Analisis

Insiden
Menggunakan
Analisis Akar
Masalah /
Root Cause
Analysis
 Defini
si
• RCA : Metode evaluasi terstuktur untuk
mengidentifikasi akar masalah, mencari tahu
mengapa hal itu terjadi dan merencanakan tindakan
yang adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.

ROOT CAUSE :
Faktor penyebab yang paling
mendasar, atau faktor yang
jika dikoreksi atau dihilangkan
akan mencegah terulangnya
kejadian serupa.

*RCA : Proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor yang
melatarbelakangi variasi dalam kinerja (variation performance) termasuk kejadian atau
kemungkinan sentinel event.

• Variasi kinerja - unexpected dan undesired outcome termasuk sentinel event

(unexpected occurrence) (JCI)
 7 Langkah Melakukan Analisis Akar Masalah

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
IDENTIFIKA Bentuk TIM KUM PULKA Petakan Identifikas ANALISIS REKOM EN
SI INSIDEN N DATA KRONOLOG i AKAR INFORM ASI DASI
yang akan INVESTIGA I KEJADIAN MASALAH & RENCANA
( Observasi, ( 5 Why’s,
di SI Dokumentas ( Narrative Fish Bone, KERJA
( CMP /
investigasi i, Interview ) Chronology,
Analisis untuk
Timeline, SDP )
Tabular (Brainstormin Perubahan, IMPROV-
Timeline, Time g, Analisis MENT
Person Grid ) Brainwriting, Penghalang (memulai
Nominal Group )
Technique )
perbaikan)
Analisis Fish Bone / Faktor Kontribusi

• Setiap masalah (CMP/ SDP) dapat

berkaitan dengan beberapa faktor yang
dapat memberikan dampak pada
timbulnya insiden.

• Misalnya : kurangnya motivasi staff,

kurangnya supervisi tim, kebijakan
pelatihan yang tidak adekuat.

• Berbagai metode dapat digunakan

untuk mencatat faktor kontribusi yang
berkaitan dengan CMP / SDP, salah
satunya dengan menggunakan analisis
fish bone.
 Contoh
Fishbon
e
 Redesain
Proses
dengan
Metode
FMEA

26/03/202
Komite Mutu Rumah Sakit 1 Pasien
Ciptakan Budaya Keselamatan
1
 FAILURE MODE AND EFFECTS
ANALYSIS / ANALISIS MODUS
KEGAGALAN DAN DAMPAK

Analisis (A)
Penyelidikan secara detail suatu
proses Mode (M)
Cara atau Perilaku yang dapat menimbulkan
kegagalan Kegagalan (K)
Saat sistem atau bagian dari sistem tidak sesuai yang
diharapkan baik disengaja maupun tidak
Dampak (D)
Dampak atau Konsekuensi Modus Kegagalan

26/03/202
Komite 3
1 Mutu Rumah Sakit Ciptakan Budaya keselamatan Pasien
 Langkah – Langkah
FMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses &
Brainstorming Modus Kegagalan / Failure Mode
3. Menentukan Dampak / Effects
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Penyebab / Causes
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Uji coba Proses
8. Implementasi & Monitor Proses baru

26/03/202
Komite 8
1 Mutu Rumah Sakit Ciptakan Budaya Keselamatan Pasien
 Skala Peringkat Modus Kegagalan

Beberapa Metode yang digunakan untuk menilai peringkat

Modus kegagalan :
Risk Priority number (RPN) : - FMEA

Fokus pada severity, probability dan detectibility

RPN : Severity x Probability x Detectibi

26/03/202
Komite 1
1 Mutu Rumah Sakit Ciptakan Budaya Keselamatan
2 Pasien
 Langkah 4 : PRIORITAS MODUS
KEGAGALAN
Failure Mode Effect O S D RPN • Menghitung Risk Priority
Number (RPN) setiap failure
mode berdasarkan
1. kesepakatan tim FMEA pada
workshop
2. • Untuk setiap failure mode
3. tim harus memperkirakan:
• Besarnya kemungkinan
Dst terjadinya kegagalan
1. (occurance)
• Tingkat keparahan yang sering
2. terjadi (severity)
Dst
• Kesulitan men-deteksi
adanya kegagalan
1. (detectable)
2. • Perhitungan RPN bertujuan
untuk menentukan prioritas
dst tindakan.
26/03/202
Komite 1
1 Mutu Rumah Sakit Ciptakan Budaya Keselamatan
2 Pasien