukan
Tindak Pidana dan telah dikenakan penahanan, akan tetapi dengan mempertimbangkan permohonan Tersangka/kuasa hukum/
keluarga Tersangka dan memperhatikan syarat-syarat yang ditentukan Undang-Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 31 ayat (1), pasal 35, pasal 36 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Pasal 35 dan Pasal 36 Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang pelaksanaan Undang-Undang
4. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ....... ; *]
7. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. [Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA]; * ]
9. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *bilaada]
10. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan dari pihak yang menjamin Tersangka tanggal dd mm yyyy;
11. Surat Ketetapan tentang Penetapan Uang [Jaminan/Tanggungan*] Penangguhan Penahanan Nomor:
S.Tap./0/VII/RES.0./2022/Bareskrim dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penangguhan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy,
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
2. menyelenggarakan administrasi penangguhan penahanan dan persyaratan lain yang sesuai Undang-Undang serta
melakukan pengawasan pelaksanaannya;
3. [penangguhan penahanan diberikan jaminan dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah senilai Rp. 000.000.000.000,-
(NILAI TERBILANG), yang disimpan di Panitera Pengadilan Negeri / penangguhan penahanan dengan jaminan orang
atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Berikut uang
tanggungan (Pasal 36 KUHAP) yang telah ditetapkan oleh Atasan Penyidik dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah
senilai Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG), yangdisimpandi Panitera Pengadilan Negeri *].
4. mengawasi Tersangka untuk mematuhi syarat-syarat yang ditentukan berupa wajib lapor setiap hari atau tidak keluar
rumah atau tidak keluar kota tanpa izin Penyidik/Penyidik Pembantu;
Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penangguhan Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ................. tanggal..................... , Surat Perintah Penangguhan Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Penangguhan Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -------------------------------------------------------

(.............................) NAMA
- 157 -
140. BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN
S-13.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENANGGUHAN PENAHANAN
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: -----------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penangguhan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ----------------------------------------------------------------------------
Dengan ketentuan : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[ Jaminan uang dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah senilai Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG), yang disimpan di
Panitera Pengadilan Negeri ...... . Berikut identitas yang menyerahkan atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], hubungan Keluarga: ...... . ----------------------------------- / Jaminan orang atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy,
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], hubungan Keluarga: ...... . Berikut uang tanggungan (Pasal 36
KUHAP) yang telah ditetapkan oleh Atasan Penyidik dalam bentuk mata uang rupiah dengan jumlah senilai Rp. 000.000.000.000,- (NILAI
TERBILANG), yang disimpan di Panitera Pengadilan Negeri ...... --------------------------------------------------------------------------------------------------*]
Selanjutnya penangguhan penahanan terhadap Tersangka selama ... ( ) hari terhitung mulai tanggal dd mm yyyy sampai dengan tanggal
dd mm yyyy, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dilakukan penangguhan penahanannya dalam keadaan …sehat/sakit/luka
tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Adapun syarat lain yang harus dipatuhi oleh Tersangka berupa wajib lapor setiap hari atau tidak keluar rumah atau tidak keluar
kota tanpa izin Penyidik/Penyidik Pembantu. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------------------
(.........................) NAMA
- 158 -
141. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGGUHAN PENAHANAN KE

KELUARGA
S-13.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penangguhan

di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. [Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA]; *]
h. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
i. [Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ........... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
j. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
k. [Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ........... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
l. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
m. [Surat Perintah Pengalihan Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. *]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka dengan
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dilakukan penangguhan penahanan terhitung mulai tanggal ...... s.d. ......, sebagaimana Surat Perintah
Penangguhan Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 159 -
142. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
S-14.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah Penyidik melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
penangguhan penahanan, ternyata Tersangka melakukan pelanggaran dan atau tidak mematuhi
persyaratan yang telah ditentukan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 31 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
7. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
2. melakukan penahanan dan menempatkan kembali Tersangka pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *] guna menjalani
sisa waktu masa penahanan selama … (…) hari mulai tanggal ... s.d. ... karena Tersangka
melanggar persyaratan yang telah ditetapkan;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pencabutan Penangguhan
Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal ........... , Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka
dan tembusan Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -----------------

(.............................) NAMA
- 160 -
143. BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
S-14.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------
3. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------
4. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------
5. Surat Perintah Pencabutan Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----
Telah melakukan pencabutan penangguhan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
dengan alasan Tersangka setelah dilakukan penangguhan penahanan ternyata tidak memenuhi ketentuan yang ada
sehingga Penyidik mencabut penangguhan penahanannya dan selanjutnya Tersangka dilakukan penahanannya kembali
pada [rumah tahanan Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *]
terhitung mulai tanggal … sampai dengan … untuk menjalani masa tahanannya yang belum habis sebagaimana dalam
Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencabutan Penangguhan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------
( ....................... ) NAMA
- 161 -
144. SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
S-15.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGALIHAN JENIS PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah memperhatikan syarat-syarat yang terdapat dalam
Undang-Undang, keadaan Tersangka, dan Tindak Pidana yang dilakukan, serta permohonan dari
Tersangka/kuasa hukum/keluarga, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 22 dan Pasal 23 Undang-Undang Nomor
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang.........; *]
7. Surat Permohonan Pengalihan Jenis Penahanan dari pihak Tersangka tanggal dd mm yyyy;
8. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan mengalihkan jenis
penahanan Tersangka.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas:
[nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat
[Alamat]. Jenis penahanannya dialihkan dari jenis penahanan [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *] ke jenis
penahanan …… di …… , selama … (……) hari terhitung mulai tanggal …… s.d ;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal .......... , Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. --------------------------------

(.............................) NAMA
- 162 -
145. BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
S-15.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGALIHAN JENIS PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pengalihan jenis penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: -----------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya pengalihan jenis penahanan terhadap Tersangka dari jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di ........... *] menjadi jenis penahanan pada
[rumah tahanan Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di............*],
terhitung mulai tanggal ...... s.d ......... , dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dilakukan pengalihan jenis
penahanannya dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . -------------------
--------------------
----- Demikian Berita Acara Pengalihan Jenis Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
( ....................... ) NAMA
- 163 -
146. SURAT PEMBERITAHUAN PENGALIHAN JENIS PENAHANAN KE KELUARGA
S-15.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan pengalihan jenis
penahanan. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........ ; *]
f. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA];
g. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
i. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
k. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
l. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah dilakukan pengalihan jenis penahanan dari jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di / rumah
kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] ke jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] terhitung mulai tanggal ...... s.d ,
karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 164 -
147. SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN
S-16.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, dengan memperhatikan locus delicti/tempat kejadian perkara atau efektifitas
penanganan perkara atau pelimpahan penanganan perkara kepada satuan lain atau kondisi keamanan dan
keselamatan Tersangka atau proses penyelesaian perkara lebih lanjut, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Surat Perintah Penahanan Nomor: Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. [Surat permohonan pemindahan tempat penahanan dari Tersangka, keluarga atau penasehat hukum
tanggal dd mm yyyy;*]
8. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan Tersangka dipindahkan tempat
penahanannya.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pemindahan tempat penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas:
[nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Tempat penahanannya
dipindahkan dari tempat penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di ......... / rumah kediaman
Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di *] ke tempat penahanan pada [rumah tahanan
Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di............*], dengan
membawa, menyerahkan dan menghadapkan Tersangka kepada ............ pada tanggal ................ ;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal ..........., Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------

(.............................) NAMA
- 165 -
148. BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN
S-16.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor:
Telah melakukan pemindahan tempat penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya pemindahan tempat penahanan terhadap Tersangka dari tempat penahanan pada [rumah tahanan
Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di........... *] ke tempat penahanan
pada [rumah tahanan Negara ...... di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di ...........*],
terhitung mulai tanggal ...... s.d.........., dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dilakukan pemidahan tempat
penahanannya dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . -------------------
----- Demikian Berita Acara Pemindahan Tempat Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
(.........................) NAMA
- 166 -
149. SURAT PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN TEMPAT PENAHANAN KE

KELUARGA
S-16.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan pemindahan
tempat penahanan. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........ ; *]
f. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
g. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
i. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
k. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
l. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dengan ini diberitahukan kepada pihak keluarga bahwa Tersangka atas nama:
[NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Telah dilakukan
pengalihan jenis penahanan dari jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di ......... / rumah kediaman
Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] ke jenis penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di /
rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] terhitung mulai tanggal ...... s.d , karena
diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 167 -
150. SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP TERSANGKA KE RUMAH SAKIT
S-17.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan rawat inap Tersangka. Kepada
Yth. DIREKTUR/ KEPALA RUMAH SAKIT

………..
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perawatan Tahanan di
Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan Tersangka
yang harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Dir/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
terhadap Tersangka telah dilakukan penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di ............./ rumah kediaman Tersangka
di ......... / kota kediaman Tersangka di .........*] terhitung mulai tanggal ... s.d. ... . Tersangka setelah dilakukan
pemeriksaan ...(Swab PCR di Tahanan Bareskrim Polri)..., dengan hasil diagnosa ...(terkonfirmasi positif COVID 19)...
yang selanjutnya Tersangka pada tanggal ...... berada di Rumah Sakit ....... untuk menjalani isolasi dan rawat inap.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Dir/Ka untuk dapatnya Tersangka dilakukan rawat inap dan
pengobatan sebagaimana mestinya, sedangkan pengamanan terhadap Tersangka akan dijaga oleh Penyidik/Penyidik
Pembantu dan atau petugas Polri yang ditunjuk
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 168 -
151. SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN
S-17.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMBANTARAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa melihat kondisi kesehatan Tersangka yang ditahan memerlukan rawat inap (opname) di luar Rumah
Tahanan Negara, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 20 dan Pasal 21 Undang-Undang Nomor
3. Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang
Pembantaran Penahanan;
8. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan
Tersangka yang harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pembantaran penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Selama Tersangka yang
dirawat inap (opname) di Rumah Sakit ...... di mulai tanggal dd mm yyyy s.d. Tersangka sembuh.
2. mengawasi dan mengamankan Tersangka selama dirawat inap di rumah sakit serta berkoordinasi dengan
dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan Tersangka dan petugas;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pembantaran Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal ..........., Surat Perintah Pembantaran Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan
Surat Perintah Pembantaran Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------------------------

(.............................) NAMA
- 169 -
152. BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN
S-17.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBANTARAN PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor:
Telah melakukan pembantaran penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya pembantaran penahanan terhadap Tersangka dari tempat penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di ......... / rumah kediaman Tersangka di ......... / kota kediaman Tersangka di ............. *] ke tempat pembantaran penahanan
pada rumah sakit .... di ..... selama Tersangka dirawat inap (opname), terhitung mulai tanggal .......... s.d. sembuh dilakukan
pengawasan serta pengamanan dan berkoordinasi dengan dokter yang merawatnya untuk memantau perkembangan
kondisi kesehatan Tersangka. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(diisi proses membawa Tersangka sampai dimasukkan ke ruang perawatan dilengkapi dengan nomor
kamar).........................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
(.........................) NAMA
- 170 -
153. SURAT PENGAMBILAN TAHANAN SELESAI RAWAT INAP KE RUMAH SAKIT
S-17.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengambilan Tersangka rawat inap. Kepada
Yth. DIREKTUR/ KEPALA RUMAH SAKIT

………..
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perawatan Tahanan di
Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
c. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
d. Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang Permohonan
Rawat Inap;
e. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan Tersangka
yang harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Dir/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
terhadap Tersangka telah dilakukan penahanan dan karena sakit harus menjalani rawat inap di Rumah Sakit..............Bahwa
setelah dilakukan pemeriksaan dan pengobatan serta menjalani rawat inap, kondisi kesehatan Tersangka berangsur-angsur
pulih dan berdasarkan hasil keterangan dari dokter yang merawat bahwa sudah tidak diperlukan lagi rawat inap.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon bantuan [Dir/Ka*] memperlancar proses pengambilan Tersangka untuk
dibawa dan ditahan kembali oleh Penyidik/Penyidik Pembantu. Agar lebih mudah dalam berkomunikasi
dan berkoordinasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor
Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan:
NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 171 -
154. SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN
S-18.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa setelah dilakukan pemeriksaan dokter, kondisi kesehatan Tersangka telah dinyatakan sehat, maka
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 20 dan Pasal 21 Undang-Undang Nomor
3. Surat Edaran Mahkamah Agung Nomor 1 Tahun 1989 tanggal 15 Maret 1989 tentang
Pembantaran Penahanan;
8. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Surat Keterangan dari Dokter …… Nomor …… tanggal dd mm yyyy tentang kondisi kesehatan
Tersangka yang harus dilakukan rawat inap selama proses pengobatan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pembantaran penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas:
[nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena
Tersangka dinyatakan sehat oleh dokter dari Rumah Sakit ..... di sehingga tidak diperlukan lagi
rawat inap.
2. membawa dan mengamankan Tersangka dari rumah sakit tempat Tersangka dirawat inap (opname) ke
[rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di / kota kediaman Tersangka
di *] untuk melanjutkan sisa masa penahanan serta berkoordinasi dengan dokter yang merawatnya
untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan Tersangka;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pencabutan Pembantaran
Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal ........... , Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. -----------------------------

(.............................) NAMA
- 172 -
155. BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN
S-18.3
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor:
Telah melakukan pencabutan pembantaran penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya pencabutan pembantaran penahanan terhadap Tersangka dilakukan karena Tersangka dinyatakan sehat oleh
dokter sehingga tidak diperlukan lagi rawat inap, dengan membawa dan mengamankan Tersangka dari rumah sakit ......
di ...... tempat Tersangka dirawat inap (opname) ke tempat penahanan pada [rumah tahanan Negara ......
di .................................... / rumah kediaman Tersangka di ................... / kota kediaman Tersangka di ..........................*]
terhitung mulai tanggal ...... s.d.......... untuk melanjutkan sisa masa penahanan serta berkoordinasi dengan dokter yang
merawatnya untuk memantau perkembangan kondisi kesehatan Tersangka. -------------------------------------------------------------

(diisi proses membawa Tersangka sampai dimasukkan ke ruang tahanan kembali)....................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencabutan Pembantaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -------------------
(.........................) NAMA
- 173 -
156. SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN
S-19.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENAHANAN LANJUTAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terdapat alasan bagi Tersangka yang ditahan tidak menjalani seluruh
waktu yang telah ditentukan dalam Undang-Undang, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 20, Pasal 22 dan Pasal 24 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
7. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Surat Perintah Pencabutan Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy; atau
10. Surat Perintah Pemindahan Tempat Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy; atau
11. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penahanan lanjutan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas:
[nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena
Tersangka pada penahanan sebelumnya telah [dikeluarkan/melarikan diri/dibantarkan
penahanannya/dipindahkan penahanannya ke kesatuan lain/dialihkan jenis penahanannya*], sehingga
dapat menjalani sesuai waktu yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanan;
2. menempatkan kembali Tersangka pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman
Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] untuk menjalani sisa masa tahanan selama ......
(......) hari, mulai tanggal ....... s.d ........... ;
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d ...........;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penahanan Lanjutan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal ..........., Surat Perintah Penahanan Lanjutan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan Surat
Perintah Penahanan Lanjutan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. --------------------------------------------------------------------------

(.............................) NAMA
- 174 -
157. BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN
S-19.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENAHANAN LANJUTAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penahanan Lanjutan Nomor:
Telah melakukan penahanan lanjutan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ----------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya penahanan lanjutan terhadap Tersangka pada penahanan sebelumnya

telah ...[dibantarkan/dipindahkan/dicabut penangguhan/dialihkan jenis penahanannya*] .... , sehingga tidak dapat menjalani
masa penahanan sesuai waktu yang ditetapkan dalam Surat Perintah Penahanan sebelumnya, terhitung mulai tanggal ......
s.d. ......, dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukan ke dalam ruang tahanan dalam
keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ------------------------------------------------
-------------

(diisi proses membawa Tersangka sampai dimasukkan ke ruang tahanan)..............................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penahanan Lanjutan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------
(.........................) NAMA
- 175 -
158. SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN
S-20.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGELUARAN TAHANAN

Pertimbangan : bahwa jangka waktu penahanan telah berakhir dan tidak dapat diperpanjang lagi, sehingga demi hukum Tersangka
harus dikeluarkan dari tahanan atau bahwa untuk kepentingan pemeriksaan telah terpenuhi dan tidak ada
kekhawatiran Tersangka akan melarikan diri atau akan merusak/menghilangkan barang bukti dan atau mengulangi
Tindak Pidana atau terhadap Tersangka akan diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum dalam rangka penyerahan
Tersangka dan bukti atau dalam rangka penangguhan penahanan atau dalam rangka pembantaran penahanan
atau pengalihan jenis penahanan atau pemindahan tempat penahanan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 24 ayat (3) dan ayat (4) dan Pasal 29 ayat (6) Undang-Undang
3. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
7. [[Surat [Kepala Kejaksaan/Ketua Pengadilan*] ...... Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA];*]
8. [Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal ddmm yyyy; *]
9. [Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
10. [Surat Perintah Pembantaran Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
11. [Surat Kepala Kepolisian …… Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang
pengiriman Tersangka dan barang bukti. ]*]
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. mengeluarkan tahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy,
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dari penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di /
rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di *] terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat
Perintah Penahanan, dimana Tersangka telah ditahan selama ....... (......) hari sejak tanggal s.d. dd mm yyyy;
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengeluaran Tahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ...... tanggal .......... , Surat Perintah Penahanan Lanjutan ini diserahkan kepada Tersangka dan tembusan Surat Perintah
Penahanan Lanjutan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ------------------------------------------------------------------------------------------------

(.............................) NAMA
- 176 -
159. BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN
S-20.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGELUARAN TAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengeluaran Tahanan Nomor:
SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ---------------------------------------------------------------------------------
Telah mengeluarkan tahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya pengeluaran tahanan terhadap Tersangka dari tempat penahanan terakhir pada [rumah tahanan Negara ......
di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] yang terhitung mulai tanggal ...... s.d .......... ,
untuk [ melaksanakan jenis penahanan terakhir/tempat penahanan terakhir ....... / pembantaran penahanan / penangguhan
penahanan / dikeluarkan dari tahanan / diserahkan kepada Jaksa Penuntut Umum dalam rangka penyerahan Tersangka
dan barang bukti* ] ...... , dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dikeluarkan dari ruang tahanan dalam
keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ------------------------------------------------
(diisi proses mengeluarakan Tersangka dari ruang tahanan sampai dengan [melaksanakan jenis penahanan terakhir/tempat
penahanan terakhir ... /pembantaran penahanan/penangguhan penahanan/ dikeluarkan dari tahanan/diserahkan kepada
Jaksa Penuntut Umum dalam rangka penyerahan Tersangka dan barang bukti*]) ......................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengeluaran Tahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------
( ....................... ) NAMA
- 177 -
160. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KE KEJAKSAAN
S-21.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan perpanjangan penahanan
terhadap Tersangka. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
e. [Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
g. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [satker]
sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dan Penyidik telah menetapkan Tersangka
serta menerbitkan surat perintah penahanan dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, untuk kepentingan proses penyidikan karena pemeriksaan terhadap Tersangka dan
proses penyidikan perkaranya belum selesai, sedangkan masa penahanan Penyidik akan berakhir pada tanggal [dd]
[mm] [yyyy], maka Penyidik meminta penahanan terhadap Tersangka dapat diperpanjang selama 40 (empat puluh) hari.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
Ketua Pengadilan [Negeri/Tinggi*] ...... .
- 178 -
161. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN TP TERORISME

KE KEJAKSAAN
S-21.1.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 25 ayat (3) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002
tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
e. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [satker]
sedang menangani perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dan Penyidik telah menetapkan Tersangka
serta menerbitkan surat perintah penahanan dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
[mm] [yyyy], maka Penyidik meminta penahanan terhadap Tersangka dapat diperpanjang selama 60 (enam puluh)
hari, dengan bahan pertimbangan sebagaimana resume terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
Ketua Pengadilan [Negeri/Tinggi*] ...... . PANGKAT NRP 00000000
- 179 -
162. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)
S-21.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

Pertimbangan : bahwa pemeriksaan terhadap Tersangka dan atau penyidikan belum selesai, guna kepentingan pemeriksaan
dapat diperpanjang penahanannya selama 40 (empat puluh) hari, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
7. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal
Perpanjangan Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA].
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan perpanjangan penahanan terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Karena diduga telah
melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
/ kota kediaman Tersangka di ...... *] untuk ditahan selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai
tanggal ....... s.d ........... ;
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d .......... ;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Perpanjangan Penahanan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
----- Pada hari ini ................. tanggal ..................... , Surat Perintah Perpanjangan Penahanan ini diserahkan kepada Tersangka dan
tembusan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan kepada keluarga/kuasa hukum Tersangka. ---------------------------------------------

(.............................) NAMA
- 180 -
163. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN:

UNTUK TP TERORISME)
S-21.2.88
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan belum selesainya pemeriksaan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20 ayat (1), Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
3. Pasal 25 ayat (3) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
6. Surat Perintah Perpanjanghan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
/ kota kediaman Tersangka di ......*] untuk ditahan selama 60 (enam puluh) hari terhitung mulai
tanggal ....... s.d ........... ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA

(.............................) NAMA
- 181 -
164. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)
S-21.3.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan perpanjangan penahanan terhadap Tersangka dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 40 (empat puluh) hari pada [rumah tahanan
Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] terhitung mulai tanggal ......
sampai dengan tanggal ...... , dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang tahanan
dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ---------------------------------------
---------
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Perpanjangan Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
( ....................... ) NAMA
- 182 -
165. BERITA ACARA PENOLAKAN TANDA TANGAN ATAS SURAT PERINTAH

DAN BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)
[S-21.3.2/S-21.3.88.2*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN DAN BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ----------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------------
pangkat …........, NRP …...., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ---
1. nama : ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -----------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; -----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -----------------------------------

1. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------
2. Berita Acara Perpanjangan Penahanan tanggal dd mm yyyy. -----------------------------------------------------------------------------------------
Telah memintakan tanda tangan atas Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan kepada
Tersangka dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tersangka menolak (tidak bersedia) menandatangani Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan
Penahanan untuk diperpanjang penahanannya selama ...... ( ...... ) hari sejak tanggal dd mm yyyy s.d. dd mm yyyy sehubungan dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---

Penyidik telah menyerahkan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan Penahanan namun Tersangka
menolak untuk menandatangani dengan alasan .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................... . ------------------------
----- Demikian Berita Acara Penolakan Tanda Tangan atas Surat Perintah Perpanjangan Penahanan dan Berita Acara Perpanjangan
Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .............. pada hari,
tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tersangka ( Penyidik/Penyidik Pembantu
........................ ) NAMA
----- Bahwa setelah dibuatkan Berita Acara Penolakan Tanda Tangan, Tersangka juga menolak untuk menandatangani Berita Acara
Penolakan Tanda Tangan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 183 -
166. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN:

UNTUK TP TERORISME)
S-21.3.88.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 60 (enam puluh) hari pada [rumah tahanan
Negara ...... di ....... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] terhitung mulai
tanggal ............... sampai dengan tanggal ......................... , dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum
dimasukkan ke dalam ruang tahanan dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik
Tersangka)... . -------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
Yang diperpanjang penahanannya Yang melakukan perpanjangan penahanan

(.........................) NAMA
- 184 -
167. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN)

KE KELUARGA
S-21.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasat 24 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
h. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ...... selama 40 (empat puluh) hari terhitung mulai tanggal ......
s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. Adapun Surat Perpanjangan Penahanan dari Kejaksaan dan Surat Perintah
Perpanjangan Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 185 -
168. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN (KEJAKSAAN:

UNTUK TP TERORISME) KE KELUARGA
S-21.4.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
penangkapan. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
d. Surat Kejaksaan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
e. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ...... selama 60 (enam puluh) hari terhitung mulai tanggal ......
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Adapun Surat Perpanjangan Penahanan
dari Kejaksaan dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 186 -
169. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN PERTAMA KE

PENGADILAN
S-22.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Yth. [KETUA PENGADILAN NEGERI …]

di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Penyidik telah melakukan penahanan terhadap Tersangka namun pemeriksaan
terhadap Tersangka dan proses penyidikan perkaranya belum selesai, sementara masa penahanannya akan berakhir
pada tanggal , dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, Penyidik mengajukan permintaan kepada Ketua untuk dapatnya penahanan
terhadap Tersangka diperpanjang selama 30 hari. Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan resume sementara hasil
penyidikan tindak pidana yang diduga dilakukan oleh Tersangka.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
[Jaksa Agung ... / Kepala Kejaksaan (Negeri/Tinggi*) ......... *].
- 187 -
170. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN KEDUA KE

PENGADILAN
S-22.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
h. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Pertama Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal
Perpanjangan Penahanan atas nama [(SDR./SDRI.*) NAMA TERSANGKA];
j. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Penyidik telah melakukan penahanan terhadap Tersangka namun pemeriksaan
terhadap Tersangka dan proses penyidikan perkaranya belum selesai, sementara masa penahanannya akan berakhir
pada tanggal , dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, Penyidik mengajukan permintaan kepada Ketua untuk dapatnya penahanan
terhadap Tersangka diperpanjang kembali selama 30 hari. Sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan resume
sementara hasil penyidikan tindak pidana yang diduga dilakukan oleh Tersangka.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
[Jaksa Agung ... / Kepala Kejaksaan (Negeri/Tinggi*) ......... *]. PANGKAT NRP 00000000
- 188 -
171. SURAT PERMINTAAN PERPANJANGAN PENAHANAN TP TERORISME

KE PENGADILAN
S-22.1.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 25 ayat (4) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2002
tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
f. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Berdasarkan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dan Penyidik telah menetapkan Tersangka serta menerbitkan surat
perintah penahanan dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
[mm] [yyyy], maka Penyidik meminta penahanan terhadap Tersangka dapat diperpanjang selama 20 (dua puluh) hari,
dengan bahan pertimbangan sebagaimana resume terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
Kepala Kejaksaan [Negeri/Tinggi*] ...... .
- 189 -
172. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN PERTAMA

(PENGADILAN)
S-22.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau proses
penyidikan belum selesai sehingga penahanan terhadap tersangka diperpanjang untuk selama 30 (tiga puluh)
hari, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
8. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
9. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
kediaman Tersangka di ...... *] untuk ditahan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA

(.............................) NAMA
- 190 -
173. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN KEDUA

(PENGADILAN)
S-22.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dikarenakan pemeriksaan terhadap tersangka dan atau proses
penyidikan belum selesai sehingga penahanan terhadap tersangka diperpanjang kembali untuk selama 30
(tiga puluh) hari, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
9. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Pertama Nomor ........... tanggal dd mm yyyy perihal
11. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Pertama Nomor ........... tanggal dd mm yyyy perihal
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
kediaman Tersangka di ......*] untuk ditahan selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA

(.............................) NAMA
- 191 -
174. SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN (PENGADILAN: TP

TERORISME)
S-22.2.88
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan dan belum selesainya pemeriksaan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20 ayat (1), Pasal 21 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
3. Pasal 25 ayat (4) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2003 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2002 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Terorisme Menjadi Undang-Undang;
6. Surat Perintah Perpanjanghan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
7. Surat Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
kediaman Tersangka di ......*] untuk ditahan selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ....... s.d ;
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA

(.............................) NAMA
- 192 -
175. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN PERTAMA (PENGADILAN)
S-22.3.1
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 30 (tiga puluh) hari pada [rumah tahanan
Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] terhitung mulai
Tersangka)... . -------------------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
(.........................) NAMA
- 193 -
176. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN KEDUA (PENGADILAN)
S-22.3.2
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya kembali selama 30 (tiga puluh) hari pada [rumah tahanan
Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ...... *] terhitung mulai
Tersangka)... . ----------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
(.........................) NAMA
- 194 -
177. BERITA ACARA PERPANJANGAN PENAHANAN (PENGADILAN: TP

TERORISME)
S-22.3.88
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
sama dengan: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya terhadap Tersangka diperpanjang penahanannya selama 20 (dua puluh) hari pada [rumah tahanan
Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota kediaman Tersangka di ......*] terhitung mulai tanggal ......
sampai dengan tanggal ....... , dengan keadaan kesehatan/fisik Tersangka sebelum dimasukkan ke dalam ruang tahanan
dalam keadaan …sehat/sakit/luka tembak/(diisi sesuai kondisi kesehatan fisik Tersangka)... . ---------------------------------------
---------

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
Yang diperpanjang penahanannya Yang melakukan perpanjangan penahanan

(.........................) NAMA
- 195 -
178. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN PERTAMA

(PENGADILAN) KE KELUARGA
S-22.4.1
….….….………….…..KOPSTUK…..………..….……….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasat 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
i. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
j. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
perpanjangan penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di ...... / rumah kediaman Tersangka di ...... / kota
kediaman Tersangka di ...... *] selama 30 (tiga puluh) hari terhitung mulai tanggal ...... s.d. ......, karena diduga
melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.]
CONTOH *}. Adapun Surat Ketetapan tentang Perpanjangan Penahanan Pertama dari Pengadilan Negeri dan Surat
Perintah Perpanjangan Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 196 -
179. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN KEDUA

(PENGADILAN) KE KELUARGA
S-22.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasat 29 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
i. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
j. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
k. Penetapan Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... ] Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Perpanjangan
l. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
perpanjangan penahanan pada [rumah tahanan Negara ...... di .................................... / rumah kediaman Tersangka
di ................... / kota kediaman Tersangka di .......................*] selama 30 (tiga puluh) hari kembali terhitung mulai
tanggal ...... s.d , karena diduga melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*]
atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}. Adapun Surat Ketetapan tentang Perpanjangan Penahanan Kedua dari Pengadilan
Negeri dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 197 -
180. SURAT PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN PENAHANAN (PENGADILAN:

TP TERORISME) KE KELUARGA
S-22.4.88
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
penangkapan. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf d, pasal 11, Pasal 20, Pasal 21, Pasal 22 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
d. Surat Ketua Pengadilan [(Negeri / Tinggi*) ...... /Agung RI*] Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal
e. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Sidik/0000/XX/2022/Densus tanggal dd mm yyyy.
perpanjangan penahanan di rumah tahanan negara ...... selama 20 (dua puluh) hari terhitung mulai tanggal ......
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Adapun Surat Perpanjangan Penahanan
dari Pengadilan dan Surat Perintah Perpanjangan Penahanan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 198 -
181. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT

TERTUTUP LAINNYA (UMUM)
S-23.1.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA

Nomor: SP.Dah/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan peristiwa Tindak Pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16, Pasal 18, Pasal 32,
Pasal 33, Pasal 34, Pasal 36, Pasal 125, Pasal 126 dan Pasal 127 Undang-Undang Nomor 8
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya yang terletak di ,
yang diduga sebagai [tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian Tersangka atau
tempat disembunyikannya barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan*] sehubungan
dengan telah terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi
di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*};
2. penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan tempat kejadian perkara atau
penyitaan dan atau penangkapan Tersangka atau pemeriksaan saksi;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan paling lambat
dalam waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 199 -
182. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT

TERTUTUP LAINNYA (SETELAH MENDAPAT IZIN PENGADILAN)
S-23.1.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT TERTUTUP LAINNYA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana berupa tindakan penggeledehan rumah dan atau
tempat tertutup lainnya, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Pasal 33, Pasal 34, Pasal 36, Pasal 125, Pasal 126 dan Pasal 127 Undang-Undang Nomor 8
6. Surat Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penggeledahan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan rumah dan atau tempat tertutup lainnya yang terletak di ,
yang diduga sebagai [tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian Tersangka atau
tempat disembunyikannya barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan*] sehubungan
dengan telah terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
[kurun waktu]*};
2. penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan tempat kejadian perkara atau
penyitaan dan atau penangkapan Tersangka atau pemeriksaan saksi;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan paling lambat
dalam waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 200 -
183. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN (UMUM)
S-23.1.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan peristiwa tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penggeledahan badan/pakaian, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 butir 18, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32,
Pasal 37 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan badan dan atau pakaian terhadap Tersangka untuk mencari benda
yang diduga keras ada padanya atau dibawanya serta untuk disita sehubungan dengan telah
terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. penggeledahan badan/pakaian dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan
atau penangkapan Tersangka;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan Badan/Pakaian
paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 201 -
184. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN

(TP NARKOTIKA)
S-23.1.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan peristiwa tindak pidana, perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penggeledahan badan dan pakaian, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 1 butir 18, Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal
33, Pasal 37 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan badan dan atau pakaian terhadap Tersangka atas nama:
[NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat], untuk mencari benda yang diduga ada padanya atau dibawanya serta
untuk disita sehubungan dengan telah terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
2. penggeledahan badan dan pakaian dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan
dan atau penangkapan Tersangka;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan Badan dan
Pakaian paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 202 -
185. SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN
[S-23.1.4*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, berupa penggeledehan terhadap alat angkutan
[darat dan atau air dan atau udara*], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 32, Pasal 33, Pasal 36
dan Pasal 125 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. [Surat Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penggeledahan;*].
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas penggeledahan alat angkutan [darat/air/udara*] yang terletak di ........., yang
diduga sebagai tempat kejadian perkara atau tempat persembunyian Tersangka atau tempat
disembunyikannya barang bukti atau untuk kepentingan pemeriksaan sehubungan dengan telah
terjadinya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text:
2. penggeledahan dilaksanakan untuk kepentingan pemeriksaan atau penyitaan dan atau
penangkapan Tersangka;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan
[Darat/Air/Udara*] paling lambat dalam waktu 2 (dua) hari.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 203 -
186. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH DAN TEMPAT

TERTUTUP LAINNYA
[S-23.2.1*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN RUMAH/TEMPAT TERTUTUP LAINNYA
------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya
Nomor: SP.Dah/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penggeledahan, dengan mendatangi dan memasuki [rumah tinggal/tempat tertutup lainnya*] yang terletak
di ............................, untuk perizinannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh [Tersangka/pemilik/penghuni rumah/yang
menguasai*] dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -------------------------------

tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. . ------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penggeledahan Rumah dan Tempat Tertutup Lainnya ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------
Pemilik rumah/Tempat Tertutup Penyidik/Penyidik Pembantu

penghuni rumah/yang menguasai
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 204 -
187. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN BADAN DAN ATAU PAKAIAN
[S-23.2.2*]
KOPSTUK
”PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN

BADAN DAN ATAU PAKAIAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas. --------------
berdasarkan [((Surat Perintah Penangkapan / Surat Perintah Penggeledahan Badan dan atau Pakaian*) Nomor:
Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy) / (Pasal 18 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana*) *]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penggeledahan terhadap [badan dan atau pakaian*] [Tersangka / seseorang*] dengan identitas sebagai berikut: ----
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penggeledahan [Badan/Pakaian / Badan dan Pakaian*] ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di .......... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------
[Tersangka/Yang digeledah*(tangkap tangan)] Penyidik/Penyidik Pembantu
(.........................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ........................ .
2. ........................ .
- 205 -
188. BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN
[S-23.2.3*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGGELEDAHAN ALAT ANGKUTAN

[DARAT DAN ATAU AIR DAN ATAU UDARA*]
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penggeledahan Alat Angkutan [Darat dan atau Air dan
atau Udara*] Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------
Telah melakukan penggeledahan, terhadap alat angkutan berupa ................................... dengan Nomor
Polisi/Registrasi .................................... di ............. (izin/lokasi) sebagai berikut: --------------------------------------------------------------
Pemilik/yang menguasai/mengelola alat angkutan/pengemudi: ------------------------------------------------------------------------------------


tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ----------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penggeledahan Alat Angkutan [Darat dan atau Air dan atau Udara*] ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------
Pemilik/yang menguasai/ Penyidik/Penyidik Pembantu

mengelola alat angkutan/pengemudi
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 206 -
189. URAT PERMINTAAN IZIN PENGGELEDAHAN KE PENGADILAN
S-23.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan izin penggeledahan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN

NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Ketua permintaan izin penggeledahan rumah/tempat tertutup
lainnya atau alat angkut milik atau yang dihuni/digunakan oleh ............................. yang terletak di ...............................,
yang diduga sebagai tempat kejadian perkara/tempat persembunyian Tersangka/tempat disembunyikan barang-
barang bukti*], berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap Tersangka/saksi dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
4. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi ditunjuk Penyidik/Penyidik Pembantu atas nama
AKP CONTOH pada nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 207 -
190. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN KE

PENGADILAN (LAPORAN GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN GELEDAH)
S-23.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : laporan guna memperoleh
persetujuan penggeledahan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 34 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Berita Acara Penggeledahan tanggal dd mm yyyy;
h. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free
text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*}, Penyidik telah melakukan tindakan hukum berupa penggeledahan tanpa izin dari Ketua Pengadilan Negeri
dengan pertimbangan keadaan yang perlu atau mendesak karena di tempat yang hendak digeledah diduga keras terdapat
Tersangka yang patut dikhawatirkan segera melarikan diri atau mengulangi Tindak Pidana atau benda yang dapat disita
dikhawatirkan segera dimusnahkan atau dipindahkan, [berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap (Tersangka / Saksi*) dan
atau yang diketahui langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan persetujuan atas tindakan hukum
Penyidik berupa penggeledahan rumah/tempat tertutup/alat angkut milik/yang dihuni/digunakan oleh ...... di ........,
dengan hasil penggeledahan …… .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 208 -
191. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGGELEDAHAN

DAN PENYITAAN KE PENGADILAN (LAPORAN GUNA
MEMPEROLEH PERSETUJUAN GELEDAH DAN SITA)
S-23.4.24
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : laporan guna memperoleh persetujuan
penggeledahan dan penyitaan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ...........
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 34 ayat (1) dan (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Berita Acara Penggeledahan tanggal dd mm yyyy;
i. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy;
j. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, Penyidik telah
melakukan tindakan hukum berupa penggeledahan tanpa izin dari Ketua Pengadilan Negeri dengan pertimbangan keadaan yang perlu
atau mendesak karena di tempat yang hendak digeledah diduga keras terdapat Tersangka yang patut dikhawatirkan segera melarikan
diri atau mengulangi Tindak Pidana atau benda yang dapat disita dikhawatirkan segera dimusnahkan atau dipindahkan, [berdasark an
hasil pemeriksaan terhadap (Tersangka / Saksi*) dan atau yang diketahui langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan persetujuan atas tindakan hukum Penyidik yaitu:
a. Penggeledahan rumah/tempat tertutup/alat angkut milik/yang dihuni/digunakan oleh ...... di ......, dengan hasil penggeledahan .................;
b. Penyitaan benda/barang sebagaimana dalam Pasal 39 KUHAP berupa:
1) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ;
2) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ;
3) …………………………………………………………………………………………………………………………………….. .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 209 -
192. SURAT PERINTAH PENYITAAN (UMUM)
S-24.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYITAAN

Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, Penyidik berwenang untuk melakukan penyitaan
terhadap benda yang diduga hasil Tindak Pidana, dipergunakan untuk Tindak Pidana, untuk
menghalang-halangi penyidikan, dibuat khusus untuk Tindak Pidana, ada hubungan langsung dengan
Tindak Pidana yang dilakukan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Pasal 44, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyitaan terhadap benda/barang bukti berupa [surat-surat/ dokumen/benda-benda
lainnya/narkotika*] yang diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk Tindak Pidana, hasil dari
Tindak Pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan langsung dengan dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari
2. melakukan pencatatan berat dan atau jumlah menurut jenis masing-masing, ciri maupun sifat
khas, tempat, hari dan tanggal penyitaan, identitas orang darimana benda itu disita dan lainya
yang kemudian diberi lak dan cap jabatan dan ditandatangani oleh Penyidik sebelum dibungkus.
Dalam hal benda sitaan tidak mungkin dibungkus, Penyidik memberi catatan yang ditulis atas label
yang ditempelkan dan atau dikaitkan pada benda/barang bukti tersebut;
3. melakukan penyegelan dan diberikan label terhadap benda/barang bukti bergerak yang telah
disita karena bentuk dan volumenya tidak memungkinkan untuk dibungkus;
4. berkoordinasi dengan instansi terkait atau pihak terkait;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyitaan dan atau Berita Acara
Penyegelan dan atau Berita Acara Pembungkusan dan atau Berita Acara Hasil Tes Kit Narkotika.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 210 -
193. SURAT PERINTAH PENYITAAN (SETELAH MENDAPAT IZIN PENGADILAN)
S-24.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYITAAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, Penyidik berwenang untuk melakukan penyitaan
terhadap benda yang diduga hasil Tindak Pidana, dipergunakan untuk Tindak Pidana, untuk
menghalang-halangi penyidikan, dibuat khusus untuk Tindak Pidana, ada hubungan langsung dengan
Tindak Pidana yang dilakukan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Pasal 44, Pasal 128, Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor...........tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyitaan benda yang diduga ada kaitannya dengan dugaan Tindak Pidana [tindak
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa:
a ........................................................................................................................................... ;
b ........................................................................................................................................... ;
c. ............................................................................................................................................ .
2. melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan dilabel terhadap benda atau surat atau
tulisan lain yang disita;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyitaan dan atau Berita Acara
Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 211 -
194. SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN DAN ATAU PENYITAAN SURAT
S-24.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN DAN ATAU PENYITAAN SURAT

Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penyidik berwenang untuk membuka, memeriksa dan atau
menyita surat yang dikirim melalui kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau angkutan karena diduga
kuat mempunyai hubungan dengan perkara pidana yang ditangani, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 47, Pasal 48 dan Pasal 49 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ..........tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penyitaan Khusus.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pemeriksaan terhadap surat yang berada di (kantor pos dan giro, jasa pengiriman
barang atau angkutan*) sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text:
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas
nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }.
2. meminta kepada pihak yang menguasai surat tersebut untuk memberikan kepada penyidik untuk
dilakukan pembukaan dan pemeriksaan dan tanda terima kepada pihak yang menguasai surat tersebut;
3. mengembalikan surat tersebut kepada yang menguasai apabila setelah dilakukan pembukaan dan
pemeriksaan ternyata surat tersebut tidak ada kaitan dengan tindak pidana dan membubuhkan
cap yang berbunyi “TELAH DIBUKA OLEH PENYIDIK” dilengkapi tanggal, tanda tangan, identitas
penyidik serta wajib merahasiakan isi surat tersebut;
5. setelah melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh tanggung jawab agar
segera melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat [Berita Acara Penyitaan dan *]
Berita Acara Pemeriksaan Surat yang ditembuskan pihak yang menguasai surat.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 212 -
195. SURAT PERINTAH PELEPASLIARAN SATWA
S-24.1.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELEPASLIARAN SATWA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, dipandang perlu dilakukan tindakan hukum berupa
penyitaan terhadap barang-barang yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung
dengan tindak pidana yang terjadi, namun karena situasi dan kondisi barang bukti tersebut yang
memerlukan perawatan khusus kemudian dititiprawatkan karena telah dinilai dapat dilepasliarkan, maka
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 44
6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyerahan pelepasan sebagai satwa barang bukti yang telah dinilai dapat
dilepasliarkan sesuai dengan ketentuan yang diduga ada kaitannya dengan Tindak Pidana [tindak
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, kepada:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
untuk dilepasliarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pelepasliaran Satwa.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 213 -
196. SURAT PERINTAH MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN
S-24.1.6
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan berupa penyitaan
terhadap benda-benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi,
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 30, Pasal 40, Pasal 44,
Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan akses dan ekspor/penyalinan akun [Email/Website/Media Sosial*] terkait dengan
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada
hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Membuka Akses dan
Ekspor/Penyalinan Akun.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 214 -
197. SURAT PERINTAH MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN
S-24.1.7
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan berupa penyitaan
terhadap benda-benda yang diduga ada kaitannya langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi,
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 18, Pasal 38, Pasal 30, Pasal 40, Pasal 44,
Pasal 129, Pasal 130 dan Pasal 131 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengambilan tangkapan layar/screenshots akun terkait dengan dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*};
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Mengambil Tangkapan
Layar/Screenshots Akun.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 215 -
198. SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI
[S-24.2.1/ S-24.2.2*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT TANDA PENERIMAAN

Nomor: STP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ......, Pangkat ......, NRP ........., selaku (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada Kantor
Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan barang bukti atau benda-benda atau surat dari Tersangka/kuasa
hukum/pemilik/yang menguasai/ketua lingkungan dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -------------------------------

Benda-benda atau surat tersebut sebagai barang bukti/benda sitaan terkait adanya Tindak Pidana [tindak pidana]
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan
[Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, [berdasarkan Laporan Polisi Nomor:
LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy*]. --------------------------------------------------------------------------------------------------
Adapun Benda-benda atau barang-barang atau surat sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------

1. (Benda-benda atau barang-barang atau surat tersebut dicatat menurut berat, jumlah, jenis, ciri-ciri/sifat khas masing-masing)................ ;
2. ........................................................................................................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................................................................................................... ;
4. ........................................................................................................................................................................................... ;
5. ........................................................................................................................................................................................... .
Kota, dd mm yyyy
Tersangka/kuasa hukum/Pemilik/ Yang Menerima

Yang Menguasai/Ketua Lingkungan
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 216 -
199. SURAT TANDA PENERIMAAN SURAT DARI JASA PENGIRIMAN
S-24.2.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ......, Pangkat ......, NRP , selaku (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada Kantor
Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan surat atau tulisan lain dari [ pemilik / penguasa (kantor pos dan giro /
perusahaan komunikasi / penyelenggara sistem elektronik / jasa pengiriman barang atau angkutan*) *] dengan identitas
sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat atau tulisan tersebut sebagai barang bukti terkait adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH * }, [berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy*]. ---------------------
Adapun Surat atau tulisan tersebut adalah sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------

1. (Surat atau tulisan lain tersebut dicatat menurut berat, jumlah, jenis, ciri-ciri/sifat khas masing-masing) .......................... ;
2. ...................................................................................................................................................................................... ;
3. ...................................................................................................................................................................................... .
Kota, dd mm yyyy
Pemilik/Yang Menguasai Yang Menerima
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 217 -
200. SURAT TANDA PENERIMAAN INFORMASI/DOKUMEN ELEKTRONIK
S-24.2.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”

----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ......, Pangkat ......, NRP ........., selaku (Penyidik/Penyidik Pembantu*) pada Kantor
Polisi tersebut di atas, telah menerima penyerahan [informasi elektronik/dokumen elektronik*] dari [yang
menguasai/mengelola*] dengan identitas sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------

tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------
[Informasi elektronik/dokumen elektronik*] tersebut sebagai barang bukti terkait adanya dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor /
Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim
tanggal dd mm yyyy *]. Selanjutnya [Penyidik/Penyidik Pembantu*] menyimpannya dalam media penyimpanan elektronik. --------------
Adapun [Informasi elektronik/dokumen elektronik*] yang disimpan dalam media penyimpanan tersebut adalah sebagai berikut: -------------
1. {[Informasi elektronik/dokumen elektronik*] tersebut dicatat nama file dan ukuran file}................................................................ ;
2. ........................................................................................................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................................................................................................... .
Kota, dd mm yyyy
Yang Menguasai/Mengelola Yang Menerima
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 218 -
201. BERITA ACARA PENYITAAN
[S-24.3.1 / S-24.3.2 / S-24.3.3 / S-24.3.4*]

KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYITAAN
----------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------------
pangkat ……, NRP ……, jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penyitaan benda/barang bukti berupa [surat-surat/ dokumen/benda-benda lainnya/narkotika*] sebagai berikut: ------
1. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. .................................................................................................................................................................................... .. . ------------
Dari Tersangka/kuasa hukum/pemilik/Yang Menguasai/Ketua Lingkungan dengan identitas: ------------------------------------------------------

Dalam rangka penyidikan dugaan Tindak Pidana, hasil dari Tindak Pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan
langsung dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. -------------------


....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------------
Tersangka/kuasa hukum/pemilik/ Penyidik/Penyidik Pembantu

Yang Menguasai/Ketua Lingkungan
(.............................) NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 219 -
202. BERITA ACARA PEMERIKSAAN SURAT
S-24.3.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMERIKSAAN SURAT
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: ------
1. Surat Perintah Pemeriksaan Surat Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------
2. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan Khusus. ------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap surat yang berada di (kantor pos dan giro, jasa pengiriman barang atau angkutan*),
dari pihak yang menguasai surat dengan identitas sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------
Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, berupa: ---------------------------------------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................ ; --------
2. ................................................................................................................................................................................ ; --------
3. ................................................................................................................................................................................ ; --------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Pemeriksaan Surat ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------------
Yang Menerima Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 220 -
203. BERITA ACARA PELEPASLIARAN SATWA
S-24.3.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PELEPASLIARAN SATWA
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------
3. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------
5. Surat Perintah Pelepasliaran Satwa Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------
Telah melakukan pelepasliaran satwa yang telah dinilai dapat dilepasliarkan berupa: -------------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------
2. ………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------
3. ………………………………………………………………………………………………………………………. . -------------------
Satwa tersebut dilepasliarkan sebagai barang bukti dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaim ana
Kepada: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
.........................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... . -------------------
----- Demikian Berita Acara Pelepasliaran Satwa ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
Yang menerima Yang melepasliarkan

............................................ NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 221 -
204. BERITA ACARA MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN
S-24.3.6
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MEMBUKA AKSES DAN EKSPOR/PENYALINAN AKUN

[EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL*]
----- Pada hari ini ............ tanggal ........... bulan ........ tahun ............. (............), pukul ........., saya: ---------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: ----------
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------------------------
4. Surat Perintah Membuka Akses/Capture dan Ekspor/Penyalinan Akun Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -----
Telah melakukan akses dan ekspor/penyalinan terhadap: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------------------------
2. ………………………………………………………………………………………………………………………. . -------------------------------------
Akun tersebut merupakan milik dari atau yang dikuasai/yang dikelola oleh [saksi/Tersangka*]: -------------------------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------
Dengan disaksikan oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------------------------------
Barang-barang atau dokumen tersebut di atas sebagai bukti dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------------------------
Adapun Pelaksanaannya sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
Pada hari ....., tanggal ......., bulan ......, tahun ....., pukul ....... di......... , penyidik bersama dengan pemilik akun (Email/Webside/Media Sosial)
serta para saksi-saksi secara bersama-sama telah mengakses/membuka: ---------------------------------------------------------------------------------------
1. (nama/identitas akun); ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. (nama/identitas akun). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
menggunakan device atau media komputer kerja penyidik, kemudian penyidik melakukan pergantian kata sandi/password, pengaturan kode
keamanan terhadap masing-masing akun (Email/Wersite/ Media Sosial) tersebut dan melakukan penyitaan demi keamanan agar akun-akun
tersebut tidak dapat diakses kembali oleh Tersangka maupun orang lain selain oleh penyidik yang melakukan penyitaan. Selanjutnya
dilakukan pengunduhan/download data terhadap (Email/Website/Media Sosial). --------------------------------------------------------------------------------
Setelah penyidik mengunduh salinan data/download data terhadap (Email/Website/Media Sosial) tersebut, kemudian disalin/dicopy ke
dalam bentuk 1 (satu) (flashdisk/CD/hard disk merek .....*). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Membuka Akses dan Ekspor/Penyalinan Akun ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------
Pemilik/penguasa/pengelola Akun Yangmelakukan Pembukaan Aksesdan Ekspor/Penyalinan Akun

[Email/Website/Media Sosial*] Penyidik/Penyidik Pembantu
............................................ NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 222 -
205. BERITA ACARA MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN
S-24.3.7
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA MENGAMBIL TANGKAPAN LAYAR/SCREENSHOTS AKUN

[EMAIL/WEBSITE/MEDIA SOSIAL*]
---------------------------------------------------------------------------- ................................ --------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------------------------
4. Surat Perintah Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun Nomor: Sprin/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------
Telah melakukan pengambilan tangkapan layar/screenshots akun terhadap: -------------------------------------------------------------------------------------
1. ………………………………………………………………………………………………………………………. ; -------------------------------------
2. ………………………………………………………………………………………………………………………. . -------------------------------------
Akun yang dilakukan tangkapan layar/screenshots akun tersebut merupakan milik dari atau yang dikuasai/yang dikelola oleh [saksi/Tersangka*]: -----------
Barang-barang atau dokumen tersebut di atas sebagai bukti dalam dugaan perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
Pada hari ....., tanggal ......., bulan ......, tahun ....., pukul ....... di......... , penyidik bersama dengan pemilik akun (Email/Webside/Media Sosial)
serta para saksi-saksi secara bersama-sama telah mengakses/membuka: ---------------------------------------------------------------------------------------
1. (nama/identitas akun); ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. (nama/identitas akun). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
menggunakan device atau media komputer kerja penyidik, dikarenakan masih terakses atau terkoneksi akun (Email/Wersite/Media Sosial)
namun pemilik/pengguna/pengakses akun (Email/Website/Media Sosial) rersebut (tidak ingat kata sandinya/tidak ingin memberikan/tidak
koperatif), maka penyidik tidak melakukan penyitaan terhadap akun tersebut. -----------------------------------------------------------------------------------
selanjutnya dengan menggunakan aplikasi (snagit/camtasia/snipping tool/print screen pada mode default laptop atau komputer) dilakukan
pengambilan tangkapan layar/screenshots/capture terhadap tampilan akun (Email/Webside/Media Sosial) (dengan username , ID
Profil: ....., optional jika berhasil didapat) URL: ........, berikut tampilan tangkapan layar: -----------------------------------------------------------------------
Nama Akun : ..................
URL : ..................
ID (akun) : (optional jika berhasil didapat)
(Hasil capture)
.............................
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Mengambil Tangkapan Layar/Screenshots Akun ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
Pemilik/penguasa/pengelola Akun Yang melakukan Pengambilan Tangkapan Layar/Screenshoots Akun

[Email/Website/Media Sosial*] Penyidik/Penyidik Pembantu
............................................ NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 223 -
206. BERITA ACARA PENCARIAN BARANG
S-24.3.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENCARIAN BARANG
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
berdasarkan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Surat Permintaan Bantuan Pencarian Barang Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------
2. Daftar Pencarian Barang Nomor: DPB/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------
Telah mengamankan Barang dengan ciri dan nomor register yang sama sebagaimana Daftar Pencarian Barang (DPB) terlampir atau
data DPB pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP), dari seseorang dengan identitas sebagai berikut: --------------------------------
Sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa: -------------------------------------------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
2. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
3. ................................................................................................................................................................. . ---------------------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pencarian Barang ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang Menguasai Barang Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 224 -
207. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG YANG MASUK PADA DPB

(PENGUASA BARANG DPB YANG DATANG DAN MENYERAHKAN BARANG DPB/KOOPERATIF)
S-24.3.9
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG YANG MASUK PADA DPB
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
2. Surat Permintaan Bantuan Pencarian Barang Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------
3. Daftar Pencarian Barang Nomor: DPB/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------
Telah menerima penyerahan Barang yang masuk pada Daftar Pencarian Barang (DPB) dengan ciri dan nomor register yang sama
sebagaimana Daftar Pencarian Barang (DPB) terlampir atau data DPB pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP), dari
seseorang dengan identitas sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bersangkutan menyerahkan Barang yang masuk pada DPB tersebut karena diduga berhubungan dengan dugaan Tindak
waktu]*}, dengan kondisi sebelum diamankan oleh Penyidik/Penyidik Pembantu ke dalam ruang penyimpanan Barang Bukti
dalam keadaan …rusak/hancur/masih utuh/(diisi sesuai kondisi Barang)..., berupa: ---------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
2. ................................................................................................................................................................. ; ---------------------
3. ................................................................................................................................................................. . ---------------------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Yang Masuk Pada DPB ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
Yang Menguasai dan Menyerahkan Barang Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 225 -
208. SURAT PERMINTAAN IZIN PENYITAAN KE PENGADILAN
S-24.4.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin penyitaan. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 38 ayat (1) dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Resume singkat tanggal dd mm yyyy.
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap [Tersangka/Saksi*] dengan identitas
sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Menerangkan bahwa terdapat barang bukti yang ada kaitan langsung/tidak langsung dengan perkara yang
sedang dilakukan penyidikan berupa:
a................................................................................................................................................................................ ;
b................................................................................................................................................................................ ;
c. ............................................................................................................................................................................... .
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permohonan izin penyitan terhadap benda
yang berhubungan langsung dengan Tindak Pidana yang sedang dilakukan penyidikan, sebagaimana kelengkapan
administrasi izin penyitaan terlampir. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 226 -
209. SURAT PERMINTAAN IZIN KHUSUS PENYITAAN KE PENGADILAN
S-24.4.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin khusus penyitaan. Kepada

NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 38 ayat (1), Pasal 39 ayat (1), dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana;
f. Resume singkat tanggal dd mm yyyy.
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Menerangkan bahwa terdapat barang bukti berupa surat/dokumen/benda lain yang ada hubungan langsung
dengan perkara yang sedang dilakukan penyidikan berupa:
a................................................................................................................................................................................ ;
b................................................................................................................................................................................ ;
c. ............................................................................................................................................................................... .
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ketua untuk menerbitkan surat penetapan izin khusus penyitaan
terhadap surat yang berhubungan dengan penyidikan perkara dimaksud guna kepentingan penyidikan, sebagaimana
kelengkapan administrasi izin khusus penyitaan terlampir. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan
berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor
Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 227 -
210. SURAT PERMINTAAN IZIN KHUSUS PENYITAAN SURAT DARI JASA

PENGIRIMAN KE PENGADILAN
S-24.4.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin khusus
penyitaan surat. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa [berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap
(Tersangka/Saksi*) dan atau diketahui langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah terjadi dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH * }, serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa ..................................................... dan
diketahui terdapat surat yang berada pada [kantor pos dan giro/perusahaan telekomunikasi/jasa pengiriman barang
atau angkutan ......*] yang beralamat di , berupa:
a................................................................................................................................................................................ ;
b................................................................................................................................................................................ ;
c. ……………………………………………………………………………………………………………...………………... .
yang diduga ada hubungannya langsung dengan tidak pidana yang terjadi.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan surat-surat
sebagaimana tersebut di atas untuk dijadikan sebagai barang bukti, dimohon kepada Ketua dapat menerbitkan penetapan
persetujuan izin penyitaan terhadap surat dimaksud. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 228 -
211. SURAT PERMINTAAN IZIN KHUSUS PENYITAAN INFORMASI

ELEKTRONIK / DOKUMEN ELEKTRONIK
S-24.4.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin khusus penyitaan informasi
elektronik/dokumen elektronik. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa [berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap
(Tersangka/Saksi*) dan atau diketahui langsung oleh petugas*] dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
telah terjadi dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.*] CONTOH * }, serta terdapat alasan dan dugaan keras bahwa ................ dan diketahui terdapat informasi
elektronik / dokumen elektronik yang berada di , atau tempat terkait lainnya, berupa:
a............................................................................................................................................................................... ;
b............................................................................................................................................................................... ;
c. …………………..…………………………………………………………………………………………………………... .
yang diduga ada hubungannya langsung dengan tidak pidana yang terjadi.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan informasi
elektronik/dokumen elektronik sebagaimana tersebut di atas untuk dijadikan sebagai barang bukti, dimohon kepada Ketua
dapat menerbitkan penetapan persetujuan izin penyitaan terhadap infromasi elektronik / dokumen elektronik dimaksud.
Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 229 -
212. SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENYITAAN KE PENGADILAN

(LAPORAN GUNA MEMPEROLEH PERSETUJUAN SITA)
S-24.4.5
……….….………….…..KOPSTUK…..………………..……
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : laporan guna memperoleh persetujuan penyitaan. Kepada
Yth. KETUA PENGADILAN NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 33, Pasal 34, Pasal 38 ayat (2) dan Pasal 47 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy;
i. Laporan kemajuan singkat tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [Satker] sedang menangani perkara Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, [berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap (Tersangka / Saksi*) dan atau yang diketahui
langsung oleh petugas*] atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Menerangkan
bahwa terdapat barang bukti yang ada hubungan langsung dengan perkara dugaan Tindak Pidana yang sedang dilakukan Penyidikan,
sehingga dengan pertimbangan dalam keadaan yang sangat perlu dan mendesak, Penyidik telah dilakukan tindakan hukum berupa
penyitaan [di kantor Penyidik [Satker] / di *], terhadap benda sebagaimana dalam Pasal 39 KUHAP dari:
a. [Tersangka/Saksi*] pertama atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
Sesuai dengan Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH, berupa: ----------------------------
1) Benda x;
2) Benda x;
3) Benda x.
b. [Tersangka/Saksi*] [kedua *jika lebih dari 1 (satu) orang] atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....... ], jenis
kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat].
Sesuai dengan Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama SDR. CONTOH, berupa: ----------------------------------------------
1) Benda x;
2) Benda x;
3) Benda x.
c. dst.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, bersama ini diajukan kepada Ketua permintaan persetujuan penyitaan terhadap benda yang telah
dilakukan penyitaan oleh Penyidik, sebagaimana kelengkapan administrasi penyitaan terlampir. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan
berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
- 230 -
213. SURAT PERMOHONAN BANTUAN ATAS DPB KE KEWILAYAH
S-24.4.6
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : bantuan pencarian barang.
Kepada
REPUBLIK INDONESIA/
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
c. Daftar Pencarian Barang Nomor: DPB/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Pembantu untuk menginformasikan penemuan Barang dengan ciri dan nomor register yang sama sebagaimana
Daftar Pencarian Barang (DPB) terlampir atau data DPB pada Elektronik Manajemen Penyidikan (EMP).
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
3. ...... .
- 231 -
214. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING DAN

PENYITAAN PADA BANK
S-24.4.7
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pembukaan blokir rekening untuk disita. Kepada
Yth. [ DIREKTUR UTAMA BANK ........./

PIMPINAN BANK ... CABANG ....... *]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat (1) dan
Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
c. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998
tentang Perbankan;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 21 tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan;
e. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
f. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
g. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Pemblokiran Harta Kekayaan Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
j. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
k. Surat Kepala …… Nomor: …… perihal perintah pemblokiran harta kekayaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur / Pimpinan*] bahwa Penyidik [satker] telah melakukan
pemblokiran rekening sebagaimana dimaksud angka 1 huruf i yang diduga merupakan hasil kejahatan dugaan Tindak Pidana
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang
diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Direktur / Pimpinan*] untuk membantu membuka blokir rekening
sebagai berikut:
a. nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;
b. [nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;*]
selanjutnya akan dilakukan penyitaan terhadap barang bukti berupa uang dengan cara uang Rp. 000.000.000,- dipindahkan ke
rekening penampungan barang bukti pada Bank … pada nomor rekening … atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)… .
4. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk memudahkan dalam berkoordinasi
dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. Kapolri. PANGKAT NRP 00000000
2. [Kabareskrim *bila TTD Kapolda]
3. Ketua Dewan Komisaris OJK.
4. Kepala PPATK.
- 232 -
215. SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN SAHAM PERUSAHAAN KE

DITJEN AHU KEMENKUMHAM RI
S-24.5.1
………...…………..KOPSTUK.……………..…..…
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan penyitaan saham
atas nama …… . Kepada
Yth. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI

HUKUM UMUM KEMENKUMHAM RI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
e. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, telah dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan saham atas nama …… sebanyak .....
lembar, sesuai dengan Akta …… Nomor: …… yang dibuat pada ……, notaris …… di kantor …… .
4. Dikarenakan terhadap saham perusahaan .......... telah disita dan dijadikan sebagai barang bukti dalam perkara pidana,
dimohon kiranya terhadap saham tersebut tidak dialihkan atau diperjualbelikan melalui notaris maupun didaftarkan
pada Ditjen AHU Kemenkumham.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. Menteri Hukum dan HAM RI. PANGKAT NRP 00000000
2. Kapolri.
3. Kabareskrim Polri.
4. Karobinops Bareskrim Polri.
5. Karowassidik Bareskrim Polri.
- 233 -
216. SURAT PEMBERITAHUAN PENYITAAN NARKOTIKA KE KEJAKSAAN
S-24.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan penyitaan narkotika. Kepada
Yth. KEPALA KEJAKSAAN
[TINGGI/NEGERI*] ............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
d. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ....... ;*]
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] telah melakukan penyitaan barang bukti yang
diduga Narkotika dan diduga mempunyai hubungan dengan Tindak Pidana Narkotika dari Tersangka atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm
yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], barang bukti yang disita kemudian didata dengan cara dihitung,
ditimbang atau dengan cara lain dan diberi kode barang bukti, kemudian disisihkan untuk dilakukan pemeriksaan secara
laboratorium sebagai berikut:
NO JENIS BB JUMLAH BB (BRUTO) KODE
YG DISITA YG DISISIHKAN YG DIMUSNAHKAN BB
disita di ......
disita di ......
Shabu warna coklat
Shabu warna coklat
3. Plastik bening diduga berisi narkotika jenis 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
Shabu warna coklat
Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
3. Bahwa penyitaan barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dugaan Tindak Pidana [Tindak Pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di [free text: TKP] {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
4. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon Ka. berkenan untuk menerbitkan penetapan status barang sitaan narkotika untuk disisihkan guna
dilakukan pemeriksaan secara laboratoris dan untuk pembuktian dalam persidangan di pengadilan, sedangkan sisanya untuk dimusnahkan.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 234 -
217. ENERBITAN DAFTAR PENCARIAN BARANG (DPB)
S-24.6.1
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR PENCARIAN BARANG

Nomor: DPB/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Berdasarkan:
2. [Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor........... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan atau Surat
Kepala Instansi ...... Nomor......... tanggal dd mm yyyy *].
Bahwa barang bukti tersebut di bawah ini dicari karena diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk tindak pidana, atau hasil dari
tindak pidana, atau untuk menghalang-halangi penyidikan, atau ada hubungan langsung dengan dugaan Tindak Pidana [tindak
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} dan
apabila ditemukan agar diserahkan kepada [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan
menghubungi nomor Hp. +6280000000000 atau dapat menghubungi/mendatangi kantor Kepolisian tersebut di atas.
KETERANGAN
1. Nama Barang : ...............................................................................................................................
2. Jumlah : ...............................................................................................................................
3. Tanda-tanda khusus : a. Nomor registrasi : .................................................................................. ;
b. Isi silinder : .................................................................................. ;
c. Bahan bakar : .................................................................................. ;
d. Warna TNKB : .................................................................................. ;
e. Tahun registrasi : .................................................................................. ;
f. Nomor BPKB : .................................................................................. ;
g. ......................... : .................................................................................. .
4. Ciri-ciri (Tipe, Ukuran, : a. Tipe : .................................................................................. ;
dll) b. Jenis : .................................................................................. ;
c. Model : .................................................................................. ;
d. ......................... : .................................................................................. .
5. Warna : ...............................................................................................................................
6. Tahun pembuatan : ...............................................................................................................................
7. Taksiran harga : ...............................................................................................................................
8. Merek dagang : ...............................................................................................................................
9. Nomor pembuatan : [No. Seri/ No. Imei/ (No. Rangka/ No. Mesin)*]
10. Tempat pembuatan : ...............................................................................................................................
11. Cara hilangnya : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. Keterangan lain yang : ...............................................................................................................................
penting

3. ...... .
NAMA
- 235 -
218. PENCABUTAN DPB
S-24.6.2
“PRO JUSTITIA”
PENCABUTAN DAFTAR PENCARIAN BARANG

Nomor: DPB/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
Berdasarkan:
1. Surat Kepala Instansi ...... Nomor......... tanggal dd mm yyyy;
2. Daftar Pencarian Barang Nomor: DPB/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Bahwa barang bukti tersebut di bawah ini sudah tidak dicari atau tidak masuk dan dicabut dari Daftar Pencarian Barang
oleh Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas.
KETERANGAN
1. Nama Barang : ................................................................................................................................
2. Jumlah : ................................................................................................................................
3. Tanda-tanda khusus : a. Nomor registrasi ........................................................................................................ ;
b. Isi silinder .................................................................................................................... ;
c. Bahan bakar ............................................................................................................... ;
d. Warna TNKB .............................................................................................................. ;
e. Tahun registrasi ......................................................................................................... ;
f. Nomor BPKB .............................................................................................................. ;
g. ......................... : .................................................................................. .
4. Ciri-ciri (Tipe, Ukuran, dll) : a. Tipe .................................................................................................... ;
b. Jenis ................................................................................................... ;
c. Model ................................................................................................. ;
d. ......................... : .................................................................................. .
5. Warna : ................................................................................................................................
6. Tahun pembuatan : ................................................................................................................................
7. Taksiran harga : ................................................................................................................................
8. Merek dagang : ................................................................................................................................
9. Nomor pembuatan : [No. Seri/ No. Imei/ (No. Rangka/ No. Mesin)*]
10 Tempat pembuatan : ................................................................................................................................
11 Cara hilangnya : ................................................................................................................................ ...
............................................................................................................................. ......
.......................................................................................................................... .........
....................................................................................................................... ............
.................................................................................................................... ...............
.................................................................................................................
12 Keterangan lain yang penting : ................................................................................................................................

1. Direskrimum/Sus/Narkoba ATASAN PENYIDIK
jajaran.
3. ...... . NAMA
- 236 -
219. SURAT PERINTAH PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI
S-25.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI

Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan hukum berupa penyitaan
terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan Tindak
Pidana yang telah terjadi, namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti diperlukan untuk
dilakukan pembungkusan dan atau penyegelan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 38, Pasal 39,
Pasal 44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. [Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ..........tanggal dd mmyyyy perihal Izin Penyitaan. *]
7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pembungkusan dan atau penyegelan terhadap barang bukti yang telah disita
sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 237 -
220. SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI
S-25.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI

terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan tindak
pidana yang telah terjadi, namun karena ukuran, situasi maupun kondisi barang bukti sedemikian rupa
sehingga tidak dapat dipindahkan/dibawa ke kantor atau dibungkus, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1), huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 38, Pasal 39,
Pasal 44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ..........tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyegelan barang bukti yang diduga dipergunakan/dibuat khusus untuk Tindak
Pidana, atau hasil dari Tindak Pidana, atau untuk menghalang-halangi penyidikan, atau ada
hubungan langsung dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
[kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * },
berupa:
a............................................................................................................................................ ;
b............................................................................................................................................ ;
c. ............................................................................................................................................. .
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyegelan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 238 -
221. SURAT PERINTAH PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN

KEMBALI BARANG BUKTI
S-25.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI

terhadap barang bukti yang diduga ada hubungan langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi,
karena ukuran, situasi, kondisi barang bukti diperlukan untuk dilakukan pembungkusan dan atau
penyegelan serta setelah dilakukan pembukaan selanjutnya dilakukan pembungkusan/penyegelan
kembali barang bukti, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka (1), Pasal 7 ayat (1), huruf d, Pasal 11, Pasal 21, Pasal 39, Pasal
44 dan Pasal 130 ayat (2) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
7. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Surat Perintah Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pembukaan dan pembungkusan/penyegelan kembali terhadap barang bukti yang telah
dibuka, yang diduga ada kaitannya dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
kurun waktu [kurun waktu]*}, sesuai dengan:
a. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR/SDRI*] CONTOH;
b. Surat Perintah Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy;
c. Berita Acara Pembungkusan/Penyegelan Barang Bukti tanggal dd mm yyyy atas nama
[SDR/SDRI*] CONTOH.
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pembukaan dan
Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 239 -
222. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI
S-25.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN BARANG BUKTI
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan barang bukti berupa: -----------------------------------------------------------------
1. ........................................................................................................................................................................................... ;
2. ........................................................................................................................................................................................... ;
3. ........................................................................................................................................................................................... .
Dengan disaksikan oleh [Tersangka/kuasa hukum/yang menguasai/ketua lingkungan/saksi*]: --------------------------------------------

Barang bukti/benda sitaan tersebut dilakukan pembungkusan dan atau penyegelan karena diduga dipergunakan/dibuat
khusus untuk Tindak Pidana, hasil dari Tindak Pidana, untuk menghalang-halangi penyidikan, ada hubungan langsung
dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yy yy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };-----------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Penyidik/Penyidik Pembantu

Lingkungan/Saksi-saksi
1. ............................. NAMA
2. ............................. PANGKAT NRP 00000000
- 240 -
223. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN

LABEL BARANG BUKTI
S-25.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN LABEL BARANG BUKTI
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------
4. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Surat Perintah Pembungkusan dan atau Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan label barang bukti berupa: ----------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
yang diperoleh dari: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam rangka Penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }; ----
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan dan Label Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Yangmelakukanpembungkusandan/penyegelandan Label Barang Bukti

Lingkungan/Saksi Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 241 -
224. BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN

LABEL PEMBANDING
S-25.2.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN DAN ATAU PENYEGELAN DAN LABEL PEMBANDING
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan dan label pembanding berupa: ----------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }; ---------
.........................................................................................................................................................................................................
pada hari ..... tanggal ....., pukul ........... , dokumen pembanding tersebut di atas dimasukkan ke dalam amplop warna coklat,
kemudian dilakukan penyegelan dengan menggunakan lak, yang selanjutnya dilakukan label pembanding. --------------------------
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembungkusan dan atau Penyegelan dan Label Pembanding ini dibuat dengan sebenarnya atas
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Yangmelakukanpembungkusandan/ penyegelandan LabelPembanding

Lingkungan/Saksi Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 242 -
225. BERITA ACARA PENERIMAAN PEMBANDING
S-25.2.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENERIMAAN PEMBANDING
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
Telah melakukan penerimaan dokumen pembanding di ......, berupa: ----------------------------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * };----------
.........................................................................................................................................................................................................
pada hari ..... tanggal ....., pukul .........., di ......., telah diterima dokumen pembanding dari ...... untuk selanjutnya digunakan
untuk kepentingan penyidikan dalam rangka pemeriksaan secara laboratoris terhadap tandatangan saudara ........
selaku .......... oleh Puslabfor Bareskrim Polri. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penerimaan Pembanding ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup
dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------
Yang memiliki pembanding Yang melakukan Penerimaan Pembanding

............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 243 -
226. BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH SPESIMEN TANDA TANGAN
S-25.2.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH SPESIMEN TANDA TANGAN
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------
Telah melakukan pengambilan contoh spesimen tanda tangan dari: -----------------------------------------------------------------------------
Pengambilan contoh speciment tanda tangan tersebut untuk digunakan sebagai bahan pembanding, sehubungan dengan adanya
dugaan telah terjadinya Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. --------------
Pengambilan contoh speciment tanda tangan tersebut dilakukan pada ...... di ......, dengan disaksikan oleh: -------------------------
1. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
2. nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
.........................................................................................................................................................................................................
cara pengambilan contoh spesimen tanda tangan yaitu yang diambil spesimen tanda tangan membubuhkan tanda tangannya
sebanyak 10 (sepuluh) kali sebagai berikut dibawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian .....

- 244 -
S-25.2.5
2
----- Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh Spesimen Tanda Tangan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------
Yang diambil tanda tangan pembanding Yang melakukan Penerimaan Pembanding

............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 245 -
227. BERITA ACARA PENGEMBALIAN DOKUMEN PEMBANDING
S-25.2.6
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGEMBALIAN DOKUMEN PEMBANDING
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
5. Berita Acara Penerimaan Pembanding tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pengembalian dokumen pembanding pada ...... di ......, berupa: ------------------------------------------------------------
1. ................................................................................................................................................................................. ; --------
2. ................................................................................................................................................................................. ; --------
3. ................................................................................................................................................................................. . --------
kepada: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }; ---------
.........................................................................................................................................................................................................
pada hari ..... tanggal ....., pukul .........., di ......., telah diserahkan dokumen pembanding kepada .......karena kepentingan penyidikan
dalam rangka pemeriksaan secara laboratoris terhadap tandatangan oleh Puslabfor Bareskrim Polri telah selesai. ------------------------
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengembalian Dokumen Pembanding dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------
Yang menerima pengembalian Yang menyerahkan dokumen pembanding

dokumen pembanding Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ..................................
2. ..................................
- 246 -
228. BERITA ACARA PENYEGELAN BARANG BUKTI
S-25.2.7
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYEGELAN BARANG BUKTI
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
sama dengan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penyegelan Barang Bukti Nomor:
SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penyegelan barang bukti berupa: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
1. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---
Dengan disaksikan oleh Tersangka/kuasa hukum/yang menguasai/Ketua Lingkungan/saksi: ---------------------------------------------
Dalam rangka penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. -----
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyegelan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------
Tersangka/Kuasa Hukum/Yang Menguasai/Ketua Penyidik/Penyidik Pembantu

Lingkungan/Saksi-saksi
1. ............................. NAMA
2. ............................. PANGKAT NRP 00000000
- 247 -
229. BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN

KEMBALI BARANG BUKTI
S-25.2.8
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PEMBUNGKUSAN/PENYEGELAN KEMBALI BARANG BUKTI
--------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------------
sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
2. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/VII/2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------
3. Surat Perintah Penggeledahan Nomor: SP.Dah/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ---------------------------------------
5. Surat Perintah Pembungkusandanatau Penyegelan Barang Bukti Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrimtanggaldd mmyyyy; -------
6. Surat Perintah Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti Nomor: SP.Segel/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pembukaan dan pembungkusan/penyegelan kembali barang bukti berupa: -----------------------------------------------------
1. ............................................................................................................................. ................................................................... ; ---
2. ............................................................................................................................. ................................................................... ; ---
3. .................................................................................................................................................................... ............................ . ---
Dari Tersangka/pemilik/Yang Menguasai dengan identitas: --------------------------------------------------------------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan disaksikan oleh Tersangka/kuasa hukum/pemilik/yang menguasai/saksi: ---------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ------------------------------
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------
....................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pembukaan dan Pembungkusan/Penyegelan Kembali Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas
Tersangka/kuasa hukum/pemilik/ Penyidik/Penyidik Pembantu

yang menguasai/saksi
1. ............................. NAMA
2. ............................. PANGKAT NRP 00000000
- 248 -
230. SEGEL BARANG BUKTI
S-25.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DASAR:
1. LAPORAN POLISI NOMOR: LP/C/0000/XX/2022/RESKRIM TANGGAL dd mm yyyy;

2. SURAT PERINTAH PENYIDIKAN NOMOR: SP.SIDIK/0/VII/RES.0.0./2022/BARESKRIM TANGGAL dd mm yyyy;
3. SURAT PERINTAH PENYITAAN NOMOR: SP.SITA/0/VII/RES.0.0./2022/BARESKRIM TANGGAL dd mm yyyy.
HIMBAUAN:
1. UNTUK KEPENTINGAN PENYIDIKAN BARANG-BARANG INI DISITA DAN DISEGEL DI TEMPAT;

2. DILARANG MERUSAK, MERUBAH DAN MEMINDAHKAN TANPA SEIZIN ...... .
Kota, dd mm yyyy
NAMA
- 249 -
231. LABEL BARANG BUKTI
S-25.4.1
- 250 -
232. LABEL DOKUMEN PEMBANDING
S-25.4.2
- 251 -
233. SURAT PERINTAH PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
S-26.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, diperlukan penyimpanan terhadap barang bukti karena
tempat penyimpanan belum memadai maka terhadap barang bukti yang disita perlu dilakukan penitipan dan
perawatan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ......... tanggal dd mm yyyyperihal Izin Penyitaan;
8. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH.
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penitipan barang bukti untuk disimpan dan dirawat kepada orang atau kepada mereka dari siapa benda
itu disita, atau kepada orang atau kepada mereka yang paling berhak. Barang bukti tersebut diduga ada kaitannya
dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa:
a ...................................................................................................................................................;
b ...................................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................... .
2. barang bukti dititiprawatkan kepada:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik dan aman,
pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan
lain atau tetap di tempat semula benda itu disita. Selanjutnya apabila sewaktu-waktu dibutuhkan untuk kepentingan
penyidikan, penuntutan atau peradilan agar segera dihadirkan.
Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 252 -
234. SURAT PERINTAH PENGAMBILAN BARANG BUKTI ATAU BENDA SITAAN
S-26.1.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGAMBILAN BARANG BUKTI ATAU BENDA SITAAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, terhadap barang bukti yang telah dilakukan
penitipan dan perawatan barang bukti/benda sitaan sudah selesai, maka perlu dikeluarkan surat
perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal
39 dan Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
6. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
8. Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengambilan barang bukti / benda sitaan kepada pihak yang ditunjuk, sehubungan dengan
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, berupa:
a .................................................................................................................................................. ;
b .................................................................................................................................................. ;
c. ................................................................................................................................................... .
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengambilan Barang Bukti atau
Benda Sitaan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 253 -
235. SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN
S-26.1.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BENDA SITAAN

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, setelah dilakukan penyitaan terhadap benda-benda yang diduga
ada kaitan dengan perkara dugaan tindak pidana, namun setelah dilakukan pemeriksaan ternyata
benda tersebut tidak dibutuhkan atau tidak diperlukan lagi atau penyidikan telah dihentikan, maka perlu
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11 dan Pasal 46 Undang-
8. [Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
9. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy.*]
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengembalian terhadap benda sitaan yang telah dilakukan penyitaan oleh Penyidik
pada tanggal dd mm yyyy berupa:
a .................................................................................................................................................. ;
b .................................................................................................................................................. ;
c. ................................................................................................................................................... .
2. menyerahkan kepada mereka dari mana barang bukti itu disita atau kepada yang paling berhak,
atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat]. Karena benda sitaan tersebut tidak diperlukan lagi dalam penyidikan
atau penyidikannya dihentikan.
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 254 -
236. SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI
S-26.1.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan, terhadap barang bukti yang dilakukan penyitaan dan telah
mendapatkan persetujuan/izin dari Ketua Pengadilan Negeri serta tidak termasuk ke dalam barang
bukti yang harus dirampas/dimusnahkan sehingga harus dikembalikan kepada yang berhak karena
penyidikan dihentikan, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (1) huruf b angka 1, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 11 dan Pasal 46 Undang-
8. [Surat Ketetapan tentang Penghentian Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;*]
9. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy.*]
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pengembalian terhadap barang bukti yang telah dilakukan penyitaan oleh Penyidik
pada tanggal dd mm yyyy berupa:
a .................................................................................................................................................. ;
b .................................................................................................................................................. ;
c. ................................................................................................................................................... .
2. menyerahkan kepada mereka dari mana barang bukti itu disita atau kepada yang paling berhak,
atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ........ ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat]. Karena penyidikannya dihentikan.
3. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d ........ ;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pengembalian Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 255 -
237. BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
S-26.2.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
--------------------------------------------------------------------- ................................ -----------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-
sama dengan: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ........................................................................................................................... .......... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................ ......................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Penitipan dan Perawatan Barang Bukti Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah menitipkan barang bukti untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat
dengan baik dan aman, pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat
penyimpanan lain atau tetap di tempat semula benda itu disita, berupa: ---------------------------------------------------------------------------------
1. .................................................................................................................................................... .................................. ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. .................................................................................................................................................................................... .. . ------------
Kepada seseorang atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy]
/ dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------
Yang Menerima Penitipan/Merawat Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 256 -
238. BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI (SAHAM

YANG MELEKAT PADA AKTA) KE PENGURUS PERUSAHAAN
S-26.2.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENITIPAN DAN PERAWATAN BARANG BUKTI
---------------------------------------------------------------------------- ................................ --------------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: -------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------

2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------------------
3. Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan; ----------------------------------------------------
4. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah menitipkan barang bukti untuk disimpan, dirawat pada suatu tempat yang terjamin bahwa barang tersebut dapat terawat dengan baik
dan aman, pada kantor lembaga penegak hukum, gedung bank pemerintah, dalam keadaan memaksa di tempat penyimpanan lain atau
tetap di tempat semula benda itu disita, berupa: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. ...... Saham atas nama ...... sebanyak ...... lembar, sesuai dengan Akta Nomor ...... yang dibuat pada ......, notaris di ......, di kantor ......
dengan alamat ...... ; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. .............manfaat atas saham senilai ............................................................................................................................ ; ---------------------
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---------------------
Kepada seseorang dengan identitas: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ---------------------------------------
barang-barang, surat/dokumen tersebut sebagai barang bukti dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. -------------------------------------------------------------------------------------------

...............................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------
Yang Menerima Penitipan/Merawat Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 257 -
239. BERITA ACARA PEMASANGAN SEGEL/PLANG BARANG BUKTI
S-26.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMASANGAN SEGEL/PLANG BARANG BUKTI
---------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, bersama-sama dengan: --------
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------
3. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan; -----------------------
4. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----------------------------------------
5. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemasangan segel/plang barang bukti yang ada hubungan langsung dengan tindak pidana berupa: --------------------
1. .............. Foto pemasangan plang atas 1 (satu) bidang tanah yang terletak di ...., sesuai dengan ...., Nomor Obyek Pajak ....... ,
seluas ..... M2, dengan dokumen pendukung ....., dengan batas-batas: sebelah utara tanah milik ......, sebelah selatan tanah
milik ...., sebelah timur tanah milik ...., sebelah barang tanah milik ...., atas nama ......... yang telah mendapatkan penetapan dari
Ketua Pengadilan Negeri .... Nomor: ..... tanggal ................ ; --------------------------------------------------------------------------------------
2. ............... Foto pemasangan segel pada tanah dan bangunan hotel....... , yang telah mendapatkan penetapan dari Ketua
Pengadilan Negeri .... Nomor: ..... tanggal ................. ; ---------------------------------------------------------------------------------------------
3. ............................................................................................................................. ......................................................... . ------------

barang-barang, surat/dokumen tersebut sebagai barang bukti dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ------------------------------------------------------------

.......... Dikarenakan terhadap tanah dan bangunan yang berdiri diatasnya berupa hotel yang terletak di ..... atas nama dengan luas ......... dan
SHM No: .... tersebut telah dilakukan penyitaan, maka diperlukan pemasangan segel/plang yang ditempatkan pada ..........................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penitipan dan Perawatan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ------------------------------------------------
Saksi-saksi: Penyidik/Penyidik Pembantu
1. ............................. NAMA
2. ............................. PANGKAT NRP 00000000
- 258 -
240. BERITA ACARA PENGEMBALIAN BENDA SITAAN
S-26.2.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMGEMBALIAN BENDA SITAAN
----------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------------
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................... ................ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengembalian Benda Sitaan Nomor:
Telah mengembalikan barang bukti yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, berupa: -------------------------------------------------------------------------------------
1. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. .................................................................................................................................................................................... .. . ------------
Kepada mereka dari mana benda sitaan itu disita atau kepada yang paling berhak, atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan
[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengembalian Benda Sitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang menerima pengembalian benda sitaan Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 259 -
241. BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI
S-26.2.5
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMGEMBALIAN BARANG BUKTI
----------------------------------------------------------------------- ................................ ---------------------------------------------------------------------------
1. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ............................................................................................................................. ........ . --------------------------------
2. nama : ............................................................................................................................. ........ ; --------------------------------
pangkat/NRP: ..................................................................................................................................... ; --------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................... .......... . --------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan Surat Perintah Pengembalian Barang Bukti Nomor:
Telah mengembalikan barang bukti yang telah disita berdasarkan Surat Perintah Penyitaan Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, berupa: -------------------------------------------------------------------------------------
1. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
2. ............................................................................................................................. ......................................................... ; ------------
3. ............................................................................................................................................... ....................................... . ------------
Kepada mereka dari mana barang bukti itu disita atau kepada yang paling berhak, atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor
identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan
[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pengembalian Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------
Yang menerima pengembalian barang bukti Penyidik/Penyidik Pembantu
............................. NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 260 -
242. SURAT PERMINTAAN PERSETUJUAN PELELANGAN BARANG BUKTI

KE TERSANGKA ATAU KUASANYA
S-27.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan persetujuan pelelangan
barang bukti. Kepada
Yth. TERSANGKA / KUASA
TERSANGKA ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 45 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ........... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Saudara bahwa terhadap barang bukti milik saudara
yang telah dilakukan penyitaan berupa:
a................................................................................................................................................................................ ;
b................................................................................................................................................................................ ;
c. ............................................................................................................................................................................... .
merupakan benda yang dapat lekas rusak atau yang membahayakan sehingga tidak mungkin untuk disimpan sampai
putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap, serta biaya penyimpanan benda tersebut akan menjadi
terlalu tinggi maka terhadap barang bukti tersebut akan dijual lelang.
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, guna kepentingan penyidikan diminta kepada Saudara untuk memberikan
persetujuan dilakukan pelelangan terhadap barang bukti dimaksud.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 261 -
243. SURAT PERMINTAAN BANTUAN PELELANGAN BARANG BUKTI KE

KANTOR LELANG NEGARA
S-27.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemintaan bantuan pelelangan
Yth. KEPALA KANTOR LELANG ..............
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
h. Surat Pernyataan dari Tersangka/kuasanya tanggal dd mm yyyy tentang [persetujuan/pertidaksetujuan*]
pelaksanaan pelelangan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] /
dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Ka. agar menugaskan Pejabat/Juru
Lelang untuk melakukan lelang barang bukti yang tercatat pada register barang bukti Nomor ............ Adapun lelang
akan dilaksanakan pada:
a. hari :.........................................................................................................................................................;
b. tanggal : ........................................................................................................................................................;
c. pukul :.........................................................................................................................................................;
d. tempat : ........................................................................................................................................................;
e. kualitas/kuantitas barang bukti yang akan dilelang sebagaimana terlampir.
setelah pelaksanaan lelang tersebut dibuatkan Risalah/Berita Acara Pelelangan serta menyerahkan hasil pelelangan
kepada penyidik, untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti.
4. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 262 -
244. SURAT PERMOHONAN IZIN PELELANGAN BARANG BUKTI KE

PENGADILAN
S-27.1.3
….……………….…..KOPSTUK…..…………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin untuk melelang
NEGERI ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan;
h. Surat Pernyataan dari Tersangka/kuasanya tanggal dd mm yyyy tentang [persetujuan/pertidaksetujuan*]
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. atas Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Ketua permohonan izin lelang terhadap barang bukti
(sebagaimana terlampir), mengingat hasil penelitian/pemeriksaan dari pihak yang berwenang menyatakan bahwa
barang bukti tersebut tidak mungkin untuk disimpan sampai putusan pengadilan memperoleh kekuatan hukum tetap
karena [lekas rusak/ membahayakan/ lekas menurun kualitas dan kuantitasnya/ jangka waktu pemakaian atau
penggunaannya terbatas/ biaya penyimpanannya terlalu tinggi.*]
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 263 -
245. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PELELANGAN BARANG BUKTI

DARI TERSANGKA
S-27.2
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian .................. Nomor: B/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
Pemberitahuan, Permintaan dan Persetujuan Lelang, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Sebagai Tersangka/kuasa Tersangka dengan ini menyatakan [menyetujui/tidak menyetujui*] pelelangan barang tersebut
dengan alasan sebagai berikut: ............................ .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kota, dd mm yyyy
Yang menyatakan
Materai
(......................)
Catatan:
Pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.

Bila tidak disetujui oleh Tersangka pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada izin Ketua Pengadilan Negeri.
- 264 -
246. SURAT PERINTAH PELELANGAN BARANG BUKTI
S-27.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PELELANGAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan pelelangan terhadap
barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan Tindak Pidana
yang telah terjadi, karena lekas rusak/membahayakan atau lekas menurun kualitas/kuantitasnya atau
jangka waktu pemakaian/penggunaannya terbatas atau biaya penyimpanannya terlalu tinggi, maka
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 45 ayat (1) Undang-Undang
6. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
8. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ..........tanggal dd mm yyyy perihal Izin Pelelangan;
9. Surat Pernyataan dari Tersangka/kuasanya tanggal dd mm yyyy tentang persetujuan/tidak setuju
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. menjual lelang barang bukti sebagaimana tersebut dalam lampiran surat perintah ini dengan
perantaraan/didampingi oleh pejabat/juru lelang dari Kantor Lelang Negara;
2. menyisihkan sebagian kecil barang bukti dari tiap-tiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan
pembuktian dan menerima hasil dari barang bukti yang telah dijual lelang;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta hasil pelaksanaan penyimpanan/penyerahan dari hasil
pelelangan untuk digunakan sebagai barang bukti pengganti dengan membuat Berita Acara
Penerimaan Hasil Lelang yang dilampirkan Risalah/Berita Acara Pelelangan berikut pelaksanaan
penyisihan dengan membuat Berita Acara Penyisihan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 265 -
247. BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
S-27.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG
------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP , jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan
Risalah/Berita Acara Pelelangan tanggal dd mm yyyy yang dibuat oleh: ……, telah menerima barang bukti uang sejumlah
Rp. 000.000.000.000,- (NILAI TERBILANG) yang telah masuk ke dalam rekening bank nomor (nomor rekening penampungan
barang bukti)... atas nama ...(rekening penampungan barang bukti)... sebagai hasil lelang dari barang bukti dalam perkara
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * } --------------------------------
Barang bukti berupa uang sejumlah tersebut diterima dari: ------------------------------------------------------------------------------------------



.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Lelang ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
Yang Menyerahkan Hasil Lelang Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 266 -
248. SURAT PERINTAH PENYISIHAN BARANG BUKTI
S-28.1.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYISIHAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan
tindakan hukum berupa penyisihan terhadap barang bukti untuk dilakukan [pemeriksaan secara
laboratoris/pemusnahan/pelelangan*], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
DIPERINTAHKAN

JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyisihan terhadap barang bukti dari keseluruhan barang bukti yang disita, untuk
dilakukan [pemeriksaan secara laboratoris/pemusnahan/pelelangan*], sehubungan dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor /
Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH *};
2. pelaksanaan penyisihan barang bukti dilakukan dihadapan tersangka dan atau orang yang semula
menguasai barang dengan disaksikan minimal oleh dua orang saksi;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta hasilnya dengan membuat Berita Acara Penyisihan
Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 267 -
249. SURAT PERINTAH PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI

(TP NARKOTIKA)
S-28.1.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan
hukum berupa penghitungan dan penimbangan terhadap barang bukti untuk dilakukan pemeriksaan
secara laboratoris, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melaksanakan penghitungan dan penimbangan terhadap barang bukti dari keseluruhan barang bukti
yang disita, untuk dilakukan pemeriksaan secara laboratoris, sehubungan dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
2. pelaksanaan penghitungan dan penimbangan barang bukti dilakukan dihadapan tersangka dan
atau orang yang semula menguasai barang dengan disaksikan minimal oleh dua orang saksi;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penghitungan dan
Penimbangan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 268 -
250. BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI
S-28.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYISIHAN BARANG BUKTI
------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------
1. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; -----------------------------------
3. Surat Perintah Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ----
4. Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------
5. Surat Perintah Penyisihan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; ---------------
6. [Surat Perintah Pelelangan Barang Bukti atau Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti*] Nomor:
SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan penyisihan barang bukti [berupa: / sebagaimana terlampir.*] ---------------------------------------------------------------

1. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---
Penyisihan barang bukti tersebut dipergunakan untuk keperluan pembuktian di tingkat penyidikan, penuntutan, dan sidang di
Pengadilan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyisihan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
Saksi-saksi: Penyidik/Penyidik Pembantu
1. ............................ NAMA
2. ............................ PANGKAT NRP 00000000
- 269 -
251. BERITA ACARA PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI

(TP NARKOTIKA)
S-28.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENGHITUNGAN DAN PENIMBANGAN BARANG BUKTI
---------------------------------------------------------------------------- ................................ --------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
2. nama : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
pangkat/NRP : ........................................................................................................................ ; ---------------------------------------------------
jabatan : ........................................................................................................................ . ---------------------------------------------------
3. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------
4. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Surat Perintah Penghitungandan Penimbangan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mmyyyy. ---------------------
Telah melakukan penghitungan dan penimbangan dari keseluruhan barang bukti yang disita pada hari ......, tanggal dd mm yyyy di ......... yang
disita dari [Tersangka/Anak*] dengan identitas sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], [umur: …… tahun ……
bulan …… hari *Anak], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. -----------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
Bahwa barang bukti dilakukan dengan cara dihitung, ditimbang atau dengan cara lain, kemudian didata dan diberi kode barang bukti sebagai berikut: ------
NO JENIS BARANG BUKTI JUMLAH (BRUTO) KODE BARANG BUKTI
SATUAN GRAM
1 Tas koper warna merah merek Polo & Pley berisi: 1 buah - A
a. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG 1 buah 1054 A1
isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu;
b. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG
isi kristal putih diduga narkotika jenis Shabu; 1 buah 204 A2
c. dst.
1 buah 3072 A3
2 Handphone Samsung Duos putih IMEI 000000000000000 1 buah - B
Nomor Simcard 085215174963
3 Handphone Samsung hitam GT-E1272, IMEI 1 buah - C
000000000000000 Nomor Simcard 080000000000
JUMLAH 6 buah 4330
Penghitungan dan penimbangan barang bukti dilakukan untuk kepentingan penyidikan sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana Narkotika
Golongan I sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika yang terjadi di [free text: TKP]
{pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ----------------------------------------------------------------------
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penghitungan dan Penimbangan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
[Tersangka/Anak*] Penyidik/Penyidik Pembantu
............................................ NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 270 -
252. SURAT PEMBERITAHUAN DAN PERMINTAAN PERSETUJUAN

PERAMPASAN/PEMUSNAHAN BARANG BUKTI KE TERSANGKA/KUASANYA
S-29.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan dan permintaan
persetujuan peram pasan/
pemusnahan barang bukti. Kepada
Yth. TERSANGKA / KUASA HUKUM ..........
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada saudara bahwa berdasarkan Pasal 45 ayat (4) KUHAP
Penyidik akan merampas untuk [dipergunakan bagi kepentingan negara/memusnahkan*] terhadap barang bukti yang
telah dilakukan penyitaan dengan pertimbangan dari hasil penelitian oleh ... (instansi yang berwenang*) yang
tertuang dalam [Berita Acara / surat (Labfor, Brimob, instansi yang berwenang*] dinyatakan bahwa barang bukti
bersifat [terlarang/dilarang untuk diedarkan dan akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau
untuk dimusnahkan*]. Sebelum dilakukan perampasan/pemusnahan terlebih dahulu akan dilakukan penyisihan barang
bukti yang akan dipergunakan untuk penyidikan, penuntutan, dan sidang pengadilan. Penyidik akan melaksanakan
perampasan/pemusnahan barang bukti dalam perkara tersebut [, berupa: / sebagaimana terlampir.*lebih dari 5 item]
a................................................................................................................................................................................ ;
b................................................................................................................................................................................ ;
c. ............................................................................................................................................................................... .
3. Berkaitan dengan hal tersebut, agar saudara membuat surat pernyataan sebagaimana draft terlampir untuk diserahkan kepada
Penyidik serta turut hadir dan menyaksikan proses perampasan/pemusnahan barang bukti tersebut yang akan dilaksanakan
pada:
a. hari :.........................................................................................................................................................;
b. tanggal : ........................................................................................................................................................;
c. pukul :.........................................................................................................................................................;
d. tempat : .............................................................................................................................................................. .
4. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 271 -
253. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMUSNAHAN/PERAMPASAN BARANG

BUKTI YANG BERBAHAYA DAN TERLARANG/DILARANG UNTUK
DIEDARKAN KE PENGADILAN
S-29.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin untuk merampas/
memusnahkan barang bukti. Kepada
NEGERI ..............
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
g. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor .......... tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }. Penyidik akan melakukan perampasan/pemusnahan terhadap barang bukti dengan pertimbangan dari
hasil penelitian oleh ...(instansi yang berwenang*)... yang tertuang dalam Berita Acara Pemeriksaan / surat [Labfor,
Brimob, instansi yang berwenang*] dinyatakan bahwa barang bukti bersifat terlarang/dilarang untuk diedarkan dan
akan dirampas untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau untuk dimusnahkan.
3. Berkaitan dengan hal tersebut, diajukan kepada Ketua permohonan izin untuk merampas atau memusnahkan barang
bukti dalam perkara tersebut [, berupa: / sebagaimana terlampir.*]
a............................................................................................................................................................................... ;
b............................................................................................................................................................................... ;
c ............................................................................................................................................................................... ;
d............................................................................................................................................................................... ;
e. ………………………………………………………..……………………………………………………………………... .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 272 -
254. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAMPASAN/ PEMUSNAHAN

BARANG BUKTI DARI TERSANGKA
S-29.2
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan Surat Kepala Kepolisian ............ Nomor: B/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
Pemberitahuan, Permintaan dan Persetujuan [Perampasan/Pemusnahan*] barang bukti, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Sebagai Tersangka/kuasa Tersangka/saksi dengan ini menyatakan [menyetujui/tidak menyetujui*] [Perampasan/Pemusnahan*]

barang tersebut dengan alasan sebagai berikut: ............................ .
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kota, dd mm yyyy
Yang menyatakan
Materai
(......................)
Catatan:
Pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya.

Bila tidak disetujui oleh Tersangka pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada izin Ketua Pengadilan Negeri.
- 273 -
255. SURAT PERINTAH PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
[S-29.3.1/S-29.3.2*]
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan Tindak Pidana perlu dilakukan tindakan perampasan untuk
dipergunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan terhadap barang bukti karena bersifat
[terlarang atau dilarang untuk diedarkan*], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf j, Pasal 11, Pasal 38, Pasal 39 dan Pasal 45 ayat (4) Undang-Undang
7. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penyitaan;
8. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Perampasan/Pemusnahan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan perampasan/pemusnahan terhadap barang bukti [, berupa: / sebagaimana terlampir.*]
a .................................................................................................................................................. ;
b .................................................................................................................................................. ;
c .................................................................................................................................................. ;
d .................................................................................................................................................. ;
e. ................................................................................................................................................... .
2. menyisihkan sebagian hasil barang bukti dari tiap-tiap jenis/ukuran/bentuk untuk kepentingan
penyidikan;
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Perampasan/Pemusnahan
Barang Bukti dan Berita Acara Penyisihan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 274 -
256. SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI TP NARKOTIKA
S-29.3.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, penuntutan dan peradilan perlu dilakukan tindakan
pemusnahan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung
dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat [terlarang atau membahayakan atau dilarang
untuk diedarkan*], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
7. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Penyitaan;
8. Penetapan Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal Izin
Pemusnahan.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan pemusnahan terhadap barang bukti yang disita sehubungan dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dari [Tersangka/Saksi*] sesuai Berita
Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy [, berupa: / sebagaimana terlampir.*lebih dari 5 item]
a .................................................................................................................................................. ;
b .................................................................................................................................................. ;
c .................................................................................................................................................. ;
d .................................................................................................................................................. ;
e. ................................................................................................................................................... .
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 275 -
257. BERITA ACARA PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
S-29.4.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PERAMPASAN DAN ATAU PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
------------------------------------------------------------------ ................................ -----------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP......... , jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan
Surat Perintah Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------
Telah melakukan perampasan/pemusnahan barang bukti [, berupa: / sebagaimana terlampir.*] ------------------------------------------
1. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---
Tindakan perampasan untuk dipergunakan bagi kepentingan negara atau pemusnahan terhadap barang bukti karena bersifat
[terlarang atau dilarang untuk diedarkan*] yang diduga ada kaitannya dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
1. nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; ---------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; ---------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
Saksi-saksi: Yang Merampas/Memusnahkan

1. ............................
2. ............................
NAMA
- 276 -
258. BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI

S-29.4.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
-------------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ....... , jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan Surat Perintah
Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ----------------------------------------------------------
Telah melakukan pemusnahan barang bukti pada hari ......, tanggal dd mm yyyy di ...... [, berupa: / sebagaimana terlampir.*]: ----------------------
1. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
2. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
3. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
4. ................................................................................................................................................... ; ---------------------------------
5. ................................................................................................................................................... . ---------------------------------
Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemusnahan barang-bukti dilakukan [dihadapan/tanpa*] Tersangka: -----------------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
[umur : …… tahun …… bulan …… hari; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ *Anak]
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------
[Tersangka/Anak*] [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
............................................ NAMA
Saksi-saksi:
1. ...........................
2. ...........................
- 277 -
259. BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI TP NARKOTIKA
S-29.4.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG BUKTI NARKOTIKA
-------------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP ......., jabatan selaku Penyidik/Penyidik Pembantu pada kantor Kepolisian tersebut di atas, berdasarkan: -----------------------
1. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ---------------------------
2. Surat Kepala Kejaksaan Negeri ...... Nomor : ...... tanggal dd mm yyyy tentang status barang sitaan narkotika, atas nama Tersangka ...... . ----------
Rincian barang bukti Narkotika yang dimusnahan adalah sesuai data yang tercantum pada kolom DIMUSNAHKAN, pada tabel di bawah ini: ------------------
JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO)
DISISIHKAN KODE
NO JENIS BARANG BUKTI YANG DISITA DIMUSNAHKAN
UNTUK LAB. BB
DISITA DI .........:
1. Plastik bening diduga berisi narkotika 1 buah 1052 1 1051 A.2.
jenis Shabu warna coklat
3. Plastik bening diduga berisi narkotika 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
jenis Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
Benda-benda tersebut sebagai barang bukti, sehubungan dengan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemusnahan barang-bukti dilakukan [dihadapan/tanpa*] Tersangka: -----------------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nomor identitas : [nomor identitas]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
[umur : …… tahun …… bulan …… hari; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *Anak]
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pekerjaan : [Pekerjaan]; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Barang bukti yang akan dimusnahkan, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan atau pengetesan oleh staf riksa Balai Laboratorium Badan
Narkotika Nasional: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................... . --------------------------------------
Pemotretan barang bukti Narkotika sebelum dimusnahkan, maupun dalam proses pemeriksaan oleh petugas laboratorium sampai dengan
proses pemusnahan, sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah .....
- 278 -
S-29.4.3
2
Setelah Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat, kemudian dipersilakan kepada Tersangka, Petugas Laboratorium dan para saksi
membubuhkan tanga tangan dibawah ini: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
[Tersangka/Anak*] Penasehat Hukum
............................................ ............................................
Petugas Balai Laboratorium BNN (Saksi) Jaksa Penuntut Umum (Saksi)
............................................ ............................................
----- Demikian Berita Acara Pemusnahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ---------------------------------------------------------------------------------------
NAMA
- 279 -
260. SURAT KETETAPAN PEMUSNAHAN BARANG BUKTI
S-29.5.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KETETAPAN
tentang
PEMUSNAHAN BARANG BUKTI NARKOTIKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyelidikan dan penyidikan didapat barang sitaan terkait dengan narkotika
sehingga dilakukan penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun
tidak langsung dengan tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat [terlarang atau dilarang untuk
diedarkan*] diperlukan pemusnahan setelah dilakukan penyisihan, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
4. Pasal 91 dan Pasal 91 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm
yyyy.
Memperhatikan: 1. resume hasil penyidikan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP],
2. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy terkait pemusnahan barang bukti.
MEMUT USKAN
Menetapkan : 1. barang bukti yang disita dari Tersangka:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
setelah disisihkan untuk kepentingan pemeriksaan laboratorium, kemudian sisanya dilakukan
pemusnahan, yaitu berupa:
a ........................................................................................................................................................ ;
b ........................................................................................................................................................ ;
c. dst.
yang diduga merupakan barang bukti dalam dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU],
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH
* };
2. memberitahukan penetapan jumlah uang jaminan dari tersangka kepada [Jaksa Agung Muda/Kepala
Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) ……, Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ……*] dan pihak yang terkait;
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 280 -
261. SURAT KETETAPAN PEMUSNAHAN BARANG SITAAN NARKOTIKA
S-29.5.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KETETAPAN
PEMUSNAHAN BARANG SITAAN NARKOTIKA
Menimbang : bahwa berdasarkan hasil penyelidikan dan penyidikan didapat barang sitaan terkait dengan narkotika sehingga
dilakukan penyitaan terhadap barang bukti yang diduga ada kaitannya baik langsung maupun tidak langsung dengan
tindak pidana yang telah terjadi, karena bersifat [terlarang atau dilarang untuk diedarkan*] diperlukan pemusnahan
setelah dilakukan penyisihan, maka perlu dikeluarkan surat ketetapan.
3. Pasal 91 dan Pasal 91 Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Surat Perintah Pemusnahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
Memperhatikan : 1. resume hasil penyidikan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[yyyy] / dalam kurunwaktu[kurunwaktu]*} {, dengan[Pelapor/ Terlapor / Tersangka*] atas nama[SDR./SDRI.*] CONTOH*};
2. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy terkait pemusnahan barang bukti.
M EMUT USKA N
Menetapkan : 1. barang bukti yang disita dari Tersangka atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH, setelah disisihkan untuk kepentingan
pemeriksaan laboratorium, kemudian sisanya dilakukan pemusnahan [, berupa: / sebagaimana Daftar Barang Bukti
Narkotika Untuk Dimusnahkan terlampir.*]
NO JENIS BARANG BUKTI JUMLAH (BRUTO) KODE BARANG BUKTI
SATUAN GRAM
1 Tas koper warna merah merek Polo & Pley berisi: 1 buah - A
b. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG 1 buah 1054 A1
c. Kemasan teh China bertuliskan GUANYINWANG 1 buah 204 A2
d. dst. 1 buah 3072 A3
2 Handphone Samsung Duos putih IMEI 1 buah - B
000000000000000 Nomor Simcard 085215174963
3 Handphone Samsung hitam GT-E1272, IMEI 1 buah - C
000000000000000 Nomor Simcard 080000000000
JUMLAH 6 buah 4330
yang diduga merupakan barang bukti dalam dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas
Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
2. memberitahukan penetapan barang sitaan narkotika kepada kepada pihak yang terkait.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 281 -
262. SURAT UNDANGAN PEMUSNAHAN BARANG BUKTI NARKOTIKA
S-29.6
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : undangan pemusnahan barang bukti
narkotika. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
f. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
dugaan Tindak Pidana [Tindak Pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor 35 tahun 2009 tentang
Narkotika yang terjadi di [free text: TKP] {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*},
dan penyidik telah melakukan penyitaan barang bukti yang diduga narkotika, dikarenakan barang bukti tersebut mudah rusak atau
dilarang untuk diedarkan, maka diperlukan pemusnahan.
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Undangan untuk menghadiri atau menunjuk stafnya agar hadir dan khusus dari
Laboratorium Forensik dimohon membawa alat tes kit untuk melalukan tes pengujian barang bukti sebelum dimusnahkan saat
acara pemusnahan barang bukti Narkotika yang akan dilaksanakan pada:
a. hari/tanggal : .................................................................................................................................................................. ;
b. pukul : ................................................................................................................................................................... ;
c. tempat : ……….........................................................................................................................................................….. .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 282 -
263. SURAT PERINTAH PENYERAHAN BARANG BUKTI
S-30.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH PENYERAHAN BARANG BUKTI

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana, terhadap barang bukti atau benda sitaan yang tidak
diperlukan lagi dalam proses penyidikan sehingga dipandang perlu untuk diserahkan kepada pihak lain
yang lebih berhak, maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan huruf j, Pasal 38, Pasal 39 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
7. Berita Acara Penyitaan tanggal dd mm yyyy.
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan penyerahan barang bukti kepada sehubungan diduga ada kaitannya dengan dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} [, berupa: / sebagaimana
terlampir.*]
a.................................................................................................................................................. ;
b.................................................................................................................................................. ;
c .................................................................................................................................................. ;
d.................................................................................................................................................. ;
e. .................................................................................................................................................. .
melaporkan kepada Atasan Penyidik serta membuat Berita Acara Penyerahan Barang Bukti.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 283 -
264. BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI
S-30.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BUKTI
------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------
berdasarkan Surat Perintah Penyerahan Barang Bukti Nomor: SP.Sita/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. ------
Telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik kepada Pejabat Rumah Penyimpanan Benda Sitaan Negara
yang diterima oleh: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
barang bukti yang diserahkan berupa: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. ................................................................................................................................................................................ ; --------
2. ................................................................................................................................................................................ ; --------
3. ................................................................................................................................................................................ . --------
Serah terima ini dilakukan di ......, dengan disaksikan oleh: ------------------------------------------------------------------------------------------


.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ . ----------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Penyerahan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
Yang Menerima Penyidik/Penyidik Pembantu
............................ NAMA
Saksi-Saksi:
1. ..........................
2. ..........................
- 284 -
265. SURAT PERMOHONAN KLARIFIKASI PRODUK KETAMINE KE BADAN POM
S-31.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan klarifikasi produk ketamine.
Kepada
Yth. DEPUTI II BADAN POM / KEPALA

DINAS ......
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
f. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Deputi/Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses penyidikan bersama ini mohon kiranya klarifikasi berkaitan dengan produk di
atas dalam hal:
a. apakah produk tersebut sudah sesuai dengan izin edarnya yang dikeluarkan oleh BPOM;
b. apakah izin edar produk tersebut masih berlaku;
c. apakah produk tersebut pernah di recall (ditarik dari izin peradaran);
d. apakah produk tersebut sudah termasuk kedalam publik warning BPOM.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ………… .
2. ………… .
3. ………… .
- 285 -
266. SURAT PERMOHONAN ASESSMENT MEDIS TERSANGKA KEPADA BNN
S-31.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan klarifikasi produk ketamine.
Kepada
Yth. KEPALA [BADAN NARKOTIKA

NASIONAL / BNNP ........ *]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Perintah Tugas Penyidikan Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat permohonan pemeriksaan secara medis dan visum et repertum terhadap Tersangka......... ke Badan Narkotika Nasional
dari keluarga tersangka tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dalam rangka proses penyidikan lebih lanjut bersama ini dimohon kepada Ka. untuk dapatnya
dilakukan pemeriksaan secara medis dan Visum et Repertum terhadap Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH tentang
ketergantungan narkoba. Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan dokumen berupa:
a. Surat permohonan dari keluaga tersangka (pemohon);
b. Surat perintah penangkapan;
c. Surat perintah penahanan;
d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) tersangka.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 286 -
267. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan (Visum et Repertum/
Visum et Psikiatrikum*). Kepada
Yth. DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT ...
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 133 ayat (1) dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada (Dir/Ka*) bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }. Selanjutnya dikirimkan ke rumah sakit seseorang dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
orang tersebut sebelum dikirim ke rumah sakit: [datang melapor ke kantor polisi pada hari ............ tanggal ........ pukul ........ /
diketemukan oleh (Polisi/masyarakat*) pada hari ..... tanggal ..... pukul ...... di ........./ mengalami luka (fisik/psikis*)].
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*) dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk
dokter yang berkompeten untuk melakukan Visum dan dibuatkan (Visum et Repertum dan / Visum et Psikiatrikum*) kepada
korban tersebut serta mendapatkan pengobatan/perawatan. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ................. tanggal ......................... pukul ........, korban atas nama .............................................. telah diterima di
Rumah Sakit ............................. oleh Petugas ............................................................. . -----------------------------------------------------
( ........................... ) NAMA
Untuk korban Perkosaan/Perzinaan/Persetubuhan/Pencabulan/Penganiayaan.

- 287 -
268. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT DENGAN IDENTITAS

KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan autopsi mayat. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang........ ;*]
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada (Dir/Ka*) bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. Penyidik menemukan
di Tempat Kejadian Perkara (TKP) mayat dan selanjutnya mengirimkannya ke Rumah Sakit dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Mayat tersebut diketemukan di ....... pada tanggal ....... pukul .............. di .........., dengan penjelasan bahwa:
a. diduga orang tersebut meninggal [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*];
b. kematiaanya diduga akibat [penganiayaan/pembunuhan/bunuh diri/kecelakaan/penyakit/mati tidak wajar/keracunan*]
[, dengan cara ...... , dengan mempergunakan ......... *];
c. sebelumnya korban [pernah/tidak pernah*] menderita penyakit [......*] dan [pernah/tidak pernah*] berobat [pada......... *];
d. keterangan lain-lain mengenai kematian ...... .
Adapun benda sitaan yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban [berupa:/sebagaimana terlampir.*]
a. (benda sitaan: belum persetujuan/izin sita, bila sudah ada menjadi barang bukti. diisi bila ada, bila tidak ada kalimat
adapun benda sitaan dst dihapus) ................................................................................................................................................... ;
b. ............................................................................................................................. ........................................................... .
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*) dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk
dokter spesialis forensik untuk melakukan autopsi mayat dan hasilnya dibuatkan Visum et Repertum. Agar lebih
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ......, korban atas nama ...... telah diterima di Rumah Sakit ...... oleh Petugas ...... . ----------------------------
( ............................ ) NAMA
- 288 -
269. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT TANPA IDENTITAS

KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada (Dir/Ka*) bahwa Penyidik [satker] sedang menangani
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*]
CONTOH * }. Penyidik menemukan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) mayat X tanpa identitas dan selanjutnya
mengirimkan ke Rumah Sakit dengan ciri-ciri sebagai berikut:
a. bentuk wajah : ............................................................................................................................. ............... :
b. mata : ............................................................................................................................................ :
c. hidung : ............................................................................................................................. ............... :
d. pipi : ............................................................................................................................................ :
e. bibir : ............................................................................................................................. ............... :
f. telinga : ............................................................................................................................................ :
g. rambut : ............................................................................................................................. ............... :
h. jenis kelamin : [laki-laki/perempuan*];
i. tanda spesifik tubuh : ............................................................................................................................................ .
Mayat tersebut diketemukan di ....... pada tanggal ....... pukul .............. di .........., dengan penjelasan bahwa:
a. diduga orang tersebut meninggal [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*];
b. kematiaanya diduga akibat [penganiayaan/pembunuhan/bunuh diri/kecelakaan/penyakit/mati tidak wajar/keracunan*]
[, dengan cara ...... , dengan mempergunakan ......... *];
c. sebelumnya korban [pernah/tidak pernah*] menderita penyakit [......*] dan [pernah/tidak pernah*] berobat [pada......... *];
d. keterangan lain-lain mengenai kematian ...... .
Adapun benda sitaan yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban berupa:
a. (benda sitaan: belum persetujuan/izin sita, bila sudah ada menjadi barang bukti. diisi bila ada, bila tidak ada kalimat
adapun benda sitaan dst dihapus) ................................................................................................................................................... ;
b. ............................................................................................................................. ........................................................... .
3. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*), dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ...... , mayat X telah diterima di Rumah Sakit ...... oleh Petugas ....... --------------------------------
( ............................ ) NAMA
- 289 -
270. SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN MAYAT KERANGKA/TULANG

TANPA IDENTITAS KEPADA KEPALA RUMAH SAKIT
S-32.1.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }. Penyidik
menemukan di Tempat Kejadian Perkara (TKP) mayat X tanpa identitas. Mayat tersebut diketemukan di pada tanggal
dd mm yyyy pukul 00.00 [WIB/WITA/WIT*], dengan penjelasan bahwa saat ditemukan kondisi mayat berupa [tulang
sejumlah ....... (......) dan atau kulit dibagian ...... dan atau rambut dibagian ...... *]. Untuk kepentingan proses
(penyelidikan/penyidikan*), maka penyidik mengirimkan mayat tersebut ke rumah sakit ...... .
3. [Adapun (benda sitaan/barang bukti*) yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban (berupa: /
sebagaimana terlampir.)*]
4. Berkaitan poin satu dan dua di atas, guna kepentingan (penyelidikan/penyidikan*), dimohon kepada (Dir/Ka*) agar menunjuk
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ...... , mayat X telah diterima di Rumah Sakit ...... oleh Petugas ....... --------------------------------
( ............................ ) NAMA
- 290 -
271. SURAT PERMINTAAN PENYERAHAN MAYAT KEPADA KELUARGANYA
S-32.1.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan penyerahan mayat
kepada keluarga. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 133 dan Pasal 136 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy tentang permintaan
Visum et Repertum.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir/Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }.
3. [Adapun (benda sitaan/barang bukti*) yang yang diduga ada hubungannya dengan kematian korban dikembalikan
kepada orang atau mereka dari siapa benda itu disita atau kepada mereka yang paling berhak atau dirampas oleh negara
atau dimusnahkan dengan membuat Berita Acara Perampasan/Pemusnahan Barang Bukti.*]
4. Berkaitan poin satu dan dua di atas, mohon kepada Dir/Ka untuk menyerahkan mayat [atas nama / sesuai permintaan
Visum et Repertum pihak Kepolisian sebagaimana Surat Kepala Kepolisian ...... Nomor: B/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim
tanggal dd mm yyyy tentang permintaan Visum et Repertum *], kepada pihak keluarga yang berhak karena hasil koordinasi
penyidik dengan dokter yang menangani menyatakan bahwa pemeriksaan terhadap mayat telah selesai.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... . PANGKAT NRP 00000000
2. ....... .
3. ....... .
----- Pada hari ini ...... tanggal ...... pukul ...... , mayat tersebut telah diterima oleh pihak keluarga yang berhak di ....... . --------------------
( ............................ ) ( ............................ )
Mengetahui
NAMA
- 291 -
272. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PASPOR KE DITJEN IMIGRASI

KEMENKUMHAM RI
S-33.1.1
……………….…..…..KOPSTUK…..………..………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan pencabutan paspor.
Kepada
Yth. DIRJEN IMIGRASI KEMENKUMHAM
REPUBLIK INDONESIA
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
a. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1946 tentang Hukum Pidana;
f. Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Red Notice File Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Kepala Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor: ...... tanggal dd mm yyyy perihal Pemberitahuan
Penyidikan Sudah Lengkap (P21);
i. Surat Kepala Kepolisian ....... Nomor .......... tanggal dd mm yyyy tentang Pencabutan Paspor;
j. Surat Direktur Jenderal Imigrasi ....... Nomor ...........tanggal dd mm yyyy tentang Pencabutan Paspor;
k. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
l. Surat Kepala Divisi Hubungan Internasional Polri Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dinyatakan lengkap sebagaimana
Surat Kepala Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor tanggal dd mm yyyy.
3. Sesuai dengan surat Dirjen Imigrasi Nomor tanggal dd mm yyyy perihal permohonan pencabutan paspor atas
nama [SDR./SDRI.*] CONTOH, bahwa terhadap Tersangka telah diterbitkan Red Notice oleh Interpol dengan Red
Notice File Nomor tanggal dd mm yyyy atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH dan telah diterbitkan Daftar Pencarian
Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
4. Guna kepentingan penyidikan dan untuk mempermudah proses penangkapan, dimohon kepada Dirjen untuk dapat
melakukan pencabutan kepemilikan paspor terhadap Tersangka pada poin nomor 2 (dua) di atas dengan nomor
paspor ...... yang diduga saat ini berada di negara ...... .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Menteri Hukum dan HAM. PANGKAT NRP 00000000
3. Dir Wasdakim Ditjen Imigrasi.
- 292 -
273. SURAT PERMOHONAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI POLDA
S-33.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan pencegahan Tersangka
ke luar negeri. Kepada
Yth. KEPALA BADAN RESERSE
KRIMINAL POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
d. Peraturan Pemerintah Nomor31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
e. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
g. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang melaklukan penyidikan perkara dugaan
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Penyidik telah melakukan pencegahan terhadap Tersangka untuk selama 20 (dua puluh) hari terhitung sejak tanggal
dd mm yyyy dan akan berakhir pada tanggal dd mm yyyy.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Ka permohonan pencegahan terhadap Tersangka untuk selama 6 (enam) bulan karena
proses penyidikan belum selesai dan dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri. Adapun kelengkapan administrasi pendukung sebagaimana
terlampir dan Penyidikyangmenanganiperkaratersebutatasnama AKPCONTOH, S.I.K. dengannomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
2. Kapolda ...... .
3. Dirjen Imigrasi Kemenkumham RI.
4. Dir Wasdakim Ditjen Imigrasi Kemenkumham RI.
KE LE NG KA P A N A DMINIST RA SI
1. LAPORAN POLISI ADA TIDAK
2. SURAT PE RINT A H P E NUG AS A N/T UG AS ADA TIDAK
3. SURAT PE RINT AH P E NYIDIK A N ADA TIDAK
4. HASIL GELAR PE RK A RA PE NET AP A N TE RSA NGK A ADA TIDAK
5. SURAT KE TE TA P AN T ENT A NG P ENETA PA N TE RS ANGK A ADA TIDAK
6. PER MOH ONAN PENC EGAHAN 20 HARI ADA TIDAK
7. IDE NT IT A S TE RSA NGK A ADA TIDAK
8. LA PORA N KE MAJUA N ADA TIDAK
9. HASIL GELAR PERKARA PENC EGAHAN KE LUAR NEGERI ADA TIDAK
10 . FOTO TE RSA NGK A ADA TIDAK
- 293 -
274. SURAT PERMOHONAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI MABES

POLRI KE DITJEN IMIGRASI KEMENKUMHAM RI
S-33.1.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Yth. MENTERI HUKUM DAN HAK
ASASI MANUSIA
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
d. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
e. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011
tentang Keimigrasian;
f. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang Pelimpahan
Wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk Menandatangani Keputusan tentang Pencegahan dan Penangkalan;
g. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/000/XX/2022 tanggal dd mm yyyy tentang
Pencegahan dalam Perkara Pidana;
h. Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
[free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kur un waktu
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Dirjen permohonan pencegahan ke luar negeri selama 6 (enam) bulan
terhadap Tersangka. Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajemen
Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada [satker] serta untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Menkumham RI. PANGKAT NRP 00000000
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
4. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijen.
6. Kakanim ...... .
- 294 -
275. SURAT PERMINTAAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DALAM

KEADAAN MENDESAK (20 HARI)
S-33.1.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Yth. KEPALA KANTOR IMIGRASI ......
di
[Tempat]
1. Rujukan:
d. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
e. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........ ;*]
yyyy [atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
dinyatakan lengkap sebagaimana Surat Kepala Kejaksaan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ........... tanggal dd mm yyyy.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka untuk melakukan pencegahan terhadap Tersangka
untuk paling lama 20 (dua puluh) hari terhitung sejak diterimanya surat ini karena dikhawatirkan akan melarikan diri ke
luar negeri atau Tersangka telah berada di tempat pemeriksaan Imigrasi untuk ke luar negeri sebelum keputusan
pencegahan ditetapkan. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Jaksa Agung. PANGKAT NRP 00000000
2. Kapolri.
4. Jaksa Agung Muda Bidang Intelijien.
- 295 -
276. SURAT KEPUTUSAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI DARI KAPOLRI
S-33.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA RE

Nomor: Kep/0/VII/2022
tentang
PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka dan
dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar negeri, maka perlu dikeluarkan surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor
6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.
Memperhatikan: 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal
16 April 2012 tentang pelimpahan wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk
menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan;
4. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal
dd mm yyyy atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
MEMUT USKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENCEGAHAN
TERSANGKA KE LUAR NEGERI
1. Atasan Penyidik yang meminta pencegahan Tersangka keluar negeri:
a. nama : [NAMA];
b. pangkat : [pangkat];
c. jabatan : [jabatan];
d. kesatuan : [kesatuan].
2. mencegah ke luar negeri terhadap seseorang yang telah ditetapkan sebagai Tersangka dalam perkara
dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor
/ Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * }, karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar
negeri dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. surat keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal diputuskan. dengan catatan, bahwa apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
ATASAN PENYIDIK
NAMA
- 296 -
277. SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN KE LUAR

NEGERI DARI POLDA
S-34.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonanperpanjangan pencegahan
Tersangka ke luar negeri. Kepada
KRIMINAL POLRI
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
h. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy [atas
nama (SDR./SDRI.) CONTOH;
i. Surat Kepala Kepolisian Daerah ............ Nomor: R/000/XX/RES.0./2022/Ditres tanggal dd mm yyyy perihal permohonan
pencegahan ke luar negeri;
j. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan dalam
Perkara Pidana;
k. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/X/2022 tanggal dd mm yyyy perihal permohonan
pencegahan Tersangka ke luar negeri.
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, diajukan kepada Dirjen permohonan pencegahan ke luar negeri selama 6 (enam)
bulan terhadap Tersangka. Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem
Informasi Manajemen Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada [satker] serta untuk memudahkan dalam
berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan
nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
6. Kakanim ...... .
- 297 -
278. SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN KE LUAR

NEGERI DARI MABES POLRI KE DITJEN IMIGRASI KEMENKUMHAM RI
S-34.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonanperpanjangan pencegahan

ASASI MANUSIA
di
[Kota/Kab.*]
u.p. Direktur Jenderal Imigrasi

1. Rujukan:
f. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan
wewenang Kapolri kepada Kabareskrim Polri untuk menandatangani keputusan tentang pencegahan dan penangkalan;
g. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan
dalam Perkara Pidana;
k. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Perpanjangan
Pencegahan dalam Perkara Pidana.
[kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
[WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama],
alamat [Alamat]. Tersangka telah dilakukan pencegahan selama 6 (enam) bulan, namun proses penyidikannya belum selesai.
sedangkan masa pencegahan terhadap Tersangka akan segera berakhir pada hari …. tanggal … bulan … tahun …. .
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Dirjen berkenan untuk memperpanjang masa pencegahan selama 6 (enam) bulan
terhadap Tersangka. Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajemen
Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada [satker] serta untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
6. Kakanim ...... .
- 298 -
279. SURAT KEPUTUSAN PERPANJANGAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI KAPOLRI
S-34.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
SURAT KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEG

Nomor: Kep/0/VII/2022
tentang
PERPANJANGAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI
Menimbang : bahwa proses penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana belum selesai dan Tersangka dikhawatirkan akan melarikan diri ke luar
negeri sehingga pencegahan terhadap Tersangka harus diperpajang untuk 6 (enam) bulan, maka perlu diterbitkan surat keputusan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011
tentang Keimigrasian.
Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan
4. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
5. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/000/IV/2022 tanggal dd mm yyyy tentang
Pencegahan dalam perkara pidana;
6. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy
perihal permohonan pencegahan Tersangka ke luar negeri.
M EMUT USKAN
Menetapkan : KEPUTUSANKEPALAKEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIATENTANGPENCEGAHANTERSANGKAKELUARNEGERI
1. Atasan Penyidik yang meminta pencegahan Tersangka keluar negeri:
a. nama : [NAMA];
2. memperpanjang pencegahan Tersangka ke luar negeri sebagaimana telah ditetapkan sebagai Tersangka dalam
perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
[Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd]
bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar negeri,
dengan identitas Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ],
jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama:
[Agama], alamat [Alamat].
3. surat keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal diputuskan. dengan catatan, bahwa apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kepada Yth.: Diterbitkan di : [Tempat]

1. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda …… . pada tanggal : [dd] [mm] [yyyy]
2. Tersangka yang dicegah.
a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KABARESKRIM
Tembusan: [NAMA + GELAR]

1. Menteri Hukum dan HAM. [PANGKAT] NRP [00000000]
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
4. Dirjen Imigrasi Kemenkumham.
5. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi.
- 299 -
280. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI POLDA
S-35.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan pencabutan pencegahan

KRIMINAL POLRI
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
b. Pasal 16 ayat (1) huruf j Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Pasal 91 ayat (2) huruf c dan Pasal 92 Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
i. Surat Kepala Kepolisian Daerah ............ Nomor: R/000/XX/RES.0./2022/Ditres tanggal dd mm yyyy perihal permohonan
pencegahan ke luar negeri;
j. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan
k. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/X/2022 tanggal dd mm yyyy perihal permohonan
pencegahan Tersangka ke luar negeri.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] telah selesai/sedang melakukan penyidikan
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan
[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. Mengingat status Tersangka dilakukan pencegahan ke luar negeri oleh Direktorat
Jenderal Imigrasi Kemenkumham RI, maka Penyidik berencana untuk mencabut status pencegahan terhadap Tersangka.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon berkenan kepada Ka untuk dapatnya menindaklanjuti proses pencabutan
status Tersangka dari daftar pencegahan yang terdapat pada Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian karena [proses
penyidikannya telah dihentikan penyidikannya / Tersangka telah dilimpahkan ke Jaksa Penuntut Umum / berkas perkaranya telah
dilimpahkan ke …(diisi instansi penegak hukum lain)… / berdasarkan Putusan Pra Peradilan Pengadilan Negeri … menyatakan
bahwa penetapan status Tersangka oleh Penyidik tidak sah / berdasarkan Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara … Menyatakan
bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri harus dicabut*]. Adapun kelengkapan administrasi
pendukung sebagaimana terlampir dan [Penyidik/Penyidik Pembantu*] yang menangani perkara tersebut atas nama
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Kapolri.
2. Kapolda.
- 300 -
281. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI MABES POLRI KE DITJEN IMIGRASI KEMENKUMHAM RI
S-35.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan pencabutan pencegahan
ASASI MANUSIA
di
[Kota/Kab.*]
u.p. Direktur Jenderal Imigrasi

1. Rujukan:
f. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan
h. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan
j. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
permohonan pencegahan Tersangka ke luar negeri;
k. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/0/VII/2022 tanggal dd mm yyyy tentang tentang
pencabutan pencegahan dalam Perkara Pidana.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] [telah selesai/sedang*] melakukan
penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor]
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat]. Tersangka telah dilakukan pencegahan selama 6 (enam) bulan, namun proses penyidikannya belum
selesai. sedangkan masa pencegahan terhadap Tersangka akan segera berakhir pada hari …. tanggal … bulan … tahun …. .
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Dirjen untuk mencabut status pencegahan Tersangka ke luar negeri yang
terdapat dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian karena proses penyidikannya telah dihentikan / Tersangka telah dilimpahkan ke
Jaksa Penuntut Umum / berkas perkaranya telah dilimpahkan ke …(diisi instansi penegak hukum lain)… / berdasarkan Putusan Pra
Peradilan Pengadilan Negeri … menyatakan bahwa penetapan status Tersangka oleh Penyidik tidak sah / berdasarkan Putusan
Pengadilan Tata Usaha Negara … Menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri harus dicabut.
4. Apabila permohonan kami disetujui dan identitas Tersangka telah dicabut status pencegahannya dalam Sistem Informasi Manajemen
Keimigrasian, mohon dapatnya diberikan informasi kepada [satker]. Agar lebih memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
6. Kakanim ...... .
- 301 -
282. SURAT KEPUTUSAN PENCABUTAN PENCEGAHAN KE LUAR NEGERI

DARI KAPOLRI
S-35.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
"PRO JUSTITIA"
KEPUTUSAN KEPALA KEPO

Nom
tentang
PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR NEGERI
Menimbang : bahwa untuk kepentingan penyidikan terhadap Tersangka yang telah dilakukan pencegahan ke luar negeri dan harus dicabut status
pencegahannya dalam Sistem Informasi Manajemen Keimigrasian, maka perlu diterbitkan surat keputusan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2013 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2011 tentang
Keimigrasian.
Memperhatikan 1. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/207/IV/2012 tanggal 16 April 2012 tentang pelimpahan
2. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/000/IV/2022 tanggal dd mm yyyy tentang Pencegahan dalam perkara
pidana;
3. Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
permohonan pencegahan Tersangka ke luar negeri;
4. [Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal
permohonan perpanjangan pencegahan Tersangka ke luar negeri; *];
5. [Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SPPP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; *]
6. [Surat (Kepala Kejaksaan ...... /APH lain*) Nomor ........ , tanggal dd mm yyyy tentang pelimpahan Tersangka dan barang bukti
kepada .....; *]
7. [Putusan Pra peradilan Pengadilan Negeri ...... Nomor ............ tanggal dd mm yyyy; *]
8. [Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara ...... Nomor ............ tanggal dd mm yyyy. *]
M EM UT U SK A N
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENCABUTAN PENCEGAHAN TERSANGKA KE LUAR
NEGERI
1. Atasan Penyidik yang meminta pencabutan pencegahan Tersangka ke luar negeri:
a. nama : [NAMA];
2. pencabutan pencegahan ke luar negeri terhadap Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas],
kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan
[Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada ha ri
[hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, karena dikhawatirkan melarikan diri ke luar negeri.
Menyatakan bahwa Keputusan Kapolri tentang Pencegahan Tersangka Ke Luar Negeri harus dicabut / demi hukum karena
(kadaluarsa/ Tersangka meninggal dunia/ nebis in idem/ keadilan restoratif/ diversi/ pengambilan keputusan/ putusan pra peradilan
yang telah memiliki kekuatan tetap *karena )*alasan].
3. surat keputusan ini berlaku 6 (enam) bulan sejak tanggal diputuskan. deng an catatan, bahwa apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kepada Yth.: Diterbitkan di : [Tempat]

1. Dirreskrimum/sus/narkoba Polda …… . pada tanggal : [dd] [mm] [yyyy]
2. Tersangka yang dicegah. a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
KABARESKRIM
Tembusan: [NAMA + GELAR]

1. Menteri Hukum dan HAM. [PANGKAT] NRP [00000000]
2. Jaksa Agung.
3. Kapolri.
4. Dirjen Imigrasi Kemenkumham.
5. Dirwasdakim Ditjen Imigrasi.
- 302 -
283. SURAT MUTUAL LEGAL ASISSTANCE (MLA) KEPADA SES NCB

DIVHUBINTER POLRI
S-36.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan Mutual Legal Asistance (MLA). Kepada
Yth. KEPALA DIVISI HUBUNGAN
INTERNASIONAL POLRI
di
[Tempat]
u.p. Sekretaris NCB Interpol Indonesia

1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ses NCB bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}
{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * } Dari hasil penyidikan didapatkan fakta bahwa
pelapor atas nama ........ selaku warganegara ..........., yang berkedudukan di ....., pada kurun waktu .... telah ...... melalui ............ Uang
ditransfer melalui rekening milik ....... di Bank sebagai berikut:
a ................................................................................................................................................................................................... ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
ke rekening milik .......di Bank sebagai berikut:
a ................................................................................................................................................................................................... ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
Adapun detail transaksinya adalah sebagai berikut:
a. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ............. ;
b. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ......... .
3. Guna kepentingan penyidikan tindak pidana dibutuhkan keterangan resmi pejabat bank dan data transaksi atas nama nasabah ......
berupa proses pembukaan rekening dan proses transaksi yang ada para rekening tersebut nomor 3 di atas yang ada pada bank:
a ................................................................................................................................................................................................... ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
dan keterangan resmi pejabat bank tentang proses pembukaan rekening dan data transaksi pada rekening nasabah........ yang ada pada
bank:
a ................................................................................................................................................................................................... ;
b. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
4. Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat dokumen-dokumen transaksi perbankan tersebut tersimpan pada bank yang berkedudukan
di ..... dan ..... , dimohon kepada Ses NCB untuk dapat membantu kelancaran penyidikan dalam proses permohonan bantuan timbal balik
dalam masalah pidana (Mutual Legal Asisstance in Criminal Matters). Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ....... .
2. ....... .
3. ....... .
- 303 -
284. SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENYELIDIKAN DARI NCB/ INTERPOL
S-36.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan bantuan penyelidikan. Kepada
INTERNASIONAL POLRI
di
[Tempat]
u.p. Sekretaris NCB Interpol Indonesia

1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negera Republik Indonesia;
f. Surat Perintah Penyelidikan Nomor: SP.Lidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ses NCB bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}
{, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.*] CONTOH * } dengan pokok perkara sebagai berikut:
a ................................................................................................................................................................................................... ;
b ................................................................................................................................................................................................... ;
c. ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………... .
Adapun detail transaksinya adalah sebagai berikut:
c. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ............. ;
d. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ............. ;
e. dari rekening Bank ... nomor ...... atas nama ...... di ....... ke ....... pada rekening .... nomor ..... atas nama ......... .
3. Guna menindaklanjuti penanganan perkara tersebut, dimohon bantuan Jenderal agar dapat memberikan bantuan penyelidikan berupa:
a. bantuan komunikasi dengan Kepolisian ..... untuk dapat memfasilitasi pemeriksaan interview terhadap ....... ;
b. melakukan komunikasi dan permintaan bantuan informasi kepada Kepolisian.......... agar penyelidik dapat memperoleh alat
bukti tambahan guna memperkuat dugaan peran pihak ..... sebagai pelaku kejahatan ..... .
4. Untuk memperjelas posisi kasus dan kronologi penanganan perkara, penyelidik bersedia melakukan pemaparan kepada Jenderal dan
terhadap data pendukung telah kami lampirkan dalam surat ini.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
- 304 -
285. SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN RED NOTICE KEPADA

KADIVHUBINTER POLRI
S-36.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan pencabutan Red Notice.
Kepada
INTERNASIONAL POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Daftar Pencarian Orang Nomor: DPO/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Red Notice File Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Ketua Pengadilan (Tinggi/Negeri*) ....... Nomor ........... tanggal dd mm yyyy perihal Putusan Pengadilan;
i. Surat Perintah Penangkapan Nomor: SP.Kap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
j. Surat Kepala Divisi Hubungan Internasional Polri Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Terhadap Tersangka telah dilakukan persidangan secara in absentia (tanpa kehadiran terdakwa) dan telah mendapatkan
Putusan serta dijatuhi hukuman selama ..... tahun, namun yang bersangkutan belum menjalani hukuman dan pada
tanggal ...... telah berhasil dilakukan penangkapan oleh Polri, yang selanjutnya pada tanggal ...... telah diserahkan
kepada ..... .
4. Dikarenakan terhadap Tersangka telah tertangkap dan sedang menjalani hukuman, dimohon bantuan Ka melalui
Setjen Interpol untuk melakukan pencabutan Red Notice terhadap yang bersangkutan.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
3. ...... .
- 305 -
286. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN TERDAKWA KE

KEJAKSAAN/PENGADILAN
[S-37.1.1/S-37.1.2*]
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin pemeriksaan
Terdakwa. Kepada
Yth. [KEPALA KEJAKSAAN / KETUA

PENGADILAN*] [TINGGI /
NEGERI*] ......
di
[Kota/Kab.*]
1. Rujukan:
d. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Jam./Ka./Ketua*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan [saksi/Tersangka*] yang saat ini berada di [rumah tahanan
negara .... ], dimohon kepada [Jam./Ka./Ketua*] agar dapat memberikan izin kepada Penyidik untuk melakukan pemeriksaan
terhadap Tersangka yang saat ini berstatus Terdakwa dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
4. Adapun kegiatan pemeriksaan akan dilaksanakan pada:

a. hari/tanggal.......................................................................................................................................................................................... ;
b. pukul ............................................................................................................................................................................... ;
c. tempat ............................................................................................................................................................................. ;
d. keperluan : ............................................................................................................................. ....................... .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 306 -
287. SURAT PERMOHONAN IZIN PEMERIKSAAN TERDAKWA KE RUMAH

TAHANAN
S-37.1.3
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan izin pemeriksaan
Terdakwa. Kepada
Yth. KEPALA RUMAH TAHANAN .............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan diperlukan pemeriksaan [saksi/Tersangka*] yang saat ini berada di [rumah tahanan
negara ..... ], dimohon kepada Ka. agar dapat memberikan izin kepada Penyidik untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Tersangka yang saat ini berstatus Terdakwa dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
4. Adapun kegiatan pemeriksaan akan dilaksanakan pada:

a. hari/tanggal.......................................................................................................................................................................................... ;
b. pukul ............................................................................................................................................................................... ;
c. tempat ............................................................................................................................................................................. ;
d. keperluan : ............................................................................................................................. ....................... .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 307 -
288. URAT PERMOHONAN TEMPAT PEMERIKSAAN KEPADA KEPALA

RUMAH TAHANAN (RUTAN)
S-37.1.4
………………….…KOPSTUK…..…………………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan tempat pemeriksaan. Kepada
Yth. KEPALA RUMAH TAHANAN .............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
g. Surat Panggilan ...... Nomor: S.Pgl/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
[yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan pemeriksaan dan kelancaran penyidikan diperlukan pemeriksaan [saksi/Tersangka*] yang saat ini berada
di rumah tahanan negara ……, dimohon kepada Ka. untuk dapat memberikan tempat kepada penyidik untuk melaksanakan
pemeriksaan terhadap terdakwa atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH, pada:
a. hari/tanggal.......................................................................................................................................................................................... ;
b. pukul ............................................................................................................................................................................... ;
c. tempat ............................................................................................................................................................................. ;
d. keperluan : ............................................................................................................................. ....................... .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 308 -
289. DAFTAR SAKSI
S-38.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR SAKSI
KEWARGA JENIS
NO NAMA NO IDENTITAS PEKERJAAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN
NEGARAAN KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy
NAMA
- 309 -
290. DAFTAR AHLI
S-38.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR AHLI
KEWARGA JENIS
NEGARAAN KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy
NAMA
- 310 -
291. DAFTAR TERSANGKA
S-38.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR TERSANGKA
KEWARGA JENIS
NEGARAAN KELAMIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy
NAMA
- 311 -
292. DAFTAR BARANG BUKTI
S-38.4.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR BARANG BUKTI
DISITA
NO NO REGISTER BARANG BUKTI JENIS KEPEMILIKAN DIAKUI OLEH DARI OLEH TANGGAL KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kota, dd mm yyyy
NAMA
- 312 -
293. DAFTAR BARANG BUKTI NARKOTIKA UNTUK DIMUSNAHKAN
S-38.4.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
DAFTAR BARANG BUKTI NARKOTIKA UNTUK DIMUSNAHKAN
Barang bukti disita dari Tersangka atas nama [SDR./SDRI*] CONTOH, setelah disisihkan untuk pemeriksaan laboratorium
kriminalistik, adalah sebagai berikut:
JUMLAH BARANG BUKTI (BRUTO)
DISISIHKAN KODE
NO JENIS BARANG BUKTI YANG DISITA DIMUSNAHKAN
UNTUK LAB. BB
3. Plastik bening diduga berisi narkotika 1 buah 1052 1,07 1051 A.4.
jenis Shabu warna hitam
JUMLAH 1 buah 5258 5,14 5252,86
Kota, dd mm yyyy
NAMA
- 313 -
294. SURAT KUASA DARI PEMILIK ASET (NASABAH PERORANGAN) KEPADA

PENYIDIK UNTUK MEMBUKA REKENING/AKUN ATAS ASET KEKAYAAN
S-39.1.1
SURAT KUASA

kewarganegaraan : [WN ......... ];
umur : [Umur];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Selaku nasabah [ PT Bank .... dengan nomor rekening .... (dan nomor rekening ...*) atas nama ..... pada PT Bank ......
Cabang ......, memberikan KUASA sebagaimana ketentuan Pasal 44 huruf A ayat (1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998
tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan *], terkait dengan Laporan Polisi Nomor: …
tanggal … tentang dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [pasal] UU No. [numerik] Tahun
[yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [TKP], [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun
waktu [kurun waktu]*], kepada:
1. nama ........................................................................................................................................................................ ;
pangkat/NRP .............................................................................................................................................................................. ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
2. nama ........................................................................................................................................................................ ;
pangkat/NRP .............................................................................................................................................................................. ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
3. nama ........................................................................................................................................................................ ;
pangkat/NRP .............................................................................................................................................................................. ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
Untuk mendapatkan informasi terkait transaksi pada [nomor rekening … (dan nomor rekening ...*apabila lebih dari 1 (satu) ) atas
nama ….. pada PT. Bank …… Cabang …… dan nomor rekening atas nama …. lainnya yang ada di PT. Bank ........ *] pada
periode tanggal ….. s.d ........... dan dokumen [pendukung/perbankan*], berupa:
1. ......aplikasi pembukaan rekening ....... ;
2. ......aplikasi terkait dengan kredit ....... ;
3 .............. dokumen pendukung pembukaan rekening, dokumen rekening koran, dokumen penyetoran dan penarikan dana dari
rekening, dokumen RTGS dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank serta dokumen
lainnya...... .
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan
untuk kepentingan penyelidikan dan penyidikan.
Kota, dd mm yyyy
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
1. .......... Materai
2. ..........
3. .......... (......................)
- 314 -
295. SURAT KUASA DARI PEMILIK ASET (NASABAH PERSEROAN/BADAN

HUKUM) KEPADA PENYIDIK UNTUK MEMBUKA REKENING/AKUN
ATAS ASET KEKAYAAN
S-39.1.2
SURAT KUASA

umur : [Umur];
pekerjaan : [Pekerjaan: Direktur (Korporasi)];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Selaku nasabah [ PT Bank .... dengan nomor rekening .... (dan nomor rekening ...*apabila lebih dari 1 (satu)) atas nama pada PT
Bank ...... Cabang ......, memberikan KUASA sebagaimana ketentuan Pasal 44 huruf A ayat (1) Undang-Undang Nomor
10 Tahun 1998 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan *], terkait dengan Laporan
Polisi Nomor: … tanggal … tentang dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [pasal] UU No.
[numerik] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [TKP], [pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy]
/ dalam kurun waktu [kurun waktu]*], kepada:
1. nama ........................................................................................................................................................................ ;
pangkat/NRP .............................................................................................................................................................................. ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
2. nama ........................................................................................................................................................................ ;
pangkat/NRP .............................................................................................................................................................................. ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
3. nama ........................................................................................................................................................................ ;
pangkat/NRP .............................................................................................................................................................................. ;
jabatan : ................................................................................................................................................................... .
Untuk mendapatkan informasi terkait transaksi pada [nomor rekening … (dan nomor rekening ...*) atas nama ......... pada PT.
Bank …… Cabang …… dan nomor rekening atas nama …. lainnya yang ada di PT. Bank ….. *] pada periode tanggal …..
s.d ........ dan dokumen [pendukung/perbankan*], berupa:
1. ......aplikasi pembukaan rekening ....... ;
2. ......aplikasi terkait dengan kredit .......;
3 ...............dokumen pendukung pembukaan rekening, dokumen rekening koran, dokumen penyetoran dan penarikan dana dari
rekening, dokumen RTGS dan dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank serta dokumen
lainnya...... .
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan
untuk kepentingan penyelidikan dan penyidikan.
Kota, dd mm yyyy
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
1. .......... Materai
2. ..........
3. .......... (......................)
- 315 -
296. SURAT PERMOHONAN DOKUMEN TRANSAKSI KEUANGAN NASABAH

KEPADA BANK SETELAH MENDAPAT SURAT KUASA NASABAH
S-39.2.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan dokumen transaksi
keuangan nasabah. Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA PT. BANK .....
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 tentang Perbankan;
d. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
e. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
g. Surat Perintah [Penyelidikan/Penyidikan*] Nomor: SP.[Lidik/Sidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Kuasa nasabah PT. Bank …… atas nama …… tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
waktu]*}, Bahwa penyidik telah mendapatkan kuasa dari …. selaku nasabah Bank …. dengan nomor …. dan nomor rekening*)….,
untuk mendapatkan informasi, keterangan, dan dokumen transaksi berupa keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening,
proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi yang melingkupi penggunaan dan pengelolaan rekening, dokumen
pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari rekening dan dokumen
perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank dan/atau produk bank lain yang dimiliki oleh Bank …...
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, disampaikan kepada Direktur surat kuasa dari nasabah atas nama …… dengan
nomor rekening…… [dan nomor rekening …… *]. Selanjutnya mohon kepada Direktur untuk menunjuk staf yang berkompeten
untuk menyiapkan informasi dan dokumen yang dibutuhkan dalam proses [penyelidikan/penyidikan*]. Penyidik yang akan
melakukan pemeriksaan terhadap perkara tersebut adalah:
a. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
b. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
c. PANGKAT NAMA NRP 00000000
JABATAN
4. Adapun staf yang telah ditunjuk untuk memberikan informasi dan dokumen tersebut, akan [dimintai keterangan /
diperiksa sebagai saksi *] pada:
a. hari/tanggal ...........................................................................................................................................................................................;
b. pukul ................................................................................................................................................................................ ;
c. tempat : …...….........................…………………………………………………………………………………................................ .
5. Mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, untuk memudahkan dalam berkoordinasi
dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan
nomor Hp. +6280000000000.
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA]

KABARESKRIM
Tembusan: NAMA
1. Kapolri. PANGKAT
2. Kepala Eksekutif Pengawas Perbankan.
3. Kepala Departemen Penyidikan OJK.
4. Kepala Departemen Hukum OJK.
- 316 -
297. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN MENGENAI REKENING SIMPANAN

TERSANGKA [DARI POLDA KE KOMISIONER OTORITAS JASA
KEUANGAN (OJK) MELALUI KABARESKRIM POLRI]
S-39.2.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan izin membuka rahasia bank. Kepada
KRIMINAL POLRI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Pasal 42 ayat (1), (2) dan (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
7 Tahun 1992 tentang Perbankan;
e. Surat Kepala Badan Reserse Kriminal Polri Nomor: R/194/Dit-II/III/Bareskrim tanggal 23 Maret 2000 tentang Arahan tehnis
permohonan izin Gubernur Bank Indonesis untuk membuka rekening (rahasia bank);
h. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
i. Surat Ketetapan tentang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy atas nama
j. Laporan kemajuan penanganan perkara tanggaldd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, dilaporkan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka berkenan untuk mengajukan permintaan izin kepada Ketua
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) untuk membuka rahasia bank untuk memperoleh keterangan mengenai rekening simpanan
tersangka di Bank …… nomor rekening …… dan nomor rekening …… atas nama tersangka …… dan rekening-rekening yang
terdapat pada bank lainnya milik tersangka. Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan:
JABATAN
JABATAN
JABATAN
4. Adapun kelengkapan administrasi sebagaimana terlampir dan untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan
berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor
Hp. +6280000000000.
[a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ......... *]

[DIREKTUR RESERSE (KRIMINAL (UMUM/KHUSUS*) / NARKOBA*)*]
Tembusan: NAMA
2. Kapolda ...... .
3. [Pimpinan Bank......... *].
- 317 -
298. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN MENGENAI REKENING SIMPANAN

TERSANGKA KEPADA KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN (OJK)
S-39.2.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan izin pemeriksaan rekening
Tersangka. Kepada
Yth. KETUA DEWAN KOMISIONER
OTORITAS JASA KEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 42 ayat (1), (2) dan (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
7 Tahun 1992 tentang Perbankan;
c. Pasal 55 ayat (2) dan Pasal 69 ayat (1) Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan;
e. Surat Kepala Kepolisian Daerah ……. Nomor: R/000/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal permohonan izin
pemeriksaan rekening Tersangka.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Adapun kronologis perkaranya sebagai berikut:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ketua untuk memberikan izin membuka rahasia bank untuk memperoleh
keterangan mengenai rekening simpanan Tersangka di Bank .... nomor rekening ..... dan nomor rekening..... atas nama Tersangka .....
dan rekening-rekening yang terdapat pada bank lainnya milik Tersangka. Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan:
JABATAN
JABATAN
JABATAN
4. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas
nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.

KABARESKRIM
Tembusan: NAMA
1. Kapolri. PANGKAT
2. Kepala Eksekutif Pengawas Perbankan.
3. Kepala Departemen Penyidikan OJK.
4. Kepala Departemen Hukum OJK.
- 318 -
299. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN DAN DOKUMEN KEPADA KEPALA

DEPARTEMEN HUKUM OTORITAS JASA KEUANGAN
S-39.2.4
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan keterangan dan dokumen. Kepada
Yth. KEPALA DEPARTEMEN HUKUM
OTORITAS JASA KEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
[kurun waktu]*}, Guna proses penyidikan lebih lanjut, penyidik memerlukan keterangan dan dokumen terkait perseroan (PT) atau
perorangan atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka. menunjuk staf yang berkompeten untuk hadir dan memberikan
keterangan beserta membawa dokumen dimaksud pada:
a. hari/tanggal............................................................................................................................................................................................;
b. pukul ................................................................................................................................................................................ ;
c. tempat : .............................................................................................................................................................................. .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ...... . PANGKAT NRP 00000000
2. ...... .
3. ...... .
- 319 -
300. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN HARTA KEKAYAAN KEPADA BANK
S-39.2.5
…………..….…….…..KOPSTUK…..……...…………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan keterangan harta kekayaan.
Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA BANK .....
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
e. Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Skep/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang
Penandatanganan Surat Permintaan Keterangan kepada Penyedia Jasa Keuangan dalam Perkara Tindak Pidana
Pencucian Uang;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Dir/Ka.*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
waktu]*}, dengan Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH. Adapun uraian singkat perkaranya sebagai berikut:
a .................................................................................................................................................................................................... ;
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Dir/Ka.*] menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan
keterangan harta kekayaan dan data-data transaksi yang ada pada Bank ………… dengan nomor rekening ..... [dan nomor rekening *]
atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)… . Keterangan harta kekayaan dimaksud adalah periode ..... s.d , berupa:
a. keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi
yang melingkupi penggunaan dan pengelolaan rekening;
b. dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari
rekening, dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank, dokumen rekening dan/atau produk
bank lain yang dimiliki pada Bank ... .
dengan Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan terhadap harta kekayaan tersebut sesuai dengan Surat Perintah Penyidikan
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy yang dikeluarkan oleh ATASAN PENYIDIK [Satker]
sebagaimana terlampir.
4. Mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor
Hp. +6280000000000.

[KABARESKRIM / KAPOLDA*]
Tembusan: NAMA
1. Kapolri. PANGKAT
2. [Kabareskrim*]
4. Kepala PPATK.
- 320 -
301. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN HARTA KEKAYAAN KEPADA PPATK

(TP PENCUCIAN UANG)
S-39.2.6
…………..….…….…..KOPSTUK…..……...…………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan keterangan harta kekayaan.
Kepada
Yth. KEPALA PUSAT PELAPORAN ANALISIS
TRANSAKSI KEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1992 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1998
tentang Perbankan;
d. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
e. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan;
f. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........;*]
g. Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Skep/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004 tentang
Penandatanganan Surat Permintaan Keterangan kepada Penyedia Jasa Keuangan dalam Perkara Tindak Pidana
Pencucian Uang;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka atas nama (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada Ka. menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan keterangan
harta kekayaan dan data-data transaksi yang ada pada Bank ………… dengan nomor rekening ..... [dan nomor rekening *] atas
nama …(milik: perorangan / badan hukum*)… . Keterangan harta kekayaan dimaksud adalah periode ..... s.d , berupa:
a. keterangan resmi tentang proses pembukaan rekening, proses transaksi yang ada pada rekening dan berbagai informasi
yang melingkupi penggunaan dan pengelolaan rekening;
b. dokumen pendukung berupa dokumen pembukaan rekening, rekening koran, slip setoran dan penarikan dana dari
rekening, dokumen perintah dari pemilik rekening yang dijalankan oleh pihak bank, dokumen rekening dan/atau produk
bank lain yang dimiliki pada Bank ... .
dengan Penyidik yang akan melakukan pemeriksaan terhadap harta kekayaan tersebut sesuai dengan Surat Perintah Penyidikan
Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy yang dikeluarkan oleh ATASAN PENYIDIK [Satker] sebagaimana
terlampir.
4. Mengingat kerahasiaan informasi data dan dokumen yang diminta tersebut, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk
memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp.
+6280000000000.

[KABARESKRIM / KAPOLDA*]
Tembusan: NAMA
1. Kapolri. PANGKAT
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 321 -
302. SURAT PERMINTAAN PENUNDAAN TRANSAKSI KEPADA DIREKTUR BANK
S-39.2.7
…………………….…..KOPSTUK…..………...…………
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan penundaan transaksi.
Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA BANK ......
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Pasal 70 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Direktur bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan sesuai dengan Pasal 70 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan
Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, dimohon bantuan kepada Direktur untuk melakukan penundaan transaksi pada
rekening Bank …… dengan nomor …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…, karena rekening tersebut diduga
menerima aliran dana hasil Tindak Pidana dari dengan Penyidik yang meminta penundaan transaksi keuangan sebagaimana
terlampir pada Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
4. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk memudahkan dalam
berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
2. [Kabareskrim *bila TTD Kapolda]
4. Kepala PPATK.
- 322 -
303. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK
S-39.2.8
…….……..……….…..KOPSTUK…..………..……….….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan penundaan transaksi.
Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Pasal 71 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang;
(SDR./SDRI.) CONTOH; dan atau
h. Surat PPATK Nomor tanggal dd mm yyyy perihal laporan hasil analisis transaksi atau informasi hasil analisis.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Direktur / Pimpinan*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
Adapun kronologis perkaranya sebagai berikut:
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Direktur / Pimpinan*] untuk melakukan pemblokiran rekening yang
diduga menerima aliran dana hasil Tindak Pidana, dengan nomor rekening sebagai berikut:
b. [nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;*apabila lebih dari 1 (satu) rekening]
dengan Penyidik yang meminta pemblokiran rekening sebagaimana terlampir pada Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
4. Setelah dilakukan pemblokiran, agar mengirimkan Berita Acara Pelaksanaan Pemblokiran dengan mencantumkan jumlah saldo
terakhir yang diblokir, paling lambat 1 (satu) hari kerja terhitung sejak tanggal pelaksanaan pemblokiran. Untuk memudahkan dalam
berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan
nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 323 -
304. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK

UNTUK DILAKUKAN PENYITAAN DAN DIBLOKIR KEMBALI
S-39.2.9
…….……..……….…..KOPSTUK…..………..……….….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan blokir rekening untuk disita
dan diblokir kembali. Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
Pasal 110 ayat (1)Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
g. Surat Pemblokiran Rekening Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
h. [Penetapan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy perihal Izin Penyitaan; *wajib ada]
i. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan setelah dilakukan pembukaan blokir dan dilakukan
penyitaan, selanjutnya rekening diblokir kembali.
pemblokiran rekening sebagaimana dimaksud angka 1 huruf g yang diduga merupakan hasil kejahatan Tindak Pidana [tindak
pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga
dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [ Direktur / Pimpinan *] untuk membuka blokir rekening nomor ........ atas
nama ……, untuk dilakukan penyitaan dengan cara uang Rp…. dipindahkan ke rekening penampungan barang bukti pada Bank…
nomor rek… atas nama…, selanjutnya rekening tersebut agar diblokir kembali untuk kepentingan proses penyidikan lebih lanjut.
4. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan, ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] untuk memudahkan dalam
berkoordinasi dan berkomunikasi atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 324 -
305. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN REKENING PADA BANK
S-39.2.10
…….……..……….…..KOPSTUK…..…………….…..….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : pembukaan blokir rekening.
Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
g. Surat Pemblokiran Rekening Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
h. Putusan Pengadilan Negeri …… Nomor: …… tanggal dd mm yyyy; atau
i. Surat Perintah Penghentian Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy; atau
j. Laporan Hasil Gelar Perkara tanggal dd mm yyyy dengan kesimpulan pemblokiran rekening tidak diperlukan lagi.
pemblokiran rekening sebagaimana dimaksud angka 1 huruf g yang diduga merupakan hasil kejahatan dugaan Tindak Pidana
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang
diduga dilakukan oleh Tersangka dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan poin satu dan dua tersebut, mohon kepada [Direktur / Pimpinan*] untuk membuka blokir rekening sebagai
berikut:
b. [nomor rekening …… atas nama …(milik: perorangan / badan hukum*)…;*]
karena sudah tidak diperlukan lagi untuk proses penyidikan.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 325 -
306. SURAT PERMINTAAN DATA, KETERANGAN DAN PEMBLOKIRAN
S-39.2.11
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan data, keterangan dan
pemblokiran. Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA PT. BANK ..............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
c. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara dugaan
Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text :
perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*},
dengan identitas Tersangka sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan dimohon kepada Direktur menunjuk staf yang berkompeten untuk memberikan data, keterangan dan
melakukan pemblokiran [Safe Deposit Box / aset kekayaan / ........*] serta untuk hadir pada:
a. hari/tanggal ............................................................................................................................................................................................ ;
b. pukul ................................................................................................................................................................................ ;
c. tempat : ............................................................................................................................................................. .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
2. Ketua Dewan Komisioner OJK.
3. Kepala PPATK.
5. ………… .
- 326 -
307. SURAT PERMINTAAN PEMBUKAAN PEMBLOKIRAN SERTIFIKAT TANAH

DAN BANGUNAN KEPADA BPN
S-36.2.12
…………..………….…..KOPSTUK…..………..…………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan pembukaan blokir
harta kekayaan. Kepada
Yth. KEPALA BADAN PERTANAHAN

NASIONAL
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 butir 16, Pasal 7 ayat (1) huruf d dan e, Pasal 38 ayat (1), (2), Pasal 39, Pasal 40 , Pasal 44 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981
d. [Pasal 00 Undang-Undang Nomor 0 Tahun 0000 tentang ........ ;*]
g. Putusan Pengadilan Negeri ...... Nomor .......... tanggal dd mm yyyy;
h. Surat permohonan pencabutan blokir Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor .......... tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Ka bahwa Penyidik [satker] sesuai dengan Surat Kepala Kepolisian ......
Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, telah meminta kepada Kepala Kantor Pertanahan...........untuk melakukan
pemblokiran SHM seseorang dengan rincian sebagai berikut:
a. nomor SHM......................................................................................................................................................................................................................... ;
desa/kelurahan ................................................................................................................................................................................................................. ;
kecamatan .............................................................................................................................................................................................;
kabupaten/kota ................................................................................................................................................................................................................. ;
provinsi : ...................................................................................................................................................................... .
b. [nomor SHM ....................................................................................................................................................................................................................... ;
desa/kelurahan ................................................................................................................................................................................................................. ;
kecamatan .............................................................................................................................................................................................;
kabupaten/kota ................................................................................................................................................................................................................. ;
provinsi ....................................................................................................................................................................... *]
pemblokiran terhadap sertifikat dimaksud adalah dalam rangka mencegah adanya proses peralihan hak dan pembuktian adanya dugaan Tindak
Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang
terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas pemilik atas
nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], yang saat ini [akan dilakukan penyitaan sebagai barang bukti /
terhadap berkas perkaranya telah dinyatakan lengkap oleh Jaksa / penyidikan perkaranya dihentikan / telah sidangkan di Pengadilan
Negeri yang telah berkekuatan hukum tetap (Inkracht Van Gewijsde)*], sehingga tidak diperlukan lagi pemblokiran.
3. Bahwa dengan adanya hal tersebut, selanjutnya dimohon bantuan kepada Ka untuk membuka blokir terhadap SHM sebagaimana rincian di
atas [untuk dilakukan penyitaan / karena tidak diperlukan lagi dalam penyidikan*].
4. Setelah dilakukan pembukaan blokir agar Ka menyampaikan Berita Acara Pembukaan Blokir kepada Penyidik Untuk memudahkan
dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan
nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
2. [Kabareskrim *]
4. Kepala PPATK.
- 327 -
308. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN STNK KEPADA SAMSAT LANTAS POLRI
S-39.2.13
……...…...………...KOPSTUK…..…….………..…
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan pemblokiran surat
kendaraan bermotor. Kepada
Yth. [KEPALA KORPS / DIREKTUR /

KEPALA SATUAN*] LALU LINTAS
[POLRI / POLDA ... / POLRES ...*]
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat
(1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
f. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada [Kakor / Dir / Kasat*] bahwa Penyidik [satker] sedang
melakukan penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor
Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari]
tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diguga dilakukan oleh:
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada [Kakor / Dir / Kasat*] untuk melakukan pemblokiran surat kendaraan
bermotor berupa kendaraan roda dua dan atau kendaraan roda empat yang terdata pada database Korlantas Polri
dengan [kepemilikan atas nama …... yang beralamat di …… / data kepemilikan dan alamat terlampir*] yang diduga
terkait dengan Tindak Pidana dimaksud. Untuk memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ............ . PANGKAT NRP 00000000
2. ............ .
3. ............ .
- 328 -
309. SURAT PERMINTAAN PEMBLOKIRAN MANFAAT ATAS EFEK YANG

TELAH DILAKUKAN PEMBLOKIRAN
S-39.2.14
………...…………..KOPSTUK.……………..…..…
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan pemblokiran manfaat atas
efek yang telah dilakukan pemblokiran. Kepada
Yth. DIREKTUR UTAMA PT. KUSTODIAN

SENTRAL EFEK INDONESIA
di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 1 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 106, Pasal 109 ayat
(1) dan Pasal 110 ayat (1) Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dir bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Dir untuk melakukan pemblokiran atas manfaat-manfaat lain yang
didapat atas saham-saham PT termasuk segala perubahan jumlah saham tersebut dikemudian hari yang terjadi
karena tindakan Corporate Action yang terdapat dalam rekening (kustodian) nomor …… Sub Account atas
nama …… tersebut, yang telah dimintakan blokir berdasarkan Surat Kepala Kepolisian …… Nomor:
B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal permintaan pemblokiran saham dan telah dilakukan
pemblokiran berdasarkan Surat Direktur PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia Nomor: …… tanggal dd mm yyyy.
4. Setelah dilakukan pemblokiran, dimohon untuk mengirimkan Berita Acara Pelaksanaan Pemblokiran dengan
mencantumkan jumlah saham atau dana terakhir yang diblokir kepada [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP
CONTOH, S.I.K. dengan nomor Hp. +6280000000000, paling lambat 1 (satu) hari kerja terhitung sejak tanggal
pelaksanaan pemblokiran.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
2. Dirut PT. Bursa Efek Indonesia.
4. Dirut Bank ...... .
- 329 -
310. SURAT PERMINTAAN KETERANGAN DAN DOKUMEN KE DITJEN AHU

KEMENKUMHAM RI
S-39.2.15
………...…………..KOPSTUK.……………..…..…
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permintaan keterangan dan dokumen. Kepada
Yth. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI

HUKUM UMUM KEMENKUMHAM RI
di
[Tempat]
1. Rujukan:
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diinformasikan kepada Dirjen bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
penyidikan perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Tersangka dengan
a. nama : [NAMA];
g. agama : [Agama];
3. Guna kepentingan penyidikan, diperlukan keterangan dan data terkait lampiran persyaratan perubahan susunan
[Perseroan Terbatas (PT) / Yayasan / ……*], sejak berdiri sampai dengan sekarang dan dokumen lainnya agar dibawa
saat pemeriksaan, dimohon kepada Dirjen untuk dapat menunjuk dan menghadirkan staf yang berkompeten untuk
didengar keterangannya pada:
a. hari/tanggal ................................................................................................................................................... ;
b. pukul.............................................................................................................................................................. ;
c. tempat : ............................................................................................................................................. .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ….. . PANGKAT NRP 00000000
2. ...... .
3. ...... .
- 330 -
311. SURAT PERMINTAAN AUDIT INVESTIGATIF KE BPK RI
S-39.2.16
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan audit investigatif.
Kepada
Yth. KETUA BADAN PEMERIKSA KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
di
[Tempat]
u.p. Auditor Utama Investigasi

1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Pasal 16 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
c. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2006 tentang Badan Pemeriksa Keuangan;
e. Laporan [Polisi / Informasi*] Nomor: [LP/C/0000/XX/2022/Reskrim / LI/0000/XX/2022/Reskrim*] tanggal dd mm yyyy;
f. Surat Perintah [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.[Sidik/Lidik*]/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Perintah Tugas [Penyidikan/Penyelidikan*] Nomor: SP.Gas/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Auditor bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
[penyidikan/penyelidikan*] perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon kiranya kepada Auditor untuk menunjuk personil guna melaksanakan
audit investigatif terhadap dugaan Tindak Pidana tersebut.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 331 -
312. SURAT PERMINTAAN HASIL AUDIT INVESTIGATIF KE BPK RI
S-36.2.17
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan hasil audit investigatif.
Kepada
REPUBLIK INDONESIA
di
[Tempat]

1. Rujukan:
a. Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Pasal 16 ayat (1) huruf g Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon kiranya kepada Auditor untuk memberikan hasil audit terhadap
kerugian negara yang diakibatkan dari dugaan korupsi yang terjadi pada ...... senilai ....... periode tahun ...... .
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 332 -
313. SURAT PERMOHONAN PERHITUNGAN KERUGIAN NEGARA KE BPK RI
S-39.2.18
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permohonan perhitungan kerugian
keuangan negara. Kepada
REPUBLIK INDONESIA
di
[Tempat]

1. Rujukan:
a. Pasal 1 angka 2, Pasal 7 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
b. Pasal 1 angka 13, Pasal 14 huruf g, Pasal 15 huruf k, Pasal 16 ayat (1) huruf g dan i Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan*], mohon bantuan kepada Auditor untuk menugaskan Tim Auditor BPK untuk
melakukan perhitungan kerugian negara yang ditimbulkan atas dugaan terjadinya Tindak Pidana tersebut.
4. Untuk konfirmasi serta memudahkan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi dapat menghubungi [Penyidik/Penyidik Pembantu*]
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 333 -
314. SURAT PERMINTAAN INFORMASI (INQUIRY) KE PPATK
S-39.2.19
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Perihal : permintaan informasi.
Kepada
Yth. KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN
ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
di
[Tempat]
1. Rujukan:
e. Surat Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Skep/177/177/IV/2004 tanggal 6 April 2004
tentang penandatanganan surat permintaan keterangan kepada penyedia jasa keuangan dalam perkara Tindak Pidana
Pencucian Uang;
f. Nota Kesepahaman antara Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi
Keuangan tanggal 18 April 2011;
h. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh (SDR./SDRI.) CONTOH.
3. Guna kepentingan penyidikan, dimohon kepada Ka. untuk dapat memberikan informasi terkait dengan transaksi keuangan
periode ….. s.d. ….., status kepemilikan rekening dan produk perbankan lainnya atas nama:
a. nama ............................................................................................................................................................................... ;
b. nomor rekening ...................................................................................................................................................................................... ;
c. nama PJK : …………………………………………………………………….……………….…………………………………… .
4. Mengingat informasi dari PPATK bersifat rahasia dan tidak dapat diberikan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari PPATK,
maka kami bersedia untuk menjaga kerahasiaan informasi tersebut dan akan menggunakannya hanya untuk kepentingan
penyidikan. Jawaban permintaan informasi dimaksud dapat diberikan kepada Penyidik sebagaimana daftar nama terlampir.
5. Apabila diperlukan informasi lain yang dibutuhkan ditunjuk [Penyidik/Penyidik Pembantu*] atas nama AKP CONTOH, S.I.K. dengan
nomor Hp. +6280000000000.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 334 -
315. NOTA DINAS PELIMPAHAN PERKARA
S-40.1
KOPSTUK
NOTA DINAS
Nomor: K/ND-000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Kepada: Yth. ......
Dari : ......
Perihal : pelimpahan perkara/Laporan Polisi.
1. Rujukan:
a. diisi sesuai dasar pada dokumen yang diajukan .......... ;
b............... ;
c. dst.
2. Sehubungan rujukan di atas, disampaikan kepada [Ka./Dir.*] bahwa Penyidik [satker] telah menerima Laporan Polisi
sebagaimana poin nomor ... huruf ... tanggal dd mm yyyy, tentang dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Terhadap
laporan tersebut Penyidik telah melakukan penyidikan dan diperoleh keterangan bahwa tempat kejadian perkara,
pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti perkara tersebut berada di wilayah hukum ..... .
3. Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat bobot perkara dan efektifitas penanganan penyidikan tindak pidana
dimaksud, bersama ini penanganan Laporan Polisi tersebut dilimpahkan kepada [Ka./Dir.*] untuk ditindaklanjuti sampai
tuntas, mengingat tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti berada di
wilayah hukum [satker tujuan pelimpahan].
Kota, dd mm yyyy
KAROBINOPSNAL BARESKRIM POLRI
NAMA
PANGKAT
- 335 -
316. SURAT PELIMPAHAN PENANGANAN PELIMPAHAN PERKARA
S-40.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pelimpahan perkara/Laporan Polisi. Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN/INSTANSI .........
di
[Tempat]
[u.p. Dirreskrimum/sus/narkoba/Kasat Reskrim/....... *]

1. Rujukan:
g. Surat Ketetapan tetang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini disampaikan kepada [Dir/Ka.*] bahwa Penyidik [satker] telah menerima Laporan
Polisi sebagaimana poin nomor 1 huruf d tanggal dd mm yyyy, tentang dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana
TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Terhadap laporan tersebut
Penyidik telah melakukan penyidikan dan diperoleh keterangan bahwa tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para
saksi serta obyek barang bukti perkara tersebut berada di wilayah hukum ..... .
3. Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat bobot perkara dan efektifitas penanganan penyidikan tindak pidana dimaksud, bersama
ini penanganan Laporan Polisi tersebut dilimpahkan kepada [Dir/Ka.*] untuk ditindaklanjuti sampai tuntas, mengingat tempat
kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti berada di wilayah hukum [satker tujuan pelimpahan].
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 336 -
317. SURAT PERINTAH TUGAS PELIMPAHAN PERKARA
S-40.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
SURAT PERINTAH TUGAS PELIMPAHAN PERKARA

Pertimbangan : bahwa untuk kepentingan pelimpahan perkara terhadap dugaan terjadinya Tindak Pidana, maka perlu
Dasar : 1. Pasal 5 ayat (2), Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 11, Pasal 16 ayat (1), Pasal 18 ayat (1), Pasal 33
ayat (2) dan Pasal 47 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
DIPERINTAHKAN
JABATAN
JABATAN
JABATAN
Untuk : 1. melakukan tugas dalam rangka pelimpahan perkara ke [satker tujuan] terhadap dugaan Tindak Pidana
[tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm]
tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama
[SDR./SDRI.] CONTOH *};
melaporkan kepada Atasan Penyidik.
Selesai.
Dikeluarkan di : ..........................................
pada tanggal : ................... ......................
NAMA NAMA
- 337 -
318. BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS PENANGANAN PERKARA
S-40.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS PENANGANAN PERKARA
-------------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------

3. Surat Kepala …… Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pelimpahan perkara. ------------------------------
Telah menyerahkan administrasi penyidikan, berupa: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. ...................................................................................................................................................................................... ; ---------------------
2. ...................................................................................................................................................................................... ; ---------------------
3. ...................................................................................................................................................................................... . ---------------------
Kepada: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nama : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------------------
pangkat/(NRP/NIP) : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -------------------------------------------
Serah terima dilakukan di ........, dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. nama : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
pangkat/(NRP/NIP) : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
pangkat/(NRP/NIP) : ..................................................................................................................................... ; -------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . -------------------------------
Dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *} ---------------------------------------------------------

...............................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Serah Terima Berkas Penanganan Perkara ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------------
Yang Menerima Yang menyerahkan

Penyidik/Penyidik Pembantu Penyidik/Penyidik Pembantu
NAMA NAMA
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 338 -
319. SURAT PEMBERITAHUAN KE KEJAKSAAN TERKAIT PELIMPAHAN

PERKARA KE SATKER LAIN
S-40.5
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pemberitahuan pelimpahan perkara/
Laporan Polisi. Kepada
Yth. JAMPIDUM/SUS KEJAKSAAN AGUNG
atau KEPALA KEJAKSAAN ...
di
[Tempat]
1. Rujukan:
g. Surat Ketetapan tetang Penetapan Tersangka Nomor: S.Tap/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
h. Surat Kepala ...... Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pelimpahan perkara.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini disampaikan kepada [Jam./Ka.*] bahwa Penyidik [satker] telah melimpahkan
Laporan Polisi sebagaimana poin nomor 1 huruf d tanggal dd mm yyyy, tentang dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di
[free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}. Terhadap lapora n
tersebut Penyidik [satker] telah melakukan penyidikan dan diperoleh keterangan bahwa tempat kejadian perkara, pelapor, terlapor
dan para saksi serta obyek barang bukti perkara tersebut berada di wilayah hukum [satker tujuan pelimpahan].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, mengingat bobot perkara dan efektifitas penanganan penyidikan tindak pidana dimaksud, Laporan
Polisi tersebut penanganannya dilimpahkan kepada Penyidik [satker] untuk ditindaklanjuti sampai tuntas, mengingat tempat
kejadian perkara, pelapor, terlapor dan para saksi serta obyek barang bukti berada di wilayah hukum [satker tujuan pelimpahan].
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 339 -
320. SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA (TAHAP I - 1 TERSANGKA)
S-41.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman berkas perkara. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan Berkas Perkara Nomor: [nomor berkas perkara] tanggal [dd] [mm]
[yyyy], sebanyak rangkap 2 (dua) dengan Tersangka atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
[WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan hari,
pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dalam perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam
Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal
3. Tersangka di atas [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy dengan Surat Perintah
Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy ((dan Surat Perpanjangan Penahanan/Surat Pengalihan Jenis
Penahanan*) Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila ada) / tidak dilakukan penahanan /
ditangguhkan penahanannya pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan Sprin Penangguhan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy)*].
4. Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di [Sat Reskrim Res Dm].
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
Ketua Pengadilan …… .
- 340 -
321. SURAT PENGIRIMAN BERKAS PERKARA (TAHAP I – LEBIH DARI 1 TERSANGKA)
S-41.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman berkas perkara. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan Berkas Perkara Nomor: [nomor berkas perkara] tanggal [dd] [mm]
[yyyy], sebanyak rangkap 2 (dua) dalam perkara Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal]
UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan
[mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, atas nama:
a. Tersangka pertama, nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan hari, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy
dengan Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, Surat Perintah
Perpanjangan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy ((dan Surat Perpanjangan
Penahanan/Surat Pengalihan Jenis Penahanan*) Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila
ada
) / tidak dilakukan penahanan / ditangguhkan penahanannya pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan
Sprin Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy)*].
b. Tersangka kedua, ----- identitas ----- [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy
Penahanan/Surat Pengalihan Jenis Penahanan*) Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila
ada
) / tidak dilakukan penahanan / ditangguhkan penahanannya pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan
Sprin Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy)*].
c. dst.
3. Barang-barang bukti yang tersebut dalam daftar barang bukti disimpan di [Sat Reskrim Res Dm].
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
- 341 -
322. TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS PERKARA
S-41.2
KOPSTUK
TANDA TERIMA PENYERAHAN BERKAS PERKARA
----- Yang bertanda tangan di bawah Nama ................., Pangkat ......................., NRP ......................... , selaku (Penyidik/Penyidik
Pembantu*) pada Kantor Polisi tersebut di atas, telah melakukan penyerahan Berkas Perkara pada ...... di dalam perkara
kurun waktu [kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *}, berupa: ----------
1. Berkas Perkara Nomor: BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy atas nama A; ------------------------------------
2. Berkas Perkara ...... dst; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Surat Kepala ...... Nomor: B/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy perihal pengiriman Berkas Perkara. ------
dan telah diterima oleh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

nama : [NAMA]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [Jabatan]; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya.
Kota, dd mm yyyy
Yang Menerima Yang Menyerahkan
(CAP) (
............................ ) NAMA
- 342 -
323. SURAT PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI

(TAHAP II – 1 TERSANGKA)
S-42.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman berkas perkara dan barang bukti. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan penyidikan sudah lengkap (P-21);
h. Surat Pengiriman Berkas Perkara Nomor: B/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan tersangka [dan barang bukti*] sebagaimana tercantum dalam daftar
tersangka [dan daftar barang bukti*] pada Berkas Perkara Nomor: [Nomor BP] tanggal dd mm yyyy, atas nama: [NAMA], nomor
identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm
yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat], dalam perkara Tindak Pidana
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}.
3. Tersangka di atas [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy dengan Surat Perintah
Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy, Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy ((dan Surat Perpanjangan Penahanan/Surat Pengalihan Jenis
Penahanan*) Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy *bila ada) / tidak dilakukan penahanan /
ditangguhkan penahanannya pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan Sprin Penangguhan Penahanan Nomor:
SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy)*].
4. [ Dengan barang bukti yang tercantum dalam daftar barang bukti berupa:
a ....................................................................................................................................................................................................;
b ....................................................................................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................................................................... .
/ Dengan barang bukti sebagaimana tercantum pada daftar barang bukti dalam berkas perkara / Dalam berkas perkara ini tidak
terdapat barang bukti *].
5. Agar [Jaksa Agung Muda/Ka*] mengirim turunan surat pelimpahan perkara beserta surat dakwaan dan salinan surat putusan
pengadilan.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
- 343 -
324. SURAT PENGIRIMAN TERSANGKA DAN BARANG BUKTI

(TAHAP II – LEBIH DARI 1 TERSANGKA)
S-42.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman berkas perkara dan barang bukti. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
f. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy;
g. Surat Kepala Kejaksaan ...... Nomor ......... tanggal dd mm yyyy perihal pemberitahuan penyidikan sudah lengkap (P-21);
h. Surat Pengiriman Berkas Perkara Nomor: B/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini dikirimkan tersangka [dan barang bukti*] sebagaimana tercantum dalam daftar
tersangka [dan daftar barang bukti*] pada Berkas Perkara Nomor: [Nomor BP] tanggal dd mm yyyy dalam perkara Tindak Pidana
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, atas nama:
a. Tersangka pertama, nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan hari, pekerjaan [Pekerjaan],
agama: [Agama], alamat [Alamat], [ditahan di (... Rutan Polres ) pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy
Penahanan/Surat Pengalihan Jenis Penahanan*) Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy * bila ada) /
tidak dilakukan penahanan / ditangguhkan penahanannya pada tanggal dd mm yyyy s.d. tanggal dd mm yyyy (dengan Sprin
Penangguhan Penahanan Nomor: SP.Han/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy)*].
b. Tersangka kedua, ----- identitas -----, ----- [ditahan di ...... -----
c. dst.
3. [ Dengan barang bukti yang tercantum dalam daftar barang bukti berupa:
a ....................................................................................................................................................................................................;
b ....................................................................................................................................................................................................;
c. ................................................................................................................................................................................................... .
/ Denganbarangbuktisebagaimanatercantumpadadaftarbarangbuktidalamberkasperkara/ Dalamberkasperkarainitidakterdapatbarangbukti*].
4. Agar [Jaksa Agung Muda/Ka*] mengirim turunan surat pelimpahan perkara beserta surat dakwaan dan salinan surat putusan
pengadilan.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
- 344 -
325. BERITA ACARA PENYERAHAN TANGGUNG JAWAB TERSANGKA DAN

BARANG BUKTI (TAHAP II)
S-42.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA DAN BARANG BUKTI
-------------------------------------------------------------------------- ................................ ----------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
pangkat/NRP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------
1. Surat [Jampidum/sus Kejaksaan Agung/Kajati/Kajari*] …… Nomor: …… tanggal ….. perihal pemberitahuan berkas perkara
Tersangka atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH sudah lengkap (P.21); ----------------------------------------------------------------------------------
2. Surat [Kepala/Dir/Kasat*] …… Nomor: B/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy perihal pengiriman tersangka dan
barang bukti atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah menyerahkan Tersangka [atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH / sebagai berikut: *] ---------------------------------------------------------------------
1. Tersangka atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH sebagaimana terlampir dalam daftar tersangka pada berkas perkara Nomor:
BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tersangka atas nama (SDR./SDRI*) CONTOH sebagaimana terlampir dalam daftar tersangka pada berkas perkara Nomor:
BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. dst. apabila Tersangka lebih dari 1 .................................................................................................................................... . ----------------
dan barang bukti dalam keadaan lengkap dan baik sebagaimana terlampir dalam daftar barang bukti pada berkas perkara Nomor:
BP/0/RES.0.0./VII/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy, Kepada Penuntut Umum yang diterima oleh: ------------------------------------------------------
nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------------
pangkat/NIP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------------------
dalam perkara dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy]
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu
[kurun waktu]*} {, dengan [Pelapor / Terlapor / Tersangka*] atas nama [SDR./SDRI.] CONTOH *} ---------------------------------------------------------
Serah terima dilakukan pada ...... di ........, dengan disaksikan oleh: -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NIP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
alamat : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
2. nama : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
pangkat/NIP : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
jabatan : ..................................................................................................................................... ; ----------------------------------
alamat : ..................................................................................................................................... . ----------------------------------
...............................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... . -------------------------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Serah Terima Tersangka dan Barang Bukti ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan,
kemudian ditutup dan ditandatangani di ..... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. ----------------------------------------------------------

NAMA NAMA
PANGKAT NIP. 00000000 PANGKAT NRP 00000000
Saksi-saksi:
1. ............................
2. ............................
- 345 -
326. SURAT PEMBERITAHUAN PENANGANAN PERKARA ANAK DI BAWAH

12 TAHUN KE ORANG TUA
S-43.1.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan penanganan perkara Anak.
Kepada
Yth. KELUARGA ANAK .........................................
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Saudara bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan
kurun waktu [kurun waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Anak dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
f. umur : …… tahun …… bulan …… hari;
h. agama : [Agama];
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. …… . PANGKAT NRP 00000000
2. …… .
3. …… .
- 346 -
327. SURAT PEMBERITAHUAN JIKA ANAK TIDAK DITERIMA KELUARGA

KE LPKS
S-43.1.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan pendampingan
terhadap Anak. Kepada
Yth. KEPALALEMBAGAPENYELENGGARAAN
KESEJAHTERAAN SOSIAL [PROVINSI /
KABUPATEN / KOTA*] ........
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 23 ayat (1), Pasal 27 ayat (1) dan Pasal 28 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan
Pidana Anak (SPPA);
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
a. nama : [NAMA];
h. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ka. dapat menunjuk staf untuk memberikan Pendampingan terhadap Anak
dimaksud dalam rangka proses Keputusan Bersama.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. …… . PANGKAT NRP 00000000
2. …… .
3. …… .
- 347 -
328. SURAT PERMOHONAN PENDAMPINGAN KORBAN DAN LAPSOS
S-43.2.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan pendampingan dan Laporan
Sosial terhadap anak korban. Kepada
Yth. KEPALA DINAS SOSIAL [PROVINSI /

KABUPATEN / KOTA*] ............
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 23 ayat (2) dan Pasal 27 ayat (3) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan
Pidana Anak (SPPA);
tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / d alam
kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas anak korban sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
h. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan Pengambilan Keputusan, dimohon kepada Ka dapat menunjuk staf untuk memberikan Pendampingan dan
Laporan Sosial terhadap anak korban guna kepentingan penyelidikan, penyidikan dan Rapat Koordinasi.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. …… . PANGKAT NRP 00000000
2. …… .
3. …… .
- 348 -
329. SURAT PERMOHONAN PENDAMPINGAN PENELITIAN

KEMASYARAKATAN
S-43.2.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan pendampingan dan Penelitian
Kemasyarakatan terhadap Anak. Kepada
Yth. KEPALA BALAI PEMASYARAKATAN ........
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 23 ayat (1), Pasal 27 ayat (1) dan Pasal 28 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan
Pidana Anak (SPPA);
a. nama : [NAMA];
h. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan Pengambilan Keputusan, dimohon kepada Ka dapat menunjuk staf untuk memberikan Pendampingan dan
melakukan Penelitian Kemasyarakatan terhadap Anak guna kepentingan penyelidikan, penyidikan dan Rapat Koordinasi.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. …… . PANGKAT NRP 00000000
2. …… .
3. …… .
- 349 -
330. SURAT PERMOHONAN PENETAPAN KEPUTUSAN BERSAMA KE

PENGADILAN
S-43.2.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Klasifikasi : BIASA
Perihal : permohonan penetapan keputusan
besrsama Anak. Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 21 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
f. Keputusan Bersama tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada Ketua bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan penyidikan perkara
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Anak dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
h. agama : [Agama];
Penyidik telah melakukan Rapat Koordinasi pada tanggal dd mm yyyy dengan hasil Keputusan Bersama bahwa terhadap Anak
sepakat untuk [dikembalikan kepada orang tua / dilakukan pembinaan di ...... selama …… bulan*].
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ketua dapat menerbitkan Penetapan Keputusan Bersama Anak dimaksud
sebagaimana hasil Keputusan Bersama dan Berita Acara Rapat Koordinasi Pengambilan Keputusan terlampir.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. Kepala Kejaksaan …… . PANGKAT NRP 00000000
2. Kepala Bapas …… .
3. Kepala Dinsos …… .
- 350 -
331. SURAT UNDANGAN RAPAT KOORDINASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN
S-43.3
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : undangan rapat koordinasi pengambilan
keputusan. Kepada
Yth. KEPALA [DINAS SOSIAL / BALAI

PEMASYARAKATAN*] ………….
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 21 ayat (1) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, diberitahukan kepada Ka. bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Anak yang belum berumur 12 (dua belas) tahun dengan identitas sebagai berikut:
a. nama : [NAMA];
h. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Ka. untuk dapat hadir pada Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan
Keputusan terhadap perkara Anak, yang akan dilaksanakan pada:
a. hari/tanggal : .................................................................................................................................................................. ;
b. pukul : ……….........................................................................................................................................................….. ;
c. tempat : ……….........................................................................................................................................................….. .
dengan membawa hasil Laporan Sosial anak korban .........dan Penelitian Kemasyarakatan Anak.
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 351 -
332. BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN
S-43.4
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI PENGAMBILAN KEPUTUSAN
----- Pada hari ini Jumat tanggal 1 bulan Juli tahun 2022 (dua ribu dua puluh dua), pukul 10.00 [WIB/WITA/WIT*], saya: ---------
---------------------------------------------------------------------------- NAMA ---------------------------------------------------------------------------------
bersama-sama dengan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama : NAMA; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pangkat/NRP : PANGKAT/00000000; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [JABATAN]. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. nama : NAMA; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
pangkat/NRP : PANGKAT/00000000; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
jabatan : [JABATAN]. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
masing-masing dari kantor yang sama ditunjuk sebagai Fasilitator, berdasarkan: ------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. --------------------------------
3. Laporan Hasil Penelitian Kemasyarakatan (Litmas) Nomor: …… tanggal dd mm yyyy; --------------------------------------------
4. Laporan Sosial Nomor: …… tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan terhadap perkara Anak sehubungan dengan
kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak atas nama: [NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
[WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan ......
hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------------------------------------------------------------
Rapat Koodinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan dihadiri oleh: --------------------------------------------------------------------------

1. Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. nama: [NAMA *Bapas], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ----------
b. nama: [NAMA *Bapas], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ----------
2. Pekerja Sosial Profesional: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. nama: [NAMA *Peksos], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ---------
b. nama: [NAMA *Peksos], pangkat/NIP: [Pangkat] / [NIP], jabatan: [Jabatan], alamat kantor [Alamat Kantor]; ---------

1. Fasilitator membuka rapat koordinasi dan menjelaskan maksud dan tujuan serta tata- tertib pelaksanaan rapat
koordinasi. Selanjutnya fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat tindak pidana yang
disangkakan telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
b. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . ----------------
2. Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pembimbing Kemasyarakatan untuk membacakan uraian singkat hasil
Penelitian Kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut: -------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
b. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . ----------------
3. Fasilitator memberikan kesempatan kepada Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*) untuk
membacakan uraian singkat hasil Laporan Sosial yang dilakukan terhadap anak Korban sebagai berikut: ------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
b. .......................................................................................................................................................... ; ----------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . ----------------
4. Atas penjelasan dari Fasilitator, Pembimbing Kemasyarakatan dan [Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan
Sosial*], Rapat koordinasi terhadap perkara Anak yang belum berumur 12 (dua belas) tahun tersebut, diambil
keputusan sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Menyerahkan ......
- 352 -
S-43.4
2
a. Menyerahkan Anak kepada orang tua/wali Anak atas nama ......; -------------------------------------------------------------
b. Mengikutsertakan Anak dalam program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan di [LPKS ............ /
lembaga ...... *] selama [3/6 bulan*]. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Bahwa Keputusan Rapat Koordinasi tersebut dibacakan dihadapan peserta rapat koordinasi. ---------------------------------
6. Keputusan tersebut dilaporkan kepada Atasan Penyidik, PK Bapas dan Peksos. --------------------------------------------------
7. Selanjutnya Atasan Penyidik, mengajukan Permohonan Penetapan Keputusan kepada Ketua Pengadilan ...... . ---------
----- Demikian Berita Acara Rapat Koordinasi Pengambilan Keputusan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
Mengetahui Fasilitator
1. PK Bapas Penyidik/Penyidik Pembantu
NAMA NAMA
PANGKAT NIP. ................... PANGKAT NRP 00000000
2. Pekerja Sosial
NAMA
PANGKAT NIP. ...................
- 353 -
333. KEPUTUSAN BERSAMA (ANAK DIKEMBALIKAN KE ORANG TUA)
S-43.5.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
KEPUTUSAN BERSAMA
Berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.

Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. nama : [NAMA];
pangkat/(NRP/NIP*) : [Pangkat]/[............... ];
jabatan : [Penyidik/Penyidik Pembantu*];
kesatuan : [Kesatuan];
alamat : [Alamat].
II. nama : [NAMA];
jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan;
alamat : [Alamat].
III. nama : [NAMA];
jabatan : Pekerja Sosial;
alamat : [Alamat].
Pada hari ini …… tanggal dd mm yyyy bertempat di …… telah melakukan Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan
Bersama terhadap perkara Anak, sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak sebagai berikut:
nama : [nama *pendamping korban];
kewarganegaraan : [WN ........ ];
umur : ...... tahun ...... bulan......... hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Telah mengambil keputusan bersama dengan hasil sebagai berikut:
1. Anak telah mengakui dan terbukti bersalah dengan sengaja melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU];
2. Menghukum/Memerintahkan Anak untuk meminta maaf kepada Korban dan keluarga anak korban;
3. Berdasarkan rekomendasi dan hasil laporan Penelitian Kemasyarakatan dari Bapas, Anak dikembalikan kepada orang tua untuk
dididik, dirawat, dibina, dan dibimbing yang dibuktikan dengan adanya surat pernyataan dari orang tua/wali;
4. Memerintahkan supaya barang bukti berupa …… [dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk Negara/dirampas untuk
musnahkan*] sesuai pada Register Barang Bukti Nomor: …… tanggal dd mm yyyy.
Demikian Keputusan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di …… tanggal dd mm yyyy.
Pembimbing Kemasyarakatan [Pekerja Sosial Profesional/TKS*]
NAMA NAMA
PANGKAT NIP. ................... PANGKAT NIP. ...................
NAMA
- 354 -
334. KEPUTUSAN BERSAMA (ANAK DISERAHKAN KE LPKS)
S-43.5.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
KEPUTUSAN BERSAMA
Berdasarkan Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.

Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. nama : [NAMA];
jabatan : [Penyidik/Penyidik Pembantu*];
alamat : [Alamat].
II. nama : [NAMA];
jabatan : Pembimbing Kemasyarakatan;
alamat : [Alamat].
III. nama : [NAMA];
jabatan : Pekerja Sosial;
alamat : [Alamat].
Pada hari ini …… tanggal dd mm yyyy bertempat di …… telah melakukan Rapat Koordinasi dalam rangka Pengambilan Keputusan
Bersama terhadap perkara Anak, sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak sebagai berikut:
kewarganegaraan : [WN ........ ];
umur : ...... tahun ...... bulan......... hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
Telah mengambil keputusan bersama dengan hasil sebagai berikut :
1. Anak telah mengakui dan terbukti bersalah dengan sengaja melakukan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud
dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU];
2. Menghukum/Memerintahkan Anak untuk meminta maaf kepada Korban dan keluarga anak korban;
3. Menghukum/Memerintahkan Anak dengan menyerahkan kepada Lembaga …… / LPKS beralamat di …… untuk mengikuti
program pendidikan, pembinaan dan pembimbingan selama [6 (enam bulan)*];
4. Memerintahkan supaya barang bukti berupa …… [dikembalikan kepada yang berhak/dirampas untuk Negara/dirampas untuk
musnahkan*] sesuai pada Register Barang Bukti Nomor: …… tanggal dd mm yyyy;
5. Memerintahkan kepada Pimpinan Lembaga …… / LPKS untuk membuat dan menyampaikan laporan tertulis, secara berkala
setiap bulan kepada Bapas mengenai perkembangan Anak selama mengikuti program pendidikan, pembinaan dan
pembimbingan di [Lembaga …… / LPKS*];
6. Memerintahkan kepada Bapas untuk melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program pendidikan, pembinaan dan
pembimbingan kepada Anak di Lembaga …… / LPKS tersebut;
7. Bahwa apabila Anak telah selesai menjalankan keputusan bersama tersebut, penyelesaian perkara dianggap selesai dan
menghentikan proses penyidikan.
Demikian Keputusan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak di …… tanggal dd mm yyyy.
Pembimbing Kemasyarakatan [Pekerja Sosial Profesional/TKS*]
NAMA NAMA
NAMA
- 355 -
335. SURAT PEMBERITAHUAN UPAYA DIVERSI
S-44.1
………………….…..KOPSTUK…..………………….
“PRO JUSTITIA”
Nomor : SPUD/00/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan upaya diversi.
Kepada

di
[Tempat]
1. Rujukan:
a. Pasal 16 Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. Pasal 7 Dan Pasal 8 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak (SPPA);
e. Surat Pemberitahuan DImulainya Penyidikan Nomor: SPDP/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, disampaikan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa Penyidik [satker] sedang melakukan
Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam
a. nama : [NAMA];
h. agama : [Agama];
3. Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini diberitahukan kepada [Jaksa Agung Muda/Ka*] bahwa penyidik akan melakukan Upaya
Diversi terhadap perkara.
ATASAN PENYIDIK
Tembusan: NAMA
Ketua Pengadilan …… . PANGKAT NRP 00000000
- 356 -
336. SURAT UNDANGAN DIVERSI
S-44.2
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Klasifikasi : BIASA
Perihal : undangan musyawarah diversi.
Kepada
di
[Tempat]
1. Rujukan:
b. Pasal 7, Pasal 8 ayat (1) dan ayat (2), Pasal 9, Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13, Pasal 14 Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem Peradilan Pidana Anak;
f. Berita Acara Upaya Diversi tanggal dd mm yyyy.
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, bersama ini diberitahukan bahwa Penyidik [satker] sedang menangani perkara dugaan Tindak
waktu]*}, yang diduga dilakukan oleh Anak atas nama ...... .
3. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada Undangan berkenan untuk hadir dalam rangka musyawarah diversi, yang akan
dilaksanakan pada:
a. hari/tanggal : .................................................................................................................................................................. ;
b. pukul : ................................................................................................................................................................... ;
c. tempat : ……….........................................................................................................................................................….. .
ATASAN PENYIDIK
Selaku Penyidik
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 357 -
337. KESEPAKATAN DIVERSI
S-44.3
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
KESEPAKATAN DIVERSI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. nama : [nama *Anak];
kewarganegaraan : [WN........ ];
umur : ...... tahun ..... bulan ........ hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I.
Anak didampingi [orang tua/wali/pendamping dari ……*], dengan identitas sebagai berikut:
nama : [nama *pendamping Anak];

kewarganegaraan : [WN ....... ];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
hubungan keluarga : …… .
II. nama : [nama *korban];

kewarganegaraan : [WN ....... ];
umur : ...... tahun ..... bulan ........ hari;
agama : [Agama];
alamat : [Alamat].
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II.
[korban didampingi (orang tua/wali/pendamping dari ……*), dengan identitas sebagai berikut: *korban dewasa tidak wajib didampingi]

kewarganegaraan : [WN........ ];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
hubungan keluarga : …… .
----- Pada hari ini ...... tanggal dd mm yyyy bertempat di [Ruang ......, Jalan ...... ] dihadapan Fasilitator Diversi .......... dan pihak-pihak terkait
dalam musyawarah diversi telah dicapai Kesepakatan Diversi sebagai berikut:
Pasal 1. .....
- 358 -
S-44.3
2
Pasal 1.
[Agar dicantumkan jenis kesepatakan Diversi yg disepakati]
1. Pihak keluarga Anak memberikan kerugian berupa uang sebesar 000.000.000.000,- yang akan dibayarkan selama ……,
dengan pertimbangan: …… (lihat Rekomendasi Bapas)
2. Terhadap Anak diberikan Rehabilitasi Sosial dan psikososial yang dilakukan oleh …… selama ……, dengan
pertimbangan: …… (lihat Rekomendasi Bapas)
3. Anak dikembalikan ke orang tua dengan pengawasan dari [BAPAS Jakarta Selatan] dan orangtua, dengan
pertimbangan: …… (lihat Rekomendasi Bapas)
4. Anak melakukan Pelayanan Masyarakat di Yayasan/Lembaga Pendidikan …… Selama ……, dengan pertimbangan: …… (lihat
Rekomendasi Bapas)
Pasal 2.
Anak Korban …. dan kedua orang tuanya memaafkan perbuatan Anak … .
Pasal 3.
……….……
Pasal ...... .
Apabila kesepakatan ini tidak dilaksanakan/dilaksanakan tidak sepenuhnya oleh para pihak maka proses penyidikan akan dilanjutkan
dengan melimpahkan berkas perkara ke Kejaksaan.
Kesepakatan ini dibuat oleh para pihak tanpa adanya unsur paksaan, tekanan dan penipuan dari pihak manapun.
Demikian Kesepakatan Diversi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani para pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
Korban Anak
(NAMA KORBAN * korban anak tulis nama dan pendamping) (NAMA Anak)
[Orang tua/wali/Pendamping * korban dewasa langsung ttd] [Orang tua/wali/Pendamping * Anak]
....................................... ...........................................
Saksi-saksi:
Pembimbing Kemasyarakatan Pekerja Sosial
NAMA NAMA
[Penasihat Hukum Anak/Masyarakat/Toga/Toma*]
.......................................
Mengetahui;
Fasilitator
NAMA
- 359 -
338. BERITA ACARA DIVERSI MODEL A (BERHASIL)
S-44.4.1
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA DIVERSI
--------------------------------------------------------------------------------------- NAMA -----------------------------------------------------------------------------------------
pangkat [PANGKAT] NRP 00000000, jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, ditunjuk
sebagai Fasilitator berdasarkan: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------------------------
Telah melaksanakan kegiatan Musyawarah Diversi dalam perkara anak sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana]
sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU Nomor [Nomor] Tahun [yyyy] tentang [free text: perihal UU], yang terjadi di [free
text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*}, dengan identitas Anak atas nama:
[NAMA], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir:
[Tempat]/dd mm yyyy, umur: ...... tahun ...... bulan ...... hari, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]. ------------------------------
Musyawarah Diversi dihadiri oleh: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. nama: [NAMA *Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
2. nama: [NAMA *Pendamping Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------------
3. nama: [NAMA *Korban], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
4. nama: [NAMA *Pendamping Korban (bila didampingi)], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; --------------
5. nama: [NAMA *Pembimbing Kemasyarakatan], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-
6. nama: [NAMA *Peksos], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -------------------------------------------
7. nama: [NAMA *Penasehat Hukum], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
8. nama: [NAMA *Toga/Toma/Pendamping/Guru], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ....... ], jenis kelamin: [laki-

1. Fasilitator Diversi membuka Musyawarah Diversi dan menyatakan tertutup untuk umum. Setelah menjelaskan maksud dan tujuan
serta tata tertib pelaksanaan Musyawarah Diversi, selanjutnya Fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat
tindak pidana yang disangkakan telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Fasilitator Diversi memberikan kesempatan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas untuk membacakan uraian singkat hasil
Laporan Penelitian Kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut:--------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Fasilitator memberikan kesempatan kepada [Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*] untuk membacakan uraian
singkat hasil laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak dan/atau [Orang tua/wali Anak*], [Korban/Anak Korban/Orang
tua/wali Anak Korban*], Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat [tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/pendamping*] untuk memberikan
tanggapan dan saran tentang bentuk dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian Perkara Anak sebagai berikut: ----------------------------
1. Anak dan/atau Orang Tua/wali Anak: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Korban/Pelapor/Anak Korban/Orang Tua/wali anak korban: ------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. ...... .....
- 360 -
S-44.4.1
2
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Penasihat Hukum: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
4. Masyarakat (Toga/Toma/Guru/Pendamping*): -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Bahwa setelah dilakukan musyawarah, para pihak mempunyai kesepahaman pendapat terkait penyelesaian Perkara Anak dan telah
disepakati hal-hal sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 1. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anak [dikembalikan ke orang tua/memberikan ganti rugi/dilakukan rehabilitasi/diikutkan dalam diklat/melakukan Yanmas*] selama ……
(cantumkan sesuai dengan kesepakatan) dengan pengawasan dari BAPAS setempat dan orang tua, dengan pertimbangan: ---------------------
a. Anak menyesal dan menyadari kesalahannya serta berjanji tidak akan mengulangi kesalahannya; --------------------------------------------
b. Anak memerlukan bimbingan keagamaan, moral dan pendidikan yang layak dari tenaga professional demi masa depan anak yang
lebih baik; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Orang tua Anak menyatakan kesanggupannya untuk membimbing, mendidik, dan mengawasi Anak karena pada dasarnya
merupakan Anak yang baik dan belum pernah membuat masalah dirumah, maupun lingkungan tempat tinggalnya; ----------------------
d. Orang tua berjanji akan lebih memperhatikan dan mengawasi dengan ketat pergaulan Anak untuk menghindarkan diri Anak dari
pengaruh pergaulan yang tidak baik di lingkungan luar rumah Anak. ------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 2. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
…… (nama anak korban) dan kedua orang tuanya memaafkan perbuatan (NAMA Anak). --------------------------------------------------------------------
Pasal 3. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………….…………………………………………………..…… . ----------------------------------------------
dst. …………………………………………………………….………………………………………………...…… . ----------------------------------------------
----- Demikian Berita Acara Diversi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
Korban[anak korban*] Anak
............................................ ............................................
[Orang Tua/Wali/Pendamping *korban anak] [Orang Tua/Wali/Pendamping *Anak]
............................................ ............................................
Penasehat Hukum Korban Penasehat Hukum Anak
............................................ ............................................
Pembimbing Kemasyarakatan Pekerja Sosial Profesional/TKS
NAMA NAMA
NAMA
CATATAN: Diversi dilakukan setelah ada penetapan tersangka terhadap Anak

melalui gelar perkara.
- 361 -
339. BERITA ACARA DIVERSI MODEL B (TIDAK BERHASIL)
S-44.4.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
BERITA ACARA DIVERSI
--------------------------------------------------------------------- ................................ --------------------------------------------------------------------
pangkat ..........., NRP........ , jabatan selaku [Penyidik/Penyidik Pembantu*] pada kantor Kepolisian tersebut di atas, ditunjuk
sebagai Fasilitator berdasarkan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP.Sidik/0/VII/RES.0./2022/Bareskrim tanggal dd mm yyyy. -------------------------------
Telah melaksanakan kegiatan Musyawarah Diversi dalam perkara anak sehubungan dengan dugaan Tindak Pidana [tindak
yang terjadi di [free text: TKP], {pada hari [hari] tanggal [dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*},
dengan identitas Anak sebagai berikut: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA]; --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
kewarganegaraan : [WN ...... ]; -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
umur : …… tahun …… bulan …… hari; ------------------------------------------------------------------------------------------------
tempat/tanggal lahir : [Tempat]/dd mm yyyy; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
agama : [Agama]; -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
alamat : [Alamat]. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Musyawarah Diversi dihadiri oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. nama: [NAMA *Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
2. nama: [NAMA *Pendamping Anak], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin: [laki-
laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; -------
3. nama: [NAMA *Korban], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ...... ], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
4. nama: [NAMA *Pendamping Korban], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin:
[laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ---------
5. nama: [NAMA *Pembimbing Kemasyarakatan], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN....... ], jenis kelamin:
6. nama: [NAMA *Peksos], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN .....], jenis kelamin: [laki-laki/perempuan*],
tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama], alamat [Alamat]; ------------------------------------
7. nama: [NAMA *Penasehat Hukum], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN......], jenis kelamin:
8. nama: [NAMA *Toga/Toma/Pendamping/Guru], nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: [WN ........], jenis
kelamin: [laki-laki/perempuan*], tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, pekerjaan [Pekerjaan], agama: [Agama],
alamat [Alamat]; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Fasilitator Diversi membuka Musyawarah Diversi dan menyatakan tertutup untuk umum. Setelah menjelaskan maksud dan tujuan
serta tata tertib pelaksanaan Musyawarah Diversi, selanjutnya Fasilitator menjelaskan mengenai waktu, tempat dan uraian singkat
tindak pidana yang disangkakan telah dilakukan oleh Anak sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Fasilitator Diversi memberikan kesempatan Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Bapas untuk membacakan uraian singkat hasil
Laporan Penelitian Kemasyarakatan yang telah dilakukan terhadap Anak sebagai berikut:--------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Fasilitator memberikan kesempatan kepada [Pekerja Sosial Profesional/Tenaga Kesejahteraan Sosial*] untuk membacakan uraian
singkat hasil laporan sosial yang dilakukan terhadap Anak Korban sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Atas penjelasan tersebut fasilitator memberikan kesempatan kepada Anak dan/atau [Orang tua/wali Anak*], [Korban/Anak Korban/Orang
tua/wali Anak Korban*], Penasihat Hukum, dan/atau Masyarakat [tokoh agama/guru/tokoh masyarakat/pendamping*] untuk memberikan
tanggapan dan saran tentang bentuk dan cara serta jangka waktu dalam penyelesaian Perkara Anak sebagai berikut: ----------------------------
1. Anak .....
- 362 -
S-44.4.2
2
1. Anak dan/atau Orang Tua/wali Anak: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
2. Korban/Pelapor/Anak Korban/Orang Tua/wali anak korban: ------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
3. Penasihat Hukum: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
4. Masyarakat (Toga/Toma/Guru/Pendamping*): -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
5. Atas tanggapan tersebut, Fasilitator Diversi memberikan kesempatan kepada Anak/Orang Tua/Penasihat Hukum untuk
memberikan tanggapan, sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
b. .......................................................................................................................................................... ; --------------------------------
c. dst. ................................................................................................................................................... . --------------------------------
Bahwa setelah dilakukan musyawarah ternyata para pihak tidak mempunyai kesepahaman pendapat terkait penyelesaian Perkara Anak,
dan untuk tercapainya suatu kesepakatan fasilitator memberikan saran sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………..…… . ----------------------------------------------
Bahwa atas saran fasilitator kepada para pihak, ternyata masih belum terdapat kesepahaman pendapat, sehingga Musyawarah Diversi tidak
berhasil mencapai kesepakatan, maka proses penyidikan akan dilanjutkan dengan melimpahkan berkas perkara ke Kejaksaan. -----------------
----- Demikian Berita Acara Diversi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan
ditandatangani di ...... pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas. --------------------------------------------------------------------
Korban[anak korban*] Anak
............................................ ............................................
[Orang Tua/Wali/Pendamping *korban anak] [Orang Tua/Wali/Pendamping *Anak]
............................................ ............................................
Penasehat Hukum Korban Penasehat Hukum Anak
............................................ ............................................
Pembimbing Kemasyarakatan Pekerja Sosial Profesional/TKS
............................................ ............................................
NAMA
CATATAN
Diversi dilakukan setelah ada penetapan tersangka terhadap Anak melalui gelar
perkara.
- 363 -
340. NOTA DINAS PENGANTAR
S-45.1
KOPSTUK
NOTA DINAS
Nomor: K/ND-000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Kepada: Yth. Kasatker
Dari : Kasubsatker
Perihal : permohonan tanda tangan.
1. Rujukan:
a. diisi sesuai dasar pada dokumen yang diajukan .......... ;
b. ...... ;
c. dst.
2. Sehubungan rujukan di atas, diajukan kepada [Ka./Dir.*] konsep [Surat/Surat Perintah/dokumen yang diajukan*] terkait
dengan penanganan dugaan Tindak Pidana [tindak pidana] sebagaimana dimaksud dalam Pasal [Nomor Pasal] UU
[dd] bulan [mm] tahun [yyyy] / dalam kurun waktu [kurun waktu]*} sebagaimana terlampir. Apabila tidak ada petunjuk
lain berkenan [Ka./Dir.*] menandatangani [Surat/Surat Perintah/dokumen yang diajukan*] dimaksud.
Kota, dd mm yyyy
ATASAN PENYIDIK
NAMA
PANGKAT
- 364 -
341. KARTUTIK KEJAHATAN/PELANGGARAN
S-45.2
KOPSTUK
“PRO JUSTITIA”
KARTUTIK KEJAHATAN/PELANGGARAN
Nomor: B/000/VII/RES.0.0./2022/Reskrim
Photo
4x6
Kartu Sidik Jari
Nomor.: ............
Tanggal: ...........
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
JENIS KEJAHATAN/PELANGGARAN : ........................................................................................................................

Nama, Alias, Nama Kecil : ........................................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat tempat tinggal : ........................................................................................................................
No. Telp/Fax/Email : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................................................
Nama orang tua/keluarga : ........................................................................................................................
Nama dan alamat kenalan terdekat : ........................................................................................................................
Ciri-ciri:
a. Ciri-ciri : ........................................................................................................................
(tinggi, berat, bentuk muka kepala, dan lain-lain)
b. Ciri-ciri : .......................................................................................
(tanda-tanda khusus pada badan, tabiat/ tingkah laku dan lain-lain)
Surat Keterangan:
a. Register kejahatan/pelanggaran : .......................................................................................
b. No. Laporan Polisi dan tanggal : .......................................................................................
c. No. Berkas BAP dan tanggal : .......................................................................................
d. No. TKP : .......................................................................................
e. No. NPWP : .......................................................................................
S-...
KOPSTUK
TERSANGKA
Nama
Keterangan Penahanan
Nomor Tanggal Pekerjaan
No singkat Nama, Belum Dewasa
Tanggal terjadinya Taksiran tempat WNI WNA
Urut terjadinya Tempat, lahir, dewasa
Laporan tindak kerugian tinggal
tindak agama, s/d
Polisi pidana yang 13-
pidana pekerjaan 13 16 th
dirugikan Lk Pr Lk Pr 16
dan tempat thN keatas
th
tinggal
1 2 3 4 5 6 7a 7b 7c 7d 7e 7f 8
- 365 -
342. FORMULIR BON PINJAM TAHANAN
S-45.3
KOPSTUK
NOTA BON TAHANAN

Nomor: BT/000/VII/RES.0.0./2022/Reskrim
------------------------------------------------------------------ ................................ -------------------------------------------------------------------
mengajukan Bon Tahanan dari Rumah Tahanan Negara …… atas nama: ------------------------------------------------------------------
nama : [NAMA];
agama : [Agama];
alamat : [Alamat];
perkara : [Perkara];
untuk keperluan : Pemeriksaan Tambahan.
Keterangan:
Tahanan dipinjam pada pukul....................................................................... [WIB/WITA/WIT*]
Kondisi fisik tahanan : [Sehat/sakit/luka-luka/diisi sesuai kondisi fisik ............... ]
Kota, dd mm yyyy
Mengetahui Penyidik/Penyidik Pembantu

Atasan Penyidik
NAMA NAMA
- 366 -
343. TATA NASKAH
S-45.4
RAHASIA
KOPSTUK
TATA NASKAH
Nomor: R/0/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
1. SAT/UNIT IDIK : .........................................................................................................................................................
2. LAPORAN POLISI: NOMOR: LP/C/0000/XX/2022/RESKRIM

TANGGAL dd mm yyyy
3. PERKARA : .........................................................................................................................................................
4. PASAL : .........................................................................................................................................................
5. PELAPOR : .........................................................................................................................................................
6. TERSANGKA : .........................................................................................................................................................
7. KETERANGAN : .........................................................................................................................................................
RAHASIA
- 367 -
344. KARTU KONTROL PENYELESAIAN PERKARA
S-46.1
KOPSTUK
KARTU KONTROL PENYELESAIAN PERKARA
1. Laporan Polisi Nomor : .........................................................................................................................................

Tanggal : .........................................................................................................................................
2. Jenis Kasus : .........................................................................................................................................
3. Pasal : .........................................................................................................................................
4. Pelapor : .........................................................................................................................................
5. Status Tersangka : .........................................................................................................................................
6. Keterangan : .........................................................................................................................................
a. Sprindik Nomor : .........................................................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................................................
b. SPDP Nomor : .........................................................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................................................
c. Kirim BP Nomor : .........................................................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................................................
d. KirimTsk Nomor : .........................................................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................................................
Catatan: Kartu dibuat dengan kertas tebal dan ukuran ½ kertas folio.
- 368 -
345. PAPAN KONTROL PENYIDIKAN DIREKTORAT PADA BARESKRIM POLRI
S-46.2
KOPSTUK
PAPAN KONTROL PENYIDIKAN
NO SUBDIT I SUBDIT II SUBDIT II SUBDIT IV SUBDIT V

................... ....................... ................. .................. .................
II
III
Keterangan:
1. Papan kontrol ini ditempatkan di ruangan Direktur.
2. Jumlah kolom dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
3. Tiap kolom berisi kotak untuk memasukkan kartu kontrol penyidikan.
4. Subdit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan
pola dan bentuk yang sama.
- 369 -
346. PAPAN KONTROL PENYIDIKAN DIREKTORAT PADA POLDA
S-46.3
KOPSTUK
NO SUBDIT I SUBDIT II SUBDIT II SUBDIT IV SUBDIT V

................... ....................... ................. .................. .................
II
III
Keterangan:
1. Papan kontrol ini ditampilkan di ruangan Direskrimum/Sus/Narkoba.
4. Subdit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya dengan
pola dan bentuk yang sama.
- 370 -
347. PAPAN KONTROL PENYIDIKAN DIREKTORAT PADA POLRES/POLSEK
S-46.4
KOPSTUK
NO SAT IDIK I SAT IDIK II SAT IDIK III SAT IDIK IV SAT IDIK V
................... ....................... ................. .................. ...................
II
III
Keterangan:
1. Papan kontrol ini ditempatkan di ruangan Kasatreskrim/Kasatnarkoba/Kanit.
4. Satuan/Unit dapat pula membuat papan kontrol penyidikan untuk melakukan kontrol terhadap Unit-Unit sidiknya
dengan pola dan bentuk yang sama.
- 371 -
348. REGISTER B1 LEGISTRASI LAPORAN POLISI
S-47.1
KOPSTUK
LAPORAN POLISI PELAPOR Uraian Pasal

No. Singkat yang Tersangka Keterangan
No. LP Tanggal Nama Lk/Pr Umur Alamat
Kejadian dilanggar
1 2a 2b 3a 3b 3c 3d 4 5 6 7
- 372 -
349. REGISTER B2 REGISTER KEJAHATAN/PELANGGARAN
S-47.2
KOPSTUK
Melanggar Pasal
BERKAS PERKARA PUTUSAN HAKIM
Undang-Undang
Nomor
Masuk
Daftar Keterangan
Tanggal dan Tanggal dan Daftar
Barang No. Hukuman Dilepas dari Lain-lain
Nomor Dikirim Nomor Dikirim Hukuman Residivis
Tanggal Nomor Bukti Tanggal Putusan badanapa, segala Kejahatan Bebas
kepada Kesatuan kepada Kesatuan denda Rp.
(Vonis) berapa lama tuntutan/bebas
Kepolisian Kejaksaan
9a 9b 9c 9d 10 11a 11b 11c 11d 11e 12a 12b 13 14

- 373 -
350. REGISTER B3 PEMBERITAHUAN DIMULAINYA/PENGHENTIAN PENYIDIKAN
S-47.3
KOPSTUK
Nomor. Dasar
Uraian Singkat tindak pidana dan
Penasehat Penyidikan/
No. Tanggal Pasal pidana yang Identitas Keterangan
SPDP SPPP Hukum Penghentian
dipersangkakan Tsk
penyidikan
1 2 3 4a 4b 5a 5b 6 7
- 374 -
351. REGISTER B4 PANGGILAN DAN SURAT PERINTAH MEMBAWA
S-47.4
KOPSTUK
Nama, Alamat &

Dasar Panggilan/Perintah Tanggal dan Jam Sebagai saksi/ Penyidikan/
No. Tanggal Pekerjaan orang yang Keterangan
Membawa Menghadap tersangka Penyidik Pembantu
dipanggil
1 2 3 4 5 6 7 8
- 375 -
352. REGISTER B5 SURAT PERINTAH PENANGKAPAN
S-47.5
KOPSTUK
Nama, tempat/tgl lahir, Alamat &

Yang
No. Tanggal Petugas yang melaksanakan Pekerjaan, kewarganegaraan Dasar Penangkapan Keterangan
orang yang tangkap memerintahkan
1 2 3 4 5 6 7
- 376 -
353. REGISTER B6 SURAT PERINTAH PENGGELEDAHAN
S-47.6
KOPSTUK
Nomor dan Tanggal Nama, tempat Dasar penggeledahan

Surat Permintaan Surat Perintah Petugas yang Alamat Nomor Nomor Sura
No. Tanggal Keterangan
Izin /izin penggeledahan melaksanakan penggeledahan Laporan Penetapan Izin
penggeledehan Polisi penggeledahan
1 2 3a 3b 4 5 6a 6b 7
- 377 -
354. REGISTER B7 SURAT PERINTAH PENYITAAN
S-47.7
KOPSTUK
Nomor dan Tanggal Dasar Surat Permintaan

Nama, penyitaan
Surat Petugas yang tempat
No. Tanggal Surat Surat Nomor Nomor Sura Keterangan
Permintaan melaksanakan Alamat
Perintah Permintaan Laporan Penetapan
Izin penyitaan
penyitaan penyitaan penyitaan Polisi Izin penyitaan
1 2 3a 3b 3c 4 5 6a 6b 7
- 378 -
355. REGISTER B8 SURAT PERINTAH PENYIDIKAN DAN TUGAS
S-47.8
KOPSTUK
Nomor dan Tanggal

No. Surat Perintah Surat Perintah Tugas Nama, Pangkat dan Nrp Keperluan Lama Bertugas Keterangan
Penyidikan
1 2a 2b 3 4 5 6
- 379 -
356. REGISTER B9 SURAT PENAHANAN
KOPSTUK
Umur Perpanjangan Penahanan

No. Surat
Perkara dan Nomor No. Surat No. Surat
Perintah
No. Nama Pasal yang Alamat Laporan Polisi Permintaan Perintah
Lk Pr Penahanan
dilanggar NoPo.: Perpanjangan Perpanjangan
(No. SPPP)
Penahanan Penahanan
1 2 3a 3b 4 5 6 7 8a 8b
S-47.9
Surat Perintah No. Surat Perintah No. Surat Perintah Tindak Pidana dan Tanggal
Rumus Sidik
Penangguhan Pengalihan Jenis Pengeluaran Pasal yang Masuk Keluar Keterangan
Penahanan Penahanan Tahanan dipersangkakan jari
9 10 11 12 13a 13b 14 15
- 380 -
357. REGISTER B10 BERKAS TAHANAN
S-47.10
KOPSTUK
No. Tanggal Berkas Nomor dan tanggal Uraian singkat Peristiwa dan Nama, tanggal, lahir/umur, Penyidik/Penyidik
Urut Perkara Laporan Polisi Pasal yang dilanggar Pekerjaan dan alamat. Pembantu
Masuk Keluar
1 2 3 4 5a 5b 6
- 381 -
358. REGISTER B11 TAHANAN DAN EKSPEDISI BERKAS PERKARA DARI

PENYIDIK PPNS
S-47.11
KOPSTUK
Nomor dan tanggal Nomor & Tanggal Tgl nama terang Cap &
Tanggal
No. Berkas Perkara dan Penerimaan BP tanda tangan dinas
Penerimaan Tersangka PenyidikPPNS Keterangan
Urut Pasal yang dari Penyidik Polri instansi yang
Berkas Perkara dilanggar ke Kejaksaan berwenang
1 2 3 4 6 7 8 9
- 382 -
359. REGISTER B12 BERKAS PERKARA SERTA PENYERAHAN TANGGUNG

JAWAB TERSANGKA DAN BARANG BUKTI
S-47.12
KOPSTUK
No. Nomor dan tanggal Tanggal Nama terang tanda tangan dan
Tersangka Barang Bukti Keterangan
Urut Berkas Perkara cap dinas instansi yang menerima
1 2 3 4 5 6
- 383 -
360. REGISTER B13 BARANG BUKTI
S-47.13
KOPSTUK
No. Penerimaan Penitipan/penyimpanan Pengiriman Keterangan

1 2a 2b 2c 2d 3a 3b 3c 3d 4a 4b 4c 4d 5
- 384 -
361. REGISTER B14 BARANG TEMUAN
S-47.14
KOPSTUK
Diserahkan kembali
Macam dan kepada siapa
No. Tgl Tgl/Jam/tempat Diserahkan
jumlah Petugas yang Tempat berdasarkan tanggal
No. Laporan ditemukan kepada keterangan
barang menerima penyimpanan berita acara
Polisi barang siapa
temuan penyerahan kembali
barang temuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- 385 -
362. REGISTER B15 PENCARIAN ORANG DAN BARANG
S-47.15
KOPSTUK
Pelapor No. Tgl Ciri-ciri/Identitas

No. Uraian singkat kejadian Pasal yang dilanggar Orang yang dicari Barang yang dicari keterangan
Laporan Polisi
1 2 3 4 5 6 7
- 386 -
363. REGISTER B16 PERMINTAAN BANTUAN TEKNIS PENYIDIKAN
S-47.16
KOPSTUK
No. Tgl Surat No. Dan

No. Obyek Perihal Uraian Singkat keterangan
Permintaan tanggal LP
1 2 3 4 5 6 11
Berisi orang/ Jenis Uraian singkat terkait perkara pidananya dan hasil
benda yang pemeriksaan dan pemeriksaan yang ingin dicapai
akan tempat
diperiksa pemeriksaan
- 387 -
364. REGISTER B17 PERMINTAAN/IZIN PEMERIKSAAN
S-47.17
KOPSTUK
Indentitas Penerimaan
No. Tgl Surat Uraian singkat Keterangan
No. saksi/ahli/ No. dan tanggal
Permintaan Tersangka kejadian No. Tgl, Surat (perihal)
1 2 3 4 5 6 7 8
- 388 -
365. REGISTER B18 PEMBERITAHUAN HASIL PERKEMBANGAN

PENYIDIKAN
S-47.18
KOPSTUK
No. No. Tgl Surat Pemberitahuan Indentitas Korban No. Dan tanggal Uraian singkat kejadian keterangan
1 2 3 4 5 6
- 389 -
366. FORMAT SURAT

(UNTUK KE SATKER 1 TINGKAT DI ATAS/DI BAWAH/KELUAR INSTANSI)
S-000
………………….…..KOPSTUK…..………………….
Nomor : K/0000/VII/RES.0.0./2022/Bareskrim
Klasifikasi : KLASIFIKASI
Perihal : penyidikan tindak pidana.
Kepada
Yth. ......
di
[Tempat]
[u.p........*]
1. Rujukan:
a. ………… ;
b. ………… ;
c. ………… .
2. Sehubungan dengan rujukan di atas, ...... .
3. ...... .
4. …… dst.
[JABATAN/ATASAN PENYIDIK/PENANGGUNG JAWAB*]
Tembusan: NAMA
1. ………… . PANGKAT NRP 00000000
2. ………… .
3. ………… .
- 390 -
367. FORMAT LAMPIRAN SURAT
S-000
NOMOR HALAMAN SURAT ..........................................
NOMOR : ........................
TANGGAL : dd mm yyyy
JUDUL LAMPIRAN
ISI LAMPIRAN.................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
NAMA
- 391 -
368. FORMAT SURAT PERINTAH DENGAN LAMPIRAN

[APABILA SURAT PERINTAH LEBIH DARI 2 (DUA) LEMBAR HALAMAN]
S-000
KOPSTUK
SURAT PERINTAH [...KAPITAL...]

Nomor: Sprin/0/VII/RES.0.0./2022/Satker
Pertimbangan : bahwa [sama dengan pertimbangan surat perintah yang akan dibuat], maka perlu dikeluarkan surat perintah.
Dasar : 1. [sama dengan dasar di surat perintah yang akan dibuat];
2. ............ ;
3. dst. ...... .
DIPERINTAHKAN
Kepada : NAMA, PANGKAT/(NRP/NIP) DAN JABATAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT
PERINTAH INI.
Untuk : 1. [sama dengan perintah untuk di surat perintah yang akan dibuat];
2. ............ ;
3. dst. …… ;
4. surat perintah ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan s.d. dd mm yyyy; *wajib dicantumkan masa berlaku
terkait penghitungan anggaran
melaporkan kepada Atasan Penyidik [ . / serta membuat Berita Acara ............. *sesuai surat perintah yang
dibuat]
Selesai.
Dikeluarkan di : .......................................
pada tanggal : ................... ....................
NAMA NAMA
PANGKAT NRP 00000000 PANGKAT
- 392 -
369. FORMAT LAMPIRAN SURAT PERINTAH

[APABILA SURAT PERINTAH LEBIH DARI 2 (DUA) LEMBAR HALAMAN]
S-000
KOPSTUK LAMPIRAN SURAT PERINTAH ........................

................................. NOMOR : ........................
TANGGAL : dd mm yyyy
DAFTAR NAMA PENYIDIK
JABATAN
NO NAMA PANGKAT/NRP
STRUKTURAL DALAM TUGAS
1 2 3 4 5
1. NAMA PANGKAT/00000000 KANIT ... KETUA TIM
2. NAMA PANGKAT/00000000 PANIT ... ANGGOTA
3. NAMA PANGKAT/00000000 BANIT ... ANGGOTA
4. dst dst dst dst
NAMA
PANGKAT
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal September 2022
KEPALA BADAN RESERSE KRIMINAL POLRI
Drs. AGUS ANDRIANTO, S.H., M.H.

KOMISARIS JENDERAL POLISI

Lampiran Perkaba Mindik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perkaba Mindik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

PERATURAN KEPALA BADAN

1. KULIT BERKAS PERKARA

2. SAMPUL BERKAS PERKARA

SAMPUL BERKAS PERKARA

Kejadian perkara pidana tanggal dd mm yyyy, di ...... .

Melanggar Pasal ..........................................................................................................................................................................

No. Nama, nama kecil, alias, tempat dan tanggal lahir/umur,

Mengetahui Yang membuat

3. DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

DAFTAR ISI BERKAS PERKARA

54. Berita …..

120. Surat …..

182. Surat …..

242. Surat …..

B. Pemeriksaan Keadaan Korban

45. Surat .....

45. Surat Perintah Pengeluaran Tahanan;

N. Daftar Pencarian Orang:

O. Daftar Pencarian Barang:

Q. Pencegahan ke Luar Negeri:

R. Penangkalan dari Luar Negeri:

1. Surat Perintah Penghentian Penyidikan;

Mengetahui Yang membuat

2. LAPORAN POLISI (MODEL A)

3. LAPORAN POLISI (MODEL B)

8. REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

REKOMENDASI PENILAIAN LAPORAN POLISI

Laporan Polisi Nomor: LP/C/0000/XX/2022/Reskrim tanggal dd mm yyyy.

1. Termasuk dalam delik: *)

Penilaian Pamen Siaga Bareskrim:

9. SURAT PERNYATAAN PENERBITAN LAPORAN POLISI

10. SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Demikian Surat Tanda Terima dibuat dengan sebenarnya.

11. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PENYELIDIKAN

LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN

12. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN KEKEJAKSAAN

13. SURAT PEMBERITAHUAN PERKEMBANGAN HASIL PENYIDIKAN

14. LAPORAN HASIL GELAR PERKARA

LAPORAN HASIL GELAR PERKARA

ATASAN PENYIDIK NOTULEN

15. SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN LAPORAN INTELIJEN

16. SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN

SURAT PERINTAH PENYELIDIKAN

Yang Menerima Perintah ATASAN PENYIDIK

17. SURAT PERINTAH DIPA PENYELIDIKAN

18. SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN

SURAT PERINTAH TUGAS PENYELIDIKAN

Kepada : 1. PANGKAT NAMA NRP 00000000

Yang Menerima Perintah ATASAN PENYIDIK

19. RENCANA PENYELIDIKAN

NO WAKTU/TEMPAT GIAT LIDIK YANG JUMLAH DUKUNGAN KET

20. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TEMPAT KEJADIAN PERKARA

---------------------------------------------------------------------------- NAMA ---------------------------------------------------------------------------------

Adapun pelaksanaannya sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang melakukan pemeriksaan

21. BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP DI TKP

BERITA ACARA MEMASUKI RUMAH/TEMPAT TERTUTUP

----------------------------------------------------------------------------- NAMA --------------------------------------------------------------------------------

Pelaksanannya telah (disetujui/tidak disetujui*) oleh pemilik/penghuni rumah/yang menguasai: ------------------------------------------

Dengan disaksikan oleh: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemilik rumah/tempat tertutup Yang melakukan pemeriksaan

[Tersangka/Anak] [Penyidik/Penyidik Pembantu]

3. Guna kepentingan proses [penyidikan/penyelidikan], mohon bantuan Kepala/Ketua/Direktur/Pimpinan/Pemilik/Dll) untuk memberikan