Failure Mode and Effect Analysis

Herkutanto
 Herkutanto

KOMITE KESELAMATAN PASIEN

KONSIL KEDOKTERAN, KKI
Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

HERKUTANTO 2
ALASAN UTAMA MELAKUKAN REGULASI

(Schellekens, W : Patient Safety Conference,

European Union Presidency Luxembourg, 4 – 5 April 2005)
 • Jml Standar sama

SNARS edisi 1 • Jml EP sama

• Ada perubahan kalimat
di Standar, Elemen
SNARS edisi 1.1
Penilaian dan maksud
tujuan  WARNA MERAH
DENGAN GARIS BAWAH
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
Standar PMKP 12

Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi cedera dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien
dan staf.
 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada
rumah sakit. Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada
risiko,

 Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);

 Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai

tujuan organisasi);

 Keuangan (menjaga aset);

 Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);

 Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko,
misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan
proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut
dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Satu
alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif
semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah
failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan).
Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan
alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko,
seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan
terhadap bahaya).
 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi :

1) identifikasi risiko,

2) analisa risiko

3) prioritas risiko,

4) pelaporan risiko,

5) pengelolaan risiko

6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

7) manajemen terkait tuntutan (klaim)

 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dalam menerapkan manajemen risiko RS perlu memperhatikan
proses-2 proses berisiko yg dapat terjadi pada pasien yg antara
lain meliputi :

 Risiko terkait dengan sistem manajemen obat

 Risiko jatuh

 Pengendalian risiko infeksi

 Risiko terkait dengan masalah Gizi

 Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran /

cedera karena penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan
dari kondisi-kondisi jangka panjang
 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar memperhatikan
ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun
tidak terbatas pada :

a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah

sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit

 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor
1.RS mempunyai regulasi dan R Regulasi dan 10 TL
program manajemen risiko Program tentang 5 TS
rumah sakit yang meliputi a) manajemen risiko RS 0 TT
sampai dengan f) yang ada di
Maksud dan Tujuan (R)

2.RS mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di 10 TL

di tingkat RS yg sekurang- tingkat RS 5 TS
kurangnya meliputi risiko yg W Komite PMKP/ Tim 0 TT
ada di a) sampai f) di Maksud KPRS/PJ manajemen
dan Tujuan (D,W) risiko/Kepala unit

11
 Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
3. RS telah membuat D Bukti tentang strategi 10 TL
strategi untuk mengurangi pengurangan risiko di 5 TS
risiko yang ada di a) tingkat RS 0 TT
sampai dengan f). (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
4. Ada bukti RS telah D Bukti tentang hasil 10 TL
melakukan failure mode FMEA/AEMK rumah sakit 5 TS
effect analysis (analisis 0 TT
efek modus W  Komite PMKP/ Tim
kegagalan/FMEA/AEMK) KPRS/PJ manajemen
setahun sekali pada proses risiko
berisiko tinggi yang di  Tim FMEA 12

prioritaskan. (D,W)
 Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor

5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL

melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA /AEMK rumah 5 TS

0 TT
hasil analisis modus dampak sakit, penerapan redisain
kegagalan (FMEA). (D,W) (desain baru) dan
monitoringnya
W
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data
unit
13

 Komite medis
TUJUAN PAPARAN
Strategi
Pengendalian Risiko
melalui FMEA

Mengenal langkah2
Failure Mode and
Effect Analysis
HERKUTANTO 14
 KUALITAS PELAYANAN
(Donabedian)

OUTCOME

PROCESS

STRUCTURE

HERKUTANTO 15
HERKUTANTO 16
SUMBER

HERKUTANTO 17
 SISTIMATIKA PAPARAN

 INTRODUKSI FMEA

 DELAPAN LANGKAH FMEA

 KESIMPULAN
HERKUTANTO 18
INTRODUKSI FMEA & HFMEA

HERKUTANTO 19
 What is FMEA ?
 Adalah metode perbaikan kinerja dgn
mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan
pasien.

 Adalah proses proaktif, dimana kesalahan

dpt dicegah & diprediksi. Mengantisipasi
kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

HERKUTANTO 20
 FMEA Terminology
 Process FMEA - Conduct an FMEA on a
process that is already in place

 Design FMEA – Conduct an FMEA before

a process is put into place
 Implementing an electronic medical records or
other automated systems
 Purchasing new equipment
 Redesigning Emergency Room, Operating
Room, Floor, etc.
HERKUTANTO 22
DELAPAN LANGKAH FMEA

HERKUTANTO 24
 LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAKNYA

1. Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim

2. Gambarkan Alur Proses
3. Identifikas Modus Kegagalan & Dampaknya (Hazard Analysis)
4. Identifikas Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan
6. Disain ulang Proses
7. Analisis dan Test Proses Baru
8. Implementasi dan Monitor Proses Baru
HERKUTANTO 25
 Output setiap langkah
LANGKAH OUTPUT
1 Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim Topik dan Tim
2 Gambarkan Alur Proses Alur Proses tergambar
3 Identifikasi Modus Kegagalan & Modus Kegagalan &
Dampaknya Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan Daftar Prioritas Modus

Kegagalan
5 Identifikasi Akar Penyebab Modus Akar Penyebab
Kegagalan Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses Proses Baru

7 Analisis dan Uji Coba Proses Baru Hasil Uji COba
8 Implementasi dan Monitor Proses Baru Penerapan Proses Baru
HERKUTANTO 26
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

1 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Proses
TETAPKAN TOPIK & TIM 7 Analisis dan Uji
Coba Proses
Baru
8 Implementasi dan
HERKUTANTO
Monitor Proses
27

Baru
 TUJUAN & HASIL

 Terpilihnya Topik FMEA

 Terpilihnya TIM Pelaksana untuk topik

tersebut

 Daftar Tim

HERKUTANTO 28
 PEMILIHAN TOPIK FMEA
 Proses spesifik di rumah sakit:
 Highrisk
 Highvolume
 highcost

 Didasarkan pada data incident report

keselamatan pasien
 Data rutin keselamatan pasien
 Sentinel event

HERKUTANTO 29
 TUJUAN PEMILIHAN TOPIK
 Fokus pada proses spesifik yang dianggap
prioritas (hospital specific)
 Melakukan tindakan korektif pada proses
melalui redesign proses
 Contoh:
 Proses pelayanan Transfusi darah
 Proses pemberian obat kepada pasien

HERKUTANTO 30
 Characteristic of a high risk process
 Variable team

 Complex

 Non standardized

 Tightly coupled

 Heavily dependent on human intervention

 Hierarchical vs team

 Tight time constraints

 Loose time constraints HERKUTANTO 31

 LANGKAH 1 : PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI

Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
LANGKAH 2 : BENTUK TIM

Ketua :
____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4.
________________________________________
2. _______________ 5.
________________________________________
3. _______________ 6.
________________________________________

Notulen? _________________________________________
Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________

HERKUTANTO 32
 TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES

Premeeting Identify Topic and notivy the team (Step 1 & 2)

1st team meeting Diagram the process, identify subprocess, verify the scope
2rd team meeting Visit the worksite to observe the process, verify that all process &
subprocess steps are correct (Step 3)
3 rd team meeting Brainstorming failure modes, assign individual team members to
consult with process users (Step 3)
4rd team meeting Identify failure modes causes, assign individual team members to
consult with process users for additional input (Step 3)
5th team meeting Transfer FM & Causes to the HFMEA Worksheet (Step3). Begin the
hazard analysis (Step 4)
Identify corrective actios and assign follow up responsibilities (Step 5)
6th,7th , 8th….η team Assign team members to follow up individual charged with taking
meeting plus 1 corrective action
η team meeting plus 2 Refine corrective actions based on feedback
η team meeting plus 3 Test the proposed changes
η team meeting plus 4 Meet with Top Management to obtain approval for all actions
Postteam meeting The advisor or his/ her designee follow up until all actions are
completed
HERKUTANTO 33
CONTOH Assemen Risiko
HOSPITAL RISK RS TAHUN 2020 Ilustrasi Kasus 1
Ilustrasi Kasus 1

Langkah 1 – Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim

Judul Proses : Pelayanan Farmasi

Latar Belakang
Data risk register RS dengan RPN paling tinggi (nilai 15 dan ranking 1) adalah
risiko salah membaca resep obat oleh petugas farmasi.
Ilustrasi Kasus 1

LANGKAH - 2

Tim : FMEA
Ketua : Manajer Penunjang Medis
Sekertaris : Kains Farmasi
Anggota : Manajer Mutu dan Akreditasi
Manajer Keperawatan
Kainst Rawat Jalan
EDP

Fasilitator : Dr. I J
Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili? YA
Tanggal Dimulai: 26 Februari 2020
Tanggal Selesai : 26 Maret 2020
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

2 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Proses
Gambarkan Alur Proses 7 Analisis dan Uji
Coba Proses
Baru
8 Implementasi dan
HERKUTANTO
Monitor Proses
37

Baru
 TUJUAN & HASIL

 Tergambarnya alur / langkah2 PROSES

dan SUBPROSES pelayanan yang dipilih
dalam suatu bagan yang jelas
 LEMBAR ALUR
PROSES dan SUBPROSES PELAYANAN

HERKUTANTO 38
CONTOH

HERKUTANTO 39
CONTOH

HERKUTANTO 40
CONTOH

HERKUTANTO 41
 DIAGRAM THE PROCESS

PROCESS STEPS :
Describe the process graphically, according to your policy & procedure for the activity and number each one
If the process is complex you may want to select one process step or sub process to work on

1 2 3 4 5

Prescribing, Preparing
Selection & Storage
Ordering, &
Procurement Administration
Trancribing Dispensin
g

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

Pemesanan obat Penyimpanan Penulisan obat Peracikan obat Wrong drug

Berlebihan (tdk vaksin tdk dlm R/ tdk jls tdk sesuai dosis
Sesuai kebthn) sesuai suhunya
Wrong dosage

Penulisan Obat R/
tdk R/
Dlm formularium Wrong frequence

Wrong route
administration

HERKUTANTO 42
TELAAH SUB-PROSES PADA FMEA

 Prinsip: the DEVILS are in the DETAILS

 Cari modus / cara suatu langkah dalam

suatu subproses dapat gagal

HERKUTANTO 43
 Langkah 3 – Gambarkan Alur Proses
Alur proses pembacaan resep dokter
Ilustrasi Kasus 1

PROSES PROSES PROSES PROSES PROSES

Pasien Pengemasan obat

Dokter membuat Petugas farmasi
menyerahkan resep oleh petugas Penyerahan obat
resep menyiapkan obat
ke farmasi farmasi

Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses Sub Proses

Dokter melakukan Petugas farmasi

Proses pengecekan
pemeriksaan fisik input obat ke Pengambilan obat Pengemasan obat
kembali
di poliklinik modul farmasi

Pengecekan ulang
Dokter membuat Penempelan label
penghargaan oleh petugas Identifikasi pasien
resep identitas
farmasi yang lain
Dokter Pencocokan Obat
Penyerahan obat
mendokumentasika dengan petugas
ke pasien
n di lembar BRM yang mengambil
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus
Kegagalan &
3 Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan

Identifikasi 6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba

Modus Kegagalan & Proses Baru

Dampaknya 8 Implementasi dan

HERKUTANTO Monitor Proses45Baru
 TUJUAN & HASIL

1. Teridentifikasinya MODUS KEGAGALAN

pada setiap langkah proses pelayanan

2. Teridentifikasinya DAMPAK KEGAGALAN

pada setiap langkah proses pelayanan

HERKUTANTO 46
 Hazard analysis: What is it?

Hazard: Potentially dangerous condition,

which is triggered by an event,
called the cause of the hazard.

Risk: hazard that is associated with a

severity and a probability of
occurrence.
HERKUTANTO 47
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child

HERKUTANTO 48
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

Medical Policies
Procedures Patient
Mishaps

HERKUTANTO 54
 Hazard analysis: What is it?

General risk assessment Establish Analysis Parameters

protocol :
Identify Hazards

Assess Risks

Derive Risk Rating

Reduce Risks

Verify Effectiveness

HERKUTANTO 55
Document Results
 Hazard analysis: What is it?

Establish Analysis Parameters

Identify Hazards These parameters can

be limits of the
Assess Risks
machine or design,
Derive Risk Rating limits on uses, limits
Reduce Risks
on the scope of the
analysis, or other
Verify Effectiveness
limits.
Document Results HERKUTANTO 56
 Hazard analysis: What is it?

Establish Analysis Parameters

Identify Hazards The nature of this

step lends itself to a
Assess Risks
team approach such
Derive Risk Rating as brainstorming.
Reduce Risks

Verify Effectiveness

Document Results HERKUTANTO 57

 Hazard analysis: What is it?

Establish Analysis Parameters

Identify Hazards
Two risk factors are used:
Assess Risks
• severity of injury
Derive Risk Rating
• probability of occurrence
Reduce Risks

Verify Effectiveness

Document Results HERKUTANTO 58

 Hazard analysis: What is it?

Establish Analysis Parameters

Risk matrix:
Identify Hazards Severity Category
Probability Level Catastrophic Critical Marginal Negligible
Assess Risks Frequent High High Serious Serious
Probable High High Serious Low
Derive Risk Rating Occasional High Serious Low Low
Remote Serious Low Low Low
Reduce Risks Improbable Serious Low Low Low

If the risk is determined to not be acceptable, it

Verify Effectiveness
is necessary to reduce that risk by
implementing protective measures.
Document Results HERKUTANTO 59
 Hazard analysis: What is it?

Establish Analysis Parameters

Remedy actions are taken to
Identify Hazards reduce risks following the
hazard hierarchy:
Assess Risks
• Eliminate hazards through the design
Derive Risk Rating  Protect
 Warn the user
Reduce Risks
 Train the user(s)
 Personal protective equipment
Verify Effectiveness

Document Results HERKUTANTO 60

 Hazard analysis: What is it?

Establish Analysis Parameters

Identify Hazards This assessment

verifies that the
Assess Risks
remedy actions have
Derive Risk Rating reduced the risks to an
Reduce Risks
acceptable level.

Verify Effectiveness

Document Results HERKUTANTO 61

 Hazard analysis: What is it?

Establish Analysis Parameters

Identify Hazards

Assess Risks

Derive Risk Rating

Reduce Risks The documentation can be added to a

technical file for future use.

Verify Effectiveness

Document Results HERKUTANTO 62

 Full Hazard Analysis
Proactive Controls Reactive Controls

Recovery People
Threat Barrier Barrier Measures

Recovery Asset
Threat Barrier Barrier Measures Damage
Hazard Top Event
(Incident)
Recovery Environment
Threat Barrier Barrier Measures

Recovery
Measures Reputation
Escalation
controls

HERKUTANTO 63
 Completed Hazards & Effects Register

HAZARDS & EFFECTS REGISTER

Risk
Hazard Threats Barriers Top Recovery Consequences Rating Initial Final Remedial
Event Measures Risk Risk Action
P A E R Required

C5
X X X X X X X X X X D4,5 X
E3,4,5

X X X X X X X X

C5
X X X X X X X X X X D4,5
E3,4,5

X X X X X X X X X
HERKUTANTO 64
 Langkah 4 – Identifikasi Modus Kegagalan
dan Langkah 4 – Tetapkan Prioritas Modus
Kegagalan

Ilustrasi Kasus 1

Dokter
Dokter Dokumentasi Order obat
melakukan
membuat di BRM ke farmasi
pemeriksaan
fisik di resep
poliklinik

Modus Modus Modus Modus

Kegagalan Kegagalan Kegagalan Kegagalan
Informasi saat
Salah identitas Dokumentasi tidak Resep terlambat
pemeriksaan tidak
pasien jelas diberikan ke farmasi
jelas
Salah periksa Salah pemberian Dokumentasi tidak Penumpukan obat di
pasien obat lengkap farmasi
Salah diagnose Salah pemberian
pasien dosis obat
Resep tidak terbaca
di farmasi
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim

2 Gambarkan Alur
Proses

3 Identifikasi Modus

4 Kegagalan &
Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan

5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan

6 Disain ulang Proses

Tetapkan Prioritas 7 Analisis dan Uji Coba
Modus Kegagalan Proses Baru

8 Implementasi dan
Monitor Proses Baru
HERKUTANTO 66
 TUJUAN & HASIL

 Tersedianya urutan prioritas

 DAFTAR PRIORITAS MODUS

KEGAGALAN

HERKUTANTO 67
 ANALISIS HAZARD “LEVEL DAMPAK”
DAMPA MINOR MODERAT MAYOR KATASTROPIK
K 1 2 3 4
Kegagalan yang tidak Kegagalan dapat Kegagalan Kegagalan menyebabkan
mengganggu Proses mempengaruhi menyebabkan kerugian kerugian besar
pelayanan kepada proses dan berat
Pasien menimbulkan
kerugian ringan
Pasien Tidak ada cedera, Cedera ringan Cedera luas / berat  Kematian
Tidak ada Ada Perpanjangan Perpanjangan hari  Kehilangan fungsi tubuh
perpanjangan hari rawat rawat secara permanent (sensorik,
hari rawat lebih lama (+> 1 bln) motorik, psikologik atau
Berkurangnya fungsi intelektual) mis :
permanen organ tubuh  Operasi pada bagian atau
(sensorik / motorik / pada pasien yang salah,
psikcologik /  Tertukarnya bayi
intelektual)

Pengunj Tidak ada cedera  Cedera ringan  Cedera luas / berat Kematian
ung Tidak ada  Ada Penanganan  Perlu dirawat Terjadipada > 6 orang
penanganan ringan  Terjadi pada 4 -6 pengunjung
Terjadi pada 1-2 org  Terjadi pada 2 -4 orang
pengunjung pengunjung pengunjung
Staf: Tidak ada cedera Cedera ringan Cedera luas / berat Kematian
Tidak ada  Ada Penanganan /  Perlu dirawat Perawatan > 6 staf
penanganan Tindakan Kehilangan waktu /
HERKUTANTO 69
Terjadi pada 1-2 staf  Kehilangan waktu kecelakaan kerja pada
 ANALISIS HAZARD ”LEVEL PROBABILITAS”

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang
relative singkat (mungkin terjadi
beberapa kali dalam 1 tahun)

3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul

(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1
sampai 2 tahun)

2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul

(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam
(Remote) > 5 sampai 30 tahun)

HERKUTANTO 70
 HAZARD SCORE
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING 16 12 8 4
4
KADANG 12 9 6 3
3
JARANG 8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK 4 3 2 1
PERNAH
1

HERKUTANTO 71
CONTOH Laboratory Test Ordering Process

HERKUTANTO 74
 Lembar AMKD (HFMEA)
Analisa Hazard
Ilustrasi Kasus 1
Skoring Analisa Pohon Keputusan
Modus
Kegagalan :

Poin Tunggal
Kelemahan?
Nilai Hazard

Kemudadan
Ada Ukuran
Probabilitas
Kegawatan
Evaluasi awal

dideteksi
Kontrol?

Proses
Potensi Penyebab
modus
kegagalan
sebelum

Salah identitas Salah baca identitas

4 3 12 Y Y Y Y
pasien pasien

Salah
pemberian DPJP tidak fokus 4 3 12 Y Y Y Y
obat
Salah
Salah perhitungan dosis,
pemberian
pasien tidak lengkap
dosis obat

Resep tidak Petugas kurang teliti,

terbaca di tulisan dokter tidak 4 3 12 Y Y Y Y
farmasi terbaca
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

5 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Identifikasi Akar Penyebab Proses
7 Analisis dan Uji
Modus Kegagalan Coba Proses
Baru
8 Implementasi dan
HERKUTANTO
Monitor Proses
76

Baru
 TUJUAN & HASIL

 Teridentifikasinya AKAR PENYEBAB

modus kegagalan yang telah teridentifikasi

 Lembar AKAR PENYEBAB

HERKUTANTO 77
 Possible Characteristics of Root
Causes

 Root causes are systemic.

 Root causes appear far from the origin of

the failure.

 The origins of root causes lie in common-

cause variation of organization systems
HERKUTANTO 78
 many of the failure modes
had the same root causes
 Omission errors secondary to automatic stop order
 Suboptimal patient involvement in medication histories
 Suboptimal medication reconciliation by clinicians
 Confusing epidural and patient-controlled analgesia
order sets
 Lack of electronic medication administration record
 Lack of computerized order entry

HERKUTANTO 79
 PROBING
to uncover root causes and their relationships

 What could happen? (the failure mode)

 Why could this happen?
 That is, what are the most proximate causes? These
typically involve special-cause variations.

 Why could these proximate causes happen?

 That is, what systems and processes underlie those
proximate causes?
 Common-cause variation here may lead to special-
cause variation in dependent processes.
HERKUTANTO 80
What could happen? - FACTORS
 Human factors
 failure to follow policieson precaution orders or failure
to conduct appropriate staff education/training

 Assessment process factors

 faulty initial assessment process

 Equipment factors
 nonfunctional paging system that delays
communication with the individual’s physician
HERKUTANTO 81
 Questions to Uncover Causes
 What safeguards are missing in the process?
 If the process already contains safeguards (for
example, double checks), why might they not work to
prevent the failure every time?

 What would have to go wrong for a failure like

this to happen?

 If this failure occurred, why would the problem

not be identified before it affected an individual?

HERKUTANTO 82
 What could happen?

HERKUTANTO
83
 Contributory Factors to Suicide
What could happen?

HERKUTANTO 84
 DIABETES SCREENING
What could happen?

HERKUTANTO 85
 Laboratory Test
Ordering Process

HERKUTANTO 86
Ilustrasi kasus 1 LANGKAH 5 & 6 :
Identifikasi Masalah & Redesign Proses Baru
TIPE
TINDAKAN /
POTENSI TINDAKAN YANG
MODUS ALASAN UKURAN DUKUNGAN
PENYEBA (KONTROL, BERTANGGUN
KEGAGALAN UNTUK OUTCOME MANAJEMEN
B TERIMA,
TIPE G JAWAB
TINDAKAN /
MENGAKHIRI
TINDAKAN YANG
MODUS POTENSI ELIMINASI) ALASAN UKURAN DUKUNGAN
(KONTROL, Saat Tidak ada BERTANGGUNG
KEGAGALAN PENYEBAB UNTUK OUTCOME MANAJEMEN
TERIMA, JAWAB
Salah Salah baca pemberian
MENGAKHIRI kejadian
ELIMINASI) Manager
identitas identitas Kontrol resep salah
Tidak ada Ya
Saat pemberian Keperawatan
pasien pasien
Salah baca didampingi identifikasi
kejadian
Salah identitas resep Manager
identitas Kontrol asisten pasien
salah Ya
pasien didampingi Keperawatan
pasien identifikasi
Tidak ada
asisten
Perubahan dari pasien Manager
Salah kejadian
DPJP tidak resep manual Tidak ada Penunjang
pemberian Kontrol salah Manager Ya
Salah focus Perubahan
menjadi e- dari kejadian Medis, Manager
obatpemberian DPJP tidak pemberian Penunjang Medis,
Kontrol resep manual
presc salah Pelayanan Medis Ya
focus obat Manager
obat menjadi e-presc pemberian
Pelayanan Medis
Tidak
obat ada
Salah Perubahan dari Tidak ada Manager
Salah kejadian Manager
Salah
perhitungan resep manual
Perubahan dari kejadian Penunjang
Salah
pemberian Kontrol salah Ya
perhitungan Penunjang Medis,
pemberian dosis, pasien Kontrol menjadi e-
resep manual salah Medis, Manager Ya
dosis obat dosis, pasien pemberian Manager
dosis obat tidak lengkap presc
menjadi e-presc pemberian Pelayanan Medis
tidak lengkap dosis obat Pelayanan Medis
dosis obat
Resep
Petugas
Resep tidak Petugas Perubahan dari Resep
Perubahan dari
Manager
Manager
Resep tidak kurang teliti, terbaca
terbaca oleh Penunjang Medis,
terbaca di kurang teliti, Kontrol
tulisan dokter Kontrol
resep
resepmanual
manual
petugas
Penunjang
Manager
Ya
terbaca di
farmasi e-presc oleh
menjadi e- Ya
tulisan
tidakdokter
terbaca menjadi farmasi Medis, Manager
Pelayanan Medis
farmasi petugas
tidak terbaca presc Pelayanan Medis
farmasi
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

6 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Proses
Disain Ulang Proses 7 Analisis dan Uji
Coba Proses
Baru
8 Implementasi dan
HERKUTANTO
Monitor Proses
88

Baru
 TUJUAN & HASIL

 Teridentifikasinya PROSES BARU yang

bebas dari modus kegagalan

 Lembar langkah2 PROSES BARU

HERKUTANTO 89
 Decision Tree
Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut di“Proceed”

Does this hazard involve a

sufficient likelihood of
occurrence and severity to NO
warrant that it be controlled?
(Hazard score of 8 or
higher)
Is this a single point weakness in
NO
YES the process? (Criticality – failure
results in a system failure?)
CRITICALITY
YES
Does an effective control measure already exist YES
for the identified hazard? STOP
CONTROL THE HAZARD (=BARRIER) Do not proceed
NO to find potential
causes for this
Is this hazard so obvious and readily failure mode
apparent that a control measure is not YES
warranted?
DETECTABILITY NO
(FORESEEABILITY)
Proceed to Potential
HERKUTANTO
Causes for this 90
failure mode
 REDESIGN STRATEGIES
 Prevent the failure from happening
(decrease likelihood of occurrence)
 Prevent the failure from reaching the
individual (increase detectability)
 Protect individuals if a failure occurs
(decrease the severty of the efects)

HERKUTANTO 92
 PROSES METODE
RISIKO TINGGI REDESIGN

 Variable input
 Decreasing variability
 Complex  Simplify
 Nonstandarized  Standardizing
 Tightly Coupled  Loosen coupling of process
 Dependent on human  Use technology
intervention  Optimise Redundancy
 Built in fail safe mechanism
 Time constraints
 Documentation
 Hierarchical culture  Establishing a culture of
teamwork

HERKUTANTO 93
 REDESIGN PROCESS
Process Failure Potential Potential Redesign PIC Target New Outcome
Mode Effect Causes Recommend Completi Process Measure /
ations on Implementat Monitoring
date ion mechanism
for test date &
Actions

1 2 3 4 5 6 7 8 9

HERKUTANTO 94
 Proses
Redesign

Bandingkan :

Analisis & Ranking Analisis & Ranking

Failure Failure
Effect Causes Effect Causes
Mode Mode

Proses Lama Proses Baru

HERKUTANTO 95
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

7 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Analisis dan Uji Coba Proses
7 Analisis dan Uji
Proses Baru Coba Proses
Baru
8 Implementasi dan
HERKUTANTO
Monitor Proses
96

Baru
 TUJUAN & HASIL

 Terujinya PROSES BARU dilapangan

 Lengkapi Prosesnya

HERKUTANTO 97
SIKLUS PDSA

HERKUTANTO 98
SIKLUS PDSA

HERKUTANTO 99
 LEMBAR KERJA
UJI COBA

HERKUTANTO
100
 LEMBAR KERJA
UJI COBA

HERKUTANTO
101
 LANGKAH 7 : Analisa dan Uji Coba Proses yang Baru terkait dengan rencana study redesign
yang baru

PDSA Ilustrasi kasus 1

TOOL Membuat program dan melaksanakan e-prescription dengan system hinai

PLAN Pengajuan program e-press untuk instalasi rawat jalan
Lakukan install program e press di semua ruang poliklinik
Sosialisasi ke semua dokter untuk menerapkan e-press dalam pemberian resep
Lakukan pemantauan e-press
DO Install program e press disemua ruang poliklinik
Sosialisasi e press kepada DPJP
Survey pemantauan kepatuhan DPJP terhadap pelaksanaan e press di TW I
STUDY Hasil Survey :
Bulan :
Maret 2020 :
ACTION Pembuatan SPO mengenai e-prescription
Kebijakan prnggunaan resep manual mulai dihilangkan
 LANGKAH
1 Tetapkan Topik
FMEA dan Bentuk
Tim
2 Gambarkan Alur
Proses
3 Identifikasi Modus

8 Kegagalan &
Dampaknya
4 Tetapkan Prioritas
Modus Kegagalan
5 Identifikasi Akar
Penyebab Modus
Kegagalan
6 Disain ulang
Implementasi & Monitor Proses
7 Analisis dan Uji
Proses Baru Coba Proses
Baru
8 Implementasi
HERKUTANTO
dan Monitor103
Proses Baru
 TUJUAN & HASIL

 PENERAPAN PROSES BARU

 Manajemen Perubahan

 Lembar MONITORING PROSES BARU

HERKUTANTO 104
 Langkah 8 : Implementasi & Monitoring Proses Baru
Ilustrasi kasus 1

JADWAL PELAKSANAAN (TAHUN 2020)

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI
Membuat proposal
1
pengadaan
2 Persetujuan Direksi
3 Pemilihan vendor
4 Rapat vendor
Presentasi tentang E-
5
Presc Hinai oleh vendor
6 Perbaikan E-Presc Hinai
Simulasi E-Presc Hinai
7
dengan user
Diklat dengan user yang
8
dijadikan uji coba
Mempersiapkan fasilitas
9
pendukung
10 Memasukkan modul
11 Evaluasi 1 bulan
Diklat dengan semua
12
dokter di Poliklinik
Implementasi di seluruh
13
poliklinik
14 Evaluasi
 KESIMPULAN

 PROSES BARU YANG LEBIH AMAN

 KEBIJAKAN & SOP LEBIH BAIK

 RUMAH SAKIT YANG AMAN

HERKUTANTO 109
HERKUTANTO 110