PERADILAN SEMU

UAHVERSTAS
TRISAuSAKTI
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS TRISAKTI
Kesckretariatan: Lantai VIll.,Gedung H. FH USAK'TI, Kampus A Jalun Kyai Tapa Nomor 1 Grogol
(Kampus A) Jakarta Barat 1 1440 Indonesia FAULTAS HAM
Web: www.pslhtrisakti.org Email: pslhirisakti@umail.co PERADILAN SEMU
Twitter & Instagram: (@psthusakti Qfictal Account Line QS18iobls

SURAT PERNYATAAN
PEMBERKASAN SECARA OFFLINE

Pemberkasan untuk
Bahwa sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan
perlombaan IMCC 2022 secara online dikarenakan adanya pandemic covid-19. Maka Saya
tersebut
sebagai anggota delegasi menyatakan akan melaksanakan kegiatan pemberkasan
secara langsung atau ofiline dengan menanggung segala risiko yang akan terjadi pada saat

dilaksanakannya pemberkasan secara oftine tanpa meminta pertanggung jawaban panitia,

karena panitia sendiri telah menyarankan untuk melakukan pemberkasan secara online, dengan
syarat dan kewajiban telah melaksanakan sWAB PCR/ANTIGEN BERKALA dengan hasil
NEGATIF dan sudah melakukan VAKSINASI sebanyak 2 KALI.

Maka dari itu, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Delegasi :Nullum Veictum Nula Poena Sine Praevia Lege Poe nali
STATUS
NO NAMA INDUK MAHASISWA
KEIKUTSERTAAN
Ketua Delegasi
Keisyha Amanda R.OLO00210021
2 Anggota Delegasi
Paina Adhrea N. OI DO02100135
Insyirah Luna P O1 00021OO192 Anggota Delegasi
4
Michelle Silsa O1000 2100 249 Anggota Delegasi
SJoy Erata Matavseja | o1O002.10020b Anggota Delegasi
6 Yurike Priya N. 0 00021004Ib Anggota Delegasi
|Elízabeth Lintanq S010002100 130 Anggota Delegasi
|intang Larsati 010002t00 225 Anggota Delegasi
Vindy Cordellia M OID002100 40 Anggota Delegasi
10 Anggota Delegasi
Muhammad Yusug DI0002 IOD 281
aeraldo valento w.DIOC021O0 lb5 Anggota Delegasi
12 Anggota Delegasi
13 Anggota Delegasi
14 Anggota Delegasi
15 Anggota Delegasi
16 Anggota Delegasi
17
Anggota Delegasi
18
Anggota Delegasi
19 Anggota Delegasi
20 Anggota Delegasi

Menyatakan bersedia bertanggung jawab penuh terhadap segala risiko apapun yang
akan terjadi dikarenakan melakukan pemberkasan ini secara offline dan bersedia mematuhi
segala hal terkait protokol kesehatan dan berkomitmen penuh untuk mematuhi segala peraturan
dan syarat yang diberikan panitia untuk pelaksanaan kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan
pada
Hari/Tanggal 1 8 Febrvari 2022
Tempat :FatbataClty
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, akan kami gunakan
sebagaimana mestinya
mengingat kami buat dengan sesungguhnya dan dengan kesadaran penuh untuk kebaikan bersama.
 PERADILAN SEMU
FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS TRISAKTI
Kesckretariatan: Lantai VIl,Gedung l. FH USAKTI, Kampus A Jalan Kyai Tapa Nomor 1 Grogol
(Kampus A) Jakarta Barat 1 1440 Indonesia FARULTAS MAL
Web: wwW. psthtrisakti.org_mail psthtrisakti@gmail.com PERADILAN SEU
Twitler & nstagram: @pslhusakti Offcial Account Line @S18iobls

Hormat Saya, Mentor

Anggota Delegasi

(MÉTERAI
TEMPEL TAri Mauy Armytasari
SD8AJKS72576473 eisyha A-P

Mengetahui,
Ketua Pelaksana IMCC 2022

Luky Noviansyah Putra

(010001900327)

catatan
1. untuk Nama Mentor dan Nama Delegasi jika belum diketahui bisa dikosongkan saja
2. surat pernyataan wajib di print dan diisi dengan tulis tangan dan di scan masing-masing