Pengkajian Kelompok Lansia

Fasilitas Yankes No. Register

Nama perawat yang Tanggal Pengkajian
mengaji
Nama kelompok Alamat

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga

N Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat

O Kesehatan

No Keadaa TTV Status Gizi Riwayat Alat Pola

n Penyakit bantu/
Umum Protesa
T N P S TB BB Konjungti Olga Tidur
va
1

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
 □ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan (*)
……………………………………………………………………………
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C. KESEHATAN DEWASA/ LANSIA
8. Kebiasaan orang dewasa/ Lansia dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
9. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
10. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
11. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
 □ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................
12. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
13. Kebiasaan minum susu pada lansia
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
14. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
15. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

A. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia Untuk Lansia
1. Apakah di Banjar Blangsia tersediaan posyandu lansia?
 Ada
 Tidak
2. Apakah lansia aktif dalam mengikuti kegiatan posyandu lansia?
 Iya
 Tidak
3. Dimana lansia dalam memanfaatan fasilitas kesehatan?
 Puskesmas
 Rumah Sakit
 Klinik
 Tenaga kesehatan yang berpraktik
 Lainnya:
4. Apakah lansia pernah melakukan screening kesehatan?
 Iya
  Tidak
5. Berapa lama lansia pernah melakukan screening kesehatan?
 Kurang dari 6 bulan
 Lebih dari 6 bulan
 Tidak pernah
6. Apakah lansia memiliki kondisi sakit laun terkait diabetes?
 Iya
 Tidak
 Jika iya, sebutkan
B. Pelayanan Kesehatan Yang Dimanfaatkan Oleh Kelompok
1. Apakah lansia mendapatkan makanan tambahan dari pelayanan kesehatan?
 Iya
 Tidak
 Jika iya, sebutkan
2. Apakah lansia mendapatkan vitamin tambahan dari pelayanan kesehatan?
 Iya
 Tidak
 Jika iya, sebutkan
3. Apa Alat transportasi yang digunakan untuk mencapai fasilitas kesehatan
masyarakat?
 Sepeda Motor
 Mobil
 Sepeda Gayung
 Jalan kaki
C. Fasilitas Pendidikan
1. Apa media yang digunakan oleh lansia untuk mendapatkan informasi kesehatan?
 Televisi
 Koran
 Poster
 Baliho
 Sosialisasi
 2. Apakah lansia memanfaatkan media informasi kesehatan?
 Iya
 Tidak
3. Siapa orang yang memberikan informasi kesehatan kepada lansia?
 Keluarga
 Kader
 Lainnya:
D. Lingkungan Sekitar Tempat Tinggal Anggota Kelompok
1. Darimana lansia menggunakan sumber air bersih?
 PDAM
 Sumur
 Sungai
 Lainya:
2. Bagaimana sumber air minum lansia?
 PDAM
 Air mineral
 Air rebusan
 Lainya:
3. Dimana tempat lansia membuang sampah?
 TPA
 Selokan
 Sungai
 Lainnya:
4. Apa sarana MCK yang digunakan oleh lansia?
 WC/jamban
 Sungai
 Lainnya:
5. Bagaimana keadaan rumah lansia?
 Pencahayaan cukup
 Ventilasi cukup
 Ruangan tidak lembab
  Cahaya matahari masuk rumah
6. Bagaimana kebiasaan menggantung pakaian
 Tidak pernah
 Kadang-kadang
 Sering/setiap hari
7. Bagaimana kebiasaan lansia membuka jendela pada pagi hari?
 Tidak pernah
 Kadang-kadang
 Sering/ setiap hari
8. Bagaimana kebiasaan lansia membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
 Tidak pernah
 Seminggu 1 kali
 Seminggu 2 – 3 kali
 > 2 minggu sekali
9. Bagaimana keadaan halaman rumah lansia?
 Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
 Ditanami tanaman obat
 Ditanami kembang/ bunga
10. Sumber Air Minum
 Membeli
 Sungai/ kali/ Danau
 Sumur Gali
 Sumur Pompa Tangan (SPT)
11. Kandang ternak
 Tidak Punya ternak
 Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
 Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
 Kandang menyatu dengan rumah
12. Dimana tempat saluran pembuangan limbah rumah tangga?
 Dibuatkan lubang
 Dihalaman rumah
  Diselokan
 Lainnya:
E. Status Ekonomi
1. Apakah lansia mendapatkan sumbangan?
 Iya
 Tidak
2. Darimana sumber sumbangan yang telah didapatkan?
 Pemerintah
 Donator
 Tidak ada
3. Apakah lansia memiliki jaminan kesehatan?
 Iya
 Tidak
4. Apakah lansia masih bekerja?
 Iya
 Tidak
5. Berapa rata-rata pendapatan lansia?
 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:
 < Rp. 500.000
 Rp. 500.000 – 1.000.000
 > Rp. 1.000.000

 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :

 < Rp. 500.000
 Rp. 500.000 – 1.000.000
 > Rp. 1.000.000
6. Apa jenis jaminan kesehatan yang digunakan?
 BPJS
 KIS
 Jaminan kesehatan swasta
 Lainnya:
F. Status Sosial Budaya Spiritual
1. Dimana tempat beribadah lansia?
 Pura
  Gereja
 Masjid
 Lainnya:
2. Apakah lansia memiliki kepercayaan yang bertentangan dengan masalah kesehatan?
 Iya
 Tidak
3. Apa kegiatan sosial yang sering dilakukan lansia?
 Kerja bakti
 Senam lansia
 Lainnya:
4. Apa kegiatan yang lakukan pada waktu senggang?
 Tidur
 Pekerjaan rumah
 Berkebun
 Mengasuh cucu
G. Komunikasi
1. Apa alat komunikasi yang sering digunakan dalam sehari-hari?
 Telepone
 Hp
 Tidak ada
2. Apa alat komunikasi massal yang digunakan?
 Kulkul
 Mulut ke mulut
 Telepone
 HP
3. Bagaimana proses komunikasi antar anggota dan keluarga?
 Efektif
 Tidak efektif
H. Fasilitas Rekreasi Yang Tersedia Untuk Kelompok
1. Apakah ada tempat rekreasi yang dikunjungi disekitar tempat tinggalnya?
 Ada
  Tidak
 Jika ada, sebutkan..
2. Apakah lansia pernah pergi rekreasi?
 Pernah
 Tidak
I. Aktifitas, Kebiasaan/ Perilaku Dalam Lansia
1. Aktivitas mandiri
a. Apakah lansia dibantu dalam kegiatan sehari-hari?
 Iya
 Tidak
 Jika iya sebutkan kegiatan yang dibantu:
b. Apakah lansia pernah mengalami jatuh?
 Pernah
 Tidak pernah
c. Dimana lokasi lansia jatuh?
 Dihalaman
 Dikamar mandi
 Didalam rumah
 Dikamar tidur
 Jalan raya
 Lainnya:
2. Pemeliharaan kebersihan diri
a. Apakah lansia menerapkan mencuci tangan dengan 6 langkah?
 Iya
 Tidak
b. Apakah lansia mengggunakan sabun untuk mencuci tangan?
 Iya
 Tidak
c. Berapa kali lansia mandi dalam sehari?
 Kurang dari 2 kali sehari
 2 kali sehari
  Lebih dari 2 kali sehari
d. Bagaimana frekuensi lansia saat menggunakan handuk?
 Bersama
 Sendiri
e. Berapa kali lansia menggosok gigi dalam sehari?
 Kurang dari 2 kali sehari
 2 kali sehari
 Lebih dari 2 kali sehari
f. Apakah lansia mencuci kaki sebelum tidur?
 Iya
 Tidak
g. Apakah lansia terbiasa menggunakan alas kaki saat melakukan aktivitas?
 Iya
 tidak
h. Berapa kali lansia mengganti pakaian dalam sehari?
 Kurang dari 2 kali sehari
 2 kali sehari
 Lebih dari 2 kali sehari
3. Pengolahan makanan bersih dan sehat
a. Apakah lansia makan dengan gizi seimbang?
 Iya
 Tidak
 Kadang-kadang
b. Apakah lansia mencuci bahan makan?
 Iya
 Tidak
c. Apakah lansia menggunakan garam beryodium?
 Iya
 Tidak
d. Apakah lansia masih mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung
pemanis?
  Iya
 Tidak
 Jika iya, sebutkan makanan/minuman dan berapa kali dalam sehari
e. Apakah lansia sedang meminum obat?
 Iya
 Tidak
 Jika iya, sebutkan jenis obat dan dosisnya
f. Bagaimana penyajian makanan setelah selesai dibuat?
 Tertutup
 Terbuka