Lampiran Evaluasi Pelaksanaan PIDI

EVALUASI MINGGUAN DOKTER INTERNSHIP

DI RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

Nama Dokter Internship :

Nama Dokter Pendamping :
Periode :
Stase :

No. Tanggal Jumlah Kasus Laporan Kasus Tindakan Medis

Evaluasi

Bayi (25-40%): (A) Judul : Memasang infus

(minimal 50x/th) :
Dewasa (40-60%):
Memasang kateter
Lansia (15-25%): (minimal 15x/th):
(B) Judul :
Laki : Menjahit luka
(minimal 10x/th):
Wanita :
Ekstirpasi /incisi
(C) Judul : luka (minimal
(A) Kasus medik 10x/th):
(160-240) :
Memasang NGT
(B) Kasus Bedah (minimal 5x/th) :
(40-80) :
(D) Judul : Menolong
(C) Kasus kegawat persalinan normal
daruratan (80- (minimal 1x/th) :
120):

(D) Kejiwaaan (4-

20) : (E) Judul :

(E) Medikolegal (1-

20):

Total :
Keterangan:

Nama Nama Dokter

Dokter Pendamping
Internship
Tanda Tanda Tangan
tangan Dokter
Dokter Pendamping
Internship
 PENILAIAN KINERJA CATURWULAN I
DOKTER INTERNSHIP PERIODE ......................................

WAHANA : RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

NAMA :

A. Tabel Penilaian Kinerja

No Caturwulan I Kinerja
Perilaku A B C D E
 Disiplin (kehadiran tepat waktu)
    
 Partisipasi (ikut serta memberi masukan)
    
 Argumentasi (rasionalitas)
    
 Tanggung jawab (misalnya, mengisi rekam medis)
    
 Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong,
    
tanggap)
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
1. Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai
dan mampu menerapkannya, dinilai melalui presentasi     
kasus )
2. Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang
memadai termasuk anamnesis dan pemeriksaan     
jasmani, dinilai melalui audit medis)
3. Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical
    
reasoning” dinilai melalui presentasi kasus)
4. Kemampuan mengatasi kegawatan medis
(kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi     
kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya)
5. Keterampilan prosedural (kemampuan
menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”, sesuai     
dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
6. Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan
    
pasien, keluarganya, sejawat, dan staf klinik)
7. Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan
    
semua unsur di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
8. Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan)     
9. Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada
    
saat yang tepat)
10. Menghargai kepentingan dan pendapat pasien
(Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat
    
dilakukan dan membiarkan pasien/ keluarganya
memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
11. Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan
pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap     
kegiatan pembelajaran)
12. Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua
tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu     
untuk membantu orang lain)
13. Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis
    
secara benar dan baik dalam rekam medis)
Komentar Pendamping : No. ID
Pendamping :

Nama Pendamping:

Tanda tangan :

Keterangan:
1. Isilah lembar evaluasi kinerja internsip di bawah ini menggunakan data 2
mingguan yang telah dikerjakan peserta.
2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu
berikut ini:
A : Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B : Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C : Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D : Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E : Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
 PENILAIAN KINERJA CATURWULAN II
DOKTER INTERNSHIP PERIODE ............................

WAHANA : RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

NAMA :

B. Tabel Penilaian Kinerja

No Caturwulan II Kinerja
Perilaku A B C D E
 Disiplin (kehadiran tepat waktu)
    
 Partisipasi (ikut serta memberi masukan)
    
 Argumentasi (rasionalitas)
    
 Tanggung jawab (misalnya, mengisi rekam medis)
    
 Kerjasama (tenggang rasa, tolong-menolong,
    
tanggap)
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
14. Ilmu pengetahuan (mempunyai ilmu yang memadai
dan mampu menerapkannya, dinilai melalui presentasi     
kasus )
15. Keterampilan medis klinis (Keterampilan klinis yang
memadai termasuk anamnesis dan pemeriksaan     
jasmani, dinilai melalui audit medis)
16. Kemampuan membuat keputusan klinis (“Clinical
    
reasoning” dinilai melalui presentasi kasus)
17. Kemampuan mengatasi kegawatan medis
(kemampuan bertindak cepat dan tepat mengatasi     
kedaruratan sekalgus menyadari keterbatasannya)
18. Keterampilan prosedural (kemampuan
menyelesaikan tindak medis secara ”lege artis”, sesuai     
dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
19. Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan
    
pasien, keluarganya, sejawat, dan staf klinik)
20. Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan
    
semua unsur di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
21. Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan)     
22. Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada
    
saat yang tepat)
23. Menghargai kepentingan dan pendapat pasien
(Menjelaskan semua pilihan tindak media yang dapat
    
dilakukan dan membiarkan pasien/ keluarganya
memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
24. Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan
pendapat dan rasionalisasi tindak medis dalam setiap     
kegiatan pembelajaran)
25. Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua
tugas pada waktunya dan tetap mempunyai waktu     
untuk membantu orang lain)
26. Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis
    
secara benar dan baik dalam rekam medis)
Komentar Pendamping : No. ID
Pendamping :

Nama Pendamping:

Tanda tangan :

Keterangan:
1. Isilah lembar evaluasi kinerja internsip di bawah ini menggunakan data 2
mingguan yang telah dikerjakan peserta.
2. Simpulkan kinerja peserta dalam huruf E sampai A sesuai dengan baku mutu
berikut ini:
A : Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B : Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C : Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D : Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E : Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
 LAPORAN EVALUASI AKHIR DOKTER INTERNSHIP
PERIODE .......................-...................................

Bumiayu, Tanggal ........................ tahun ...............

Dari RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu dan Puskesmas Bumiayu

Kabupaten Brebes

Jumlah peserta 17 dokter

Nama Pendamping di RS :
dr. Nia Tri Mulyani
dr. Jauhar Muhammad

Nama Pendamping di Puskesmas :

dr. Hawa Masfufah

Jumlah dokter internsip 17 orang terdiri dari :

No. Nama Asal Perguruan Tinggi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
A. Peserta Internsip

Nama :

1. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus :........ orang
Bayi :........ %
Dewasa :.........%
Lansia :........ %
Laki :........ %
Wanita : ........%
Kasus medik :.........%
Kasus Bedah :.........%
Kasus kegawat daruratan :.........%
Kejiwaaan :........ %
Medikolegal :........ %
Kesehatan masyarakat / mini project :......... buah

Kesimpulan pengelolaan kasus :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa
pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

2. Penilaian kinerja akhir :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

3. Penilaian lain :
Ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:

4. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai

Intensip
 REKAPITULASI EVALUASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIP

Diisi oleh koordinator wahana / pimpinan sidang berdasar evaluasi kinerja akhir yang
disampaikan oleh pendampingnya

Peserta Internsip periode ................. di RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu

dan Puskesmas Bumiayu

No Nama No Pengelolaa Kinerja Kinerja Penilaian Rekomendasi

Peserta & ID n Kasus *) akhir UKP UKM ***) lain: ****)
Pendamping A/B/C/D **) Laporan : pelanggaran
A/B/C/D/E ada / tidak etik/ absen/
ada disiplin/
hukum
1
2
3
4
5
6
7
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Rekapitulasi hasil rapat EVALUASI KINERJA AKHIR :
Dari 17 peserta, direkomendasikan diterbitkan Surat Pelaksanaan Selesai Internsip .....
orang yaitu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
 BERITA ACARA EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA INTERNSHIP

Di RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu dan Puskesmas Bumiayu

Kabupate Brebes Periode Tanggal Enam Bulan Februari Tahun 2017 Sampai
dengan tanggal 5 bulan Februari tahun 2018

Pada hari ini tanggal .... bulan .... tahun ..... telah diadakan evaluasi akhir.
Peserta internsip, yang dilaksanakan di RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu
dan Puskesmas Bumiayu selama 12 bulan kerja sejak tanggal ,,,, bulan ,,,,
tahun ...... sampai dengan tanggal .... bulan .... tahun .... .

Jumlah peserta .... orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan:

1. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif

sebanyak ... ...........orang,
2. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
sebanyak ......... orang ,
3. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak ..... orang,
4. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh ........ orang ,
5. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik ...... orang, nama nama
terlampir.

Bumiayu, ......................................
Seketaris Rapat PJ Wahana sbg Pimpinan Rapat
........................................ ..............................................
 BERITA ACARA LAPORAN AKHIR KINERJA INDIVIDUAL
Dibuat rangkap 2 :
satu lembar diberikan kepada peserta sbg prasyarat mengambil STSI
satu lembar untuk arsip yang disimpan di Wahana.
…………………. Tanggal ......... tahun........
A. Nama Pendamping
1. dr. Nia Tri Mulyani , tanda tangan ………………............
Nama wahana internsip : RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu
2. dr. Jauhar Muhammad, tanda tangan …………………….
Nama Wahana internsip : RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu
3. dr. Hawa Masfufah, tanda tangan ……………………......
Nama Wahana Internsip : Puskesmas Bumiayu

B. Nama Peserta
dr.
Asal Fakultas Kedokteran
Universitas

C. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus ............ orang
Distribusi : sesuai / tidak sesuai
Kesimpulan pengelolaan kasus :
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Jumlah pasien kurang ................. , diprediksi tambahan waktu ...................., di
bagian .................

D. Penilaian kinerja akhir UKP:

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

E. Penilaian kinerja di PKM

Laporan kegiatan PKM : jumlah jenis laporan : ............. buah . lengkap / tidak
lengkap
Laporan miniproject : ada / tak ada dengan judul ...................................................

F. Penilaian lain :
1. Pelanggaran etik berupa ........................
2. Jumlah absensi / bolos ...................... hari
3. Jumlah ijin ............................... hari
4. Pelanggaran disiplin kerja di wahana ...............
5. Pelanggaran disiplin yang dilaporkan ke MKDKI / KKI ...................
6. Sanksi hukum / kriminal ...........................
ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum:
Kalau ada masalah uraikan:
CATATAN :
total absensi / ijin .............. telah diganti pada tg/bln/ tahun ....... sd
tg/bln/th ............
Kebijakan lain berupa : ...........................................................

G. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip