FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajiantahap I

A. Data UmumKeluarga
1. Nama kepala keluarga : Tn. A
2. Umur : 73 Th
3. Agama : Islam
4. Alamat : Pasirtamiang Landeuh Rt/Rw 004/005
5. Komposisi keluarga : Isteri dan 2 orang anak

No Nama Umur Jenis Hubungan Pekerjaan Pendidikan Setatus

kelamin dg. KK kesehatan
1. Ny. H 63 Th P Isteri IRT SD Asma
2. Tn. A 43 Th L Anak wirasuasta SD Sehat
3. Tn. G 34 Th L Anak wirasuasta SLTA Sehat

Genogram keluarga Ny. H

Ketrerangan :

: Perempuan
 : Laki – laki

: Perempuan yang meninggal

: Laki – laki yang sudah meninggal

: Klien

..…… :Tinggal serumah

: Pertalian darah

: Pertalian perkawinan

6. Tipe keluarga :
Keluarga Ny. H merupakan keluarga dengan tipe Nuclear Family (keluarga inti), yaitu
terdiri dari kepala keluarga (Tn. A) , istri (Ny. H), kedua anaknya (Tn. A) dan (Tn. G).
7. Suku bangsa :
Keluarga Ny. H merupakan keluarga yang berasal dari suku sunda Alm. Suaminya Tn. A
berasal dari tasik malaya, dan Ny. H asli dari Cihaurbeuti tempanya didesa Pasirtamiang
Landeuh.
8. Agama :
Keluarga Ny. H memeluk agama islam semuannya.
9. Status social ekonomi keluarga :
Keluarga Ny. H berpenghasilan dengan cara menjual kerupuk dan anaknya berwirausaha
sehingga dapat memenuhi kebutuhan hidupnya dan itu lebih dari cukup.
10. Aktivitas – aktivitas rekreasi keluarga :
Keluarga Ny. H jarang melakukan rekreasi, untuk menghilangkan penatnya sejenak Ny.
H memilih untuk menoton tv, bermain ke tetangga dan beristirahat.
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini, yaitu tahap ke :
Dalam keluarga Ny. H dalam tahap perkembangan keluarganya adalah anak usia
dewasa, Ny. H memiliki 6 orang anak, namun yang tersisa dirumah tinggal 2 anak 4
anak yang lainnya sudah tidak serumah lagi.
 Adapun tugas perkembangan keluarga Ny. H dan kedua anaknya sudah menjalnkan
tugasnya masing – masing, Ny. H menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga dan
membuat kerupuk sebagai sampingan dan dijadikan pendapatan, kedua anaknya yang
sudah bekerja membantu Ny. H dalam membantu perekonomian keluarga. Diantaranya :
a) Ny. H menjalakna tugasnya sebagai ibu rumah tangga dan berjualan kerupuk.
b) Tn. A bekerja sebagai wirasuasta memenuhi kebutuhannya dan membantu
perekonomian keluarganya.
c) Tn. G bekerja sebagai wirasuasta untuk memenuhi kebutuhan hidupnya dan
membantu perekonomian keluraggnya.
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Tugas perkembangan yang belum terpenuhi adalah komunikasi antar keluarga masih
kurang dan belum maksimal, karena kedua anaknya sibuk bekerja. Sepulang bekerja
istirahat.
13. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat penyakit keturunan :
Ny. H mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan
Ny. H. Begitupun orangtuanya dulu juga sama tidak memiliki penyakit yang sama
dengan Ny. H
b) Riwayat kesehatan masing – masing anggota keluarga saat ini :
1) Ny. H memiliki riwayat Asma
2) Tn. A tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan dalam keadaan sehat
3) Tn. G tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan dalam keadaan sehat
c) Perhatian terhadap pencegahan penyakit :
Keluarga Ny. H selalu memperhatikan kesehatanya, dan Ny. H juga selalu
mengontrol penyakit Asmanya ke RSU Permata Bunda.
14. Riwayat kesehatan sebelumnya :
Keluarga Ny. H sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit apapun hanya demam
batuk pilek biasa saja.
C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
15. Karakteristik rumah :
 Karakteristik rumah yang ditingali oleh keluarga Ny. H adalah rumah milik sendiri dan
permanen, terdapat 1 ruang tamu dan ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar
mandi, teras dan halaman di depan rumah.
16. Gambaran denah rumah :

Wc
Ruang Tamu Dan Keluarga Kamar 2

Dapur Kamar 2

17. Karakteristik tetangga dan komunitas : ……………………

18. Mobilitasgeografiskeluarga : ………………………
19. Perkumpulankeluargadaninteraksidenganmasyarakat : ……………….
20. System pendudukkeluarga : ……………………………………
D. STRUKTUR KELUARGA
21. Polakomunikasikeluarga : …………………………
22. Strukturkekuatankeluarg :……………………………..
23. Nilaiataunormakeluarga :……………………………….
24. Strukturperanmasing – masinganggotakeluarga :
a) Peranformal : ……………….
b) Peraninformal : ………………………
E. FUNGSI KELUARGA
25. Fungsiakti : ……………………..
26. Fungsi social : …………………………….
27. Fungsiperawatankesehatan : ……………………….
F. SYSTEM DAN KOPING KELUARGA
28. Stressor jangkapendekdanpanjangsertakekuatankeluarga : ………………
29. Kemampuankeluargaberesponterhadapsituasi/stressor : ………………………
30. Setrategikoping yang digunakan : ………………………………
 31. Strategiadaptasidisfungsional : ………………………..
G. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaanfisikdilakukanpadasemuaanggotakeluarga :

PemeriksaanFisik Tn. Ny. An. An.

Kepala
Tanda vital
BB dan TB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Genital
Tangan
Kaki

H. HARAPAN KELUARGA TERHADAP PETUGAS KESEHATAN :

.............................................................................................................................

PENGKAJIAN TAHAP II

Pengkajiantahap II mengacupadapelaksanaan 5 tugaskesehatankeluargaolehkeluarga. Dari

pengkajiantahap I diperolehrumusanmasalahdanditindaklanjutidenganpengkajiantahap II (5
tugaskeluarga ), yaitu :

1. Masalahkeperawatankeluargake – 1:
Tuliskanhasilpengkajiankemampuanatauketidakmampuankeluargadalammemenuhi 5
tugaskeluargaterhadapmasalahpertamadiatas.
a) Mengenalmasalah ………………
 Data : …………………………
b) Mengambilkeputusan yang tepatuntukmengatasimasalah ……………
Data : …………………
c) Merawatanggotakeluarga (namapasien) denganmasalah …………….
Data : ………….
d) Memodifikasilingkungan ………….
Data : ………………..
e) Memanfaatkanfasilitaskesehatan ………………..
Data : ……………….
2. Masalahkeperawatankeluarga ke-2 : ………………

PERENCANAAN ASKEP KELUARGA

A. Analisa Data

No Data Masalah
Do.

Ds.

Do.

Ds.

B. Scoring MasalahKeperawatan
1. MasalahKeperawatan …………………………………………………….

No Kriteria Skor Bobot Jastivikasi

 .
1. Sifatmasalah
- Actual 3 1
- Resiko 2
- Potensial 1
2. Kemungkinanmasalahdapatdiubah
- Mudah 2 2
- Sebagian 1
- Tidakdapatdiubah 0
3. Potensimasalahuntukdicegah
- Tingi 3 1
- Sedang 2
- Rendah 1
4. Menonjolnyamasalah
- Masalahberat, harussegeraditangani 2 1
- Ada masalah, tidakperlusegeraditangani 1
- Masalahtidakdirasakan
0
TOTAL