PORTOFOLIO

APPENDISITIS AKUT

Disusun Oleh:
dr. Leon L Gaya

Dokter Pendamping:
dr. Susana

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS ADVENT BANDAR LAMPUNG
2018-2019
 PORTOFOLIO
Topik : Appendisitis Akut
Tanggal (kasus) : 14 Januari 2019 Presenter : dr. Leon L Gaya
Tanggal presentasi : 31 Januari 2019 Pendamping : dr. Susana
Tempat presentasi : RS Advent Bandar Lampung
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatu  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
s
 Deskripsi :
 Tujuan : Mengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan appendisitis
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pusaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : An. R/22 tahun No. registrasi :

Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : 14 Januari
2019
Data utama untuk bahan diskusi :
Diagnosis/Gambaran Klinis : Appendisitis Akut
1. Riwayat Pengobatan : Pasien belum memeriksakan diri ke fasilitas pelayanan
kesehatan manapun.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Pasien datang ke RSABL dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar,
nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu
makan, mual dan muntah 1 kali berisi makanan. Pasien mengalami demam sejak 1 hari
SMRS, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien juga mengeluh tidak
BAB selama 2 hari. BAK tidak ada keluhan. Pola makan pasien tidak teratur dan
jarang mengkonsumsi sayur dan buah dalam menu makan sehari-harinya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit serupa disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga tidak ada yang mengeluhkan hal serupa
seperti yang dikeluhkan pasien
5. Riwayat Pekerjaan : Mahasiswa
6. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :
 1. Appendicitis. Diunduh dari: www.medscape_reference.com.
2. Medchrome : Medical And Health Articles, Anatomy Of Appendix And Appendicitis,
December 9, 2015: http://medchrome.com/basic-science/anatomy/anatomy-appendix-
appendicitis/
3. Reksoprodjo Soelarto. Buku Ajar Ilmu Bedah FKUI. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997.
Hal: 109-111.
4. Sjamsuhidajat R, deJong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, 2007, hal: 865-75
Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui tentang penyebab, manifestasi klinis, diagnosis, dan diagnosis banding

Appendisitis
2. Mengetahui penatalaksanaan dan komplikasi Appendisitis
3. Edukasi ke pasien dan keluarga

Subyektif
Pasien datang ke RSABL dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus dan tidak menjalar, nyeri semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien
juga mengeluhkan tidak nafsu makan, mual dan muntah 1 kali berisi makanan. Pasien
mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien
juga mengeluh tidak BAB selama 2 hari. BAK tidak ada keluhan. Pola makan pasien tidak
teratur dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah dalam menu makan sehari-harinya.

Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 38,10C
Status gizi : Cukup
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 62 kg

Pada pemeriksaan status generalis ditemukan :

 Kepala : Normoochepal, simetris.
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
Injeksi konjungtiva (-/-)
 Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (-)
 Telinga : Darah (-), sekret (-).
 Mulut : Mukosa basah (+), lidah kotor (-), sianosis (-).
 Leher : Trakea di tengah. Pembesaran KGB (-)
 Thorax : Simetris, jejas (-).
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, murmur (-),
gallop (-).
 Paru
 Inspeksi : Pada saat statis maupun dinamis, gerakan dada simetris.
Retraksi intercostal (-).
 Palpasi : Nyeri (-), tumor(-).
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-).

 Abdomen:

 Inspeksi : Datar, warna kulit sama dengan sekitar.

 Auskultasi: Bising usus (+)
 Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok (+) di regio
kanan bawah.
 Palpasi : Lemas, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney
(+), Defans muskular (-), Rovsing Sign (+).

Pemeriksaan Khusus : Psoas sign (+), Obturator Sign (+).

  Ekstremitas
Akral : Hangat
Edema : -

2. Laboratorium
Hematologi
- Hemoglobin : 12,7 g/dl
- Hematokrit : 37%
- Trombosit : 209.000/ul
- Leukosit : 14.500/ul

USG Abdomen: Appendisitis belum dapat disingkirkan.

Assessment
Definisi :
Apendisitis adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendiks dan
merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Menurut
penelitian, epidemiologi menunjukkan kebiasaan makan makanan rendah serat yang akan
mengakibatkan konstipasi dan dapat menimbulkan apendisitis. Hal tersebut akan
meningkatkan tekanan intra sekal, sehingga timbul sumbatan fungsional appendiks dan
meningkatkan pertumbuhan kuman flora pada kolon.

