PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BL. LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan Tengah No 119 Bl. Limbangan Garut 44186
e-mail : limbangandtp@gmail.com

No. RM :
FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN Nama :
Tgl Lahir/ Umur :
Ruangan :
Tanggal :

Dari : RAWAT JALAN/IGD/PERAWATAN/PONED/KIA*

Ke : IGD/PERAWATAN/PONED*
Diagnosa :
Keadaan saat ini :
Kesadaran/GCS :
Tekanan darah : ……./…….mmHg
Pernafasan : ...…………x/menit
Nadi : ...…………x/menit
Suhu : ..………….C

Tindakan/ Pemeriksaan Sudah Belum Keterangan

Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Pemasangan infuse
Pemberian O2…………liter/menit
Pemberian obat…………………..
……………………..……………..
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan lain………………….
Tindakan………………………….
……………………………………

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(.............................................) (.............................................)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas