Makalah Literatur Riset Open Fraktur

Pada Keperawatan Gawat Darurat

Oleh :

Kelompok 4 / 6A

Nama Kelompok :

1. Mu’allatul Hasanah 1130018049

2. Hotijah 1130018058
3. Diaz Oktavia Anggraini 1130018079
4. Nur Lailatul Muharromah 1130018105
5. Barokaniah Rizky Dianty 1130018106

Dosen Pembimbing
Yurike Septianingrum, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2021

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Gawat Darurat yang
berjudul “Makalah Literatur Riset Open Fraktur Pada Keperawatan Gawat
Darurat” dapat selesai seperti waktu yang telah direncanakan. Tersusunnya
makalah ini tentunya tidak lepas dari peran berbagai pihak yang memberikan
bantuan secara materil dan spiritual, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada

1. Fasilitator mata kuliah gawat darurat Ibu Yurike Septianingrum,

S.Kep.,Ns.,M.Kep
2. Orang tua yang telah memberikan dukungan dan bantuan kepada penulis
sehingga makalah ini dapat terselesaikan.
3. Teman-teman yang telah membantu dan memberikan dorongan semangat
agar makalah ini dapat penulis selesaikan.
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang membalas budi
baik yang tulus dan ikhlas kepada semua pihak yang penulis sebutkan di atas. Tak
ada gading yang tak retak, untuk itu kami pun menyadari bahwa makalah yang telah
penulis susun dan penulis kemas masih memiliki banyak kelemahan serta
kekeliruan baik dari segi teknis maupun non-teknis. Untuk itu penulis membuka
pintu selebar-lebarnya kepada semua pihak agar dapat memberikan saran dan kritik
yang membangun demi penyempurnaan penulisan-penulisan mendatang, dan
apabila di dalam makalah ini terdapat hal-hal yang dianggap tidak berkenan dihati
pembaca mohon dimaafkan.
Surabaya , 1 Mei 2021

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL i
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI ii
BAB 1 PEMBAHASAN 1
1.1 KASUS 1
1.2 ANALISIS PICO 2
1.3 LAMPIRAN JURNAL 5

iii
 BAB 1
PEMBAHASAN
1.1 Sumber Berita

Sumber : https://www.suara.com/news/2018/11/10/165456/patah-tulang-tiga-
korban-tragedi-surabaya-membara-dioperasi

iv
1.2 Analisis Pico Jurnal
1. Jurnal Nasional

No. Nama Peneliti, Problem Intervensi Comparison Outcomes

Judul, Tahun
1. Yelda Aprilia, Patah Pengambilan 1.Menurut Hasil dari
Nurmainah, tulang sampel Narsaria dan penelitian ini
Inarah Fajriaty terbuka dengan Sing adalah pemberian
pada tehnik cross Pemberian antibiotik
GAMBARAN ekstremitas sectional antibiotik profilaksis ini
PENGARUH bawah, yang bersifat profilaksis tepat untuk
PENGGUNAAN Risiko deskriptif. disarankan mengurangi
ANTIBIOTIK untuk Pada saat untuk resiko infeksi
PROFILAKSIS terjadinya operasi digunakan 30 pada oprasi
PADA PASIEN infeksi pasien menit atau 60 fraktur terbuka
BEDAH pada saat diberikan menit dengan syarat
TULANG operasi antibiotik sebelum penggunaan yang
FRAKTUR bedah profilaksis dilakukan tepat dan
TERBUKA tulang untuk insisi. diberikan sebelum
EKSTREMITAS diketahui mencegah 2.Menurut 24 jam setelah
BAWAH DI tinggi infeksi Peraturan operasi.
RSUD DOKTER terutama sebesar 1- Menteri
SOEDARSO penanganan 5% Kesehatan
PONTIANAK, fraktur Antibiotik Republik
2017 terbuka, profilaksis Indonesia
Kejadian Nomor
infeksi 2406/Menkes
pada /Per/XII/2011
operasi antibiotik
fraktur profilaksis
terbuka yang tepat
sebanyak diberikan
29,4% dengan dosis
tunggal.
Populasi
pada
penelitian
ini yaitu
pasien
bedah
tulang
fraktur

2
 terbuka
ekstremitas
bawah di
RSUD
dokter
Soedarso
Pontianak

2. Jurnal International

No Nama Peneliti, Problem Intervensi Comparison/control Outcome

Judul, dan
Tahun
1. Yousif Atwan, Patah tulangPemberian 1.Patzakis dan wilkins Dari hasil penelitian
Theodore terbuka padaantibiotik telah menunjukkan menunjukkan bahwa
Miclau, Emil H. ekstremitas untuk manfaat yang jelas pemberian antibiotik
Schemitsch, bawah. mengurangi dari antibiotik, awal secara cepat
FRCSC, David resiko pemberian untuk (Pemberian awal
Teague. Fraktur terbuka infeksi pasien yang diberi antibiotik) terbukti
pada terkait patah antibiotik dalam mengurangi resiko
Antibiotic ekstremitas tulang waktu 3 jam memiliki infeksi. Antibiotik
Utilization In bawah adalah terbuka. tingkat infeksi 4,7%, tidak boleh diberikan
Open Fractures, ortopedi yang sementara yang lebih dari 24 jam dari
2020 parah yang diberikan lebih dari 3 pasca penutupan luka.
meningkatkan jam memiliki tingkat
resiko infeksi infeksi 7,4%.
dan nonunion,
faktor 2.Siebler dkk,
penyebabnya diilustrasikan
seperti tingkat efektivitas pemberian
keparahan antibiotic dini dalam
cedera dan peningkatan
faktor yang persentase pasien
memepengaruhi patah tulang terbuka
kejadian infeksi ialah diberikan
itu sendiri. antibiotik profilaksis
dalam 1 jam pertama.

3
 3. Jurnal International

NO Nama Peneliti, Problem Intervensi Comparison/control Outcome

Judul dan
Tahun
1 Patanwala A.E, Patah tulang terbuka Pemberian 1. Sebuah studi Dari hasil
Radosevich J.J,membutuhkan Monoterapi kohort retrospektif penelitian
Meshay I, profilaksis Cefazolin dilakukan pada menunjukkan
Naderi M, antimikroba untuk sebagai pasien dewasa yang bahwa secara
Culver M.A, pencegahan. Fraktur antimikroba dirawat di tiga pusat retrospektif
Lee Y.G, Nix terbuka tipe III secara profilaksis yang trauma Level 1 di mengamati tidak
D.E tradisional telah tepat untuk Arizona antara ada perbedaan
diobati dengan mencegah Januari 2014 dan monoterapi
Cefazolin aminoglikosida dan terjadinya infeksi September 2016. cefazolin
Monotherapy sefazolin untuk pada pasien Analisis kekuatan digunakan sebagai
Versus cakupan gram negatif fraktur terbuka dasar menentukan 64 pengganti
Cefazolin Plus teoritis berdasarkan tipe III pasien (32 masing- cefazolin yang
Aminoglycoside data yang berusia masing kelompok) direkomendasikan
for lebih dari 20 tahun. diperlukan untuk dengan
Antimicrobial Efek samping alpha 0,05 dan aminoglikosida
Prophylaxis of neprotoksik, kekuatan 80% untuk mencegah
Type III Open pengenalan antibiotik dengan asumsi terjadinya infeksi
Fractures baru yang tingkat infeksi pada pasien fraktur
2019 memberikan cakupan monoterapi cefazolin terbuka tipe III
gram negatif, dan 40% dan perbedaan
rilis pedoman yang absolut 30% antar
bertentangan dari kelompok. Variable
berbagai organisasi yang dikumpulkan
telah menimbulkan termasuk demografi,
pertanyaan tentang informasi cedera,
perlunya penggunaan prosedur
aminoglikosida pada pembedahan,
patah tulang terbuka Pilihan antibiotik,
tipe III perkembangan
infeksi, organisme
yang diisolasi dari
tempat infeksi, dan
kadar kreatinin
serum. Data kontinu
dianalisis
menggunakan uji-t
Student tidak
berpasangan dan uji
rank-sum Wilcoxon
untuk masing-
masing data
terdistribusi normal
dan tidak normal.

4
 Tes pasti Fisher
digunakan untuk data
kategori.

1.3 Lampiran Jurnal

GAMBARAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA

PASIEN BEDAH TULANG FRAKTUR TERBUKA EKSTREMITAS
BAWAH DI RSUD DOKTER SOEDARSO PONTIANAK

Yelda Aprilia*1, Nurmainah1, Inarah Fajriaty1

1
Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas
Tanjungpura Pontianak Jl Prof. Dr. H. Hadari Nawawi, Kota Pontianak,
Kalimantan Barat.

ABSTRAK

Operasi bedah tulang berisiko terjadinya infeksi. Salah satu pencegahan infeksi
pada saat operasi bedah tulang dengan cara pemberian antibiotik profilaksis.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui persentase penggunaan antibiotik
profilaksis, waktu pemberian, dan lama penggunaan antibiotik profilaksis yang
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (Permenkes RI)
Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011 yang digunakan untuk mengatasi operasi bedah
tulang fraktur terbuka ekstremitas bawah. Metode penelitian yang digunakan
merupakan penelitian observasional dengan rancangan studi potong lintang (cross
sectional) yang bersifat deskriptif. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif
berdasarkan catatan rekam medik pasien rawat inap di RSUD dr. Soedarso
Pontianak tahun 2017. Hasil penelitian menunjukkan bahwa usia pasien paling
banyak pada kelompok 18-64 tahun sebanyak (88,16%) lebih banyak menjalani
operasi bedah tulang, cenderung terjadi pada laki-laki sebanyak (64,47%),
antibiotik profilaksis yang paling banyak digunakan adalah seftriaxone (94,74%),
waktu pemberian antibiotik profilaksis selama 30 menit sebelum insisi sebesar
(65,79%) dengan lama pemberian antibiotik profilaksis dosis tunggal sebesar
(92,11%). Kesimpulan dari penelitian ini adalah penggunaan antibiotik profilaksis
pada pasien bedah tulang fraktur terbuka ekstremitas bawah tidak sesuai. Namun
waktu pemberian dan lama pemberian antibiotik profilaksis sudah sesuai dengan
Permenkes RI.

Kata kunci : Bedah tulang, fraktur terbuka, antibiotik profilaksis, Permenkes RI

Penulis :
Yelda Aprilia

5
Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas
Tanjungpura Pontianak Jl. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi, Kota
Pontianak, Kalimantan Barat.
Email: yeldaprilia97@gmail.com
PENDAHULUAN
Patah tulang atau fraktur merupakan peringkat ketiga penyebab kematian
setelah jantung koroner dan tuberkulosis di Indonesia.(1) Menurut Riset Kesehatan
Dasar tahun 2011 bahwa dari 45.987 kasus peristiwa terjatuh diketahui yang
mengalami fraktur sebanyak 1.775 orang (3,8 %). Kasus kecelakaan lalu lintas
sebanyak 20.829 kasus diketahui kejadian fraktur sebanyak 1.770 orang (8,5 %),
dari 14.127 trauma benda tajam atau tumpul terdapat 236 orang (1,7 %) mengalami
fraktur.(2) Di Indonesia, fraktur pada ekstremitas bawah akibat kecelakaan memiliki
prevalensi yang paling tinggi diantara fraktur lainnya yaitu sekitar 46,2%.(3) RSUD
dr. Soedarso Pontianak dipilih sebagai tempat penelitian dikarenakan kasus fraktur
terbuka ekstremitas bawah di tahun 2017 sebanyak 194 kasus dan dari bulan Januari
sampai dengan Juli 2018 telah mencapai 105 kasus.
Penanganan fraktur tersebut dapat dilakukan melalui tindakan operasi bedah
tulang. Risiko untuk terjadinya infeksi pada saat operasi bedah tulang diketahui
tinggi terutama penanganan fraktur terbuka dibandingkan dengan fraktur tertutup.
Kejadian infeksi pada operasi fraktur terbuka sebanyak 29,4% sedangkan kejadian
infeksi pada operasi fraktur tertutup sebanyak 8%.(4) Infeksi dapat disebabkan
adanya bakteri di dalam darah ataupun bakteri di dalam tulang yang berasal dari
darah maupun dari inokulasi fraktur terbuka.(5)
Salah satu pencegahan infeksi pada saat operasi bedah fraktur dengan cara
pemberian antibiotik profilaksis. Antibiotik profilaksis dapat digunakan untuk
mencegah infeksi sebesar 15%.(6) Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang
diberikan sebelum, pada saat bahkan hingga 24 jam setelah operasi dengan tujuan
mencegah adanya infeksi luka pasca operasi.(7,8) Pemilihan antibiotik profilaksis
yang tepat harus mengacu pada pedoman penggunaan antibiotik yaitu Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011.
Penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat menimbulkan infeksi luka
operasi yang biasa ditandai adanya pus atau nanah. Kondisi ini akan berpengaruh
pada lama dan beban biaya pengobatan. Disisi lain, risiko terburuk dari pemilihan
antibiotik profilaksis yang tidak tepat adalah efek samping yang ditimbulkan
bersifat toksik dan berujung pada kematian.(9)
Penggunaan antibiotik profilaksis juga harus memperhatikan jarak mula
waktu pemberiannya (onset) dengan waktu akan dilakukannya tindakan
operasi.(10,11) Penggunaan antibiotik profilaksis diberikan secara berulang jika
terdapat pendarahan > 1500 ml atau operasi berlangsung lebih dari 3 jam.
Kekeliruan dalam menentukan waktu pemberian antibiotik profilaksis atau
penundaan waktu pemberiaan antibiotik profilaksis dari jadwal tindakan operasi
dapat berpotensi untuk terjadinya infeksi pasca operasi. Contohnya, penundaan
operasi secara tiba-tiba dikarenakan kondisi fisik pasien menurun sehingga
pemberian antibiotik profilaksis tertunda. Sebaliknya, antibiotik profilaksis sudah
disuntikkan namun perlengkapan untuk operasi belum siap sepenuhnya. Keadaan
tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya infeksi pada operasi fraktur.(5)

6
 Berdasarkan kondisi tersebut peneliti tertarik untuk mendeskripsikan pemilihan
antibiotik profilaksis, waktu pemberian, dan lamanya penggunaan antibiotik
profilaksis yang digunakan untuk mengatasi operasi fraktur terbuka ekstremitas
bawah di RSUD dr. Soedarso Pontianak.

METODOLOGI PENELITIAN

Alat dan Bahan

Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar pengumpulan data
dan laptop yang dilengkapi dengan software Microsoft Excel. Bahan yang
digunakan dalam penelitian ini adalah data rekam medik pasien bedah tulang fraktur
terbuka ekstremitas bawah di RSUD dr. Soedarso Pontianak tahun 2017.

Rancangan Penelitian

Penelitian ini termasuk jenis penelitian observasional dengan rancangan

penelitian studi potong lintang (cross sectional) yang bersifat deskriptif.
Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif berdasarkan data rekam medik
pasien fraktur terbuka ekstremitas bawah di RSUD dr. Soedarso Pontianak tahun
2017.

Kriteria Inklusi
Pasien yang mengalami bedah tulang fraktur terbuka ektremitas bawah ICD-
10 nomor S82.0, S72.9, S82.2, S82.6, dan S92.3, pasien dengan usia ≥ 18 tahun dan
Pasien yang menerima antibiotik profilaksis.

Kriteria Eksklusi
Pasien dengan catatan rekam medik yang tidak lengkap memuat laporan
operasi.

Definisi Operasional

Variabel Definisi Operasional Skala Hasil Ukur

1. Pasien bedah tulang Pasien rawat inap dengan ICD-10 Rasio Jumlah pasien
fraktur terbuka nomor S82.0, S72.9, S82.2, S82.6,
ekstremitas bawah dan S92.3.

2. Antibiotik profilaksis antibiotik yang diberikan Nominal - Sesuai

sebelum, pada saat bahkan hingga - Tidak Sesuai
24 jam setelah operasi yaitu
golongan sefalosporin generasi 1
dan generasi 2.

7
3. Pedoman yang Peraturan Menteri Kesehatan Nominal - Sesuai
digunakan Republik Indonesia Nomor - Tidak Sesuai
2406/Menkes/Per/XII/2011.

4. Onset 5. Waktu Pemberian < 30 Menit Nominal - Sesuai

Sebelum Insisi Kulit. - Tidak sesuai

Nominal - Sesuai
- Tidak sesuai
tunggal.

Metode Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan di RSUD dr. Soedarso Pontianak. Data berasal
dari rekam medik pasien bedah fraktur terbuka yang mendapatkan resep. Data yang
diperoleh disalin pada lembar pengumpulan data. Data yang dikumpulkan identitas
pasien berupa usia, jenis kelamin. Data pengobatan berupa nama obat, dosis, rute
pemberian, lama pemberian.

Analisis Data
Analisis data diolah dengan bantuan software Microsoft Excel. Data yang
telah terkumpul disesuaikan dengan kriteria inklusi yang meliputi identitas pasien
(nomor rekam medik, nama, usia, jenis kelamin), laporan operasi, kriteria obat
(nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian serta lama pemberian) yang
digunakan pasien. Analisis data menggunakan teknik analisis secara deskriptif
dengan melihat persentase penggunaan antibiotik profilaksis yang sudah mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2406/Menkes/Per/XII/2011. Data yang diperoleh kemudian diolah menggunakan
software Microsoft Excel. Hasil analisis data akan disajikan dalam bentuk uraian
dan tabel.
HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil penelitian, data pasien bedah tulang fraktur terbuka

ekstremitas bawah yang menjalani rawat inap di RSUD dr. Soedarso Pontianak
periode Januari sampai dengan Desember 2017 sebanyak 194 pasien. Terdapat 76
pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan 118 pasien yang termasuk kriteria
ekslusi. Adapun 118 pasien yang termasuk kriteria ekslusi dikarenakan adanya usia
yang <18 tahun 34 pasien, pasien dengan fraktur tertutup ekstremitas bawah 55
pasien, pasien dengan rekam medik tidak lengkap 29 pasien.

1. Karakteristik Subyek Penelitian

Karakteristik pasien bedah tulang fraktur terbuka ekstremitas bawah yang

menerima antibiotik profilaksis di RSUD dr. Soedarso Pontianak tahun 2017 seperti
terlihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik Subyek Penelitian (N=76)

8
 No Karakteristik Jumlah Persentase (%)
1 Usia
a. Dewasa (18-64) 67 88,16
b. Lansia (≥ 65) 9 11,84

2 Jenis Kelamin a.
Laki-laki 49 64,47
b. Perempuan 27 35,53
Total 76 100

A. Karakteristik Subyek Penelitian berdasarkan Usia

Usia merupakan salah satu faktor yang sangat mempengaruhi kejadian patah
tulang. Semakin bertambahnya usia akan mempengaruhi kepadatan tulang, apabila
kepadatan tulang rendah mengakibatkan mudah terjadinya patah tulang.(12)
Berdasarkan hasil pengumpulan data, pengelompokkan usia pasien bedah tulang
fraktur terbuka ekstremitas bawah di RSUD dr. Soedarso Pontianak tahun 2017
terbagi atas usia dewasa dan lansia. Kelompok usia dewasa berada pada rentang
usia 18 tahun hingga 64 tahun sedangkan kelompok lansia memiliki usia lebih dari
atau sama dengan 65 tahun.
Tampak pada Tabel 1 bahwa pasien yang mengalami bedah tulang fraktur terbuka
dominan terjadi pada rentang 18-64 tahun sebesar 88,16%. Penelitian sebelumnya
menyimpulkan hal yang sama bahwa pasien bedah tulang fraktur terbuka
ekstremitas bawah dominan terjadi pada usia 15-64 tahun diatas 80%.(13) Hal ini
sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa usia di bawah 60 tahun termasuk ke
dalam kelompok usia produktif yang memiliki tingkat mobilitas paling tinggi,
sehingga kejadian fraktur paling sering terjadi pada orang-orang di kelompok usia
tersebut.(14) Kelompok usia tersebut sebagian besar memiliki mobilitas yang cukup
tinggi untuk beraktifitas di luar ruangan dengan pergerakan yang cepat kondisi ini
dapat meningkatkan risiko terjadinya benturan atau kecelakaan yang menyebabkan
fraktur.(15,16)

B. Karakteristik Subyek Penelitian berdasarkan Jenis Kelamin

Berdasarkan karakteristik jenis kelamin pasien bahwa pasien yang

mengalami bedah tulang fraktur terbuka ekstremitas bawah banyak terjadi pada
laki-laki sebanyak 64,47% dan pada perempuan sebanyak 35,53%. Penelitian
sebelumnya juga menyimpulkan hal yang sama bahwa pasien bedah tulang
fraktur terbuka lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan
sebanyak (73,21%).(13) Data tersebut menunjukkan bahwa jumlah pasien fraktur
pada laki-laki lebih sering terjadi dibandingkan dengan perempuan. Penelitian
sebelumnya menyatakan lakilaki memiliki risiko dan jumlah kejadian fraktur

9
 yang lebih tinggi dikarenakan tingginya mobilitas seperti olahraga, pekerjaan,
atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor serta kelalaian yang
disebabkan oleh pekerjaan yang memiliki risiko untuk terjadinya fraktur seperti
pekerja bangunan karena kurang konsentrasi dan kurangnya koordinasi antar
pekerja, tidak menggunakan alat pelindung diri serta melakukan pekerjaan yang
bukan tugasnya. Faktor yang dapat menyebabkan kecelakaan pada pekerja
dikarenakan adanya kesalahan dimana pekerja tersebut bukan merupakan
pekerja dibidangnya sehingga pekerja kurang konsentrasi dalam bekerja dan
terjadilah kecelakaan kerja(17,18)
2. Gambaran Pengobatan

Tabel 2. Gambaran Pengobatan Antibiotik Pada Pasien Bedah

Tulang Fraktur
Terbuka Ekstremitas Bawah Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011 (N=76)

Sesuai Tidak sesuai

Jenis Antibiotik Permenkes RI Permenkes RI
Profilaksis
Jumlah Persentase (%) Jumlah Persentase (%)
Seftriakson - - 72 94,74
Sefotaksim - - 4 5,26
Total - - 76 100

Gambaran penggunaan antibiotik pada pasien bedah tulang fraktur terbuka

ekstremitas bawah dapat dilihat pada Tabel 2. Tampak pada tabel 2 bahwa antibiotik
profilaksis yang digunakan untuk pasien bedah tulang fraktur terbuka ekstremitas
bawah menggunakan seftriakson sebanyak 94,74% dan sefotaksim sebanyak
5,26%. Berdasarkan pemakaian antibiotik profilaksis tidak sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011 Tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
Pemilihan antibiotik sefalosporin diberikan berdasarkan jenis operasi atau
pembedahannya. Fraktur terbuka (open fracture) dengan kerusakan jaringan
terbuka termasuk dalam operasi terkontaminasi, dan bila lebih dari empat jam maka
termasuk jenis operasi kotor, sehingga antibiotik sefalosporin direkomendasikan
sebagai terapi dan profilaksis sesuai dengan pola peta kuman dari setiap rumah
sakit.(8,19) Pada penatalaksanaan terapi fraktur terbuka (open fracture) terdapat
beberapa manajemen yang perlu diberikan adalah pencucian luka, debridement,
pengobatan fraktur terbuka, immobilisasi fraktur, dan pencegahan tetanus.(20)
Antibiotik sefalosporin merupakan golongan antibiotik betalaktam dengan
mekanisme kerja antimikroba (menghambat sintesis dinding sel mikroba).(21)
Mekanisme kerja sefalosporin sebagai antimikroba yaitu dengan menghambat
sintesis dinding sel, dimana dinding sel berfungsi mempertahankan bentuk

10
mikroorganisme dan “menahan” sel bakteri, yang memiliki tekanan osmotik yang
tinggi di dalam selnya. Tekanan di dalam sel pada bakteri Gram-positif 3-5 kali
lebih besar dari pada bakteri Gram-negatif. Kerusakan pada dinding sel (misalnya
oleh lisozim) atau hambatan pembentukannya dapat mengakibatkan lisis pada
sel.(22) Antibiotik sefalosporin bisa digunakan sebagai terapi maupun profilaksis
yaitu direkomendasi pada pasien yang belum terkena infeksi, tetapi diduga
mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya, atau bila terkena infeksi dapat
menimbulkan dampak buruk bagi pasien.(23)
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2406/Menkes/Per/XII/2011 antibiotik yang digunakan untuk profilaksis bedah
menggunakan antibiotik sefalosporin generasi I dan II. Pada kasus tertentu yang
melibatkan bakteri anerob dapat ditambahkan metronidazol dan tidak dianjurkan
menggunakan antibiotik golongan sefalosporin generasi III dan IV, golongan
karbapenem, dan golongan kuinolon untuk profilaksis bedah.(8) Pemilihan antibiotik
sefalosporin generasi III dan IV tidak dianjurkan digunakan karena mempunyai
spektrum antibakteri yang lebih luas, sedangkan prinsip penggunaan antibiotik
profilaksis bedah menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2406/Menkes/Per/XII/2011 menggunakan antibiotik profilaksis berspektrum
sempit untuk mengurangi risiko terjadinya resistensi bakteri.
Pemilihan antibiotik sefalosporin generasi I dan II dikarenakan sesuai
dengan dasar pemilihan jenis antibiotik untuk tujuan profilaksis yang terdapat
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2406/Menkes/Per/XII/2011 bahwa pemilihan antibiotik profilaksis terlebih dahulu
yang berspektrum sempit supaya tidak terjadi resistensi bakteri yang akan
memperlama perawatan dan bertambahnya biaya perawatan karena umumnya
antibiotik generasi III atau generasi IV memiliki harga yang lebih mahal, dan
memiliki aktivitas antibakteri yang lebih luas daripada yang dibutuhkan pada
pembedahan.(24)
Pemilihan antibiotik profilaksis menurut Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011 diantaranya adalah sesuai
dengan sensitivitas dan pola bakteri patogen terbanyak pada kasus bersangkutan.
Menurut Bratzler dan Nasution infeksi luka operasi cenderung mengandung bakteri
gram positif seperti Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis.
Antibiotik golongan sefalosporin generasi I lebih aktif melawan bakteri gram
positif. Sedangkan antibiotik sefalosporin generasi III lebih aktif melawan bakteri
gram negatif dan kurang aktif terhadap bakteri gram positif. Sehingga antibiotik
sefalosporin generasi I lebih tepat untuk mengatasi kemungkinan terjadinya infeksi
pada pasien bedah tulang fraktur terbuka ekstremitas
bawah.(8,25,26)

3. Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis

Ketepatan waktu pemberian antibiotik sangat penting diperhatikan agar
efektifitas terapi dari obat dapat berjalan optimal. Adapun persentase waktu
pemberian antibiotik profilaksis disajikan dalam Tabel 3.

11
 Tabel 3. Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis Berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011

Waktu Pemberian Sesuai Tidak sesuai

Antibiotik Profilaksis
Sebelum Insisi Jumlah Persentase(%) Jumlah Persentase (%)
30 menit 50 65,79 - -
60 menit - - 26 34,21
Waktu pemberian antibiotik profilaksis sangat penting diperhatikan karena
berhubungan dengan kadar antibiotik dalam darah. Waktu pemberian antibiotik
yang tidak tepat dapat mengakibatkan dosis terlalu rendah dalam darah sehingga
tujuan antibiotik profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi tidak
terpenuhi.(27) Berdasarkan Tabel 3 hasil yang diperoleh telah sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011 menunjukkan
waktu pemberian antibiotik profilaksis paling banyak diberikan 30 menit sebelum
dilakukan insisi sebesar 65,79%. Disisi lain, waktu pemberian antibiotik dilakukan
60 menit sebelum dilakukan insisi sebesar 34,21 menit tidak sesuai. Berbeda halnya
dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa pemberian antibiotik
profilaksis 30 menit dan 60 menit sebelum dilakukan insisi dikatakan sudah tepat.
Hal ini dikarenakan pedoman yang digunakan berbeda dengan pedoman yang
digunakan oleh peneliti. Pedoman yang digunakan pada penelitian sebelumnya
menggunakan Role Of Prophylactic Antibiotics In Orthopaedics.(13)

Menurut Narsaria dan Sing Pemberian antibiotik profilaksis disarankan

untuk digunakan 30 menit atau 60 menit sebelum dilakukan insisi. Penggunaan
antibiotik profilaksis sebelum pembedahan bertujuan untuk mencegah terjadinya
infeksi luka operasi dan meminimalisir adanya infeksi setelah pembedahan.
Penggunaan antibiotik profilaksis sebelum operasi memiliki tujuan pada saat
operasi antibiotik sudah berada pada kadar optimum di jaringan target sehingga
efektif untuk menghambat pertumbuhan bakteri.(28) Menurut ASHP Therapeutic
Guidelines pathogen yang ada pada bedah orthopedic adalah S.epidermis (40% dari
pasien yang terinfeksi), S.aureus (53%), gram negative bacilli (15%), bakteri
anaerob (5%).(29)

4. Lama Pemberian Antibiotik Profilaksis

Tabel 4. Lama Pemberian Antibiotik Profilaksis Berdasarkan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011

Sesuai Tidak sesuai

Lama pemberian
Jumlah Persentase(%) Jumlah Persentase(%)

12
 Dosis tunggal 70 92,11 - -
Dosis ulangan - - 6 7,89
Berdasarkan Tabel 4 lama pemberian antibiotik profilaksis pada pasien
bedah tulang fraktur terbuka ekstremitas bawah di RSUD dr. Soedarso Pontianak
dibagi menjadi dosis tunggal dan dosis ulangan. Dosis tunggal merupakan
pemberian dosis pada antibiotik profilaksis yang dihentikan dalam waktu 24 jam
setelah operasi, sebelum terjadi risiko munculnya efek samping yang lebih besar
dibanding keuntungannya. Dosis ulangan merupakan pemberian antibiotik
profilaksis yang diberikan lebih dari 24 jam setelah operasi berkontribusi terhadap
terjadinya resistensi bakteri.(30,31) Dosis tunggal diberikan sebanyak 92,11% dan
dosis ulangan diberikan sebanyak 7,89%. Lama Pemberian antibiotik dengan
pemberian dosis tunggal sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011. Penelitian sebelumnya
juga menyimpulkan hal yang sama bahwa antibiotik profilaksis digunakan secara
tunggal pada pasien fraktur terbuka (open fracture) baik pada satu kali operasi atau
dua kali operasi.(32)
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
2406/Menkes/Per/XII/2011 antibiotik profilaksis yang tepat diberikan dengan dosis
tunggal. Penggunaan antibiotik dengan dosis berulang dapat diberikan jika operasi
berlangsung lebih dari 3 jam dan terjadi perdarahan lebih dari 1500 ml.(8)
Pengulangan dosis antibiotik profilaksis dilakukan jika proses operasi berlangsung
lama (lebih dari 3 jam) karena kadar antibiotik tidak mencukupi sebagai profilaksis
pada waktu operasi berlangsung. Selain itu, dosis kedua antibiotik profilaksis
diberikan karena adanya penundaan proses operasi.(27)

KESIMPULAN
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa:
1. Persentase penggunaan antibiotik profilaksis bedah tulang pada
pasien fraktur terbuka ekstremitas bawah tidak sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011
dengan pemberian paling banyak seftriakson sebesar 94,74% dan
sefotaksim sebanyak 5,26%.
2. Waktu pemberian (onset) antibiotik profilaksis pasien bedah tulang
fraktur terbuka ekstremitas bawah sudah sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011 paling
banyak diberikan 30 menit sebelum dilakukan insisi sebesar 65,78%.
3. Lama pemberian antibiotik profilaksis pada pasien bedah tulang
fraktur terbuka ekstremitas bawah sudah sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011 dengan
lama pemberian dosis tunggal sebesar 92,10%.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Nurchairiah, A., Yesi, H., Ganis, I. Efektifitas Kompres Dingin Intensitas

Nyeri pada Pasien Fraktur Tertutup di Ruang Dahlia RSUD Arifin Ahmad.
Naskah Publikasi, Universitas Riau; 2014.
2. Depkes RI. Rencana Strategi Departemen Kesehatan. Jakarta: Depkes RI;
2011.
3. Triono P, Murinto. Aplikasi Pengolahan Citra Untuk Mendeteksi Fraktur
Tulang Dengan Metode Deteksi Tepi Canny. Jurnal Informatika Universitas
Ahmad Dahlan. 2015; 9 (2):1115-1123.
4. Kaprisyah, R. Insiden Infeksi Luka Operasi Akut Berdasarkan Gejala Klinik
pada Pasien Fraktur Tertutup di RSU Dokter Soedarso Pontianak Tahun
2013. Naskah Publikasi. Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura;
2014.
5. Kharisma, S.R. Penggunaan Antibiotik Profilaksis pada Bedah Ortopedi
Kasus Fraktur Terbuka Grade 2 dan Grade 3 di SMF Ortopedi dan
Traumatologi RSU Dr. Soetomo Surabaya. Skripsi. Fakultas Farmasi,
Universitas Airlangga; 2006.
6. Greene, L. R., Mills, R., Moos, R., Sposato, K., & Vignar , M., Guide to the
Elimination of Orthopedic Surgical Site Infection, Journal of APIC. 2010;
10-17.
7. Avenia, N., Sanguinetti, A., Cirocchi, R., Docimo, G., Ragusa, M., Ruggiero,
R., et al., Management of Complications After Laparoscopic Niscea
Fundoplications; A Surgeons Prespective, Annals of Surgical Innovation and
Research. 2009; 3 (1):1-9.
8. Kementerian Kesehatan RI Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2406/
Menkes/ Per/ XII/2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
Kementerian Kesehatan RI. Jakarta; 2011.
9. Khairuddin. Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik pada Pasien Tahun
2009. Terdapat di: http://id.scribd.com/doc/149461551/antibiotik-rasional,
Diakses pada 10 september 2017.
10. Chen K, Setiawan B, Pohan HT. Penggunaan antibiotik untuk profilaksis
pada pembedahan. Dalam: Mansjoer A, Sudoyo AW, Alwi I, Rinaldi I,
Harimurti K, Laksmi PW, dkk. Kedokteran perioperatif: evaluasi dan tata
laksana di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta: Internal Publishing. 2007;
p.60-72.
11. Van der Meer JMW, Van Kasteren M. Improving prescribing in surgical
prophylaxis. In: Gould IM, Van der Meer JWM, editors. Antibiotic policies:
theory and practice. New York: Kluwer academic Publishers; 2005.p.185-
95.
12. Wirakusumah, Emma. S. Mencegah Osteoporosis Lengkap dengan 39 Jus
dan 38 Resep Masakan, Jakarta; Penebar Plus; 2007
13. Dinata PAW. Evaluasi Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada
Pasien Bedah Tulang Fraktur Terbuka Ekstremitas Bawah Di Rumah Sakit
Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta Tahun 2017. Skripsi. Fakultas
Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2018.

14
14. Riyadina, W. Pola dan Determinan Sosiodemografi Cedera Akibat
Kecelakaan di Indonesia. Pusat Litbang Biomedis dan Farmasi, Balitbang
Departemen Kesehatan RI. Jakarta; 2009
15. Ganveer, GB, Tiwari, RR. Injury Pattern Among Non-Fatal Road Traffic
Accident Cases: A Cross Sectional Study In Central India. Indian J Med Sci;
2005
16. Sjamsuhidajat R, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-7. Jakarta: EGC;
2007
17. ObaidurRahman, Rana Muhammad Adnan, Rafeya Khan, Faiz ur Rahman,
Muhammad Irfan Zia, Jahanzaib Amin, Imtiaz Ahmad, Saleem Ahmed.
Pattern of Femoral Fractures. Journal of Rawalpindi Medical College
(JRMC); 2013
18. Ramli S. Sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja OHSAS
18001.Jakarta: Dian Rakyat;2010.
19. DiPiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzle, G.R., Wells, B.G., dan Posey,
L.M.
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, sixth edition, 2217-2218;
2225, Mc-Graw Hill, New York; 2005
20. Matos, Marcos Almeida., Julia Milena do Nascimento., dan Bruno Vieira
Pinto da Silva. Clinical and Demographic Study on Open Fractures Caused
by Motorcycle Traffic Accidents. 2014; Jurnal Vol 22 No 4.
21. Katzung BG. Farmakologi Dasar dan Klinik, (4th ed), (Anwar Agoes).
Alembang; 1998.
22. Mycek, Mary J. Farmakologi. Edisi ke-2. Alih bahasa Awar Agoes. Jakarta:
Widya Medika; 2001.
23. Setiabudy, R. Farmakologi dan Terapi (Edisi:5). Departemen Farmakologi
dan Terapi Fakultas Kedokteran UI, Jakarta; 2012
24. Zazuli Z, Sukandar EY, dan Lisni I. Evaluasi Penggunaan Obat pada Pasien
Bedah di Suatu Rumah Sakit Swasta di Bandung. Jurnal Farmasi Klinis
Indonesia. 2015: 4(2); 87-97.
25. Bratzeler, D. W., Dellinger, E. P., Olsen, K. M., Perl, T. M., Auwaerter, P.
G., Bolon. prophylaxis in surgery. American Journal of Health-System
Pharmacy. 2013; 70(3): 195283.
26. Nasution LH. Infeksi nosokomial. MDVI. 2012. 39(1):36–41.
27. Utami YY. Kajian Penggunaan Antibiotik Profilaksis dan Evaluasi Drug
Releated ProblemsNya Pada Bedah Orthopaedi Kasus Fraktur Di Unit Bedah
Rs Panti Rapih Yogyakarta Periode Agustus 2007-September 2007. Skripsi.
Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta; 2008.
28. Narsaria, N., Singh. A, K. Role of Prophylactic Antibiotics in Orthopaedics,
Journal of
Ecronicon; 2017.
29. Anonim. Clinical Practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in
surgery. American Society of Health-System Apoteker. Skotlandia:
Intercollegiate Guidelines Network; 2010
30. Anderson, D.J., Podgorny, K., BerriosTorres, S.I., Bratzler, D.W., Dellinger,
E.P., Greene, L., et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute

15
 Care Hospitals. Update, Infection Control and Hospital Epidemiology.
2014; Vol. 35, No. 6. Pp.605-627.
31. Doherty, G.M. and Way, L.W. Current Surgical Diagnosis & Treatment,
12th edition, Lange Medical Books/McGraw-Hil Companies Inc, North
America. 2006; pp.106-107
32. Permana RT. Studi Penggunaan Antibiotika Profilaksis Pada Pasien Fraktur
Terbuka (Open Fracture) Di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.
Skripsi. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang;
2014.

OP

Antibiotic utilization in open fractures

Yousif Atwan, MDa,∗, Theodore Miclau, MDb, Emil H. Schemitsch, MD, FRCSCa, David Teague,
MDc

Abstract
Open fractures are complex presentations with elevated risks of infection and nonunion due to a multitude
of factors. Along with early surgical debridement, antibiotics have been heavily utilized and have become
part of standard of care to reduce the risks of fracturerelated infections. Many aspects of their use have
been studied and debated. The early administration of intravenous antibiotics has been shown to
significantly reduce the incidence of infection. Furthermore, current standards do not recommend
prolonged antibiotic administration post wound closure. Recently, an increasing number of studies have
assessed the utility of locally administered antibiotics. Clinical and basic science studies have been relatively
supportive of their usage, but further studies are still

16
 warranted to further delineate their effects. Keywords: rule had been frequently utilized as it was believed to reduce
infection and nonunion rates.[6] Despite questionable initial evidence,
antibiotics, infection, open fractures
the rule recommended that open fractures be operatively debrided
within 6 hours from the time of the injury.
Pollaket al[7] evaluated315patientswithlower extremityopen
Introduction fractures to assess the relationship between time to surgical
Open fractures of the lower extremity are severe orthopaedic injuries debridement and incidence of infection. They found that time from
with increased risks for infection and nonunion. A multitude of injury to initial operative debridement was not associated with
factors such as severity of injury and host factors influence the infection risk. Meanwhile, time from injury to admission at trauma
incidence of infection.[1,2] Due to extensive soft tissue trauma and center was found to be an independent predictor of the likelihood of
degree of contamination, bacteria can penetrate the damaged skin infection.[7] This finding likely demonstrates the importance of early
barrier and adhere to nonviable tissue or fixation devices.[3] antibiotic coverage rather than time to surgical debridement.
Subsequently, biofilm formation makes these infections very difficult A systematic review subsequently assessed the 6-hour rule in
to treat. These infections in the setting of open fractures have an relation to infection and nonunion rates.[8] Three hundred sixtyfive
increased socioeconomic cost burden for all involved.[4] Therefore, patients across 3 studies were included in this study. It was
the utilization of antibiotics in this clinical setting is now widely determined that judicious delays greater than 6hours to operative
recommended to combattherisks offracture-related infections.[5] debridement donot result in a statistically significant difference in
Thisreview aims to delineate the evidence for various aspects of this infection, nonunion, and perioperative morbidity rates. [8]
antibiotic utilization in the setting of open fractures. Hendrickson et al[9] further expanded the time interval to 12 hours
in their multicenter retrospective review of GustiloAnderson Grade
Time to surgical debridement 3B open tibia fractures. The overall deep infection rate within the 116
fractures included was only 5.2%.[9]
Historically, it was widely accepted that emergent debridement of
open fractures was essential for improving outcomes. The 6-hour
CI 6.07– 26.8), smoking (OR=1.73; 95% CI 1.09–2.76), and
The authors have no conflicts of interest to disclose.
Gustilo 3A fractures (OR=2.49; 95% CI 1.30–4.78) were strongly
Source of funding: Nil.
associated with nonunion.[11]
The study was deemed exempt from Institutional Review Board approval and Animal
Interestingly, in a retrospective study assessing 459 consecutive
Use Committee review. open fractures, Hull et al[12] found that among Grade II and III open
a
fractures, there was a statistically significant increase in the rate of
Division of Orthopaedic Surgery, Western University, London, ON, Canada, b deep infection for each hour of delay. The relationship
Department of Orthopaedic Surgery, University of California, San Francisco,
Orthopaedic Trauma Institute, Zuckerberg San Francisco General Hospital, San
demonstrated an increase in infection rate of 3% per hour of delay.
Francisco, CA, c University of Oklahoma College of Medicine, Oklahoma City, OK. Meanwhile, the Grade I open fractures in their study did not
∗
develop deep infections. Deep infection was also associated
Corresponding author. Address: Western University (LHSC), 339 Windermere Road,
Room B9-123, London, ON, Canada, N6A 5A5. E-mail address: yatwan@uwo.ca (Y.
Atwan).
Copyright © 2020 The Authors. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. on behalf of
the Orthopaedic Trauma Association.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NCND), where
it is permissible to download and share the work provided it is properly cited. The work
cannot be changed in any way or used commercially without permission from the
journal.
OTA (2020) e071
Received: 16 December 2019 / Accepted: 23 December 2019 Published online
23 March 2020 http://dx.doi.org/10.1097/OI9.0000000000000071

They identified no significant difference in incidence of infection

whether initial debridement occurred prior to or after 12hours post-
time of injury. Weber et al[10] completed a prospective cohort study
of 736 patients with open fractures and found that infection was
actually associated with increasing Gustilo grade or tibia/fibula
fractures (as opposed to upper limb) and not time to surgery or
antibiotics. However, the majority of patients did receive
antibiotics within 3hours of injury and therefore, this finding may
not be surprising.[10] Furthermore, the same prospective cohort was
analyzed to assess for factors associated with the development of
nonunion or delayed healing.[11] Deep infection (OR=12.75; 95%

17
Atwan et al OTA International (2020) e071

with other factors such as the presence of a tibial fracture (OR= 2.44: 95% CI 1.26–4.73) and contamination of
the fracture (OR=3.12: 95% CI 1.36–7.36). This study suggested that delay in initial debridement may be safe
for Grade I open fractures. Meanwhile, in high-grade open fractures early debridement may be beneficial
especially in the setting of poor prognostic factors such as tibial site and presence of contamination.[12]
Finally, the British Association for Plastic Surgeons and Reconstructive and Aesthetic Surgeons along with
the British Orthopaedic Association created their current standards for the management of open fractures.[13]
They only recommend immediate surgical exploration of open fractures in the presence of: gross contamination,
compartment syndrome, a dysvascular limb, and a multiply injured patient. [13] In the absence of these findings,
their standards recommend surgical debridement to be completed within normal working hours and within
24hours of the injury unless the wound involves agricultural, marine, or sewage contamination. [13] In essence,
their standards refute the previously recommended debridement of all open fractures within 6hours of the
injury.[13]

Time to antibiotic administration

The importance of antibiotic utilization in open injuries has long beenprioritized.Antibioticadministrationtiming
hadbeenshown to have an effect on wartime soft tissue wounds sustained by soldiers during the Falklands
Campaign.[14] In the setting of open fractures,ithaslongbeenunderstoodthatantibioticprophylaxisis an important
factor for decreasing the incidence of deep infections.[1] Nonetheless, timing of antibiotic prophylaxis in the
setting of open fractures was not always well understood and has historically been administered “as soon as
possible.” Patzakis and Wilkins[1] had demonstrated clear benefits of early antibiotic administrationasthose
patients givenantibiotics within3hoursof injury had an infection rate of 4.7% while those administered greater
than 3hours had an infection rate of 7.4%. Meanwhile, a study of 237 consecutive open long bone fractures did
not reveal a
statistically significant difference in terms of the effect of antibiotic administration timing on incidence of
infection.[15]
Initially, most studies grouped all open fractures together, regardless of location and Gustilo grade. Lack et
al subsequently assessed 137 patients with Gustilo grade III open tibia fractures. They determined that delay in
antibiotic administration greater than 66 minutes postinjury as well as delay of wound coverage greater than 5
days postinjury both independently predicted deep infection.[16] They made the strong recommendation to create
management plans that recommend prehospital antibiotic administration to reduce the risk of infection in high-
grade open tibia fractures. Harper et al[17] demonstrated that there are many logistical roadblocks to the timely
delivery of antibiotic coverage. At their institution, cefazolin was delivered within an hour but logistical issues
delayed the delivery of gentamycin as it was not typically stocked in close proximity. [17] Siebler et al[18]
illustrated the effectiveness of a systemic performance improvement protocol targeting early antibiotic
administration in increasing the percentage of open fracture patients receiving appropriate prophylactic
antibiotics within 1 hour of admission.

Duration of antibiotic coverage

After antibiotics have been initiated in the setting of open tibial fractures, controversy still surrounds appropriate
duration of dosing. Earlier studies and reports had suggested an adequate
www.otainternational.org

duration for antibiotic administration to be 3 to 5 days.[2,19,20] Another study recommended further antibiotic
coverage for only 24hours after wound closure.[21] Furthermore, some studies recommended 3 days of
additional antibiotic coverage if another surgical procedure is required on the same site.[20,22] Dellinger et
al[23] developed the first and only randomized, double-blind, prospective study specifically assessing
duration of antibiotics in the setting of open extremity fractures. They randomized 264 open fractures to
receive 24hours or 5 days of postsurgical antibiotics. They found that a short course of antibiotics is as
effective as a long course in terms of incidence of infection. [23] Recent reviews recommend 24hours of
antibiotic coverage after closure of Gustilo I and II injuries.[24] For grade III injuries, they suggest antibiotic
coverage for 72hours after injury but no longer than 24 hours after wound closure. [24] Nonetheless, there
remains the need for a rigorous multicenter randomized control trialtoassessthe optimal duration
ofantibioticcoverage toreduce risk of infection, yet not increase risk of antibiotic resistance. [25]

18
Utilization of local antibiotics
Although systemic intravenous antibiotics have improved outcomes,local infection prophylaxis has
historically been utilized in a variety of forms as well. Disrupted vascular anatomy in the setting of complex
open fractures may result in decreased local tissue concentration of intravenously delivered antibiotics. With
local antibiotics delivered directly to the traumatic site, this vascular deficiency may be bypassed and local
tissue concentrations may be higher than could be achieved with intravenous antibiotics.[26] Furthermore, in
the setting of internal fixation, local antibiotics may reduce the formation of biofilm and
colonization of bacteria.[27]
A meta-analysis including 2738 patients from 8 studies assessed the effect of local antibiotic prophylaxis
in the setting of open limb fractures.[28] Six studies utilized antibiotic loaded poly methyl methacrylate beads
and 2 studies utilized local antibiotics without a carrier substance. Their analysis suggested a risk reduction
of 11.9% infracture-relatedinfection ifadditionallocal prophylactic antibiotics were also given. Nonetheless,
heterogeneity, potential bias, and low-quality studies limit this finding.
The METRC group completed the first-large multicenter, randomized, controlled trial assessing the
efficacy of locally administered vancomycin powder in the setting of an open fracture. [29] Their goal was to
assess deep surgical infection rates within6monthswithlocal vancomycinadministration compared with
those who did not receive it. Patient population ranged between 18 and 80 years of age and were of high-
energy tibial plateau or pilon fractures treated with plate fixation. Those with closed fractures, infected at
the time of enrollment, with vancomycin allergy or pregnant were excluded from the study. Patients
randomized to the treatment group received 1 g of vancomycin powder topically before wound closure and
the control group received standard of care without vancomycin. Thirty-six centers enrolled 980 patients in
total with 499 in the control arm and 481 randomized to the treatment group.
Results presented at a recent Orthopaedic Trauma Association Annual meeting revealed the rate of deep
surgical site infection to be 10.3% (95% CI 7.6–13.5) in the control group and 6.7% (95% CI 4.6–9.5) for
the vancomycin treatment group with the resultant relative risk of 0.66 (95% CI 0.42–1.02; P=0.07).
Secondary analysis revealed 10% noninfection complication rate in both groups with the majority being
nonunion or wound dehiscence. Post-hoc analysis of the deep infections interestingly
Atwan et al OTA International (2020) e071

2
demonstrated a rate of 7.8% for gram-positive bacteria within the control group with only 3.7% in the
treatment group with relative risk of 0.48 (95% CI 0.27–0.85; P=0.01). Meanwhile, gram-negative-only
infections were 2.1% in the control group and 2.6% in the treatment group with relative risk of 1.25 (95%
CI .54–2.91; P=0.66). These findings are consistent with known vancomycin activity against gram-
positive pathogens.
This was a well-balanced randomized control trial that was generalizable as multiple centers and
surgeons had participated. Unfortunately, the study was still underpowered as it had lower effect size and
control event rate than anticipated.

Conclusion
Open fractures of the lower extremity remain a problematic presentation in orthopaedic trauma due to
their association with surgical site infections. Historically, several initiatives and techniques have been
utilized and further expanded to reduce the incidence of infection. It has been clear and evident that early
administration of systemic antibiotics has significantly reduced the risk of infection in both animal
models as well as clinical studies. A variety of initiatives such as promoting prehospital arrival antibiotic
delivery have also improved outcomes. Furthermore, studies have demonstrated that in the majority of
circumstances, antibiotics should not be utilized for longer than 24hours postwound closure. More
recently, the utilization of local antibiotic powder has been studied and found to be promising. There is
a need for future large RCTs that investigate the timing and the length of time for administration of
antibiotics in the perioperative period.

References
1. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res. 1989;36–40.
2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of onethousand and twenty-five open fractures of long bones:
retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–458.

19
3. Metsemakers WJ, Kuehl R, Moriarty TF, et al. Infection after fracturefixation: current surgical and microbiological concepts.
Injury. 2018;49:511–522.
4. Metsemakers WJ, Smeets B, Nijs S, et al. Infection after fracture fixation of the tibia: analysis of healthcare utilization and related
costs. Injury. 2017;48:1204–1210.
5. Zalavras CG. Prevention of infection in open fractures. Infect Dis ClinNorth Am. 2017;31:339–352.
6. Bednar DA, Parikh J. Effect of time delay from injury to primarymanagement on the incidence of deep infection after open
fractures of the lower extremities caused by blunt trauma in adults. J Orthop Trauma. 1993;7:532–535.
7. Pollak AN, Jones AL, Castillo RC, et al. The relationship between time tosurgical debridement and incidence of infection after
open high-energy lower extremity trauma. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:7–15.
8. Prodromidis AD, Charalambous CP. The 6-hour rule for surgicaldebridement of open tibial fractures: a systematic review and
meta-analysis of infection and nonunion rates. J Orthop Trauma. 2016;30:397–402

9. Hendrickson SA, Wall RA, Manley O, et al. Time to Initial Debridementand wound Excision (TIDE) in severe open tibial
fractures and related clinical outcome: a multi-centre study. Injury. 2018;49:1922–1926.
10. Weber D, Dulai SK, Bergman J, et al. Time to initial operative treatmentfollowing open fracture does not impact development
of deep infection: a prospective cohort study of 736 subjects. J Orthop Trauma. 2014;28: 613–619.
11. Westgeest J, Weber D, Dulai SK, et al. Factors associated withdevelopment of nonunion or delayed healing after an open long
bone fracture: a prospective cohort study of 736 subjects. J Orthop Trauma. 2016;30:149–155.
12. Hull PD, Johnson SC, Stephen DJ, et al. Delayed debridement of severeopen fractures is associated with a higher rate of deep
infection. Bone Joint J. 2014;96-B:379–384.
13. BRITISH ASSOCIATION OF PLASTIC RAASB. Standards for theManagement of Open Fractures of the Lower Limb. 2009.
14. Jackson DS. Sepsis in soft tissue limbs wounds in soldiers injuredduring the Falklands Campaign 1982. J R Army Med Corps.
1984;130: 97–99.
15. Al-Arabi YB, Nader M, Hamidian-Jahromi AR, et al. The effect of thetiming of antibiotics and surgical treatment on infection
rates in open long-bone fractures: a 9-year prospective study from a district general hospital. Injury. 2007;38:900–905.
16. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al. Type III open tibiafractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes
infection. J Orthop Trauma. 2015;29:1–6.
17. Harper KD, Quinn C, Eccles J, et al. Administration of intravenousantibiotics in patients with open fractures is dependent on
emergency room triaging. PLoS One. 2018;13:e0202013.
18. Siebler J, Ogden B, Deans C, et al. A performance improvement project inantibiotic administration for open fractures. J Am
Acad Orthop Surg. 2020;28:e34–e40.
19. Chan KM, Leung YK, Cheng JC, et al. The management of type III opentibial fractures. Injury. 1984;16:157–165.
20. Wilkins J, Patzakis M. Choice and duration of antibiotics in openfractures. Orthop Clin North Am. 1991;22:433–437.
21. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures.A critical analysis. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:2739–
2748.
22. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Use of antibiotics in open tibialfractures. Clin Orthop Relat Res. 1983;31–35.
23. Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, et al. Duration of preventiveantibiotic administration for open extremity fractures. Arch
Surg. 1988;123:333–339.
24. Mundi R, Chaudhry H, Niroopan G, et al. Open tibial fractures: updatedguidelines for management. JBJS Rev. 2015;3:
25. Isaac SM, Woods A, Danial IN, et al. Antibiotic prophylaxis in adultswith open tibial fractures: what is the evidence for duration
of administration? A systematic review. J Foot Ankle Surg.
2016;55:146–150.
26. ter Boo GJ, Grijpma DW, Moriarty TF, et al. Antimicrobial deliverysystems for local infection prophylaxis in orthopedic- and
trauma surgery. Biomaterials. 2015;52:113–125.
27. Craig J, Fuchs T, Jenks M, et al. Systematic review and meta-analysis ofthe additional benefit of local prophylactic antibiotic
therapy for infection rates in open tibia fractures treated with intramedullary nailing. Int Orthop. 2014;38:1025–1030.
28. Morgenstern M, Vallejo A, McNally MA, et al. The effect of localantibiotic prophylaxis when treating open limb fractures: a
systematic review and meta-analysis. Bone Joint Res. 2018;7:447–456.
29. O’Toole RV, Joshi M, Carlini AR, et al. Local antibiotic therapy to reduce infection after operative treatment of fractures at high
risk of infection: a multicenter, randomized, controlled trial (VANCO Study). J Orthop Trauma. 2017;31 (suppl 1):S18–S24.

20
 Cefazolin Monotherapy Versus Cefazolin
Plus Aminoglycoside for Antimicrobial
Prophylaxis of Type III Open Fractures

Item Type text; Electronic Thesis; Poster

Authors Meshay, Ian

DOI 10.1097/MJT.0000000000001121

Publisher The University of Arizona.

Journal American Journal of Therapeutics

Rights Copyright © is held by the author. Digital access to this material

is made possible by the College of Medicine - Phoenix, University
of Arizona. Further transmission, reproduction or presentation
(such as public display or performance) of protected items is
prohibited except with permission of the author.

Download date 29/04/2021 05:17:25

Item License http://rightsstatements.org/vocab/InC/1.0/

Link to Item http://hdl.handle.net/10150/641618


Introduction
Open fractures require antimicrobial
prophylaxis for prevention of infection.
Type III open fractures have
traditionally been treated with an
Patients with open fractures meeting inclusion
aminoglycoside and cefazolin for
theoretical Gram-negative coverage
based on data that is over 20 years
old. Nephrotoxic side effects,
introduction of newer antibiotics
providing Gram-negative coverage,
and the release of conflicting
guidelines from various organizations
have called into the question the need
for aminoglycoside use in type III open
fractures.
Research Question
Does the addition of aminoglycoside to
cefazolin for antimicrobial prophylaxis
reduce infection rate in adult trauma
Cefazolin Monotherapy Versus Cefazolin Plus Aminoglycoside for
Antimicrobial Prophylaxis of Type III Open Fractures
Ian Meshay, BS, University of Arizona College of Medicine - Phoenix
AE Patanwala, PharmD, MPH; JJ Radosevich, PharmD; M Naderi PharmD;
MA Culver, PharmD; YG Lee, PharmD; JA Weinberg, MD; M Khobrani PharmD; DE Nix, PharmD
Results Conclusion
This is the first study to compare
infection rates complicating type III
Exclusion criteria (n = 62) open fractures in patients given either
cefazolin monotherapy or cefazolin
Phalanges involved (n = 26)
criteria >24 hours from injury to ED (n = 5)
n = 292 Antibiotics at outside hospital (n = 22) plus aminoglycoside antimicrobial
Trauma-related amputation (n = 9
prophylaxis.
We retrospectively observed no
Patients without exclusion criteria
n = 230
Inadequate follow up (<30 days)
n = 83
difference in infection rate of any kind
when cefazolin monotherapy was
used instead of the recommended
cefazolin plus aminoglycoside.
Adequate follow up (>30 days) Antibiotic regimen exclusion
Additionally, despite the concern for
n = 147 n = 13 nephrotoxicity, we observed no
significant difference in acute kidney
Figure 2: Graphical representation of infection rate by type of
injury associated with aminoglycoside
infection for each treatment group. There was no statistically use.
Included in sample (n = 134)
significant difference in infection rate between groups treated
Cefazolin monotherapy (n = 39) with aminoglycoside or cefazolin monotherapy. Summary
Cefazolin + aminoglycoside (n = 95)

patients with Gustilo-Anderson type III

open fractures? Secondarily, is
aminoglycoside use associated with
an increased rate of acute kidney
injury?
Materials and Methods
A retrospective cohort study was
conducted of adult patients admitted to
three Level 1 trauma centers in
Arizona between January 2014 and
September 2016. A baseline power
analysis determined 64 patients (32
each group) were needed for an alpha
of 0.05 and a power of 80% assuming
cefazolin monotherapy infection rate of
40% and a 30% absolute difference
between groups. Collected variables
included demographics, injury
information, surgical procedures,
antibiotic choice, development of
infection, organisms isolated from
infection site, and serum creatinine
levels. Continuous data was analyzed
using an unpaired Student’s t-test and
Wilcoxon rank-sum test for normally
and non-normally distributed data,
respectively. Fisher’s exact test was
used for categorical data.
• Addition of aminoglycoside
did not lower infection rates
Figure 1: Patient flow diagram illustrating the process
in patients with type III open
of selecting subjects to include in this study. fractures.
• Cefazolin monotherapy may
be appropriate antimicrobial
prophylaxis in patients with
these injuries.
• Short-term aminoglycoside
use may not be associated
with acute kidney injuries.
Acknowledgements
I wish to thank my mentor Dr. Mark
Culver and the Primary Investigator of
Table 1: Complications observed in each treatment group. One this project, Dr. Asad Patanwala. I
patient (1%) in the aminoglycoside group sustained an acute would also like to thank the
kidney injury requiring dialysis but also received vancomycin and collaborators from Banner University
extended-spectrum penicillins for bacteremia during this Medical Center – Tucson and St.
hospitalization. Joseph’s Medical Center.
Table 2: Patient demographic
information. Overall, both groups
were similar at baseline.