ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
Di Yayasan Mentari Hati

Disusun oleh:
Zulfitria Saelawati
3A S1 Keperawatan
C1914201029

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2021/2022
 A. Pengkajian
Dilakukan pada tanggal 24-26 Januari 2022 di Yayasan Mentari Hati, data dip
eroleh dari hasil wawancara dengan klien.
1. Identitas
 Klien
Nama : Ny. D
Umur : 30 tahun
 Pekerjaan : Pedagang sayuran
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Smp
Alamat :-
 Penanggung Jawab
Nama : Dadang
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Hub.dg klien :-
Alamat :-
Catatan masuk
Tgl masuk : -
No. CM :-
2. Riwayat Keperawatan
a. Alasan Masuk
Pengiriman dari bandung terlantar di jalanan di bawa sama salpolpepe
ke dinas sosial dari dinas sosial di simpan kerumah singgah, lalu dari
rumah singgah selama 1hari lalu di bawa kementari hari
b. Faktor predisposisi
Klien berfikir kenapa kakak nya melantarkan nya di jalanan
c. Faktor presipitasi
-
 • Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/ 80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
• Keadaan fisik
Kepala : Bentuk mesosepal, rambut agak kotor, kurang rapi, w
arna hitam.
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Hidung : simetris, tidak ada secret.
Telinga : simetris, agak kotor.
Mulut : bibir kering, tidak ada stomatitis.
Leher : tidak ada pembesran kelenjar tiroid
Kulit : warna sawo matang, bersih turgor baik, ada bekas luka.
Ekstremitas : bersih, tidak ada oedem
3. Psikososial
1. Genogram

2. Konsep diri
Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua anggota
tubuhnya.
Identitas diri : klien menyatakan ia menyukai sebagai
perempuan
Peran : klien mengatakan ada peran dalam keluarga
nya
Ideal diri : Klien mengatakan dirinya ingin pulang
Harga diri : klien mengatakan di hargai oleh teman - teman
nya ketika berjualan sayuran di pasar
Masalah keperawatan: Halusinasi Pendengaran
 3. Hubungan sosial
Orang yang berarti bagi klien adalah kakanya yang selalu menemani
nya, namun klien mengatakan slalu berfikir kenapa dirinya dilantarkan
di jalanan
Masalah keperawatan :Halusinasi pendengaran
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam.
Kegiatan ibadah : Tidak selalu melakukan shalat
4. Status Mental
a. Penampilan
Saat pengkajian penampilan klien kurang rapi, rambut kurang rapi
b. Pembicaraan
Pembicaraan klien lambat
c. Aktivitas motorik
Klien lebih banyak diam
d. Alam perasaan
Saat dilakukan pengkajian klien tampak antusias saat di ajak berbicara
e. Afek
Dalam pengkajian awal, pasien tidak dapat fukus dengan topik
pembicaraan, selalu melantur.
f. Interaksi selama wawancara
Pada waktu intretaksi kontak mata pasien baik, namun agak lama
merespon.
g. Persepsi halusinasi
Klien mengatakan sering mendengar sura - suara yang memanggil dia
dikala sendiri biasanya terdengar di waktu malam hari .
h. Isi pikir
Klien tidak ada waham, isi pikir obsesi, yaitu klien ingin menjadi seora
ng wirausaha yang sukses.
i. Proses piker
berbicara berbelit namun sampai tujuan
j. Tingkat kesadaran
 Klien tampak bingung, orientasi klien terhadap tempat dan waktu klien
tidak bisa menyatakan tempat saat ini dimana dan tidak bisa
menyatakan waktu yang benar.
k. Memori
Daya ingat pasien rendah sering kali lupa dengan pertanyaan perawat
yang dilontarkan.
l. Tingkat konsentrasi berhitung
klien tidak bisa berhitung
Klien mampu berhitu hitungan sederhana
Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain.
n. Daya tilik diri
Klien merasa bahwa dirinya tidak sesikses orang lain.

5. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan . Klien mengata
kan merasa senang dengan pola makannya, klien suka makan bersama
teman-temannya.
b. Eliminasi
Klien mengatakan biasa BAB 2 kali sehari, klien dapat melakukan BA
B dan membersihkan WC secara mandiri. Klien mangatakan biasa BA
K sehari 3-4 kali.
c. Mandi
Klien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari, keramas dua kali semingg
u, sikat gigi setelah makan dan sebelum tidur
d. Berpakaian
Klien mampu berganti pakaian secara mandiri, klien mampu memilih p
akaian yang cocok untuk dirinya. Dandanan klien tampak kurang rapi.
e. Istirahat tidur
Klien mengatakan tidak punya kebiasan tidur siang, klien mengatakan t
idur malam sekitar 6-7 jam sehari, sebelum tidur klien biasa menyikat
gigi sebelum tidur. Bangun tidur klien biasa merapikan tempat tidur, sa
lat subuh, dan mandi.
f. Penggunaan obat
 klien mendapatkan obat seadanya.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 DS: Resiko menciderai diri
- Klien mengatakan ia mendengar sendiri dan orang lain
suara- suara orang yang berbisik – berdasarkan persepsi
bisik sensori halusinasi
DO: pendengaran
- Kebingungan
- Banyak diam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berdasarkan persepsi sensori
halusinasi pendengaran

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

keperawatan Hasil
Resiko Setelah dilakukan Pencegahan perilaku halusinasi(I.09288)
menciderai tindakan keperawatan Observasi:
diri sendiri selama 30 menit a. Monitor perilaku yang
dan oranglain diharapkan kemampuan mengindikasi halusinasi
berdasarkan kontrol diri klien b. Monitor dan sesuaikan tingkat
persepsi meningkat dengan aktivitas dan stimulasi lingkungan
sensori kriteria hasil: c. Monitor isi halusinasi
halusinasi a. Klien dapat Terapeutik:
pendengaran mengontrol a. Pertahankan lingkungan yang aman
halusinasi yang b. Lakukan tindakan keselamatan
di alaminya ketika tidak dapat mengontrol
b. Klien dapat perilaku
membina c. Diskusi perasaan dan respont
hubungan saling terhadap halusinasi
percaya d. Hindari perdebatan tentang
validitas halusinasi
Edukasi:
a. Anjurkan memonitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
b. Anjurkan bicara pada orang yang
dipercaya untuk memberi dukungan
dan umpan balik korektef terhadap
halusinasi
c. Ajarkan pasien dan keluarga cara
 mengontrol halusinasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tgl/jam Implementasi Terjadinya Evaluasi
Keperawata
n
Halusinasi 26  Menyapa klien dengan
pendengaran januari ramah dan sopan S
2022 verbal/non verbal  Klien
13.30  Memperkenalkan diri mengatakan
WIB dengan sopan senang karena
 Menanyakan nama sudah tahu cara
lengkap dan nama menghardik
panggilan yang disukai halusinasi
klien O
 Menjelaskan tujuan  Klien mampu
pertemuan memperagakan
 Jujur dan menepati janji tekhnik
 Menunjukkan sikap menghardik
empati dan menerima A
klien apa adanya  Masalah
 Memberikan perhatian Teratasi
pada klien dan P
perhatikan kebutuhan  Lanjutkan
dasar klien Intervensi