BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian pasien fraktur (Doenges, 1999) meliputi :
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 28 th.
c. Jenis kelamin : Laki-laki.
d. Pendidikan : SLTA
e. Agama : Islam.
f. Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia.
g. Status perkawinan : Kawin.
h. Alamat : Jl. A. Yani. Sby
i. Tgl masuk RS / Pusk : 23 Maret 2011
j. Tgl pengkajian : 24 Maret 2011
k. Nomor register : 96185300
l. Dignosa medis : Fraktur Femur
2. Riwayat penyakit.
1) Keluhan utama: Rasa nyeri pada daerah paha kiri
2) Riwayat penyakit sekarang: pasien mengalami kecelakaan sepeda motor
pada pada pukul 15.40. pasien merasakan nyeri yang hebat pada sekitar
paha kiri. Pasien dibawa ke rumah sakitn oleh pengguna jalan yang lain.
Terdapat perdarahan di paha dan dibawa kerumah sakit sudah dibalut
dngan kain. Pasien memasuki kamar operasi pada pukul 17.15.
3) Riwayat penyakit terdahulu: Sebelumnya pasien belum pernah
mengalami fraktur. Pasien tidak pernah menderita penyakit parah dan
belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Pemeriksaan Fisik.
1) Keadaan umum.
Kesadaran : Komposmentis.
Vital sign :
1. TD : 110 / 80 mmhg
2. Temp : 38,5° C.
3. Nadi : 88 x / mt
4. Resp : 28 x / mt.
2) Kulit.
1. Luka pada femur. Tanda peradangan (-). Gejala cianosis (-).
2. Turgor menurun, cepat kembali >2 detik.
3. Terdapat bekas luka ( sikatrik ) pada tangan kanan pasien
3) Kepala.
1. Warna rambut hitam pekat, tampak adanya uban pada sebagian
rambut.
2. Distribusi rambut merata.
3. Tidak terdapat adanya benjolan.
4. Bentuk kepala mesosepal.
4) Penglihatan.
1. Tidak terdapat adanya oedema palpebra.
2. Konjungtiva mata tampak ikterik.
3. Sklera mata ikterik (+).
4. Refleks pupil terhadap cahaya (+).
5. Pasien menggunakan alat bantu kacamata minus.
5) Penciuman & Hidung.
1. Bentuk hidung simetris.
2. Pernafasan cuping hidung (+).
3. Tidak terdapat adanya sekret pada lubang hidung.
4. Penciuman baik, dapat membedakan aroma / bau
6) Pendengaran & Telinga.
1. Bentuk telinga simetris dextrta dan sinistra.
2. Lubang telinga bersih, tidak terdapat adanya sekret.
3. Pendengaran berfungsi baik. Dapat merespon dengan baik
pertanyaan perawat
7) Mulut.
1. Bentuk bibir simetris atas dan bawah.
 2. Mukosa bibir kering dan tampak pucat.
3. Warna lidah merah bercak keputihan.
8) Leher.
1. Pulsasi vena jugularis (-).
2. Pembesaran kelenjar thyroid (-).
3. Tidak ada pembatasan gerak leher.
9) Dada / Pernafasan / Sirkulasi.
1. Bentuk simetris, retraksi dinding dada (+). Ikterik (+).
2. BJ 1 dan Bj 2 terdengar, ronchi & whezing (-).
10) Abdomen.
1. Bentuk simetris
2. Tidak terdapat nyeri abdomen.
11) Sistem reproduksi.
1. Jenis kelamin laki-laki.
2. Menurut pasien tidak ada gangguan / kelainan pada organ
reproduksi.
12) Ekstremitas atas & bawah.
1. Akral hangat, ekstremitas atas dapat digerakan, terpasang infus
pada tangan kanan. Ikterik (+). Bentuk tangan simetris, jumlah
jari lengkap,pertumbuhan kuku normal.
2. Ekstremitas bawah kanan dapat digerakan. Tonus otot lemah.

3. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL

a. Aktivitas & Istirahat.
1. aktivitas sehari-hari sebagai Pegawai swasta
2. Pola istirahat tidur malam berkisar ± 6 - 7 jam.
3. Di RS : aktivitas di RS dibantu oleh istri pasien
b. Personal hygiene.
1. Pola mandi 2 x sehari. Gosok gigi 2 x sehari.
2. Ganti baju 2 x sehari.
3. Potong kuku 1 minggu sekali. Sanitasi air bersih dari sumber
PDAM
 4. Selama di RS pasien belum mandi, hanya di seka istri.
c. Nutrisi.
1. Pola makan biasanya 3 x sehari, terdiri dari lauk dan pauk.
2. Minum air putih sampai dengan 1 ½ liter sehari.tidak suka
minum kopi.
3. Di RS diet pasien mendapatkan makanan TKTP.
4. Nutrisi parenteral NaCl 90% 20 tts / mt.
d. Eliminasi.
1. Di rumah : Pola BAB 1 x sehari, biasanya pada pagi hari. Pola
BAK 5 – 7 sehari.
2. Di RS : Pola BAK menggunakan kateter. Pasien belum BAB.
e. Sexualitas.
1. Lamanya menikah 1 tahun.
2. Istri pasien 1 orang berusia 25 tahun.
f. Psikososial.
1. Selama di RS pasien tampak tenang menerima penyakitnya.
2. Pasien tampak koopertif dan terbuka dengan perawat.
g. Spiritual.
1. Pasien beragama Islam.
2. Pasien tampak tabah dalam menjalani program pengobatan.

2.11.1 Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan
Data Subyektif : Kerusakan fragmen Nyeri
Pasien mengatakan tulang
adanya nyeri pada bagian
paha kiri Diskontinuitas jaringan
Data Obyektif :
• Nyeri skala 7 (1-10) Pengeluaran bradikinin
• Wajah pasien pucat berikatan dengan
dan meringis nociceptor
menahan nyeri.
• Nyeri mengganggu Pengeluaran mediator
 aktifitas. histamin

Spasme otot

Vasokonstriksi pemb.
darah

Metabolism anaerob

Nyeri
Data Subyektif: Kerusakan fragmen Kerusakan integritas kulit
tulang, cedera jar. lunak
Data Obyektif:
- Pasien mengalami Peubahan jaringan sekitar
fraktur jenis terbuka
- Terdapat luka bekas kerusakan kulit
operasi fraktur.
Kerusakan integritas kulit
Data subyektif : Kerusakan fragmen Hambatan mobilitas fisik
Data Obyektif : tulang

Pergeseran tulang

Deformitas

Ekstremitas tidak dapat

berfungsi dengan baik

Hambatan mobilitas fisik

Data subyektif : Prosedur pemasangan Gangguan eliminasi alvi
fiksasi eksternal
Data Obyektif :
Immobilisasi
 Motilitas usus menurun

Gangguan eliminasi alvi

Data subyektif : Fraktur terbuka dan Resiko infeksi
Prosedur pemasangan
Data Obyektif : fiksasi eksternal
- Luka operasi dan
fraktur terbuka Ada port de entry
beresiko terjadinya
infeksi Resiko infeksi

3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op fraktur
(Wilkinson, 2006) meliputi :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan terdapat luka / ulserasi.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,
kerusakan muskuloskletal, dan terapi pembatasan aktivitas.
4. Gangguan eliminasi alvi berhubungan dengan menurunnya motilitas usus.
5. Risiko infeksi berhubungan dengan luka/kerusakan kulit, insisi
pembedahan.

3.3 Intervensi
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang.
Tujuan : dalam 2 x 24 jam, nyeri dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
- Nyeri berkurang atau hilang
- Klien tampak tenang dan tidak gelisah
- TTV dalam batas normal
(N: 80-100x permenit, T: 120/80 mmHg)

No Intervensi Rasional
 .
1 Kaji tingkat intensitas dan tingkat intensitas nyeri dan
frekwensi nyeri frekwensi menunjukkan
skala nyeri
2 Jelaskan pada klien penyebab memberikan penjelasan
dari nyeri akan menambah
pengetahuan klien tentang
nyeri.
3 Observasi tanda-tanda vital. untuk mengetahui
perkembangan klien
4 Melakukan kolaborasi dengan merupakan tindakan
tim medis dalam pemberian dependent perawat, dimana
analgesik analgesik berfungsi untuk
memblok stimulasi nyeri.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan terdapat luka / ulserasi.

Tujuan : dalam 5 x 24 jam pasien dapat mencapai penyembuhan luka
Kriteria Hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi pada bekas luka.
- luka bersih, lembab dan tidak kotor.
Intervensi:
No Intervensi Rasional
.
1 Kaji kulit dan identifikasi pada mengetahui sejauh mana
tahap perkembangan luka. perkembangan luka
mempermudah dalam
melakukan tindakan yang
tepat.
2 Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, mengidentifikasi tingkat
serta jumlah dan tipe cairan luka. keparahan luka akan
mempermudah intervensi.
3 Pantau peningkatan suhu tubuh suhu tubuh yang meningkat
dapat diidentifikasikan
sebagai adanya proses
peradangan.
 4 Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik membantu
tehnik aseptik. Balut luka dengan mempercepat penyembuhan
kasa kering dan steril, gunakan luka dan mencegah
plester kertas. terjadinya infeksi.

5 Jika pemulihan tidak terjadi agar benda asing atau

kolaborasi tindakan lanjutan, jaringan yang terinfeksi
misalnya debridement. tidak menyebar luas pada
area kulit normal lainnya.
6 Setelah debridement, ganti balutan dapat diganti satu
balutan sesuai kebutuhan. atau dua kali sehari
tergantung kondisi parah/
tidak nya luka, agar tidak
terjadi infeksi.
Kolaborasi pemberian antibiotik antibiotik berguna untuk
sesuai indikasi. mematikan mikroorganisme
pathogen pada daerah yang
berisiko terjadi infeksi.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan,

kerusakan muskuloskletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan
kekuatan/tahanan.
Tujuan : dalam 2 x 24 jam pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas
optimal meski degan bantuan.
Kriteria hasil :
- penampilan yang seimbang.
- melakukan pergerakkan dan perpindahan.
- mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan
karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat Bantu.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan,
dan pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Intervensi:
No Intervensi Rasional
.
1 Kaji kebutuhan akan mengidentifikasi masalah,
pelayanan kesehatan dan memudahkan intervensi.
kebutuhan akan peralatan.
2 Tentukan tingkat motivasi mempengaruhi penilaian
pasien dalam melakukan terhadap kemampuan aktivitas
aktivitas. apakah karena
ketidakmampuan ataukah
ketidakmauan.
3 Ajarkan dan pantau pasien menilai batasan kemampuan
dalam hal penggunaan alat aktivitas optimal.
bantu.
4 Ajarkan dan dukung pasien mempertahankan
dalam latihan ROM aktif dan /meningkatkan kekuatan dan
pasif. ketahanan otot.

Kolaborasi dengan ahli terapi sebagai suaatu sumber untuk

fisik atau okupasi. mengembangkan perencanaan
dan
mempertahankan/meningkatkan
mobilitas pasien.

4. Gangguan eliminasi alvi berhubungan dengan penurunan motilitas usus.

Tujuan : dalam 1 x 24 jam pasien dapat buang air besar.
Kriteria hasil :
- Motilitas usus pasien kembali normal (peristaltik: 3-5 per menit)
Intervensi:
No Intervensi Rasional
.
1 Mengevaluasi peristaltik usus Untuk mengetahui tingkat
motilitas usus
2 Memberikan diet tinggi serat Meningkatkan fungsi
 pencernaan
3 Memotivasi pasien untuk BAB Menghindari statis pada
apabila ada keinginan usus karena menahan BAB
4 Kolaborasi pemberian obat Menstimulasi eliminasi alvi
pencahar

5. Risiko infeksi berhubungan dengan luka/kerusakan kulit, insisi

pembedahan.
Tujuan : tidak muncul tanda infeksi setelah tindakan operasi.
Kriteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
- luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi:
No Intervensi Rasional
.
1 Pantau tanda-tanda vital. mengidentifikasi tanda-
tanda peradangan terutama
bila suhu tubuh meningkat.
2 Lakukan perawatan luka dengan mengendalikan penyebaran
teknik aseptik. mikroorganisme patogen.

3 Lakukan perawatan terhadap untuk mengurangi risiko

prosedur inpasif seperti infus, infeksi nosokomial.
kateter, drainase luka, dll.

4 Jika ditemukan tanda infeksi penurunan Hb dan

kolaborasi untuk pemeriksaan peningkatan jumlah leukosit
darah, seperti Hb dan leukosit. dari normal bisa terjadi
akibat terjadinya proses
infeksi.
5 Kolaborasi untuk pemberian antibiotik mencegah
antibiotik. perkembangan
mikroorganisme patogen.