Referat

April 2021

ROTATIONAL TROMBOELASTOMETRY SEBAGAI PARADIGMA

BARU PADA PERDARAHAN POST PARTUM

Oleh:
Fitri Hapsari Dewi
20/468573/PKU/19028

Peserta PPDS II Anestesiologi dan Terapi Intensif

Keseminatan Anestesi Obstetri
FKKMK UGM / RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Pembimbing Moderator

Dr. dr. Yusmein Uyun, SpAn, KAO dr. Bambang Suryono S, SpAn, KNA, KAO

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FKKMK UGM / RSUP Dr. SARDJITO
YOGYAKARTA
2021
Rotational Thromboelastometry sebagai Paradigma Baru pada Perdarahan Post Partum

Abstrak

Perdarahan postpartum merupakan penyebab paling umum dari kematian wanita di seluruh
dunia. Langkah pertama dalam penatalaksanaan adalah mencapai stabilitas hemodinamik,
yang kedua adalah menghentikan perdarahan, keduanya dilakukan secara bersamaan.
Hipofibrinogenemia pada manajemen perdarahan post-partum dalam literatur terbaru muncul
sebagai prediktor untuk perkembangan menjadi perdarahan post-partum berat. Rotational
Tromboelastometry (ROTEM) adalah metode point of care viskoelastik dan memungkinkan
untuk menilai profil viskoelastik darah dalam berbagai manajemen klinis dan memberikan
gambaran menyeluruh dari pembentukan bekuan sampai titik pelarutan bekuan. Fibrinogen
based ROTEM (Fibtem) dapat mengidentifikasi hipofibrinogenemia, hipofibrinogenesis, dan
hiperfibrinolisis, yang semuanya merupakan defek yang ditemukan pada perdarahan obstetrik
mayor. Era baru tromboelastometri mengubah paradigma analisis koagulasi. Efektivitas biaya
ROTEM karena pengurangan efek merusak dari transfusi darah, biaya komponen darah, lama
tinggal di rumah sakit, dan kematian di rumah sakit.

Kata kunci: fibrinogen, perdarahan post-partum, ROTEM

Rotational Thromboelastometry as New Paradigm in Post-Partum Hemorrhage

Abstract

Postpartum hemorrhage is the most common cause of death for women worldwide. The first
step in management is to achieve hemodynamic stability, then stopping the bleeding, both
simultaneously. Hypofibrinogenemia in the setting of post-partum hemorrhage in recent
literature appears to be a predictor for progression to severe post-partum hemorrhage.
Rotational Thromboelastometry (ROTEM) is a viscoelastic point of care method and allows
to assess the viscoelastic profile of blood in a variety of clinical settings and provides a
comprehensive finding from clot formation to the point of clot dissolution. Fibrinogen based
ROTEM (Fibtem) can identify hypofibrinogenemia, hypofibrinogenesis, and
hyperfibrinolysis, all of which are defects found in major obstetric hemorrhage. The new era
of thromboelastometry changes the paradigm of coagulation analysis. Cost-effectiveness of
ROTEM® due to the reduction in the deleterious effects of blood transfusions, blood
component costs, length of stay in hospital, and death in hospital.

Key words: fibrinogen, post-partum hemorrhage, ROTEM

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah sebanyak 500 ml
atau lebih yang terjadi setelah persalinan normal pervaginam (NVD) atau 1.000 mL atau
lebih setelah operasi seksio sesarea dalam waktu 24 jam pasca persalinan. Hal ini
merupakan penyebab paling umum dari kematian wanita di seluruh dunia..(1)
Menurut data World Health Organization (WHO) pada tahun 2015 setidaknya
303.000 wanita di seluruh dunia meninggal menjelang dan selama proses persalinan.
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin merupakan masalah yang
besar di negara sedang berkembang seperti Indonesia..(2) Pada tahun 2019 penyebab
kematian ibu terbanyak adalah perdarahan (1.280 kasus), hipertensi dalam kehamilan
(1.066 kasus), infeksi (207 kasus).(3) Gejala sisa dari perdarahan post-partum termasuk
hipotensi, anemia, dan kelelahan, yang dapat mempersulit proses menyusui dan
perawatan ibu untuk bayi baru lahir. Faktor risiko termasuk kondisi antepartum dan
intrapartum termasuk riwayat perdarahan post-partum, kehamilan multipel, makrosomia
janin, primigravida, grand multiparitas, usia yang lebih tua, kelahiran prematur, cedera
saluran genital, tidak menggunakan oksitosin untuk profilaksis PPH, induksi persalinan,
persalinan seksio sesarea dan kematian janin intrauterine. Penyebab tersering adalah
atonia uteri, yang bersifat episodik dan tidak dapat diprediksi, trauma termasuk cedera
saluran genital, retensi plasenta dan kegagalan sistem pembekuan darah. Atonia uterus
terjadi pada sebagian besar (75%) kasus PPH.(4)
Rotational Tromboelastometry (ROTEM) adalah salah satu alat yang digunakan
untuk melihat viscoelastisitas darah. Dengan pemeriksaan ini dikatakan dapat
menurunkan jumlah transfusi yang diberikan secara bermakna. Hal ini memberikan
harapan baru bahwa dengan jumlah transfusi yang berkurang maka secara tidak
langsung akan dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan
karena efek reaksi transfusi.(5)
Pemeriksaan ROTEM ini mulai digunakan pada kasus PPH. Pada penelitian
Van Der Boom J 2014, dikatakan bahwa pemeriksaan ROTEM ini merupakan salah
satu strategi yang bisa dipakai pada PPH yang masih belum teratasi, tetapi memang
penelitian lanjutan masih diperlukan untuk mendukung data-data ilmiah yang sudah
ada.(6)
B. Manfaat
1. Dapat menjelaskan mengenai perdarahan postpartum
2. Dapat menjelaskan mengenai ROTEM
3. Dapat menjelaskan mengenai manfaat ROTEM pada perdarahan postpartum

C. Tujuan
Referat ini dibuat sebagai syarat untuk memenuhi salah satu tugas dalam
menyelesaikan Pendidikan PPDS II Anestesiologi dan Terapi Intensif Keseminatan
Anestesi Obstetri FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Perdarahan Post-Partum
Pada wanita postpartum penting untuk melakukan monitoring tanda dan gejala
terhadap adanya perdarahan yang kadang tanda dan gejala ini lambat ditemukan pada
saat perdarahan sudah banyak. Pengenalan dini akan mendapatkan outcome yang lebih
baik. Komplikasi dari perdarahan sendiri bisa sampai pada kematian jika tidak ditangani
dengan baik. Tanda gejala awal dari perdarahan biasanya adalah ditemukannya
takikardi. Bila PPH terus berlanjut maka akan dicari penyebabnya sesuai dengan
panduan obstetrik yaitu Four T’s Mnemonic (tabel 1).
Tabel 1. Four T’s Mnemonic(7)
Patologi Penyebab spesifik Insiden (%)
Tonus Atonia uteri 70
Trauma Laserasi, hematom, inversi, rupture 20
Sisa jaringan, invasive plasenta
Tissue Koagulopati 10

Thrombin 1

Salah satu penyebab perdarahan adalah faktor thrombin (koagulopati). Dimana

kelainan pada faktor koagulasi bisa merupakan penyebab dan secara tidak langsung
adalah akibat dari adanya perdarahan. Kelainan faktor koagulasi ini bisa dipikirkan jika
perdarahan tidak teratasi dengan penanganan perdarahan rutin atau jika terdapat oozing
pada sumber perdarahan. Evaluasi faktor koagulasi ini meliputi: jumlah platelet,
prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen level, fibrinogen split
products, dan quantitative D-Dimer. Jika terapi komponen faktor koagulasi dilakukan
sesuai protokol diharapkan dapat menurunkan resiko koagulopati dilusional.(7)
Pada guideline RCOG dikatakan bahwa pemeriksaan koagulasi disarankan
ditambahkan dengan pemeriksaan point of care testing viscoelastisitas darah baik TEG
dan ROTEM. Pemeriksaan ini diharapkan saling melengkapi dan tidak dilakukan
sendiri-sendiri, sehingga dapat memberikan transfusi komponen darah yang sesuai dan
mengurangi jumlah transfusi.(5)
 Kehamilan dan persalinan dikaitkan dengan penurunan kadar fibrinogen. Selain
itu, fibrinogen biasanya merupakan faktor pertama yang turun di bawah tingkat kritis
selama perdarahan dan hemodilusi, dan khususnya selama perdarahan postpartum.
Terdapat hubungan yang signifikan antara perdarahan obstetrik dengan
hipofibrinogenemia dan hiperfibrinolisis, dan kadar fibrinogen selama dan setelah
melahirkan digunakan sebagai penanda awal dan cepat untuk perkembangan perdarahan
obstetrik.(8)
Hipofibrinogenemia dalam manajemen PPH dalam literatur terbaru muncul
sebagai prediktor untuk perkembangan menjadi perdarahan post-partum berat. Sebuah
studi oleh Charbit dkk melakukan analisis prospektif terhadap 128 wanita dengan PPH
yang tidak responsif terhadap uterotonik, menghubungkan nilai laboratorium koagulasi
(termasuk penanda prokoagulan, antikoagulan, dan fibrinolitik) dengan keparahan
perdarahan.(9) Pada studi prospektif multicenter yang dilakukan oleh Zakaria et al (2019)
menunjukkan bahwa kadar fibrinogen pada diagnosis PPH merupakan penanda risiko
perburukan dan harus diwaspadai oleh klinisi.(10)
Penelitian yang dilakukan oleh Shibata et al (2014) yang melibatkan wanita
dengan kadar fibrinogen rendah mulai menerima transfusi secara signifikan lebih awal
(98 ± 58 menit setelah persalinan) dibandingkan dengan wanita dengan kadar fibrinogen
normal (142 ± 75 menit setelah persalinan, p = 0,03) dan menerima lebih banyak Fresh
Frozen Plasma (FFP) (p = 0,03). (11)

Gambar 1. Mekanisme onset koagulopati pada pembuluh darah(12)

Koagulopati didefinisikan sebagai penurunan jumlah trombosit, dalam tes

koagulasi dan konsentrasi fibrinogen, umum terjadi pada pasien sakit kritis yang
 meningkatkan risiko transfusi darah alogenik. FFP dikaitkan dengan peningkatan tiga
kali lipat risiko infeksi nosokomial pada pasien bedah yang parah. Konsentrasi
trombosit, sel darah merah dan transfusi fresh frozen plasma dikaitkan dengan risiko
yang lebih tinggi dari insufisiensi paru akut.(13)
Untuk menstabilkan fibrinogen pada tahap awal perlu diketahui kadar
fibrinogen yang memungkinkan terjadinya hemostasis pada ibu hamil dan nifas.
Normalisasi kadar fibrinogen dengan pemberian konsentrat fibrinogen selama
perdarahan obstetrik dianggap sebagai terapi transfusi yang paling efektif untuk
menangani koagulopati dilusional dan konsumtif, karena segera memperbaiki
hipofibrinogenemia, secara signifikan mengurangi kehilangan darah dan kebutuhan
untuk transfusi besar-besaran CRC, FFP dan trombosit. (8)
Pengukuran kadar fibrinogen dengan tes laboratorium standar memerlukan
waktu 60-90 menit sebelum hasilnya tersedia, yang menunda terapi yang diarahkan
pada tujuan dan dalam kasus yang mendesak sering mengarah pada pengobatan
empiris untuk dugaan hipofibrinogenemia. Perawatan empiris tersebut dapat
mengakibatkan transfusi yang tidak perlu dari konsentrat fibrinogen dan produk darah
lainnya.(14)
Pertimbangan pada kelainan koagulasi tersebut menjadi salah satu pertimbangan
untuk melakukan pemeriksaan yang lebih rinci pada perdarahan postpartum yang bisa
disinergiskan dengan langkah-langkah dalam penatalaksanaan perdarahan yaitu:
pertama adalah mencapai stabilitas hemodinamik dan yang kedua adalah
menghentikan perdarahan, keduanya dilakukan secara bersamaan. Target utama
penatalaksanaan perdarahan masif adalah mempertahankan hemoglobin > 8g/dL,
jumlah trombosit > 75 x 109/L, protrombin <1,5 x kontrol rata-rata, waktu protrombin
teraktivasi <1,5 x kontrol rata-rata, fibrinogen> 1,0 g/L.(15)

B. Rotational Tromboelastometry (ROTEM)

Rotational Tromboelastometry (ROTEM) adalah metode point of care
viskoelastik dan memungkinkan untuk menilai profil viskoelastik darah dalam berbagai
manajemen klinis dan memberikan gambaran menyeluruh dari pembentukan bekuan
sampai titik pelarutan bekuan.(16) Perdarahan masif dan transfusi darah dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas, mortalitas, dan biaya. Tes viskoelastik (TEG® dan ROTEM®)
dapat mengurangi kebutuhan transfusi darah dan dapat mengoptimalkan pengobatan
pasien yang sakit parah, karena mereka memandu dan menyesuaikan pengobatan,
membenarkan investasi dalam teknologi hemat biaya ini. Era baru tromboelastometri
mengedepankan efikasi, kepraktisan, reproduktifitas, dan efektivitas biaya sebagai alat
diagnostik utama dan panduan transfusi pada pasien dengan perdarahan aktif yang
parah. (13)
Kinerja tes viskoelastik (ROTEM® atau TEG), satu sampel darah sitrat
diperlukan, diambil dengan pungsi vena darah tepi. Cara ini dapat dilakukan pada suhu
pasien, yang merupakan keuntungan bagi pasien dengan diskrasia darah yang
berhubungan dengan hipotermia. Prinsip TEG® melibatkan inkubasi 360uL whole
blood pada 37 ° C, dalam cangkir silinder yang dipanaskan. Cangkir berosilasi selama
10 detik pada sudut 4° 45 'dalam mangkuk dengan pin yang digantung bebas oleh kawat
twist.(8,13)
Perubahan biokimia terjadi pada pH, elektrolit, dan suhu, mendorong interaksi
antara sel darah dan ikatan selanjutnya antara fibrin dan trombosit, yang dengan gerakan
memutar cangkir, mentransmisikan kecepatan gerakan ke pin yang dibenamkan.
Dengan cara ini, besarnya representasi grafik secara langsung berhubungan dengan
resistensi dari bekuan yang terbentuk. Setelah bekuan ditarik, lisisnya terjadi. Ikatan
putus, dan perpindahan gerakan cangkir berkurang. Pergerakan rotasi pin melalui
transduser mekanis adalah sinyal listrik, yang dimanifestasikan secara grafis.(13)

Gambar 2. Analisis ROTEM(13)

ROTEM®, berlawanan dengan TEG®, pin baja yang membuat rotasi 4° 75'
relatif terhadap cangkir. Dengan membaca optik, gerakan ini mentransmisikan ke
perangkat lunak representasi grafis dari amplitudo relatif terhadap waktu seluruh proses
pembentukan bekuan, mulai dari permulaannya, pembentukan maksimal hingga lisisnya
(Gambar 2). Keuntungan yang ditawarkan ROTEM® adalah kemampuannya untuk
memberikan hasil dalam 5 hingga 30 menit, karena mempercepat dan menghambat
reagen proses koagulasi.
Profil hemostasis yang dihasilkan adalah ukuran waktu yang dibutuhkan untuk
membentuk rantai pertama fibrin, kinetika pembentukan bekuan, ketahanan bekuan, dan
akhirnya, pembubarannya. Sifat fisik bekuan tergantung pada hubungan antara
fibrinogen, trombosit, dan protein plasma. Proses ini menghasilkan penelusuran grafik
karakteristik yang mencerminkan berbagai fase koagulasi, memungkinkan evaluasi
kualitatifnya.(13)

Gambar 3. Parameter ROTEM. CT: clotting time; CFT: clot formation time;
MCF: maximum clot firmness; ML: maximum lysis; A10: amplitude 10 minutes.(13)
 Gambar 4. Algoritma Rotational Thromboelastometry (ROTEM)(13)

Tes skrining tromboelastometri rotasi terdiri dari INTEM dan EXTEM. Studi
menunjukkan efektivitas biaya ROTEM® karena pengurangan efek destruksi transfusi
darah, biaya komponen darah, lama tinggal di rumah sakit, dan kematian di rumah sakit .
(8)

Penelitian Collins et al menunjukkan bahwa Fibrinogen based ROTEM (Fibtem)

A5 yang diukur setelah 1000 sampai 1500 mL perdarahan postpartum tersedia 10 menit
setelah vena pungsi dan berhubungan dengan respon dosis dengan perkembangan
perdarahan yang lebih parah.(17) Hasil Fibtem dapat meningkatkan hasil klinis wanita
dengan perdarahan postpartum persisten dalam 2 cara: pertama sebagai prediktor
perdarahan postpartum berat, dan kedua sebagai diagnostik untuk koagulopati.
Sehubungan dengan perannya sebagai prediktor, uji Fibtem masih dalam tahap
praklinis. Tahapan penelitian prognosis yang berurutan adalah identifikasi prediktor,
diikuti dengan pengembangan model prediksi, validasi eksternal model, dan terakhir
penilaian dampak klinis model.(6)
Fibtem juga dapat mengidentifikasi hipofibrinogenemia, hipofibrinogenesis, dan
hiperfibrinolisis, yang semuanya merupakan defek yang ditemukan pada perdarahan
obstetrik mayor. Dengan demikian, dengan menetapkan tingkat fibrinogen yang benar,
penganalisis ROTEM dapat memfasilitasi inisiasi awal terapi penggantian fibrinogen
dalam kasus hipofibrinogenemia atau mengurangi transfusi fibrinogen yang tidak perlu
kepada wanita kebidanan dengan kadar fibrinogen normal atau memadai.(18)

C. ROTEM pada Perdarahan Post-Partum

Perdarahan post-partum dibagi menjadi 4 berdasarkan jumlah perdarahannya:
1. Tahap 0 : penilaian risiko untuk semua wanita dalam persalinan (saat masuk dan
saat persalinan berlangsung).
2. Tahap 1 : pada> 500 mL setelah persalinan pervaginam, seorang bidan senior
diinformasikan, penyebab perdarahan dinilai dan tatalaksana awal dimulai.
3. Tahap 2 : pada> 1000 mL bidan senior, dokter kandungan dan ahli anestesi
menilai dan meningkatkan manajemen yang sesuai. Sampel untuk ROTEM, laktat
dan hemoglobin, FBC dan skrining koagulasi diambil dan asam traneksamat
diberikan.
4. Tahap 3 : pada >1500 mL dengan perdarahan terus-menerus, konsultan
kebidanan dan anestesi diinformasikan. Protokol perdarahan obstetrik utama
diaktifkan dan penggantian produk darah dengan panduan ROTEM dijalankan
sementara perawatan medis dan bedah dilanjutkan.(19)
Pada kehilangan darah 1000 mL dengan perdarahan berkelanjutan FIBTEM A5
dan EXTEM CT, laktat bedsite dan hemoglobin dilakukan dan FBC dan koagulasi
dikirim ke laboratorium. Asam traneksamat intravena diberikan. Uji coba WOMAN
menunjukkan bahwa asam traneksamat, yang diberikan dalam waktu 3 jam setelah
melahirkan, mengurangi kematian akibat perdarahan tanpa peningkatan trombotik atau
efek samping lainnya. Asam traneksamat IV segera setelah PPH diidentifikasi atau
paling lambat 1000 mL.(19)
Pemeriksaan ROTEM dini tidak hanya untuk mengidentifikasi secara cepat
sejumlah kecil wanita yang membutuhkan dukungan hemostatik, tetapi juga untuk
meyakinkan dokter kandungan bahwa koagulasi normal dan fokus pengobatan pada
penyebab perdarahan kebidanan. Penggantian produk darah hemostatik awalnya
berfokus pada fibrinogen. Jika FIBTEM A5 <12 mm atau Clauss fibrinogen <2 g / L,
diberikan konsentrat fibrinogen. Konsentrat fibrinogen tidak dilisensikan untuk indikasi
ini di Inggris dan alternatif lainnya, seperti yang direkomendasikan oleh RCOG, adalah
dengan memberikan cryopresipitat.(20) Rekomendasi penggantian fibrinogen didasarkan
pada data dari OBS-2 dan algoritma Liverpool PPH. Target terapi adalah
mempertahankan fibrinogen> 2 g / L sesuai pedoman RCOG 2016. Jika EXTEM CT
memanjang di atas kisaran normal (75 detik berdasarkan validasi lokal) atau PT / aPTT
di atas kisaran normal, setelah penggantian fibrinogen, 15 mL / kg FFP diberikan.(19)
Trombosit ditransfusikan jika <75x109/L. Karena koagulopati dapat terus terjadi
selama perdarahan postpartum, ROTEM dan pemeriksaan laboratorium setiap
kehilangan darah 500 mL atau setiap 30 menit selama perdarahan yang sedang
berlangsung, atau kapan saja untuk masalah klinis. Pemeriksaan diulang setelah produk
darah diberikan untuk menilai respons terapi.
Studi Odondo (2017) yang dilakukan pada 108 subjek grup ROTEM dan 516
subjek grup non ROTEM dengan kelompok ROTEM yang menerima transfuse sebanyaj
36 (33.3%) dan kelompok non ROTEM sebanyak 263 (50.97%). Hal ini menunjukkan
bahwa deteksi dini dan manajemen perdarahan masif di point of care dapat secara
efektif mengurangi tingkat kehilangan darah dan menyebabkan penurunan jumlah
pasien yang menerima transfusi dan volume CRC, FFP dan trombosit yang digunakan.
Penurunan transfusi trombosit menggambarkan bahwa deteksi trombositopenia yang
cepat dan akurat dari ROTEM analyzer yang dapat berlangsung cepat sejalan dengan
perdarahan yang sedang berlangsung.(8)

BAB III
SIMPULAN

Rotational Tromboelastometry (ROTEM) sebagai pemeriksaan baru dapat

mengubah paradigma analisis koagulasi. ROTEM memberikan solusi baru pada kasus
perdarahan postpartum karena pengurangan efek merusak dari transfusi darah, biaya
komponen darah, lama tinggal di rumah sakit, dan kematian di rumah sakit. Penelitian
lebih lanjut mengenai penggunaan ROTEM pada perdarahan post-partum masih perlu
dilanjutkan untuk memberikan informasi lebih mengenai efektifitasnya.
Gambar 5. Algoritma Rotational Thromboelastometry (ROTEM) pada perdarahan postpartum(8)
DAFTAR PUSTAKA

1. Ngwenya S. Postpartum hemorrhage: incidence, risk factors, and outcomes in a low-

resource setting. Int J Womens Heal. 2016;8(2):647.
2. WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage [Internet]. 2012. Available from:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf;jsessi
onid=F0167BFDE823CD8BAC29B2159ECBD2C5?sequence=1
3. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. PROFIL KESEHATAN
INDONESIA TAHUN 2019 [Internet]. 2020. Available from:
https://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-
indonesia/Profil-Kesehatan-Indonesia-2019.pdf
4. Fukami T, Koga H, Gato M, Ando M. Incidence and risk factors for postpartum
hemorrhage among transvaginal deliveries at a tertiary perinatal medical facility in
Japan. PLoS One [Internet]. 2019;14(1):e0208873. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6326562/
5. Madrives E, Allard S, Chandrarahan E, Collins P, Green L. Postpartum Haemorrhage,
Prevention and Management. BJOG. 2016;124(106).
6. Bom JG van der. Rotem in postpartum hemorrhage. Clin Trial Obs.
2014;124(11):1700–1.
7. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and
Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(7):442–9.
8. Ondondo BO. Management of Major Obstetric Haemorrhage Using ROTEM Point-of-
Care Haemostasis Analysers Can Reduce Blood Product Usage Without Increasing
Fibrinogen Replacement Therapy. Biomed Pharmacol [Internet]. 2018;11(3). Available
from: https://biomedpharmajournal.org/vol11no3/management-of-major-obstetric-
haemorrhage-using-rotem-point-of-care-haemostasis-analysers-can-reduce-blood-
product-usage-without-increasing-fibrinogen-replacement-therapy/
9. Lockhart E. Postpartum hemorrhage: a continuing challenge. Hematol Am Soc
Hematol Educ Progr [Internet]. 2015;1:132–7. Available from:
https://ashpublications.org/hematology/article/2015/1/132/20704/Postpartum-
hemorrhage-a-continuing-challenge
10. Zakaria AEM, Sedek AE-M, El-Hamid A, Aly MA-M, Ali M, Mohamed M. Serum
Fibrinogen as Adetection of Severity of Postpartum Hemorrhage. Egypt J Hosp Med.
 2019;76(5):4189–94.
11. Shibata Y, Shigemi D, Ito M, Terada K, Nakanishi K, Kato M, et al. Association
between Fibrinogen Levels and Severity of Postpartum Hemorrhage in Singleton
Vaginal Deliveries at a Japanese Perinatal Center. Rep Exp Clin Cases [Internet].
2014;81(2):94–6. Available from:
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jnms/81/2/81_94/_article/-char/en
12. Matsunaga S, Takai Y, Seki H. Fibrinogen for the management of critical obstetric
hemorrhage. J Obs Gynaecol Res [Internet]. 2019;45(1):13–21. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6585962/
13. Crochemore T, Piza FM de T, Rodrigues R dos R, Guerra JC de C, Ferraz LJR, Corrêa
TD. A new era of thromboelastometry. Einstein (Sao Paulo). 2017;15(3):380–5.
14. A F, Perrry D. Laboratory monitoring of haemostasis. Anesth J. 2015;70(1):68–72.
15. Rani PR, Begum J. Recent Advances in the Management of Major Postpartum
Haemorrhage - A Review. J Clin Diagn Res. 2017;11(2):QE01–QE05.
16. Barea-Mendoza, Terceros-Almanza LJ, García-Fuentes C, Bermejo-Aznárez.
Rotational thromboelastometry (ROTEM) profile in a cohort of asystole donors. Med
Intensiva. 2019;43(7):410–5.
17. Collins PW, Lilley G, Bruynseels D, Laurent DB-S, Cannings-John R. Fibrin-based
clot formation as an early and rapid biomarker for progression of postpartum
hemorrhage: a prospective study. Blood. 2014;124(11):1727–36.
18. Görlinger K, Pérez-Ferrer A, Dirkmann D, Saner F, Maegele M. The role of evidence-
based algorithms for rotational thromboelastometry-guided bleeding management.
Korean J Anesth [Internet]. 2019;7(4):297–322. Available from:
https://ekja.org/journal/view.php?number=8531
19. Collins P., Bell S., Lloyd L de. Management of postpartum haemorrhage: from
research into practice, a narrative review of the literature and the Cardiff experience.
Int J Obstet Anaesth. 2019;37:106–17.
20. Seto S, Itakura A, Okagaki R. An algorithm for the management of coagulopathy from
postpartum hemorrhage, using fibrinogen concentrate as first-line therapy. Int J Obstet
Anesth. 2017;32:11–6.