B.

SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR

1. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life saving anak dan

dewasa
2. Jam buka pelayanan gawat darurat
3. Pemberian pelayanan gawat darurat yang
bersertifikat yang masih berlaku
(BLS/PPGD/GELS/ALS)

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

5. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat
Darurat
6. Kepuasan pelanggan
7. Kematian pasien < 24 jam

8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar

uang muka

2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

2. Ketersediaan pelayanan

3. Jam buka pelayanan

4. Waktu tunggu di ruang rawat jalan

5. Kepuasan pelanggan

6. Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan

strategi DOTS

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di rawat inap

2. Dokter penanggungjawab pasien rawat inap

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

4. Jam Visite dokter spesialis

 4. Jam Visite dokter spesialis

5. Kejadian infeksi pasca operasi

6. Kejadian infeksi nasokomial
7.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecelakaan/ kematian
8. Kematian pasien > 48 jam
9. Kejadian pulang paksa
10. Kepuasan pelanggan
11. Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB

b. Terlaksana pencatatan dan pelaporan TB di RS

4. Bedah Sentral 1. waktu tunggu operasi elektif

2. Kejadian Kematian di meja operasi

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
5.
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada
operasi
6.
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh pasien operasi
7.
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi, dan salah penempatan anestesi
endotracheal tube

5. Persalinan, perintalogi (kecuali 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

rumah sakit khusus di luar rumah
sakit ibu dan anak) dan KB

2. Pemberi pelayanan persalinan nomal

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan

operasi

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr

6. Pertolongan persalinan melaui seksio cesaria

7. Keluarga Berencana
 a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga kompeten dr.Sp.Og,
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentase peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap bidan terlatih

8. Kepuasan Pelanggan

6. Intensif 1. Rata - rata pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif

7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

2. Pelaksana ekspertisi
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
4. Kepuasan pelanggan

8. Lab. Patologi Klinik 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

2. Pelaksana ekspertisi
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksa laboratorium
4. Kepuasan Pelanggan

9. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

Rehabilitasi Medik yang di rencanakan

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan

rehabilitasi medik
3. Kepuasan Pelanggan

10. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi
b. Racikan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

3. Kepuasan Pelanggan
4. Penulisan resep sesuai laboratorium

11. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien
 2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

3. Tidak adanya kesalahan pemberian diet

12. Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayana transfusi

2. Kejadian reaksi transfusi

13. Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke

RS pada setiap unit pelyanan

14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap

15. Pengelolaan Limbah 1. Buku mutu limbah cair

2. pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan

aturan

16. Administrasi dan manajemen 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan

direksi
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam setahun
6. Cost recovery
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)
sesuai kesepakatan waktu

17. Ambulance/Kereta Jenazah 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah

2. Kecepatan memberikan pelayanan

ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
 3. Response time pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan

18. Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah

19. Pelayanaan pemeliharaan sarana 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

rumah sakit
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

20. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

2. Ktepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
rawat inap

21. 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih

Pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI)
2. Tersedia APD di setiap instalasi/ Departemen

3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nosokomial / HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1 parameter)
 STANDAR TARGET 2019
JAN FEB MAR
100% 100%

24 jam 24 jam

100% 100%

1 tim 100%
≤ lima menit terlayani setelah pasien
≤ 5 menit
datang
≥ 70% 100%

≤ dua perseribu ( pindah ke ruang

2
pelayanan rawat inap setelah 8 jam )

100% 100%

100% dokter spesialis 100% 100% 100% 100%

Klinik Anak
Klinik Penyakit Dalam
100% 100% 100% 100%
Klinik Kebidanan
Klinik Bedah
08.00 s/d 13.00
setiap hari kerja kecuali jumat 100% 100% 100% 100%
08.00 s/d 11.00 ( 100% )

≤ 60 menit 60 menit 100 mnt (50%) 90 mnt (50%) 100 mnt (50%)

≥ 90% 90% Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui

≥ 60% 100% 100% 100% 100%

dr. Spesialis 100%

Perawat min pendidikan D3 100% 100% 100%
100%
100% 100% 0% 0% 0%
Anak
Penyakit dalam
1970 2041 1989
Kebidanan
Bedah
a. dr. A. Djunaedi,Sp.OG 100%
b. dr. Yulia Marina,Sp.PD 100%
c. Harry Damay,Sp.PD 100%
89.60% 93.00% 96.00%
d. dr. Herwin Hasan,Sp.PD.,MARS 100% 89.60% 93.00% 96.00%
e. dr. Budi Firdaus,Sp.A,M.Kes 100%
f. dr. Unedo Meidi S.,Sp.B 100%
g. dr. Inge Angelia Sigit,Sp.S 100%
≤ 1,5% 1.5% 0% 0% 0%
≤ 1,5% 1.5% 0% 0% 0%

100% 100% 0% 0% 0%

≤ 0,24% 0.20% 0.76% 0.44% 0.85%

≤5% 4% 6.45% 7.21% 7.79%
≥ 90% 90% 85% 90% 90%

67% 34% 38%

≥ 60% 80%

≤ 2 hari ≤ 2 hari 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%)

≤1% ≤1% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100%
100% 100% 100% 100%
100%

≤6% ≤5% 100% 100% 100%

Perdarahan ≤ 1 % ≤1%
Pre-eklampsia ≤ 30 % ≤ 30 % 100% 100% 100%
Sepsis ≤ 0,2 % ≤ 30 %
Dokter Sp.OG 100%
Dokter umum terlatih (Asuhan
Persalinan Normal)
100% 97% 97% 97%
Bidan 100%

Tim PONEK yang terlatih 90% 6.25% 6.25% 6.25%

Dokter Sp.OG 100%

100% 100% 100%
Dokter Sp.A 100%
Dokter Sp.An 100%

100% 100% 88% 100% 100%

≤ 20 % ≤ 10 % 16% 16.66% 18.75%

100% 100%

100% 100% 100%

 100% 100% 100%

≤ 80 % 100%

≤3% 2% 0% 0% 0%

Dokter Sp.Anestesi dan doter spesialis

100% 100% 100% 100%
sesuai dengan kasus yang ditangai

100% Perawat minimal D3 dengan

sertifikat Perawat mahir ICU / setara 70% 33% 33% 33%
(D4)

≤ 3 jam ≤ 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam

Dokter Sp.Rad 100% 100% 100% 100%
Kerusakan foto ≤ 2 % ≤2% 0.84% 0.30% 0.56%
≥ 80 % 100% 90% 90% 90%

≤ 140 menit ≤ 140 menit

97,81 menit 79 menit 95,58 menit
Kimia darah & darah rutin
Dokter Sp.PK 100% 60% 69.57% 65.00% 61.91%

100% 100% 100% 100% 100%

≥ 80 % 80% 80% 80% 80%

≤ 50 % 40% 2.80% 3.20% 2.80%

100% 100% 100% 100% 100%

≤ 80 % 80% 100% 100% 100%

≤ 30 menit 100% 100% 100% 100%

≤ 60 menit 100% 100% 100% 100%

100% 90% 100% 100% 100%

≤ 80 % 95% 95% 95% 95%

100% 95% 99% 100% 99%

≥ 90 % 100% 98% 96% 98%

≥ 20 % 25% 22% 24% 23%

100% 100% 100% 100% 100%

100 % terpenuhi 100% 100% 100% 100%

≥ 0,01 % 0,01 % 100% 100% 100%

100% 100%

100% 85% 0.07% 0.04%

100% 90% 100% 100%

≥ 10 menit 10 menit 9,7 menit 9,6 menit

≥ 15 menit 15 menit 12,5 menit 11,5 menit

BOD < 30 mg/I 25.0 21.0

COD < 80 mg/I 75.5 62.0
100%
TSS < 30 mg/I 0 6.0
PH 6-9 7.36 7.38

100% 90% 100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

≥ 60 % 60%

≥ 40 % 40%
100%
100%
≤ 2 jam
2 jam
100%
100%

24 jam 27 jam

100% 100%
(?) Sesuai ketentuan daerah

≤ 2 jam 2jam 100% 100% 100%

≥ 80 % 100%

100% 90%

100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100%

Anggota Tim PPI yang terlatih 75% 90% 81.30% 81.30% 81.30%

60% 90% 92% 92% 95%

75% 80% 100% 100% 100%

 TARGET CAPAIAN Per BULAN TAHUN 2017
APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

60 mnt 60 mnt 60 mnt 60 mnt

90 mnt (50%) 100 mnt (50%) 60 mnt (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)

Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm Blm Blm Blm
diketahui diketahui diketahui diketahui

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

1771 1590 1643 1484 1536 1474 1498

95% 98.00% 93.40% 83% 91.40% 91.70% 90.00%

 95% 98.00% 93.40% 83% 91.40% 91.70% 90.00%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0.82% 0.72% 0.70% 1.14% 9.70% 1.60% 8.60%

7.96% 7.60% 7.90% 7.34% 2.36% 1.58% 2.87%
90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

53% 49% 51% 51% 55% 60% 50%

1 hari 1 hari 1 hari 1 hari

1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%)
(100%) (100%) (100%) (100%)
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

97% 97% 97% 97% 97% 97% 97%

6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

88% 100% 94% 92% 94.7% 85% 92.8%

19.72% 18.56% 21.32% 26.19 47.69 26% 25%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

33% 33% 33% 33% 33% 33% 33%

3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam 3 jam

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0.89% 0.47% 1.11% 1.95% 1.96% 2.11%
90% 90% 90% 80% 80% 80% 80%

62,39 menit 61,79 menit 61,79 menit 76,58 menit 80,18 menit 66,50 menit 83,56 menit

66.67% 70.00% 57.14% 50% 75% 76% 78%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

1.10% 1.60% 1.90% 3% 3% 6% 4%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100%
100%

100%

95%
100%

93% 99% 99% 99% 96% 100% 100%

24% 24% 28% 25% 28% 28% 22%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

28.8 85.0 6.0

85.4 257.0 27.0
16.0 3.0 39.0
7.19 7.46 7.88

100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30%

95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

 NOV DES

100% 100%

100% 100%

100% 100%

60 mnt 60 mnt
(100%) (100%)

Blm Blm
diketahui diketahui

100% 100%

100% 100%

0% 0%

1597

91.80%
91.80%

0% 0%
0% 0%

0% 0%

9.20%
1.95%
90%

52%

1 hari 1 hari
(100%) (100%)
100% 100%
100% 100%
100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

97% 97%

6.25% 6.25%

100% 100%

91.6%

25.25% 47.69

100% 100%
 100% 100%

0% 0%

100% 100%

33% 33%

3 jam 3 jam
100% 100%
0.09% 1%
80% 80%

70,33 menit 94,93 menit

77.27% 89.47%

100% 100%

80% 80%

4.60% 4.46%

100% 100%

100% 100%

100% 100%
20%

100% 100%

100% 100%

100% 100%
100% 100%

100% 100%

100% 100%

81.30% 81.30%

95% 95%

100% 100%
B. SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

TARGET CAPAIAN Per BULAN TAHUN 2019

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR TARGET 2019
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life saving anak dan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dewasa
2. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
3. Pemberian pelayanan gawat darurat yang Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100%
bersertifikat yang masih berlaku 100% 100% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 88% Perawat : 76% Perawat : 76% Perawat : 75%
(BLS/PPGD/GELS/ALS) PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 91% PPA IGD : 82% PPA IGD : 82% PPA IGD : 82%
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 tim 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat
Darurat ≤ lima menit terlayani setelah pasien datang ≤ 5 menit 98.80% 97.89% 99.09% 98.70% 98.56% 99.06% 99.41% 100% 100% 100% 100% 100%
6. Kepuasan pelanggan ≥ 70% 100%  85% 87%  78% 89%  94%  89%  94%  81%  93%  91%  92%  90% 
7. Kematian pasien < 24 jam ≤ dua perseribu ( pindah ke ruang pelayanan
2 6.2 5.75 4.45 3.72 7.11 6.1 2.05 2.78 3.61 6.9 5.4 5.2
rawat inap setelah 8 jam )
8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar
uang muka 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

100% dokter spesialis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 94.60% 91.03% 84.70% 81.29% 94.90% 93.42%
2. Ketersediaan pelayanan Klinik Anak
Klinik Penyakit Dalam
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Klinik Kebidanan
Klinik Bedah
3. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00
setiap hari kerja kecuali jumat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
08.00 s/d 11.00 ( 100% )
4. Waktu tunggu di ruang rawat jalan ≤ 60 menit 60 menit 160 mnt 165 mnt 162 mnt 167 mnt 164 mnt 163 mnt 170 mnt 168 mnt 168 mnt 198 mnt 138 mnt 146 mnt
5. Kepuasan pelanggan ≥ 90% 90% Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui Blm diketahui
6. Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan
strategi DOTS ≥ 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di rawat inap dr. Spesialis 100%

Perawat min pendidikan D3 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
2. Dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap Anak
Penyakit dalam
1970 2041 1989 1771 1590 1643 1996 1896 1921
Kebidanan
Bedah
4. Jam Visite dokter spesialis a. Dokter Spesialis Obgyn 100%
b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 100%
c. Dokter Spesialis Bedah 100%
d. Dokter Spesialis Anak 100%
e. Dokter Spesialis Mata 100%
89.60% 93% 96% 95% 98% 93.40% 97% 96% 98%
f. Dokter Spesialis Saraf 100%
g. Dokter Spesialis THT 100%
h. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin 100%
i. Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah 100%
j. Dokter Spesialis Paru 100%
5. Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
6. Kejadian infeksi nasokomial ≤ 1,5% 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
7.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
kecelakaan/ kematian
8. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24% 0,20% 0.76% 0.44% 0.85% 0.82% 0.72% 0.70% 0.02% 0.49% 0.38%
9. Kejadian pulang paksa ≤5% 4% 6.45% 7.21% 7.79% 7.96% 7.60% 7.90% 5.86% 5.90% 6.30%
10. Kepuasan pelanggan ≥ 90% 90% 85% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
11. Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan 67% 34% 38% 53% 49% 51% 50% 40% 42%
≥ 60% 80%
mikroskopis TB
40% 34% 38% 53% 49% 51% 50% 41% 40%
b. Terlaksana pencatatan dan pelaporan TB di RS

4. Bedah Sentral 1. waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari ≤ 2 hari 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%)
2. Kejadian Kematian di meja operasi ≤1% ≤1% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5.
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
operasi 100%
6.
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
asing/lain pada tubuh pasien operasi 100%
7.
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi, dan salah penempatan anestesi ≤6% ≤5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
endotracheal tube
5. Persalinan, perintalogi (kecuali 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1 % ≤1%
rumah sakit khusus di luar rumah Pre-eklampsia ≤ 30 % ≤ 30 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sakit ibu dan anak) dan KB
Sepsis ≤ 0,2 % ≤ 30 %
2. Pemberi pelayanan persalinan nomal Dokter Sp.OG 100%
Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan
Normal)
100% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97% 97%
Bidan 100%
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tim PONEK yang terlatih 90% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25% 6.25%
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan
operasi Dokter Sp.OG 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dokter Sp.A 100%
Dokter Sp.An 100%
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 91.30% 100% 95.20% 88.40% 94.40% 93.75%
6. Pertolongan persalinan melaui seksio cesaria
≤ 20 % ≤ 10 % 16.00% 16.66% 18.75% 19.72% 18.56% 21.32% 15.49% 34.19% 31.57% 28.24% 17.69% 29.41%

7. Keluarga Berencana 100% 100%

a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang

dilakukan oleh tenaga kompeten dr.Sp.Og,
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
b. Presentase peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap bidan terlatih

Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum

Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 100% dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan
survey survey survey survey survey survey survey survey survey survey survey survey
8.

6. Intensif 1. Rata - rata pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤3% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan kasus yang ditangani
100% Perawat minimal D3 dengan sertifikat
70% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60% 16.60%
Perawat mahir ICU / setara (D4)

7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam ≤ 3 jam 1.07 jam 1.07 jam 1.07 jam 1.09 jam 1.07 jam 1.06 jam 1.08 jam 1.07 jam 1.10 jam 1.05 jam 1.09 jam 1.10 jam
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.Rad 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2 % ≤2% 0.84% 0.30% 0.56% 0.89% 0.47% 1.11% 0.35% 0.40% 0.95% 0.92% 0.80% 0.73%
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 100% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%

8. Lab. Patologi Klinik 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit ≤ 140 menit 97,81 mnt 84,02 mnt 86,33 mnt 68,33 mnt 65,97 mnt 79,61 mnt 67,31 mnt 66,28 mnt 59,40 mnt 58,09 mnt 62,55 mnt 61,67 mnt
Kimia darah & darah rutin 89% 99.82% 99.49% 99.67% 99.77% 99.32% 99.91% 99.74% 99.67% 99.77% 99.13% 99.56%
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK 100% 60% 69.57% 70% 71.43% 75.00% 85.71% 72.22% 82.61% 90.91% 71.43% 63.64% 47.62% 45.00%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksa laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 80%

9. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

Rehabilitasi Medik yang di rencanakan ≤ 50 % 40% 2.80% 3.20% 2.80% 1.10% 1.60% 1.90% 2.46% 2.47% 2.03%

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan

rehabilitasi medik 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3. Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

10. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi ≤ 30 menit 100% 45 mnt 50 mnt 55 mnt 50 mnt 50 mnt 50 mnt 50 mnt 50 mnt 50 mnt 60 mnt 60 mnt 60 mnt
b. Racikan ≤ 60 menit 100% 60 mnt 70 mnt 75 mnt 75 mnt 75 mnt 75 mnt 75 mnt 75 mnt 75 mnt 60 mnt 70 mnt 75 mnt
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
100% 90% 0.30% 0.20% 0.20% 0.30% 0.20% 0.20% 0.20% 0.20% 0.20% 0.30% 0.20% 0.20%
3. Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 95%
4. Penulisan resep sesuai formularium 100% 95% 85% 86% 88% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 86% 88%

11. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien ≥ 90 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
≥ 20 % 25% 23% 20% 26% 25% 28% 28% 20% 27% 27% 26% 22% 23%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian diet 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

12. Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayana transfusi

100 % terpenuhi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2. Kejadian reaksi transfusi ≥ 0,01 % 0,01 % 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
13. Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke
RS pada setiap unit pelyanan 100% 100% 85% 80% 87% 82% 83% 89% 86% 88% 84% 80% 88% 89%

14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan 100% 85% 0.069% 0.036% 0.045% 0.078% 0.082% 0.072% 0.077% 0% 0.004% 0.52% 0.02% 0.01%
2. Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 96.61% 96.61% 99.26% 94.80% 92.18%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan ≥ 10 menit 10 menit 9,7 menit 9,6 menit 10 meniit 9,45 menit 9,8 menit 9,5 menit 9,6 menit 9,7 menit 9,7 menit 9,7 menit 9,7 menit 9,7 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap ≥ 15 menit 15 menit 12,5 menit 11,5 menit 10,03 menit 11,15 menit 11,4 menit 11,6 menit 10,2 menit 10,6 menit 10,6 menit 10,6 menit 10,6 menit 10,6 menit

15. Pengelolaan Limbah 1. Buku mutu limbah cair BOD < 30 mg/I 100% 25.0 21.0 28.8 85.0 6.0 35.0 22.0 6.0 22.0 70.0
COD < 80 mg/I 75.5 62.0 85.4 257.0 27.0 106.0 67.6 18.4 66.9 200.0
TSS < 30 mg/I 0 6.0 16.0 3.0 39.0 9.0 30.0 4.0 8.0 4.0
PH 6-9 7.36 7.38 7.19 7.46 7.88 2.73 7.54 7.31 7.4 7.34
2. pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

16. Administrasi dan manajemen 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
100% 100%
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
100% 100%
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam setahun ≥ 60 % 60%
6. Cost recovery ≥ 40 % 40%
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
100%
100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
2 jam
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)
sesuai kesepakatan waktu 100%
100%

17. Ambulance/Kereta Jenazah 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah

24 jam 27 jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
2. Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Response time pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan (?) Sesuai ketentuan daerah

18. Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam 2jam 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

19. Pelayanaan pemeliharaan sarana 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≥ 80 % 100%
rumah sakit
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 90%
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100% 100%

20. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2. Ktepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
rawat inap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

21. 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih

Pencegahan dan pengendalian Anggota Tim PPI yang terlatih 75% 90% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30% 81.30%
infeksi (PPI)
2. Tersedia APD di setiap instalasi/ Departemen
60% 90% 92% 92% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial / HAI (Health Care Associated 75% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Infection) di RS (min 1 parameter)
B. SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

TARGET CAPAIAN Per BULAN TAHUN 2020

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR TARGET 2020
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life saving anak dan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dewasa
2. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
3. Pemberian pelayanan gawat darurat yang Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100%
bersertifikat yang masih berlaku 100% 100% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 38%
(BLS/PPGD/GELS/ALS) PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55%
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 tim 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
≤ lima menit terlayani setelah pasien datang ≤ 5 menit 4,6 menit 4,2 menit 3,8 menit 4,2 menit 3,1 menit 4,2 menit 3,8 menit 4 menit 3.7 menit 3 menit 3.8 menit 4.1 menit
6. Kepuasan pelanggan ≥ 70% 100% 95% 89% 79% 86% 90% 89% 92 94 91% 88% 94% 95%
7. Kematian pasien < 24 jam ≤ dua perseribu ( pindah ke ruang pelayanan 2 6.5 8.4 13.6 10.9 12.2 18.7 6.9 5.7 6.8 6.8 6.8 7.1
rawat inap setelah 8 jam )
8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar
uang muka 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

100% dokter spesialis 100% 92.68% 94.13% 93.38% 94.23% 88.07% 92.00% 92.70% 95.76% 94.31% 93.18% 92.62% 91.40%
2. Ketersediaan pelayanan Klinik Anak
Klinik Penyakit Dalam
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Klinik Kebidanan
Klinik Bedah
3. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00
setiap hari kerja kecuali jumat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
08.00 s/d 11.00 ( 100% )
4. Waktu tunggu di ruang rawat jalan ≤ 60 menit 60 menit 120 mnt 90 menit 90 menit 93 menit 89 menit 93,5 menit 83 menit 73 menit 94 menit 85 menit 98 menit
5. Kepuasan pelanggan
≥ 90% 90% Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui Belum diketahui
6. Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan
strategi DOTS ≥ 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di rawat inap dr. Spesialis 100%

Perawat min pendidikan D3 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
2. Dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap Anak
Penyakit dalam
Kebidanan
Bedah
4. Jam Visite dokter spesialis a. Dokter Spesialis Obgyn 100%
b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 100%
c. Dokter Spesialis Bedah 100%
d. Dokter Spesialis Anak 100%
e. Dokter Spesialis Mata 100%
89.60% 93% 96% 95% 98% 93.40% 97% 96% 98% 100% 100% 100%
f. Dokter Spesialis Saraf 100%
g. Dokter Spesialis THT 100%
h. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin 100%
i. Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah 100%
j. Dokter Spesialis Paru 100%
5. Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% 1.5%
6. Kejadian infeksi nasokomial ≤ 1,5% 1.5%
7.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 100% 100%
kecelakaan/ kematian
8. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24% 0.20% 1.70% 1.90% 1.70% 2.60% 3.50% 2.80% 2.00% 4.20%
9. Kejadian pulang paksa ≤5% 4% 6.70% 6.70% 6.00% 5.50% 8.60% 7.60% 4.70% 7.30%
10. Kepuasan pelanggan ≥ 90% 90%
11. Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
≥ 60% 90%
mikroskopis TB

b. Terlaksana pencatatan dan pelaporan TB di RS

4. Bedah Sentral 1. waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari ≤ 2 hari 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%)
2. Kejadian Kematian di meja operasi ≤1% ≤1% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
6.
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
asing/lain pada tubuh pasien operasi 100%
7.
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi, dan salah penempatan anestesi ≤6% ≤5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
endotracheal tube
5. Persalinan, perintalogi (kecuali 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1 % ≤1% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rumah sakit khusus di luar rumah Pre-eklampsia ≤ 30 % ≤ 30 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sakit ibu dan anak) dan KB
Sepsis ≤ 0,2 % ≤ 30 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2. Pemberi pelayanan persalinan nomal Dokter Sp.OG 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0% (Perlu
Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) 100% pelatihan APN 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
untuk Dokter)

Bidan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
7,31% 7,31% 7,31% 7,31% 7,31% 7,31% 7,31% 7,31% 7,31% 7,31% (Perlu 7,31% (Perlu 7,31% (Perlu
Tim PONEK yang terlatih 100% (Perlu diadakan (Perlu diadakan (Perlu diadakan (Perlu diadakan (Perlu diadakan (Perlu diadakan (Perlu diadakan (Perlu diadakan (Perlu diadakan diadakan pelatihan diadakan pelatihan diadakan pelatihan
pelatihan PONEK pelatihan PONEK pelatihan PONEK pelatihan PONEK pelatihan PONEK pelatihan PONEK pelatihan PONEK pelatihan PONEK pelatihan PONEK PONEK untuk PONEK untuk PONEK untuk
untuk Bidan) untuk Bidan) untuk Bidan) untuk Bidan) untuk Bidan) untuk Bidan) untuk Bidan) untuk Bidan) untuk Bidan) Bidan) Bidan) Bidan)

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan

operasi Dokter Sp.OG 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dokter Sp.A 100%
Dokter Sp.An 100%
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
100% 100% 100% 96% 60% 100% 87% 100% 90.90% 87.50% 100% 89.40% 100% 92.30%
6. Pertolongan persalinan melaui seksio cesaria
≤ 20 % ≤ 10 % 24.27% 21.81% 14.28% 18.64% 11.00% 19.51% 26.81% 26.44% 39.61% 25.20% 25.98% 42.10%

7. Keluarga Berencana 100% 100% 100% 8% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga kompeten dr.Sp.Og, 6 8 5 6 2 2 7 6 11 4 4 6
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentase peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap bidan terlatih
6 8 5 6 2 2 7 6 11 4 4 6

8. Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 100%

6. Intensif 1. Rata - rata pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤3% 2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dengan kasus yang ditangani
100% Perawat minimal D3 dengan sertifikat
Perawat mahir ICU / setara (D4) 60% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25%

7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam ≤ 3 jam 1:07 Jam 1:07 Jam 1:07 Jam 1:05 Jam 1:09 Jam 1:10 Jam 1:05 Jam 1:06 Jam 1:10 Jam 1:08 Jam 1:10 Jam 1:03 Jam
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.Rad 100% 100 100 100 100 100 100 100% 100% 100% 100 100 100%
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2 % ≤2% 0.14% 0.40% 0.60% 1.22% 1.04% 0.20% 1.09% 0.28% 1.07% 0.53 0.28 1.38%
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 100% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95 95 95%

8. Lab. Patologi Klinik 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit ≤ 140 menit 56,58 menit 55,04 menit 47,68 menit 49,81 menit 55,72 menit 54,04 menit 60.82 menit 60,84 menit 54,39 menit 54,39 menit 55,00 menit 60,25 menit
Kimia darah & darah rutin 99.65% 99.83% 99.93% 99.76% 99.49% 99.85% 99.68% 99.64% 99.82% 99.82% 99.90% 99.75%
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK 100% 70% 54.55% 75.00% 80.95% 90.48% 100.00% 100.00% 90.48% 94.74% 95.45% 95.00% 95.24% 95.24%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksa laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 80%

9. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

Rehabilitasi Medik yang di rencanakan ≤ 50 % 40% 1.98% 1.90% 1.40% 2.00% 2.24% 1.39% 1.70% 1.70% 1.40% 1.10% 1.00% 1.20%

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan

rehabilitasi medik 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3. Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 80%

10. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi ≤ 30 menit 100% 13,6 menit 12,24 menit 11,44 menit 13,34 menit 12,34 menit 12,4 menit 11,28 menit 12,3 menit 11,22 menit 12 menit
b. Racikan ≤ 60 menit 100% 28,4 menit 25,16 menit 26,6 menit 23,36 menit 26,28 menit 27.6 menit 22,5 menit 27.84 menit 20,54 menit 27,26 menit
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
100% 100% 2.00% 0.00% 2.00% 2.00% 0.00% 2.00% 0.00% 2.00% 2.00% 2.00%
3. Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 100% 98% 100% 98% 96% 100% 98% 100% 96% 100% 94%
4. Penulisan resep sesuai formularium 100% 100% 88% 87% 89% 86% 88% 88% 87% 89%

11. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien ≥ 90 % 100% 100% 100% 80% 100% 100% 100% 99% 87% 88% 83% 81% 89%
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
≥ 20 % 20% 22% 23% 23% 26% 26% 26% 20% 23% 26% 25% 22% 24%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian diet 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

12. Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayana transfusi

100 % terpenuhi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2. Kejadian reaksi transfusi ≥ 0,01 % 0,01 % 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
13. Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke
RS pada setiap unit pelyanan 100% 100% 87% 82% 85% 80% 85% 90% 80% 88% 86% 83% 87% 87%

14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan 100% 95% 0.002% 0.001% 0.002% 0.0064% 0.002% 0.002% 0.000% 0.002% 0.0062% 0.0065% 0.0021% 0.426%
2. Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas 100% 95% 47.15% 48.29% 41.90% 52.21% 41.90% 41.90% 41.90% 41.90% 85.78% 92.08% 82.05% 76.90%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan ≥ 10 menit 9 menit 9,8 menit 9,9 menit 10 menit 10 menit 9 menit 9,5 menit 9.8 menit 10 menit 10 menit 10 menit 10 menit 10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap ≥ 15 menit 14 menit 10,7 menit 10,6 menit 10,8 menit 11 menit 11,8 menit 12,5 menit 13 menit 10,8 menit 12,77 menit 12,50 menit 10,21 menit 10,8 menit

15. Pengelolaan Limbah 1. Buku mutu limbah cair BOD < 30 mg/I 16 8.00 5.00 12.8 13.0 1.1 110
COD < 80 mg/I 50.0 24.1 15.0 38.6 39.8 3.3 331
100%
TSS < 30 mg/I 0 13.0 20.0 19.0 0.0100 4 24.1
PH 6-9 7.48 7.39 7.52 7.42 7.65 7.36 6.75
2. pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan 100% 100%

16. Administrasi dan manajemen 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
100% 100%
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
100% 100%
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam setahun ≥ 60 % 60%
6. Cost recovery ≥ 40 % 40%
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
100%
100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
2 jam
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)
sesuai kesepakatan waktu 100%
100%

17. Ambulance/Kereta Jenazah 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah

24 jam 28 jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
2. Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Response time pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan (?) Sesuai ketentuan daerah

18. Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam 2jam

19. Pelayanaan pemeliharaan sarana 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

≥ 80 % 100%
rumah sakit
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100%
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100% 100%

20. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
2. Ktepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
rawat inap 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

21. 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih

Pencegahan dan pengendalian Anggota Tim PPI yang terlatih 75% 100% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
infeksi (PPI)
2. Tersedia APD di setiap instalasi/ Departemen
60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial / HAI (Health Care Associated 75% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Infection) di RS (min 1 parameter)
B. SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

TARGET CAPAIAN Per BULAN TAHUN 2021

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR TARGET 2020
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life saving anak dan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dewasa
2. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
3. Pemberian pelayanan gawat darurat yang Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100% Dokter : 100%
bersertifikat yang masih berlaku 100% 100% Perawat : 38% Perawat : 38% Perawat : 33% Perawat : 33% Perawat : 33% Perawat : 33%
(BLS/PPGD/GELS/ALS) PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55% PPA IGD : 55%
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 tim 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
≤ lima menit terlayani setelah pasien datang ≤ 5 menit 4,1 menit 4 menit 4.4 menit 2,8 menit 3,2 menit 3,5 menit
6. Kepuasan pelanggan ≥ 70% 100% 90% 93% 86% 88% 92% 89%
7. Kematian pasien < 24 jam ≤ dua perseribu ( pindah ke ruang pelayanan 2 10.5 13.8 9.1 11.2 17.4 30.5
rawat inap setelah 8 jam )
8. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar
uang muka 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

100% dokter spesialis 100% 8.63% 87.44% 94.12% 94.56% 91.00%
2. Ketersediaan pelayanan Klinik Anak
Klinik Penyakit Dalam
100% 100% 100% Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Klinik Kebidanan
Klinik Bedah
3. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00
setiap hari kerja kecuali jumat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
08.00 s/d 11.00 ( 100% )
4. Waktu tunggu di ruang rawat jalan ≤ 60 menit 60 menit 1,86 jam 1,7 jam 2,07 Jam 1,32 Jam 2,12 Jam 1,68 Jam 2,04 Jam 2,01 Jam 1,08 Jam
5. Kepuasan pelanggan Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum
≥ 90% 90% belum diketahui belum diketahui
Diketahui Diketahui Diketahui Diketahui Diketahui Diketahui Diketahui
6. Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan
strategi DOTS ≥ 60% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di rawat inap dr. Spesialis 100%

Perawat min pendidikan D3
100%
2. Dokter penanggungjawab pasien rawat inap 100% 100%
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap Anak
Penyakit dalam
Kebidanan
Bedah
4. Jam Visite dokter spesialis a. Dokter Spesialis Obgyn 100%
b. Dokter Spesialis Penyakit Dalam 100%
c. Dokter Spesialis Bedah 100%
d. Dokter Spesialis Anak 100%
e. Dokter Spesialis Mata 100%
f. Dokter Spesialis Saraf 100%
g. Dokter Spesialis THT 100%
h. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin 100%
i. Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah 100%
j. Dokter Spesialis Paru 100%
5. Kejadian infeksi pasca operasi ≤ 1,5% 1.5%
6. Kejadian infeksi nasokomial ≤ 1,5% 1.5%
7.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat 100% 100%
kecelakaan/ kematian
8. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24% 0.20%
9. Kejadian pulang paksa ≤5% 4%
10. Kepuasan pelanggan ≥ 90% 90%
11. Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan ≥ 60% 90%
mikroskopis TB

b. Terlaksana pencatatan dan pelaporan TB di RS

4. Bedah Sentral 1. waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari ≤ 2 hari 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%) 1 hari (100%)
2. Kejadian Kematian di meja operasi ≤1% ≤1% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5.
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
6.
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
asing/lain pada tubuh pasien operasi 100%
7.
Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi, dan salah penempatan anestesi ≤6% ≤5% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
endotracheal tube
5. Persalinan, perintalogi (kecuali 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Perdarahan ≤ 1 % ≤1% 100% 100% 100%
rumah sakit khusus di luar rumah Pre-eklampsia ≤ 30 % ≤ 30 % 100% 100% 100%
sakit ibu dan anak) dan KB
Sepsis ≤ 0,2 % ≤ 30 % 100% 100% 100%
2. Pemberi pelayanan persalinan nomal Dokter Sp.OG 100% 100% 100% 100%

Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal) 100% 100% 100% 100%

Bidan 100% 100% 100% 100%

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Tim PONEK yang terlatih 100% 7.31% 7.31% 7.31%

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan

operasi Dokter Sp.OG 100%
100% 100% 100%
Dokter Sp.A 100%
Dokter Sp.An 100%
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
100% 100%
6. Pertolongan persalinan melaui seksio cesaria
≤ 20 % ≤ 10 % 39.56% 31.37% 37.27%
7. Keluarga Berencana 100% 100% 100% 100% 100%
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga kompeten dr.Sp.Og, 7 8 6
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentase peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap bidan terlatih
7 8 6

Belum Belum Belum

Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 100% dilakukan dilakukan dilakukan
8. survey survey survey

6. Intensif 1. Rata - rata pasien yang kembali ke perawatan

intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤3% 2%

2. Pemberi Pelayanan Unit Intensif
Dokter Sp.Anestesi dan dokter spesialis sesuai
100%
dengan kasus yang ditangani
100% Perawat minimal D3 dengan sertifikat
60%
Perawat mahir ICU / setara (D4)

7. Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam ≤ 3 jam

2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.Rad 100%
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto ≤ 2 % ≤2%
4. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 100%

8. Lab. Patologi Klinik 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit ≤ 140 menit
Kimia darah & darah rutin
2. Pelaksana ekspertisi Dokter Sp.PK 100% 70%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksa laboratorium 100% 100%
4. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 80%

9. Rehabilitasi Medik 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

Rehabilitasi Medik yang di rencanakan ≤ 50 % 40%

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan

rehabilitasi medik 100% 100%

3. Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 80%

10. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi ≤ 30 menit 100%
b. Racikan ≤ 60 menit 100%
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
100% 100%
3. Kepuasan Pelanggan ≤ 80 % 100%
4. Penulisan resep sesuai formularium 100% 100%

11. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien ≥ 90 % 100%
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
≥ 20 % 20%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian diet 100% 100%

12. Transfusi Darah 1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayana transfusi

100 % terpenuhi 100%
2. Kejadian reaksi transfusi ≥ 0,01 % 0,01 %
13. Pelayanan GAKIN 1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke
RS pada setiap unit pelyanan 100% 100%

14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan 100% 95%
2. Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas 100% 95%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan ≥ 10 menit 9 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap ≥ 15 menit 14 menit

15. Pengelolaan Limbah 1. Buku mutu limbah cair BOD < 30 mg/I
COD < 80 mg/I
100%
TSS < 30 mg/I
PH 6-9
2. pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan 100% 100%

16. Administrasi dan manajemen 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
100% 100%
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 100% 100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
100% 100%
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam setahun ≥ 60 % 60%
6. Cost recovery ≥ 40 % 40%
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
100%
100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
2 jam
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)
sesuai kesepakatan waktu 100%
100%

17. Ambulance/Kereta Jenazah 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah

24 jam 28 jam
2. Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 100% 100%
3. Response time pelayanan ambulance oleh
masyarakat yang membutuhkan (?) Sesuai ketentuan daerah

18. Pemulasaraan Jenazah 1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam 2jam

19. Pelayanaan pemeliharaan sarana 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

≥ 80 % 100%
rumah sakit
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100% 100%
3. Peralatan laboratorium dan alat ukur yang
digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100% 100%

20. Pelayanan Laundry 1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100% 100%
2. Ktepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
rawat inap 100% 100%

21. 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih

Pencegahan dan pengendalian Anggota Tim PPI yang terlatih 75% 100%
infeksi (PPI)
2. Tersedia APD di setiap instalasi/ Departemen
60% 100%
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial / HAI (Health Care Associated 75% 90%
Infection) di RS (min 1 parameter)