Epidemiologi :
Apendisitis merupakan kedaruratan bedah paling sering di Negara-negara Barat.
Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal
ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makan berserat dalam menu
sehari-hari. Apedisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 2
tahun jarang dilaporkan. Apendisitis paling sering dijumpai pada usia 20-30 tahun,
setelah umur 30 tahun insiden apendisitis mengalami penurunan jumlah. Insidens pada
laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens
laki-laki lebih sering. Penyakit ini jarang ditemukan pada usia yang sangat muda atau
orang tua, dikarenakan bentuk anatomis apendiks yang berbeda pada usia tersebut.
Etiologi :
Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang
bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya Hiperplasia jaringan
limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Penyebab lain yang
diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti
E. histolytica. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini.
namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya:
a. Faktor obstruksi
Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang
diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan
lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab
lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang
disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut
diantaranya; fekalith ditemukan 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65%
pada kasus apendisitis akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis
akut dengan ruptur.
b. Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut.
Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan
memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen
apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara
Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas,
Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman
anaerob sebesar 96% dan aerob<10%.
c. Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari organ,
apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang
mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan
dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya
fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen.
d. Faktor ras dan diet
Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa
kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari
Negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya
terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi
 serat. Justru Negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke
pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi.

Manifetasi Klinis :
Secara klasik, apendisitis memberikan manifestasi klinis seperti:
a. Nyeri pada periumbilical kemudian menyebar ke kuadran kanan bawah. Nyeri
bersifat viseral, berasal dari kontraksi apendiks atau distensi dari lumen. Biasanya
disertai dengan adanya rasa ingin defekasi atau flatus. Nyeri biasanya ringan,
seringkali disertai kejang dan jarang menjadi permasalahan. Jika inflamasi telah
menyebar di permukaan peritonium parietal, nyeri menjadi somatik, berlokasi di
kuadran kanan bawah. Gejala ini ditemukan pada 80% kasus. Biasanya pasien
berbaring, melakukan fleksi pada pinggang, serta mengangkat lututnya untuk
mengurangi pergerakan dan menghindari nyeri yang semakin parah.
b. Anoreksia sering terjadi. Disertai mual dan muntah.
c. Abdominal tenderness, khususnya pada regio appendiks. Sebanyak 96% terdapat
pada kuadran kanan bawah akan tetapi ini merupakan gejala nonspesifik. Nyeri pada
kuadran kiri bawah ditemukan pada pasien dengan situs inversus atau yang memiliki
apendiks panjang. Gejala ini tidak ditemukan apabila terdapat apendiks retrosekal
atau apendiks pelvis, dimana pada pemeriksaan fisiknya terdapat tenderness pada
panggul atau rectal atau pelvis. Kekakuan dan tenderness dapat menjadi tanda
adanya perforasi dan peritonitis terlokasir atau difus.
d. Demam ringan, dimana temperatur tubuh berkisar antara 37,5-38,5oC tetapi suhu
diatas 38,5oC menandakan adanya perforasi.
e. Peningkatan jumlah leukosit. Leukosit lebih dari 20.000 sel/µL menandakan adanya
perforasi.

Pemeriksaan Fisik yang khas:

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada

pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa

manuver diagnostik:

- Rovsing’s sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen

menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering

positif tapi tidak spesifik.

- Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi

pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot

psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau

abscess. Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang

terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini.

- Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi

tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada

M.obturatorius di rongga pelvis.

- Blumberg’s sign: disebut juga nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian

dilepaskan tiba-tiba.

- Dunphy sign: nyeri ketika batuk

Kemungkinan appendisitis dapat diyakinkn dengan menggunakan skor alvarado. Sistem

skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis appedisitis.

Diagnosis Banding
a. Gastroenteritis
Terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan
terbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukosit kurang
menonjol dibandingkan apendisitis akut. Pada pemeriksaan laboratorium biasanya
didapatkan hasil normal.
b. Limfedenitis Mesenterika
Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut,
terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perut samar terutama
kanan.
c. Infeksi Panggul
Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya
lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi
panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada gadis dapat
dilakukan pemeriksaan melalui dubur jika perlu untuk diagnosis banding. Rasa nyeri
pada pemeriksaan melalui vagina jika uterus diayunkan.
d. Gangguan alat kelamin perempuan
Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada
pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam
waktu dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari, pada
anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu.
e. KET
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika
ada ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan
timbul nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan
penonjolan rongga Douglas didapatkan pada pemeriksaan vaginal dan pada
kuldosintesis didapatkan darah.
f. Intussusception
Apendisitis jarang pada umur di bawah 2 tahun sedangkan hampir seluruh
Intususception idiopatik terjadi di bawah umur 2 tahun.

g. Batu Ureter
 Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks, ini menyerupai apendisitis retrocecal.
Nyeri menjalar ke labia, scrotum, atau penis, hematuria dan/atau demam atau
leukosotosis.

Penatalaksanaan :
Apendektomi langsung dilakukan ketika diagnosis apendisitis ditegakkan.
Antibiotik biasanya diberikan juga segera setelah diagnosis ditegakkan. Apendektomi
harus dilengkapi dengan pemberian antibiotik intravena. Pemberian antibiotik terutama
pada apendisitis perforasi dan diteruskan hingga suhu tubuh dan hitung jenisnya sudah
kembali normal. Pemberian antibiotik ini dapat menurunkan angka kematian.
Beberapa pasien yang mengalami inflamasi dan infeksi ringan serta terlokalisasi
pada daerah yang kecil, tubuhnya dapat menyelesaikan inflamasi tersebut. Pasien seperi
ini tidak terlalu sakit dan mengalami kemajuan setelah beberapa hari observasi.
Apendisitis ini disebut apendisitis terbatas dan dapat ditata laksana dengan antibiotik
saja. Apendiks dapat diangkat segera atau beberapa saat setelahnya.
Jika tata laksana terlambat dan rupture telah terjadi untuk beberapa hari bahkan
beberapa minggu, abses biasanya telah terbentuk dan perforasi dapat sudah menutup. Jika
abses kecil, dapat ditatalaksana dengan antibiotik, tetapi biasanya abses memerlukan
drainase. Tabung kecil dari plastik atau karet dimasukkan lewat kulit ke dalam abses
dengan bantuan USG atau CT yang menunjukan lokasi abses. Tabung tersebut
mengeluarkan pus ke luar tubuh. Apendiks dapat diangkat beberapa minggu atau bulan
setelah abses dikeluarkan. Ini disebut interval apendektomi dan dilakuakan untuk
mencegah serangan apendisitis berikutnya.
Insisi sepanjang 2-3 inchi dibuat pada kulit dan lapisan dinding perut diatas area
apendiks yaitu pada kuadran kanan bawah abdomen. Setelah insisi dibuat ahli bedah akan
melihat daerah sekitar apendiks, apakah ada masalah lain selain apendisitis, jika tidak
ada, apendiks akan diangkat. Pengangkatan apendiks dilakukan dengan melepaskan
apendiks dari perlekatannya dengan mesenterium abdomen dan kolon, menggunting
apendiks dari kolon, dan menjahit lubang pada kolon tempat apendiks sebelumnya. Jika
ada pus, pus akan didrainase. Insisi tersebut lalu dijahit dan ditutup.
Teknik terbaru yang dapat dilakukan pada pengangkatan apendiks adalah dengan
laparoskopi. Laparoskopi adalah prosedur pembedahan dengan fiberoptik yang
dimasukkan ke dalam abdomen melalui insisi kecil yang dibuat pada dinding abdomen.
Laparoskopi dapat dilakukan untuk melihat langsung apendiks, serta organ abdomen lain
dan pelvis. Jika apendisitis ditemukan, apendiks dapat langsung diangkat melalui insisi
kecil tersebut. Laparoskopi dilakukan dengan anestesi general. Keuntungannya setelah
operasi, nyerinya akan lebih sedikit karena insisinya lebih kecil serta pasien dapat
kembali beraktivitas lebih cepat. Keuntungan lain adalah dengan laparoskopi ini ahli
bedah dapat melihat abdomen terlebih dahulu jika diagnosis apendisitis diragukan.
Sebagai contoh, pada wanita yang menstruasi dengan rupture kista ovarium yang
gejalanya mirip apendisitis.
Jika apendiks tidak ruptur, pasien dapat pulang dalam 1-2 hari, jika terdapat
perforasi, perawatan dapat berlangung selama 4-7 hari, terutama jika terjadi peritonitis.
Antibiotik intravena dapat diberikan untuk mengobati infeksi dan membantu
penyembuhan abses.
Jika saat pembedahan, dokter menemukan apendiks yang terlihat normal, dan
tidak ada penyebab lain dari masalah pasien, lebih baik mengangkat apendiks yang
terlihat normal tersebut daripada melewatkan apendisitis yang awal atau kasus apendisitis
yang ringan.

Komplikasi Apendisitis
a. Perforasi
Perforasi disebabkan keterlambatan penanganan terhadap pasien apendisitis akut.
Perforasi disertai dengan nyeri yang lebih hebat dan demam tinggi (sekitar 38,3 0C).
Biasanya perforasi tidak terjadi pada 12 jam pertama. Pada apendektomi yang
dilakukan pada pasien usia kurang dari 10 tahun dan lebih dari 50 tahun, ditemukan
50% nya telah mengalami perforasi. Akibat perforasi ini sangat bervariasi mulai dari
peritonitis umum, sampai hanya berupa abses kecil yang tidak akan mempengaruhi
manifestasi kliniknya.
b. Peritonitis
Peritonitis lokal dapat disebabkan oleh mikroperforasi sementara peritonitis umum
dikarenakan telah terjadinya perforasi yang nyata. Bertambahnya nyeri dan kekakuan
otot, ketegangan abdomen dan adinamic ileus dapat ditemui pada pasien apendisitis
dengan perforasi.
c. Apendikal abses (massa apendikal)
Perforasi yang bersifat lokal dapat terjadi saat infeksi periapendikal diliputi oleh
omentum dan viseral yang berdekatan. Manifestasi kliniknya sarna dengan
apendisitis biasa disertai dengan ditemukannya massa di kwadran kanan bawah.
Pemeriksaan USG dan CT scan bermanfaat untuk menegakan diagnosis.
d. Pielofleblitis
 Pielofleblitis adalah trombofleblitis yang bersifat supuratif pada sistem vena portal.
Dernam tinggi, menggigil, ikterus yang samar-samar, dan nantinya dapat ditemukan
abses hepar, merupakan pertanda telah tetjadinya komplikasi ini. Pemeriksaan untuk
menemukan trombosis dan udara di vena portal yang paling baik adalah CT scan.

Pada beberapa keadaan apendisitis akut agak sulit di diagnosis sehingga tidak
ditangani pada waktunya dan terjadi kornplikasi misalnya:
a. Pada anak, biasanya diawali dengan rewel, tidak mau makan, tidak bisa melukiskan
nyerinya, sehingga dalam beberapa jam kemudian terjadi muntah-muntah, lemah dan
letargi. Gejala ini tidak khas pada anak sehingga apendisitis diketahui setelah terjadi
komplikasi.
b. Pada wanita hamil, biasanya keluhan utamanya adalah nyeri perut mual dan muntah.
Pada wanita hamil trimester pertama juga terjadi mual muntah. Pada kehamilan
lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak
dirasakan di perut kanan bawah tetapi ke regio lumbal kanan.
c. Pada usia lanjut, gejalanya sering samar-samar sehingga sering terjadi terlambat
diagnosis. Akibatnya lebih dari separuh penderita yang datang mengalami perforasi.

Prognosis :
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas
penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi apabila apendiks tidak
diangkat.

Plan
Diagnosis : Appendisitis Akut
Penatalaksanaan:
1. Non farmakologi:
- NPO
- Rencana Apendektomi
2. Farmakologi:
- inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- inj. Ketorolac 3x1 amp
- paracetamol 3x500mg prn
Edukasi:
- Pasca operasi usus buntu tanpa komplikasi, pasien boleh kembali makan diet normal
secara perlahan. Diet ditingkatkan bertahap: bubur saring, bubur biasa, nasi
tim/lunak.
- Mobilisasi bertahap sesuai kemampuan selama 1-2 minggu. Hindari aktivitas yang
berlebihan dan membutuhkan banyak gerakan.
- Jaga luka tetap bersih dan kering.
- Kontrol kembali ke dokter 1 minggu setelah keluar dari RS
- Segera ke RS bila ada tanda-tanda infeksi pada bekas luka operasi: panas, merah,
nyeri, mengeluarkan cairan berwarna kuning kehijauan atau demam tinggi.
 HALAMAN PENGESAHAN

Diajukan Oleh: dr. Leon L Gaya

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi portofolio: Appendisitis Akut

Hari/Tanggal: Kamis, 31 Januari 2019

Tempat: RS Advent Bandar Lampung

Disahkan Oleh: dr. Susana

Bandar Lampung, 31 Januari 2019

Pembimbing,

dr. Susana