PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN

DENGAN
KLINIK LIMBANGAN MEDIKA
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
TAHUN 2019
NOMOR : 440 / 590 / PKM / X11 / 2019

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua rebu sembilan belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Hj. Leli Yulianti , selaku Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan yang
berkedudukan Jl. Cinunuk No.9 Kp. babakan Baru Rt. 002/Rw. 009 Ds. Cipicung
Kec. Banyuresmi Kab. Garut dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk
Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS, Untuk selanjutnya disebutkan
sebagai “ PIHAK PERTAMA “
2. dr. Agung Budisatrio , Penanggung jawab Klinik Medika Limbangan Garut yang
berkedudukan Jln. Batu indah 11 NO. 21 Rt. 001 / Rw. 003 Kel. Batu nunggal Kec.
Bandung kidul ,Bandung – Jawa Barat di dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
menjalankan kegiatan Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS, untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA.”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut
“ PARA PIHAK “ dan secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK. “

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya

disebut “ Perjanjian “ dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

“ PARA PIHAK “ dalam Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS di
Kabupaten Garut.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan Pelayanan Tuberkulosis kepada masyarakat
atau pasien sehingga memudahkan dalam akses layanan kesehatan sesuai dengan
program kesehatan nasional.
 PASAL 2
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis
dengan menerima rujukan, baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai
prosedur program, serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA
b. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB 03 UPK
( di kolom keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA ) / memindahkan
laporan suspek / pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA dari WIFI TB
ke SITT.
c. Menerima pasien TB yang dirujuk dari PIHAK KEDUA untuk melanjutkan
pengobatannya.
d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permitaan dari
PIHAK KEDUA, baik secara langsung maupun melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut dan memberikan umpan balik hasil pelacakan kepada
PIHAK KEDUA.
e. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA.
f. Menyediakan Formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA.
g. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program dan mencatat OAT yang
dikeluarkan untuk PIHAK KEDUA (Buku bantu )
h. Ikut memantau pasien TB yang dilayani oleh PIHAK KEDUA melalui foto
Copy Form TB 01 yang dikirim oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA berkewajiban menagih / melalui desktop WIFI TB.
i. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, dan memberikan umpan
balik kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :

a. Melakukan proses diagnosa TB sesuai dengan Pedoman Nasional
Penanggulan TB dengan ketentuan :
1) Menjaring suspek sebanyak – banyaknya.
2) Bila merujuk suspek TB ke puskesmas :
a) PIHAK KEDUA mencatat suspk TB di TB 06 / melaporkan melalui
WIFI TB.
b) PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan mengirim surat rujukan
( Bisa menggunakan TB 05 ).
c) PIHAK KEDUA menulis umpan balik dari puskesmas di TB 06 /
WIFI TB.
3) Bila merujuk pemeriksaan dahak ke puskesmas:
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek di TB 06 / melaporkan melalui
WIFI TB.
b) Permintaan pemeriksaan dahak ke puskesmas menggunakan form TB
05.
 c) Mencatat hasil pemeriksaan dahak di TB 06 / WIFI TB .
d) Bila pasien di diagnosis TB :
 Jika dirujuk ke Puskesmas menggunakan TB 09 / melaporkan
melalui WIFI TB.
 Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana
Pasal 2 ayat 2 poin b.

b. Melakukan pengobatan TB sesuai Starategi DOTS, denggan ketentuan :

1) Mencatat pengobatan pada TB 01 dan TB 02 sesuai pedoman / mencatat di
WIFI TB.
2) Mengirimkan Foto Copy TB 01 ke PIHAK PERTAMA setiap 1 Bulan
sekali / mengisi Follow up di WIFI TB.
3) Memantau pasien TB selama pengobatan sesuai prosedur.
4) Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjukan Pengawas
Menelan Obat (PMO) yang disepakati dengan pasien.
5) Bila pasien di tengah pengobatan dirujuk ke Puskesmas maka PIHAK
KEDUA wajib menggunakan form TB 09, fotocopy TB 01, dan sisa OAT
disertakan / mencatat di Wifi TB.
6) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA bila ada pasien TB
yang Mangkir ( mangkir = Jika 2 hari tidak mengambil obat ) Via SMS
atau Alat komunikasi lain yang memungkinkan.
7) Pengobatan TB yang tidak menggunakan OAT program wajib
ditatalaksana sesuai strategi DOTS.

PASAL 3
KETERSEDIAAN OBAT (PROGRAM) DAN LOGISTIK

1. PIHAK KEDUA dapat mengakses OAT paket program dan logistik TB baku
( format TB 01, TB 02, TB 05, TB 06, dan TB 09 dan Pot Sputum)
dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA meminta OAT dan logistik sesuai dengan jumlah pasien dan
disiapkan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA menyampaikan informasi
kategori pengobatan dan berat badan pasien TB.

PASAL 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk waktu Satu tahun

 PASAL 5
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini “ PARA PIHAK ” merasa perlu
Melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
“PARA PHAK” yang di tuangkan dalam addendum perjanjian ini yang merupakan bagian
tidak terpisahkan.

Demikianlah Perjanjian Kerjsama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing – masing
sama bunyinya diatas bermaterai serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah
ditandatangani oleh “PARA PIHAK”

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur / Pimpinan Klinik Medika Limbangan Kepala UPT Puskesmas Bl. Limbangan
Bl. Limbangan Kabupaten garut Kabupaten garut

dr. Agung Budisatrio dr.Hj. Leli Yuliani

NIP. 197612162005012005