TINJAUAN TEORI

I.          PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 06 April 2015       Jam : 09.00 WIB          Oleh : Lianatil Mufida
A.      DATA SUBJEKTIF
1.    Identitas
Nama Anak                        : Anak “A”
Umur                      : 1,5 tahun
Jenis Kelamin         : Perempuan
Berat Badan           : 10 kg
Tinggi badan           : 94 cm
No Registrasi          : 102509

Nama Ibu                : Ny “H”

Umur                      : 26 Tahun
Suku/Bangsa           : Jawa / Indonesia
Agama                    : Islam
Pendidikan             : SMA
Pekerjaan                : IRT
Alamat                    : Ds. Talunrejo – Bluluk – Lamongan

Nama Ayah                        : Tn “T”

Umur                      : 30 Tahun
Suku/Bangsa           : Jawa / Indonesia
Agama                    : Islam
Pendidikan             : SMA
Pekerjaan                : Wiraswasta 
Alamat                    : Ds. Talunrejo – Bluluk – Lamongan

2.    Keluhan utama
Ibu mengatakan anaknya batuk, pilek, dan BAB cair berlendir kecoklatan. Sehari BAB ± 7-8
kali.
      
3.    Riwayat Penyakit Kehamilan
      Perdarahan                     : tidak ada
      Pre eklamsi                     : tidak ada
      Eklamsi                          : tidak ada
      Penyakit kelamin           : tidak ada
      Lain-lain                         : tidak ada

4.    Kebiasaan Waktu Hamil

       Makanan
Ibu mengatakan selama hamil makan 3 kali sehari dengan porsi yang cukup dan menu yang
bervariasi. Minum 7-8 gelas sehari dan kadang-kadang minum susu.
      Obat-obatan/Jamu-jamuan
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan, dan hanya
meminum obat yang sudah diresepkan oleh bidan.
      Merokok
Ibu mengatakan bahwa selama hamil dan sebelumnya tidak pernah merokok.
      Lain-lain
Tidak ada

5.    Riwayat Persalinan Sekarang

a.         Jenis persalinan            : Spontan B
b.         Ditolong oleh              : Bidan
c.         Lama persalinan
Kala I              : 9 jam  33 menit
Kala II             : 1 jam  45 menit

d.        Komplikasi persalinan
Ibu                   : tidak ada
Janin                : tidak ada

6.    Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Ibu

Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular,
menurun, menahun seperti TB, jantung, hepatitis, jantung, Diabetes Milletus, asma,
HIV/AIDS, dll.

7.    Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun,
menahun seperti TB, jantung, hepatitis, jantung, Diabetes Milletus, asma, HIV/AIDS, dll.

8.    Pola Kebiasaan
      Nutrisi
Sebelum sakit     : Anak makan 2 kali sehari, menu bervariasi, minum                            PASI.
Selama sakit       : Anak makan 2 kali sehari tapi porsi lebih sedikit,                                           
masih minum PASI.
      Eliminasi
Sebelum sakit     : Anak BAB 1-2 kali sehari, BAK 6-8 kali sehari.
Selama sakit       : BAB lebih sering, konsistensi cair berlendir                                                   
kecoklatan, BAK 2-4 kali sehari.
      Istirahat
Sebelum sakit     : Anak tidur malam 8-10 jam, tidur siang 2-3 jam.
 Selama sakit       : Istirahat anak terganggu karena batuk dan                                                     
pileknya.
      Personal hygiene
Sebelum sakit     : Anak mandi 2 kali sehari, ganti pakaian bila kotor                                         
atau basah.
Selema sakit       : Anak hanya diseka 2 kali sehari, dan ganti pakaian                                       
2 kali sehari.
      Aktifitas
Sebelum sakit     : Aktif bermain dan tidak rewel.
Selama sakit       : Rewel, badan lemas, sering menangis dan aktifitas                                        
terganggu.
       
9.    Riwayat Imunisasi
Anak “A” sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

B.       DATA OBJEKTIF
1.    Pemeriksaan Umum
      Keadaan umum  : Baik
      Kesadaran          : Composmentis
      Suhu                   : 35,80 C
      Pernafasan         : 24 kali per menit
      Nadi                   : 100 kali per menit
      Berat badan       : 10 kg
      Panjang badan   : 94 cm

2.    Pemeriksaan Fisik
      Kepala
Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada rambut rontok.
      Muka
Simetris, tidak pucat, tidak ada oedema.
      Mata
Bersih, conjungtiva merah muda, sklera berwarna putih, tidak ada kelainan pada mata.
      Hidung
Ada sumbatan, dan ada cairan yang keluar.
      Mulut
Tidak pucat, tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi tidak ada caries.
      Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen.
      Leher
Tidak ada pembengkakan pada vena jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid.
      Dada
Bentuknya silindris, ada tarikan dinding dada saat bernafas, tidak ada suara tambahan seperti
wheezing, stridor, ronki.
      Abdomen
Tidak kembung, ada nyeri perut.
      Ekstrimitas
Simetris, tidak ada odema, akral hangat.

3.    Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
-

II.          INTERPRETASI DATA
Diagnosa    : Anak “A” Usia 1,5 tahun dengan Gastroenteritis dan ISPA
DS              : Ibu mengatakan anaknya batuk, pilek, dan BAB cair berlendir
kecoklatan. Sehari BAB ± 7-8 kali.
DO             :
      Keadaan umum    : Baik
      Kesadaran                        : Composmentis
      Suhu                     : 35,80 C
      Pernafasan            : 24 kali per menit
      Nadi                     : 100 kali per menit
      Berat badan          : 10 kg
      Panjang badan      : 94 cm
      BAB                     : cair
      Pemfis:
–       Hidung            : ada sumbatan, ada cairan yang keluar.
–       Abdomen        : tidak kembung, ada nyeri perut.
–       Ekstrimitas      : akral hangat.
III.          DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
–      Gastroenteritis akut
–      Syock dehidrasi
–      Gangguan pola nafas
–      Gangguan termoregulasi (hipertermi)
–      Resiko kebutuhan nutrisi kurang

IV.          TINDAKAN SEGERA
–      Penuhi kebutuhan cairan atau rehidrasi
–      Kolaborasi dengan dokter spesialis anak

V.          INTERVENSI
Tanggal       : 06 April 2015                        Jam : 09.15 WIB
Tujuan        : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24 jam
diharapkan anak mendapat terapi yang sesuai, dan tidak                                           
menimbulkan komplikasi.
Kriteria       :
      Keadaan umum baik
      TTV dalam batas normal
      BAB normal
      Tidak ada tanda-tanda infeksi
No. Intervensi Rasional
1. Jalin komunikasi yang baik dengan ibu -    Agar ibu kooperatif dengan tenaga
Cuci tangan sebelum dan sesudah kesehatan.
2. tindakan -    Untuk mencegah terjadinya infeksi.
Observasi TTV dan keadaan umum -    Untuk mengetahui keadaan anak saat
3. anak ini, dan untuk mengetahui sedini
mungkin tanda bahaya, sehingga dapat
segera ditangani.
Lakukan rehidrasi -    Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
4. -    Agar mendapatkan penanganan yang
Kolaborasi dengan dokter spesialis tepat.
5. anak

Beri HE tentang:
6.       Jelaskan tentang diare dan ISPA
      Nutrisi
      Personal hygiene
      Aktifitas
      Anjurkan ibu untuk mengompres bila
panas.

VI.          IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Implementasi TTD
06–04–‘15 1.     Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu agar ibu kooperatif
09.20 WIB dengan tenaga kesehatan, dengan cara menjelaskan keadaan dan
hasil pemeriksaan anaknya bahwa anaknya baik-baik saja, tapi
masih memerlukan penanganan yang lebih lanjut.
2.     Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dengan cara 7
09.30 WIB langkah cuci tangan untuk mencegah terjadinya infeksi.
3.     Melakukan observasi atau pemantauan tanda-tanda vital dan
09.35 WIB keadaan umum anak, hasilnya:
      Keadaan umum : Baik
      Kesadaran         : Composmentis
      Suhu                  : 35,80 C
      Pernafasan         : 24 kali per menit
      Nadi                  : 100 kali per menit
      Berat badan       : 10 kg
      Panjang badan   : 94 cm
4.     Melakukan rehidrasi, dengan menganjurkan ibu untuk
09.50 WIB memberikan minum pada anak untuk menggantikan cairan yang
keluar lewat BAB.
5.     Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak pada jam
10.10 WIB 09.20, dengan advice:
        Cefila syrup 2 × 0,5 cc
         L-Bio 2 × 1 sachet

        CTM 3 ×   tab

        Methylprednisolone 3 ×   tab

        GG 3 ×   tab
        Metronidazole 3 × 50 mg
10.20 WIB
6.    Memberikan HE tentang:
      Menjelaskan tentang:
-       Gastroenteritis adalah peradangan pada saluran pencernaan
yang diakibatkan infeksi atau keracunan makanan. Atau biasa
disebut dengan diare. Penyebabnya adalah infeksi bakteri,
ataupun virus yang masuk melalui feases manusia atau
binatang, bisa juga melalui makanan, air, dan kontak dengan
manusia.
Akibat dari diare sendiri adalah kehilangan cairan dan elektrolit,
atau yang biasa disebut dengan dehidrasi. Dapat mengakibatkan
gangguan asam basa, gangguan gizi, hipoglikemia, dan
gangguan sirkulasi darah.
-       ISPA adalah dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut adalah suatu
keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring)
mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi
jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada
saat melakukan pernafasan.
Faktor pencetusnya adalah usia, status imunisasi, dan
lingkungan.
      Nutrisi
Menganjurkan pada ibu untuk memberikan makanan pada bayi
sedikit demi sedikit.
      Personal hygiene
Menjaga kebersihan badan, menyeka tiap pagi dan sore,
membersihkan anak setiap selesai BAB dan BAK.
      Aktifitas
Menganjurkan anak berbaring dulu ditempat tidur sampai
keadaan membaik.
      Mengompres anak bila panas, dengan menggunakan kain
lembab diletakkan dikepala, dilipatan ketiak, dan lipatan
tengkuk.

VII.          EVALUASI
Tanggal : 06 April 2015                 Jam : 10.30 WIB
S     : Ibu mengatakan sudah mengerti tentang keadaan anaknya, dan sudah                     
faham tentang penjelasan yang diberikan bidan dan dokter.
O    :
      Keadaan umum    : Baik
      Kesadaran                        : Composmentis
      Suhu                     : 35,80 C
      Pernafasan            : 24 kali per menit
      Nadi                     : 100 kali per menit
      Berat badan          : 10 kg
      Panjang badan      : 94 cm
      BAB                     : cair
      Pemfis:
–      Hidung                        : ada sumbatan, ada cairan yang keluar.
–      Abdomen        : tidak kembung, ada nyeri perut.
–      Ekstrimitas      : akral hangat.
A    : Anak “A” Usia 1,5 tahun dengan Gastroenteritis dan ISPA
P     : -   Mengobservasi keadaan umum dan TTV anak
-       Kolaborasi dengan dokter spesialis anak, dengan advice:
     Cefila syrup 2 × 0,5 cc
     L-Bio 2 × 1 sachet

     CTM 3 ×   tab

     Methylprednisolone 3 ×   tab

     GG 3 ×   tab
     Metronidazole 3 × 50 mg
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN BAYI SAKIT
PADA By. F UMUR 10 BULAN DENGAN DIARE
DI PUSKESMAS BENDOSARI SUKOHARJO

A.    PENGKAJIAN
Tanggal/ Jam         : 14 Mei 2013 / 09. 15 WIB
Tempat                  : Puskesmas Bendosari Sukoharjo
1.      DATA SUBYEKTIF
Tanggal / jam   : 14 Mei 2013 / 09. 15 WIB
a.       Identitas                                                    Penanggung Jawab
Nama         : By. F                                     Nama               : Ny. R
TTL           : Sukoharjo, 4 Agustus 2012   Umur               : 28 tahun
Umur         : 10 bulan                                Pekerjaan         : Swasta
JK              : Perempuan ( ♀ )
Alamat      : Mertan RT 7 Bendosari Sukoharjo
b.      Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kesehatan anaknya dengan keluhan anak berak encer
dan berampas ± 6 kali dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1 hari.
c.       Data Kesehatan
         Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu mengatakan anaknya berak encer dan berampas ± 6 kali
dalam sehari dan sudah berlangsung selama 1 hari.
         Riwayat penyakit dahulu : ibu mengatakan bayinya tidak pernah sakit
         Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak menderita penyakit
menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC), menahun ( jantung ) seperti seperti dada berdebar –
debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma),tekanan darah
>140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa
(Epilepsi)  dan keputihan Gatal – Gatal (PMS).
d.      Data Imunisasi
HB POLIO BCG DPT CAMPAK DT
1 2 3 4 1 2 3 4 √ 1 2 3 √ 1 2
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - -

e.       Kebutuhan dasar
Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit
# Pola Makan
   Frekuensi 3 – 4 x sehari 1 - 3x sehari
Porsi 1 mangkok kecil 1 mangkok kecil
Makanan yang ASI, bubur tim ASI, bubur tim
disukai
   Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
 disukai
   Jenis makanan Bubur , sayur Bubur, sayur
   Keluhan Tidak Tidak
   Pantangan Tidak Tidak
# Istirahat
   Lama Tidur 10 jam/hari 15 jam/hari
   Keluhan Tidak ada Tidak ada
# Personal Hygiene
   Mandi 2xsehari 2xsehari
   Keramas 3x seminggu 3x seminggu
   Sikat Gigi 2x sehari 2x sehari
   Ganti Pakaian Tiap basah / kotor Tiap basah / kotor
   Keluhan Tidak ada Tidak ada
# aktifitas bermain Aktif  Aktifitas bermain
bayi berkurang
# Eliminasi
   Frekuensi BAK 4-6x sehari 4-6x sehari
   Warna Kuning jernih Kuning jernih
   Jumlah 1 popok penuh 1 popok penuh
   Keluhan Tidak ada Tidak ada
   Frekuensi BAB 1 - 2x sehari 1 - 2x sehari
   Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
   Bau Khas Khas
   Konsistensi Lembek Lembek
   Keluhan Tidak ada Tidak ada

2.      Data Obyektif
a.       Pemeriksaan umum
         Keadaan umum : Baik                        kesadaran : composmentis
         Vital sign
T          : -
RR       : 40 x/menit
HR      : 96 x/menit
S          : 36, 50C
         BB       : 10 kg             PB       : 73 cm
         LILA   : 10                  LK       : 42 cm
b.      Kepala dan wajah
         Rambut
Warna              : hitam
Pertumbuhan   : rata / normal
Keadaan          : bersih
Lesi                 : tidak ada
 Oedema           : tidak ada      
         Mata
Conjungtiva    : anemis
Sclera              : tidak ikterik
Sekret              : tidak ada
Bentuk                        : simetris
Tanda infeksi  : tidak ada
Kelainan          : tidak ada
         Hidung
Sekret              : tidak ada
Keadaan          : bersih
Lesi                 : tidak ada
         Mulut             
Secret              : tidak ada      
Lidah               : bersih
Gigi                 : Jumlah 3 ( Atas 1, Bawah 2 ), bersih
Gusi                 : kemerahan, tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada stomatitis
         Leher
Bentuk            : simetris
Massa              : tidak ada
Kekakuan        : tidak ada
Kel. Tiroid       : tidak ada pembesaran
Kel. Parotis     : tidak ada pembengkakan
         Dada
Bentuk            : simetris
Type pernafasan          : normal
Perkusi dada   : normal          
Auskultasi suara          : normal
Pernafasan       : normal
KGB axila       : tidak ada pembesaran
         Abdoment
Bentuk            : simetris
Meteorismus    : ada, perut kembung
Bekas luka op : tidak ada      
Resistensi        : tidak ada
Peristaltik usus : meningkat
Tumor/masa     : tidak ada
Palpasi hepar   : normal / tidak ada pembesran
Palpasi lien      : normal / tidak ada pembesaran
Palpasi mc. burney      : normal / tidak ada nyeri tekan
         Genetalia         :
Oedem                        : tidak ada
 Secret              : tidak ada
Kelainan          : tidak ada
         Ekstremitas
Oedema           : tidak ada
Kelainan          : tidak ada
Turgor Kulit    : menurun
c.       Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
d.      Pengobatan yang telah didapat
Ibu mengatakan bayinya belum pernah mendapatkan pengobatan apapun

B.     INTERPRETASI DATA
Tanggal / jam         : 14 Mei 2013 / 09. 20 WIB
1.      Diagnosa Kebidanan
By. F umur 10 bulan dengan diare.
Dasar   :
DS       : Ibu mengatakan anaknya berak encer dan berampas ± 6 kali dalam sehari dan sudah
berlangsung selama 1 hari.
DO      : KU : Lemah                 Kesadaran : CM
            T : -                                 HR   : 96 x / menit
            RR    : 40 x / menit         S : 36,50C
            Turgor kulit        : menurun
            Abdomen           : peristaltk usus meningkat, perut kembung
            Wajah pucat, conjungtiva anemis
2.      Masalah        : tidak ada

C.    DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI

Potensial terjadinya dehidrasi ringan
ANTISIPASI     :
1.      Penuhi asupan cairan untuk mengatasi dehidrasi atau rehidrasi
2.      Pemberian nutrisi yang adekuat.

D.    TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

E.     PERENCANAAN
Tanggal / jam      : 14 Mei 2013 / 09. 25 WIB
1.      Observasi KU dan VS.
2.      Beri pendkes pada ibu tentang diare
3.      Anjurkan ibu untuk memberi oralit atau larutan gula garam
4.      Anjurkan ibu untuk memberi ASI pada bayinya
5.      Anjurkan ibu untuk memberi makanan bergizi pada bayinya
6.      Anjurkan ibu untuk memberi nutrisi yang bergizi dan istirahat yang cukup.
7.      Anjurkan ibu untuk mengompres bayinya bila panas
8.      Berikan KIE pada ibu tentang nutrisi dan personal hygiene pada bayinya.
9.      Berikan terapi pada bayi ibu.
10.  Anjurkan ibu untuk kontrol setelah obat habis

F.     IMPLEMENTASI
Tanggal / jam      : 14 Mei 2013 / 09. 30 WIB
1.      Mengobservasi KU dan VS.

2.      Memberi pendkes pada ibu tentang diare

Diare adalah buang air besar lembek / cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya
lebih sering dari biasanya, biasanya 2 x / lebih dalam sehari.
3.      Menganjurkan ibu untuk memberi oralit atau larutan gula garam :
Sediakan air mineral 200 cc atau 1 gelas
Gula 2 sendok makan
Garam 1 sendok makan
Dicampur, diaduk sampai larut, di minum 3 x 1 hari
4.      Menganjurkan ibu untuk memberi ASI pada bayinya
5.      Menganjurkan ibu untuk memberi makanan bergizi pada bayinya
6.      Menganjurkan ibu untuk memberi nutrisi yang bergizi dan istirahat yang cukup.
7.      Menganjurkan ibu untuk mengompres bayinya dengan air hangat  bila panas
8.      Berikan KIE pada ibu tentang nutrisi dan personal hygiene pada bayinya :
a.       Nutrisi
Diet rendah serat dengan cara melakukan pengenceran pada pembuatan susu formula bebas
laktosa.
b.      Personal Hygiene
Menjaga kebersihan badan terutama pada kebersihan kuku dan jari.
Cara membersihkan botol sesuai dengan standart ( sterilisasi ) yaitu dengan cara merebus
botol ke dalam air mendidih 20 menit untuk menghilangkan kuman / bakteri yang tertinggal
di dalam botol.
9.      Memberikan terapi pada bayi ibu.
Cotrimoxazol syrup        240 mg 3 x 1 / hari
Pamol syrup                   120 mg 3 x 1 hari
CTM                               4 mg 3 x 1 hari
10.  Menganjurkan ibu untuk kontrol setelah obat habis

G.    EVALUASI
Tanggal / jam      : 14 Mei 2013 / 09. 40 WIB
1.      KU   : Lemah                       Kesadaran          : CM
T : -                                       HR      : 96 x / menit
 RR    : 40 x / menit               S : 36,50C
2.      Ibu sudah mengerti tentang diare.
3.      Ibu bersedia untuk memberikan oralit atau larutan gula garam pada bayinya.
4.      Ibu bersedia untuk memberikan ASI pada bayinya
5.      Ibu bersedia untuk memberikan makanan bergizi pada bayinya
6.      Ibu bersedia untuk memberikan nutrisi yang bergizi dan istirahat yang cukup.
7.      Ibu bersedia untuk mengompres anaknya bila panas dengan air hangat.
8.      Ibu sudah mengerti tentang nutrisi dan personal hygiene.
9.      Anak sudah diberikan terapi
10.  Ibu bersedia untuk kontrol setelah obat habis.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BALITA By. S UMUR
9 BULAN DENGAN IMUNISASI CAMPAK
DI PUSKESMAS GEMOLONG

Tanggal/jam masuk     : 7 Desember 2011 / 09.00 WIB        

Tempat                        : PUSKESMAS GEMOLONG

I.       Pengkajian
Tanggal / Jam      :  7 Desember 2011 / 09.15 WIB
1.      Data Subyektif
A.    Identitas
                       : By. S
                       : Sragen, 5 Maret 2011
                       : 9 Bln                                        

Penanggung Jawab
orang tua         : Ny. T
                       : 24 tahun       
aan orang tua   : wiraswasta   
                      : Kwangen RT 12 Gemolong, Sragen
B.     Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin mengimunisasikan bayinya
C.     Data Kesehatan
1.      Riwayat Penyakit Sekarang    : Ibu mengatakan anaknya tidak menderita penyakit menurun
( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti dada berdebar – debar
(jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma), Sakit Kuning
(Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi)  dan keputihan Gatal – Gatal (PMS).
2.      Riwayat penyakit dahulu                    : ibu mengatakan bayinya tidak pernah sakit sampai
memerlukan penanganan yang serius.
3.      Riwayat penyakit keluarga                  : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak menderita
penyakit menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti dada
berdebar – debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas
(Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai
keluar busa (Epilepsi)  dan keputihan Gatal – Gatal (PMS).
D.    Data Imunisasi
DT DPT Polio HB
BCG Campak
 √ √ √ √ √ √  √ √ √  √ √

E.     Kebutuhan dasar
Kebutuhan Sehari - Hari
# Pola Makan
   Frekuensi Bubur 3 – 4 x sehari
10 – 14 x sehari menetek ibu
Porsi 1 mangkok kecil
Makanan yang disukai ASI, bubur tim
   Makanan yang tidak disukai Tidak ada
   Jenis makanan Bubur , sayur
   Keluhan Tidak
   Pantangan Tidak
  

# Istirahat
   Lama Tidur 14 - 17 jam/hari
   Keluhan Tidak ada
# Personal Hygiene
   Mandi 2xsehari
   Keramas 3x seminggu
   Sikat Gigi 2x sehari
   Ganti Pakaian Tiap basah / kotor
   Keluhan Tidak ada
# aktifitas bermain   Merangkak
  Melempar mainan
  Menjatuhkan mainan
  Membuat bunyi dengan memukul – mukul
benda 
# Eliminasi
   Frekuensi BAK 7-8x sehari
   Warna Kuning jernih
   Jumlah 1 popok penuh
   Keluhan Tidak ada
   Frekuensi BAB 1 - 2x sehari
    Warna Kuning kecoklatan
   Bau Khas
   Konsistensi Lembek
   Keluhan Tidak ada

2.      Data Obyektif
1.      Pemeriksaan umum
a.       Keadaan umum         : Baik               kesadaran : composmentis
b.      Vital sign      
T                                : -
RR                             : 30 x/menit
HR                            : 100 x/menit
S                                : 36, 50C
c.       BB                             : 7400 gr          PB       : 67 cm
d.      LILA                         : -                     LK       : 40 cm
2.      Kepala dan wajah
a.       Rambut
Warna                        : hitam
Pertumbuhan             : rata / normal
Keadaan                    : bersih
Lesi                           : tidak ada
Oedema                     : tidak ada      
b.      Mata
Conjungtiva              : tidak anemis 
Sclera                        : tidak ikterik
Sekret                        : tidak ada
Bentuk                      : simetris
Tanda infeksi                        : tidak ada
Kelainan                    : tidak ada
c.       Hidung
Sekret                        : tidak ada
Keadaan                    : bersih
Lesi                           : tidak ada
d.      Mulut                       
Secret                        : tidak ada      
 Lidah                         : bersih
Gigi                           : Jumlah 3 ( Atas 1, Bawah 2 ), bersih
Gusi                           : kemerahan, tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada stomatitis
e.       Leher
Bentuk                      : simetris
Massa                        : tidak ada
Kekakuan                  : tidak ada
Kel. Tiroid                 : tidak ada pembesaran
Kel. Parotis               : tidak ada pembengkakan
f.       Dada
Bentuk                      : simetris
Type pernafasan        : normal
Perkusi dada             : normal          
Auskultasi suara        : normal
Pernafasan                 : normal
KGB axila                 : tidak ada pembesaran
g.      Abdoment
Bentuk                      : simetris
Meteorismus              : tidak ada
Bekas luka op            : tidak ada      
Resistensi                  : tidak ada
Peristaltik usus          : normal
Tumor/masa               : tidak ada
Palpasi hepar             : normal / tidak ada pembesran
Palpasi lien                : normal / tidak ada pembesaran
Palpasi mc. burney    : normal / tidak ada nyeri tekan
h.      Genetalia                   :
Oedem                      : tidak ada
Secret                                    : tidak ada
Kelainan                    : tidak ada

i.        Ekstremitas
Oedema                     : tidak ada
Kelainan                    : tidak ada
Turgor Kulit              : Baik
3.      Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
 4.      Pengobatan yang telah didapat
Ibu mengatakan bayinya belum pernah mendapatkan pengobatan apapun

II.    Interprestasi Data
Tanggal / jam : 7 Desember 2011 / 09.25 WIB
1.      Diagnosa Kebidanan
By. S umur 9 bulan dengan imunisasi campak.
Dasar  : DS  :
         Ibu mengatakan ingin mengimunisasi bayinya.
         Ibu mengatakan bayinya berumur 9 bulan dan dalam keadaan sehat.
         Ibu mengatakan bayinya tidak sedang sakit.
                           DO   : KU             : Baik      Kesadaran       : CM
                                        T               : -                        HR      : 100 x / menit
                                       RR             : 30 x / menit      S          : 36,50C
                                       BB             : 7, 4 kg              PB       : 67 cm
                                       LILA         : -                        LK       : 40 cm
                                       Bayi tampak sehat dan gerakannya aktif.
                       Imunisasi yang telah didapatkan : HB, BCG, DPT, POLIO
2.      Masalah          : tidak ada

III. Diagnosa Potensial  dan Antisipasi

      Tidak ada       

IV. Tindakan Segera
Tidak ada

V.    Perencanaan
Tanggal / jam          : 7 Desember 2011 / 09.30 WIB
1.Beritahu kepada ibu tentang keadan anaknya
2.Jelaskan pada Ibu tentang pentingnya imunisasi campak
3.Siapkan alat vaksin campak.
4.Suntikkan vaksin campak pada bayi secara SC pada lengan kiri atas bayi.
5.Berikan antipiretik yang sesuai untuk  mengatasi demam pada bayi.
6.Anjurkan Ibu untuk tetap memberikan ASI pada bayinya dan makanan pendamping ASI yang
bergizi seimbang.
7.Beritahu ibu bahwa imunisasi wajib anaknya sudah selesai.
8.Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kesehatan dan gizi anak
9.          Anjurkan ibu untuk datang ke tenaga kesehatan apabila ada keluhan.
10.      Dokumentasi tindakan dalam buku KIA dan register imunisasi.

VI.   Implementasi
Tanggal / Jam  : 7 Desember 2011 / 09.35 WIB
1)    Memberitahu kepada ibu tentang keadan anaknya
2)    Menjelaskan pada Ibu tentang pentingnya imunisasi campak bahwa imunisasi campak itu
penting bertujuan untuk mencegah penularan campak yang dapat mengakibatkan komplikasi
radang paru, radang otak, dan kebutaan.
3)    Menyiapkan alat vaksin campak ;
         Vaksin campak o,5 ml
         Kapas
4)    Menyuntikkan vaksin campak pada bayi secara SC pada lengan kiri atas bayi.
5)    Memberikan antipiretik yang sesuai untuk  mengatasi demam pada bayi:
Parasetamol syrup 120 gram 3 x ½ sendok / hari
6)    Menganjurkan Ibu untuk tetap memberikan ASI pada bayinya dan makanan pendamping ASI
yang bergizi seimbang.
7)    Memberitahu ibu bahwa imunisasi wajib anaknya sudah selesai.
8)    Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kesehatan dan gizi anak
9)    Menganjurkan ibu untuk datang ke tenaga kesehatan apabila ada keluhan.
10)Mendokumentasi tindakan dalam buku KIA dan register imunisasi.

VII. Evaluasi
Tanggal / jam : 7 Desember 2011/ 09.50 WIB
1)      KU : Baik                                       Kesadaran          : CM
        T   : -                                             HR         : 100 x / menit
RR : 30 x / menit                           S             : 36,50C
Ibu sudah mengerti bahwa bayinya dalam keadaan sehat.
2)      Ibu sudah mengerti tentang pentingnya imunisasi campak.
3)      Alat vaksin imunisasi campak sudah disiapkan.
4)      Suntikkan vaksin campak sudah diberikan pada bayi.
5)      Antipiretik sudah diberikan pada ibu untuk mengatasi demam pada bayi.
6)      Ibu bersedia untuk tetap memberikan ASI dan makanan pendamping ASI yang bergizi
seimbang.
7)      Ibu sudah mengerti bahwa imunisasi wajib anaknya sudah selesai.
8)      Ibu bersedia untuk tetap menjaga kesehatan dan gizi anak
9)      Ibu bersedia untuk datang ke tenaga kesehatan apabila ada keluhan.
10)  Tindakan sudah didokumentasikan dalam buku KIA dan register imunisasi.