FORMULIR LAPORAN ISPA/PNEUMONIA RUMAH SAKIT

Rumah Sakit : RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA

Bulan :
REALISASI PENEMUAN PENDERITA Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th
Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia karena Pneumonia
No UNIT Bukan Pneumonia Pneumonia
< 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th < 1 th 1-<5 Th
Total Total Total
L P L P L P L P L P L P L P T L P T
1 RAWAT JALAN
2 RAWAT INAP
JUMLAH
RINCIAN ASAL PASIEN
1 Kota Yogyakarta
2 Kab. Bantul
3 Kab. Kulonprogo
4 Kab. Gunungkidul
5 Kab. Sleman
6 Luar DIY

Yogyakarta, 2021
Mengetahui Yang membuat laporan

.............................................
 FORMULIR LAPORAN ISPA/PNEUMONIA RUMAH SAKIT
Rumah Sakit : RSU GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA
Bulan :
REALISASI PENEMUAN PENDERITA Jml Kematian Balita ISPA > 5 Th
Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia karena Pneumonia
No UNIT Bukan Pneumonia Pneumonia
< 1 th 1-4 Th < 1 th 1-4 Th < 1 th 1-<5 Th
Total Total Total
L P L P L P L P L P L P L P T L P T
1 RAWAT JALAN
2 RAWAT INAP 1
JUMLAH
RINCIAN ASAL PASIEN
1 Kota Yogyakarta
2 Kab. Bantul
3 Kab. Kulonprogo
4 Kab. Gunungkidul
5 Kab. Sleman
6 Luar DIY

Yogyakarta, 30 NOVEMBER 2021

Mengetahui Yang membuat laporan

.............................................