A.

Pengkajian Fungsional Klien

1. KATZ Indeks
Termasuk kategori manakah klien ? …A……………………………………………………
A. Mandiri dalam makan, kontinen (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain
E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi lain
G. Ketergantungan semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi :
3 xsehari
Jumlah : ½
porsi
Jenis : n
2 Minum 5 10 Frekuensi :
8 gelas
sehari
Jumlah :
Jenis : air
putiih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5 -10 15
sebaliknya
4 Personal hygiene (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi :
rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (membuka pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
3 x sehari

7 Jalan dipermukaan datar 0 15

8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi :
2x sehari
Konsistensi:
 lunak

11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi :

7x sehari

12 Olahraga / latihan 10 Tidak ada

kegiatan
olahraga
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 10 Tidak ada
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai 55 : Ketergantungan total

B. Pengkajian Status Mental

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portabel
Mental

Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

 1. Tanggal berapa hari ini?
 2. Hari apa sekarang?
 3. Apa nama tempat ini?
 4. Dimana alamat anda?
 5. Berapa umur anda?
 6. Kapan anda lahir?
 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 9. Siapa nama ibu anda?
 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara berurutan
 Jumlah ?: 0
Total Skor:
1. Salah 0-3         : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5         : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8         : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10       : kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam) MMSE

No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun : 2020
 Musim : klien mengatakan
sekrang adlah musim hujan
 Tanggal : 20
 Hari : rabu
 Bulan desember
Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Negara Indonesia
 Propinsi Jabar
 Kota bekasi
 Panti (PSTW)
 Wisma….
 2. Registrasi 5 Sebutkan nama 3 objek selama 1
detik kemudian klien mengulang
nama objek tersebut
 Objek
 Objek …..
 Objek …..

3. Perhatian & 5 Minta klien untuk memulai dari

Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap :
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 5 Minta klien untuk menyebutkan atau
mengulang ketiga objek pada no.2

5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda (2

objek) tanyakan namanya!
 Objek…..
 Objek …..
Minta klien untuk mengulang kata
berikut:  “Tak ada, jika, dan atau 
tetapi” (bila benar nilai 1)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut:
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai 1)
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai satu
kalimat dan menyalin gambar:
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 34

Interpretasi hasil :
a. Nilai lebih dari 25       = aspek kognitif dan fungsi mental baik
b. Nilai 18-22                    = kerusakan aspek fungsi mental ringan
 c. Nilai kurang dari 17    = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

C. Pengkajian Keseimbangan untuk Lansia

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

Komponen Langkah-langkah Kriteria Nilai

utama dalam
bergerak
A. Perubahan 1. Bangun dari Tidak bangun dari tempat tidur dengan 0
posisi / gerakan kursi satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
keseimbangan ke atas dengan tangan atau bergerak ke
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertamakali
2. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk 0
ditengah kursi
3. Menahan Pemeriksa mendorong sternum(perlahan- 0
dorongan pada lahan sebanyak 3x). klien menggerakkan
kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Mata ditutup (Keterangan : kursi yang keras tanpa lengan) 0
4. Bangun dari Kriteria sama dengan criteria mata 0
kursi terbuka
5.Duduk ke kursi Kriteria sama dengan criteria mata 0
terbuka
6.Menahan Kriteria sama dengan criteria mata 0
dorongan pada terbuka
sternum

7. Perputaran leher Menggerakkan kaki,memegang objek 0

untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
8.Gerakan Tidak mampu untuk menggapai sesuatu 0
menggapai sesuatu dengan bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak
stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan
9. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk 0
mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun
B. Gaya berjalan 10. Minta klien Ragu-ragu, tersandung, memegang objek 0
 untuk bergerak untuk berjalan ke untuk dukungan
tempat yang
ditentukan

11.Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara 0

langkah kaki (saat konsisten (menggeser/menyeret kaki),
berjalan) mengangkat kaki terlalu tinggi (>50cm)
12.Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, langkah 0
langkah kaki menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara yang
lain menyentuh tanah (diobservasi dari
samping klien)
13. Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus, 0
langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi dari samping klien)
14. Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus, 0
jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan (diobservasi dari belakang klien)
15. Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan 0
sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Jumlah
0total : 0

Intervensi Hasil a. 0 – 5 : resiko jatuh ringan

b. 6 – 10 : resiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : resiko jatuh berat

D. ANALISA DATA

Data (DO/DS) Etiologi Masalah

DS : klien mengatakan neri Nyeri
terjadi pada sendi bila
bergerak terllu lama Inflamasi pada sendi

Do :ada pembengkakan pada

sendi dan kaku

E. NURSING CARE PLAN (NCP)

N Diagnosa Perencanaan
o Keperawata Tujuan Intervensi Rasional
n

1 Nyeri b/d Setelah dilakukan

 inflamasi intervensi klien diharapkan 1. Diskusi 1. Untuk
pada sendi mampu menggerakkan / dengan klien mengetahui
d.d klien mengetahui : tentang penyebab
mengatakan 1. Cara mencegah jegiatan nyeri
nyeri bila timbulnya nyeri yang bisa 2. Agar nyeri
beraktifitas 2. Cara mengatasi nyeri menimbulka tidak tidak
3. Mengidentifikasikan n nyeri dapat
kegiatan yang bisa 2. Jelaskan muncul lagi
ditoleransi kegiatan 3. Untuk
yang tidak mengurangi
bisa dan rassa nyeri
yang bisa pada klien
dilakukan 4. Supaya
3. Diskusikan nyeri tidak
cara yang timbul lagi
dilakukan 5. Mencegah
keluarga terjadinya
untuk nyeri
mengatasi
nyeri
4. Jelaskan
cara
menghindari
timbulnya
nyeri
5. Ajarkan cara
yang
dilakukan
saat
timbulnya
nyeri

F. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Tanggal/ Kegiatan Paraf
Keperawatan Jam
Nyeri b/d Karolina
1 inflamasi kamis 17 1. Menjelaskan pada ny. A jun
pada sendi d.d desember kegiatan yang bisa
klien 2020/08. 30 menimbukan nyeri
mengatakan 2. Memberi tahu ny. A kegiatan
nyeri bila yang bisa diakukan
beraktifitas 3. Menjelaskan cara
terlalu lama menghindari timbulnya nyeri
atau 4. Mengajarkan cara yang
mengakat dilakukan untuk mengatasi
yang berat nyeri
 Jumat, 18 1. Ny A menyebutkan kembali
desember penjelasan penyuluhan yang
2020/ 08.30 sudah dijelaskan oleh sr. karolina

G. CATATAN PERKEMBANGAN
No No DK Tanggal/ Perkembangan Paraf
Jam
Karolina
1 Nyeri b/d Kamis,17 S : klien dan keluarga mengatakan sudah jun
inflamasi desember mengerti tentang penyluhn yang
pada sendi 2020/ 10.00 diberikan
d.d klien
mengatakan O : klien dapat mengulang penejlasan
nyeri bila yang diberikan
beraktifitas
terlalu lama A : masalah teratasi
atau P : intervensi dilanjutkan
mengakat
yang berat

jumad, 18 S: Ny. A mengatakan sudah mengurangi Karolina

desember kegitan yang menimbulkan rasa sakit jun
2020 pada sendinya

O : ny. A tidak melakukan pekerjaan

berat
A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan