FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hermanto 1 Nama Farida Anwar, A.Md.Keb
2 NIP 19700629 200701 1 008 2 NIP 19850307 201704 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I ( III / d ) 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS ( II / c )
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Selogiri 4 Jabatan Bidan Pada UPTD Puskesmas Selogiri
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

I UTAMA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.001 0.190 190 kegiatan 100 9 bulan -

2 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 kegiatan ) 0.008 0.084 105 kegiatan 100 9 bulan -

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (10 kegiatan) 0.008 0.084 105 kegiatan 100 9 bulan -

4 Pemeriksaan Laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan hb darah 0.006 0.048 80 kegiatan 100 9 bulan -

5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 kegiatan ) 0.005 0.053 105 kegiatan 100 9 bulan -

6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 kegiatan ) 0.005 0.053 105 kegiatan 100 9 bulan -

7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 rencana ) 0.007 0.074 105 rencana 100 9 bulan -

8 Melakukan persiapan asuhan kebidanan pasien /klien pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 kegiatan ) 0.005 0.053 105 kegiatan 100 9 bulan -

9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 laporan ) 0.007 0.074 105 laporan 100 9 bulan -

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja & menopause,klimakterium, bayi,anak dan Kb
10 0.003 0.030 100 pasien 100 9 bulan -
AKDR.

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pelayanan ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral
11 0.001 0.010 100 kegiatan 100 9 bulan -
& suntik

12 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis ( 10 rujukan ) 0.010 0.020 20 rujukan 100 9 bulan -

13 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 laporan ) 0.060 0.630 105 laporan 100 9 bulan -

14 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah ( 10 laporan ) 0.003 0.032 105 laporan 100 9 bulan -

15 Melakukan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.010 1.050 105 kegiatan 100 9 bulan -

16 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan ( 10 laporan ) 0.008 0.160 20 laporan 100 9 bulan -

II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

1 Keanggotaan dalam organisasi bidan sebagai anggota 0.750 0.750 1 tahun 100 9 bulan -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
2 Mengikuti seminar kebidanan sebagai peserta 1.000 1.000 1 kegiatan 100 9 bulan -

4.392 -

Wonogiri, 01 April 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hermanto Farida Anwar, A.Md.Keb

19700629 200701 1 008 19850307 201704 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian April s.d. Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3.000 4 5 6 7 8.000 9 10 11 12 13 14

I UTAMA

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.190 190 kegiatan 100 9 bulan - 0.190 190 kegiatan 78 9 bulan - 254.00 84.67
Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada kasus fisiologis tanpa
2 0.084 105 kegiatan 100 9 bulan - 0.084 105 kegiatan 77 9 bulan - 253.00 84.33
masalah ( 10 kegiatan )
Melaksanakan pemeriksaan fisik pada klien/pasien pada kasus fisiologis
3 0.084 105 kegiatan 100 9 bulan - 0.084 105 kegiatan 78 9 bulan - 254.00 84.67
tanpa masalah (10 kegiatan)
Pemeriksaan Laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan hb
4 0.048 80 kegiatan 100 9 bulan - 0.044 74 kegiatan 77 9 bulan - 245.50 81.83
darah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
5 0.053 105 kegiatan 100 9 bulan - 0.053 105 kegiatan 77 9 bulan - 253.00 84.33
fisiologis tanpa masalah ( 10 kegiatan )
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis
6 0.053 105 kegiatan 100 9 bulan - 0.053 105 kegiatan 77 9 bulan - 253.00 84.33
tanpa masalah ( 10 kegiatan )
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
7 0.074 105 rencana 100 9 bulan - 0.074 105 rencana 77 9 bulan - 253.00 84.33
tanpa masalah ( 10 rencana )
Melakukan persiapan asuhan kebidanan pasien /klien pada kasus
8 0.053 105 kegiatan 100 9 bulan - 0.053 105 kegiatan 77 9 bulan - 253.00 84.33
fisiologis tanpa masalah ( 10 kegiatan )
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 10
9 0.074 105 laporan 100 9 bulan - 0.074 105 laporan 77 9 bulan - 253.00 84.33
laporan )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja &
10 0.030 100 laporan 100 9 bulan - 0.029 95 laporan 77 9 bulan - 248.00 82.67
menopause,klimakterium, bayi,anak dan Kb AKDR.
Melaksanakan asuhan kebidanan pada pelayanan ibu hamil, ibu nifas,
11 0.010 100 laporan 100 9 bulan - 0.010 95 laporan 77 9 bulan - 248.00 82.67
bayi baru lahir,KB sederhana,hormonal oral & suntik
12 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis ( 10 rujukan ) 0.020 20 kegiatan 100 9 bulan - 0.018 18 kegiatan 77 9 bulan - 243.00 81.00
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada kasus
13 0.630 105 laporan 100 9 bulan - 0.630 105 laporan 77 9 bulan - 253.00 84.33
fisiologis tanpa masalah ( 10 laporan )
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa
14 0.032 105 laporan 100 9 bulan - 0.032 105 laporan 77 9 bulan - 253.00 84.33
masalah ( 10 laporan )
15 Melakukan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1.050 105 kegiatan 100 9 bulan - 1.050 105 kegiatan 77 9 bulan - 253.00 84.33

16 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan ( 10 laporan ) 0.160 20 laporan 100 9 bulan - 0.128 16 laporan 77 9 bulan - 233.00 77.67

0 0.000 0 0 0 0 0 0.000 0 0

II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

1 Keanggotaan dalam organisasi bidan sebagai anggota 0.750 1 tahun 100 9 bulan - 0.750 1 tahun 77 9 bulan - 253.00 84.33

2 Mengikuti seminar kebidanan sebagai peserta 1.000 1 kegiatan 100 9 bulan - 1.000 1 kegiatan 77 9 bulan - 253.00 84.33

0 0.000 0 0 0 0 0 0.000 0 0
0
4.392 0 0 0 0 0 4.352
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.49
Nilai Capaian SKP (Baik)

Wonogiri, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
0

dr. Hermanto
19700629 200701 1 008