LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSIS HISPRUNG DI RUANG

C1 RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

NIM.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 12 November 2021 Jam : 18.00

Tgl MRS : 8 November 2021 No Rekam Medik : xxxxxxxx
Ruang : C1 Diagnosa Medis : HISPRUNG

Nama : An, R Pekerjaan :-

Umur : 3 Tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan :- Status perkawinan :-
Alamat : Gedangrowo Penanggung biaya : nenek

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien tidak bisa berak sejak lahir dengan kondisi perut membengkak
utama
Riwayat pasien datang dengan Ibu pasien ke RSAL pada tanggal 8 november 2021, dengan
penyakit rencana penutupan kolostomi pada abdomen sebelah kiri. sudah terpasang
sekarang kolostomi di RSU Soekandar sekitar 8 bulan yang lalu setelah terdiagnosa hisprung
dengan gejala awal tidak bisa BAB selama 3 tahun.

Riwayat Pasien terdiagnosis hisprung dan sudah dilakukan pembuatan kolostomi

penyakit
dahulu
Riwayat Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat penyakit alergi

Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :
TD: N: 100 x/mnt S: 36,60c RR: 20x/mnt

Nyeri: P: -

Q: -

R: -

S: -

T: -
A. Genogram:
: laki-laki
: perempuan
: tinggal serumah
: klien
: meninggal

B1 : Breath/Pernapasan
Bentuk dada : Normo chest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan : Tidak ada Irama
nafas : Reguler Kelainan : tidak ada
Pola nafas : reguler Taktil/vocal fremitus : teraba simetris
Suara nafas : Vesikuler Suara nafas tambahan : Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada Warna : Tidak ada
Sianosis : Tidak Ada Jika ada, lokasi : Tidak Ada Kemampuan aktivitas :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Tidak ada edema jaringan umum, tidak ada sianosis

Palpasi : Nadi teraba kuat, akral hangat, irama jantung reguler, CRT <2 detik
Perkusi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavucula sinistra
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara bunyi jantung s1 s2 normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 456, reflek cahaya normal, pupil isokor
a. Nervus kranial I
b. Nervus kranial II
c. Nervus kranial III
d. Nervus kranial IV
e. Nervus kranial V
f. Nervus kranial VI
g. Nervus kranial VII
h. Nervus kranial VIII
i. Nervus kranial IX
j. Nervus kranial X
k. Nervus kranial XI
l. Nervus kranial XII
: Pasien mampu membedakan bau
: Pasien tidak menggunakan kacamata
: Pasien mampu menggerakkan bola mata
: Pasien mampu menggerakkan mata keatas dan bawah
: Pasien mampu menggerakkan rahang keatas dan bawah
: Pasien mampu menggerakkan mata kearah lateral
: Pasien mampu tersenyum dengan normal
: Pasien mampu mendengar pertanyaan
: Pasien mampu menelan dengan baik
: Pasien mampu membuka mulut dengan baik
: Pasien mampu menggerakkan kepala dan leher
: Pasien mampu menggerakkan lidah kekanan dan kiri

Reflek fisiologi : Patela sinistra (+), trisep (+), bisep (+)

Reflek patologi : Babinsky (-), brudzinsky (-)

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B4/ Bladder/ Perkemihan
Inspeksi : Tidak terpasang kateter
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada distensi kandung kemih
Intake output/balance cairan :
intake: 750ml/hari
output: 600cc/hari, IWL 99/hari
Balance cairan: 750-699=51

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : ibu pasien mengatakan frekuensi BAB tidak tentu karena menggunakan kolostomi dan
dibersihkan 4-5 kali sehari.
Inspeksi : adanya distensi abnormal, perubahan bentuk, warna feses dan berbau busuk
Palpasi & perkusi : teraba dilatasi kolon abdominal & timpani
Auskultasi : Bising usus
BB sebelum sakit : Kg BB saat sakit: 11 Kg
masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Rambut, kulit kepala : penyebaran rambut rata, kulit kepala tidak ada lesi
Warna kulit : sawo matang
Kuku : bersih
Turgor kulit : elastis
ROM : bebas jika terbatas, pada sendi : Ket:
Kekuatan otot 5 (mampu melawan tahanan normal),
5555 5555 4 (mampu melawan tahanan ringan),
3 (mampu melawan gravitasi),
5555 5555 2 (mampu menggerakkan sendi),
1 (kontraksi otot),
0 (paralisis sempurna)
Tulang : Kelainan jaringan/trauma :
Keluhan :

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen

Inspeksi : Warna kulit normal, tidak ada sianosis

Palpasi : Tidak ada pitting edema pada kulit

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatann

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Kualitas tidur baik
Jam tidur siang : An R tidur siang dikala capek
Jam tidur malam : tidak ada gangguan saat tidur malam

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan baik
Sistem pendengaran : Normal, dapat mendengar dengan baik
Sistem penciuman : Normal, tidak ada gangguan penciuman

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan

Terkait diabetes melitus : Tidak ada riwayat DM

Terkait pertumbuhan : Tidak ada gangguan

Terkait hormon reproduksi : Tidak ada gangguan

Terkait hormon adrenal : Tidak ada gangguan

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :
pasien mengatakan tidak ada keluhan pada system genetalia
Penis :
Penis terlihat berbetuk normal, lokasi lubang ditengah dan tidak ada lesi

Personal Hygiene
Mandi : 1x sehari
Keramas : tidak pernah selama di rumah sakit
Ganti pakaian : 2x/hari
Sikat gigi : 2x/hari

Psikososiocultural
Ideal diri : tidak terkaji

Gambaran diri : tidak terkaji

Peran diri : tidak terkaji

Harga diri : tidak terkaji

Identitas diri : tidak terkaji

Citra tubuh : tidak terkaji

Orang paling dekat : nenek

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Baik

 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 09-11-21
Leukosit :H 14.39 4.00-10.00 10^3/µL
Hemoglobin :L 9.80 13-17 9/dL
Hematokrit :L 31.30 40.0-54.0 %
Eritrosit : 5.19 4.00-5.50 10^6/µL
MCV :L 60.3 80-100 fmol/cell
MCH :L 19.0 26-34 Pg
MCHC : 31.4 32-36 9/dL
Trombosit :H 473.00 150-450 10^3/µL
MPV : 8.8 6.5-12.0 fL
PDW : 15.4 15-17 %
PCT :L 0.416 1.08-2.82 10^3/µL
P-LCC : 99.0 30-90 10^3/µL
P-LCR : 21.5 11.0-45.0 %

Terapi Medis ( sudah jelas)

Terapi obat Dosis Rute Indikasi
Cefotaxime 2 x 500 Iv Antibiotic
Metronodazole 3 x 160 Iv Antibiotic
 Surabaya, (12 November 2021)
Mahasiswa

Moch Syaifudin Afriza

NIM 2130125

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS: Post operasi tutup kolostomi Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri terasa sakit
apabila terlalu banyak bergerak
P: Nyeri dibagian perut bekas luka post op tutup
kolostomi
Q: nyeri seperti ditekan pada area bekas operasi
R: Lokasi dibagian perut sekitaran luka post op
S: 5 (terlihat dari raut wajah pasien)
T: nyeri muncul ketika bergerak atau merubah
posisi

DO :
- Pasien tampak meringis
- Klien tampak gelisah ketika nyeri timbul
- Post operasi hari ke 3
- Klien tampak berhati-hati ketika
merubah posisi nya untuk menghindari
timbulnya nyeri
N: 100 x/mnt
DS: Prosedur invasive Resiko Infeksi
- terdapat luka post op bagian abdomen
pada klien

DO:
- Post op hari ke 3
- Luka post op, terjahit dan diperban pada
bagian abdomen
- Luka tampak bersih tidak ada rembesan,
- Tidak tampak perdarahan pada luka
operasi,
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri akut berhubungan dengan 10-11-21
Post operasi tutup kolostomi
2. Resiko Infeksi b.d Prosedur invasive 10-11-21
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan post operasi tutup keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
kolostomi diharapkan klien menunjukkan
tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
1). Keluhan nyeri menurun
2). meringis menurun,
3). sikap protektif menurun,
4). gelisah menurun,
5). pola tidur membaik.
Skala nyeri menurun (1-3)
Intervensi Rasional
Manajemen nyeri 1). mengetahui lokasi, frekuensi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
- Identifikasi lokasi, karakteristik, intensitas pada nyeri klien
durasi, frekuensi, kualitas, 2). mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan
intensitas nyeri klien
- Identifikasi skala nyeri 3). mengetahui skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non 4). untuk mengetahui vital sign dan denyut
verbal jantung
- Monitor efek samping penggunaan 5). memberikan kenyamanan pada klien
analgetik 6). Untuk mengalihkan nyeri yang dirasakan
Klien
- Monitor tanda-tanda vital
7). Untuk mengurangi nyeri saat proses
persalinan berlangsung.
Terapeutik
8). Untuk mengurangi nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti-nyeri
2. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi 1). Mengetahui adanya tanda dan penyebab
dengan efek prosedur keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi infeksi.
invasiv diharapkan klien menunjukkan - Monitor tanda dan gejala infeksi local 2). Untuk mengetahui penyebab terjadinya
resiko infeksi tidak terjadi pada luka post operasi dan tempat infeksi
dengan kriteria hasil : prosedur invasive 3). Untuk mengetahui adanya penyakit lain
1. Keluhan nyeri menurun, - Monitor tanda-tanda vital yang timbul atau tidak
2. Tidak tampak kemerahan dan 4). untuk mencegah adanya infeksi pada saat
bengkak pada luka post Terapeutik kontak langsung dengan pasien dan
operasi lingkungan sekitar pasien
3. Tidak ada pus atau perdarahan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak 5). untuk mengetahui vital sign
pada luka post op dengan pasien dan lingkungan pasien 6). Untuk mencegah infeksi
4. kebersihan tangan meningkat, 7). Untuk mempercepat pemulihan dan
kebersihan badan meningkat. Edukasi mengurangi terjadinya infeksi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAP Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1. Jumat/12-11-21 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jumat/12-11-21 1 S:
14.30 18.10 - keluhan klien saat ini terasa nyeri pada daerah
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri luka post op tutup kolostomi
- klien meringis dari eskpresi saat obat
14.45 - Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu dimasukan
nyeri - ibu klien mengatakan bahwa klien tidak
memiliki alergi terhadap obat analgetik
14.50 - Mengidentifikasi skala nyeri
O:
(dari mimic wajah klien, terlihat meringis dan - N: 100x/ menit, S: 36,6°C, RR: 20x/ menit
waspada terhadap sekitar)
- klien tampak meringis dan gelisah ketika nyeri
timbul, klien tampak proaktif ketika merubah
15.00 - Mengidentifikasi respon nyeri non verba posisi
P: Nyeri dibagian perut bekas luka post op tutup
16.00
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa kolostomi,
Q: nyeri seperti ditekan pada area bekas operasi,
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan, R: Lokasi dibagian perut sekitaran luka post op,
S: skala nyeri 5,
kebisingan) T: nyeri muncul ketika bergerak atau merubah
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri posisi
16.25

17.00 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis/ A: Masalah Nyeri akut belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
2 Jumat/12-11-21 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, keadaan Jumat/12-11-21 2. S:
15.00 17.00 - klien mengatakan masih terasa nyeri pada
luka daerah post op
- ibu klien mengatakan sudah mengerti cara
15.10 - menjelaskan tentang prosedur perawatan luka mencuci tangan 6 langkah yang diajarkan
perawat
15.10 - penggunaan anti septic dalam setiap Tindakan O:
15.30 - mengidentifikasi adanya tanda-tanda infeksi - N: 100x/ menit, S: 36,6°C, RR: 20x/
menit
dini - tidak tampak kemerahan disekirar area
bekas operasi, tidak terdapat rembesan
16.00 - mengontrol perawatan luka dengan menjaga dan perdarahan, klien tidak sedang
demam
kesterilan - ibu klien dapat mengikuti cuci tangan 6
16.30
- kolaborasi dalam pemberian analgesik langkah yang didemonstrasikan oleh
17.00
perawat, dan mengulang kembali secara
- mengajarkan Teknik perawatan luka kepada mandiri
- Kolaborasi pemberian obat antibiotic
keluarga A: Masalah Resiko infeksi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi