Akta Wang Tak Dituntut 1965

(Pindaan 2002) Seksyen 13(1)

Permohonan Tuntutan Wang Tak Dituntut (WTD)
Nombor Rujukan : UMA721072021001476
Tarikh : 21.07.2021

Perihal Pemohon
Nama Penuh MOHD RIZAL BIN AHMAD RAZUKI No. Pengenalan 800306145495

Telefon 0355250300 Faks

Telefon Bimbit 0189598680 E-mel Rizalrazu5495@gmail.com

Alamat NO.45 JALAN SETIA PERDANA U13/25E

SETIA ALAM
SELANGOR
MALAYSIA

Perihal Empunya
No. Nombor Tahun Amaun
No Nama Jenis WTD Nama Entiti Amaun (RM) Tuntutan (RM)
Pengenalan Rujukan Kewangan
1 MOHD RIZAL BIN 80030614549 01145000532 LAIN-LAIN WANG 2021 ZURICH GENERAL 10.11 10.11
AHMAD RAZUKI 5 0-03 YANG KENA TAKAFUL
DIBAYAR DALAM MALAYSIA
TEMPOH 1 TAHUN BERHAD
2 MOHD RIZAL BIN 80030614549 01145000532 LAIN-LAIN WANG 2021 ZURICH GENERAL 11.55 11.55
AHMAD RAZUKI 5 0-02 YANG KENA TAKAFUL
DIBAYAR DALAM MALAYSIA
TEMPOH 1 TAHUN BERHAD
3 MOHD RIZAL BIN 80030614549 942710 TUNTUTAN 2015 TAKAFUL IKHLAS 10.87 10.87
AHMAD RAZUKI 5 INSURANS FAMILY BERHAD
DILULUSKAN
UNTUK DIBAYAR
4 MOHD RIZAL BIN 80030614549 12020013795 AKAUN SIMPANAN 2007 BANK MUAMALAT 21.01 21.01
AHMAD RAZUKI 5 723 MALAYSIA
BERHAD
Jumlah (RM) 53.54 53.54

Perihal Penerima
Amaun
No Nama No. Pengenalan Kod Bank (SWIFT) Nombor Akaun
Tuntutan (RM)
1 MOHD RIZAL BIN AHMAD RAZUKI 800306145495 CIMB Bank Berhad 7010576390 53.54
(CIBBMYKL)
Jumlah (RM) 53.54

Pengakuan Pemohon
Saya/Kami, MOHD RIZAL BIN AHMAD RAZUKI, No. Pengenalan/No. Pendaftaran Syarikat/Firma : 800306145495, mengakui segala maklumat yang
diberi adalah benar dan saya adalah empunya/waris yang berhak ke atas WTD di atas. Saya/Kami juga bersetuju bahawa amaun bayaran yang akan
dibuat oleh Pendaftar adalah berdasarkan rekod Pendaftar. Bayaran balik hanya akan dibuat setelah Pendaftar BERPUASHATI bahawa saya/kami
adalah empunya/waris yang sah. Sekiranya saya/kami didapati memberikan apa-apa maklumat yang tidak benar atau tidak betul atau mengemukakan
apa-apa dokumen palsu, ia merupakan satu kesalahan dan saya/kami boleh didakwa dan dikenakan tindakan undang-undang.

MOHD RIZAL BIN AHMAD RAZUKI

………………………………………………........
Tandatangan Pemohon/Pegawai Syarikat/Firma beserta
Cap Syarikat/Firma, Nama Dan Jawatan Pegawai

Tarikh: 21.07.2021

Ini adalah cetakan komputer dan tidak perlu ditandatangani

Dicetak oleh MOHD RIZAL BIN AHMAD RAZUKI pada 21/07/2021 05:11 PM Halaman 1 dari 1