FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Nama Rumah Sakit : RSI SITI HAJAR SIDOARJO

Alamat : Jl. Raden Patah 71-72 Sidoarjo
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Agustus

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Jumlah SDM RS
 Karyawan Tetap
 Karyawan Tidak
tetap/Kontrak/Outsorcing

2 Jumlah SDM RS yang Sakit (Pelayanan

Kesehatan Kerja)
3 Jumalah Kasus penyakit umum pada
SDM RS
4 Lima kasus penyakit umum terbanyak
pada SDM RS :
1. …………….
2. …………….
3. ……………..
4. …………….
5. ……………..
5 Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada
SDM RS

6 Lima kasus penyakit akibat kerja

terbanyak pada SDM RS :
1. …………
2. …………
3. …………
4. …………
5. …………

7 Jumlah kasus kecelakaan di lingkungan

RS
No Uraian Jumlah Keterangan
8 Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja
pada SDM RS

9 Lima kasus kecelakaan akibat kerja

terbanyak pada SDM RS
10 Jumlah SDM RS yang absen karena Sakit
11 Jumlah hari absen karena sakit pada
SDM RS

Mengetahui,
Direktur rumah sakit RSI Siti Hajar Ketua Komite K3RS

dr.SULISTIO dr.Dyah Ayu Masita