Laporan Pendahuluan Hematuria

Definisi Hematuria

Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin. Disebut
hematuria makroskopis (gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata, sedangkan
hematuria mikroskopik dapat dideteksi menggunakan uji dipstick atau pemeriksaan sedimen
urin.
Jenis Hematuria

- Hematuria mikroskopis, adanya darah di urine dalam jumlah sangat kecil hingga hanya bisa
terlihat dibawah mikroskop. Semua orang normal dan sehat mengekskresikan hingga 85.000
sel darah merah dalam sehari, terlihat 1-2 sel darah merah dengan pembesaran 40x.
sehingga, beberapa ahli menganggap hematuria positif ketika ditemukan sel darah merah
lebih dari 2-3 per sampel urine, beberapa menganggap adanya sel darah merah dalam lebih
dari satu waktu mengindikasikan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut. Isolated
microhematuria, tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau permeriksaan fisik, sering
ditemukan pada pemeriksaan urine rutin. Mikrohematuria yang disertai kelainan, pada
anamnesis, pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicari apakah ada kelaianan atau
penyakit.
- Gross/makroskopik hematuria, terlihat oleh mata telanjang, urine berwarna merah, dapat
juga ditemukan gumpalan darah kecil.

Klasifikasi Hematuria

Dalam mengevaluasi hematuria, terutama hematuria makroskopik, banyak ahli

mencoba untuk mempersempit penyebab yang mungkin melalui klasifikasi stadium dimana
perdarahan terjadi selama urinasi. Meskipun klasifikasi ini tidak definitif, namun sering
memberikan indikator yang diperlukan umtuk pemeriksaan dan tes lebih lanjut.

1.Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering mengindikasikan
masalah di uretra (pada pria, dapat juga di prostat).

2. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat menunjukkan
adanya penyakit pada buli-buli atau prostat.
3.Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga akhir,
menunjukkan permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal.

Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi menunjukkan

kemungkinan adanya endometriosis pada traktus urinarius. Darah yang ditemukan antara
proses berkemih, seperti bercak darah yang ditemukan pada celana dalam, sering
menunjukkan adanya perdarahan pada salah satu atau kedua ujung uretra.

Epidemiologi dan faktor resiko

Prevalensi hematuria asimtomatis pada dewasa yang dilaporkan sangat bervariasi.

Penelitian berbasis populasi telah menunjukkan tingkat prevalensi kurang dari 1% hingga
lebih dari 16%. Pasien yang beresiko tinggi penyakit urologi, seperti pada usia lanjut,
memiliki prevalensi hematuria yang lebih tinggi.

Kecenderungan (likelihood) penemuan penyakit urologi pada pasien-pasien ini

bervariasi yang berhubungan dengan faktor resiko antara lain:

- usia > 40 tahun

- pria

- riwayat merokok

- riwayat terpapar bahan kimia (siklofosfamid, benzen, amin aromatik)

- riwayat radiasi pelvis

- gejala BAK iritatif (urgensi, frekuensi, disuri)

- penyakit atau pengobatan di bidang urologi sebelumnya.

Meskipun kecenderungan adanya keganasan urologi pada pasien dengan hematuria

mikroskopis hampir 10%, tidak ada organisasi kesehatan yang merekomendasikan skrining
rutin mikrohematuri pada pasien yang asimtomatik. Keputusan unruk melakukan urinalisis
harus tetap berdasarkan evaluasi dan intepretasi klinis.

Patofisiologi
Patofisiologi hematuria bervariasi. Misalnya, hematuria yang berasal dari glomerulus
dapat merupakan hasil dari gangguan struktural dalam integritas membran basal glomerulus
yang disebabkan oleh peradangan atau proses kekebalan. Bahan kimia beracun dapat
menyebabkan gangguan dari tubulus ginjal, sedangkan mekanik kalkuli dapat menyebabkan
erosi pada permukaan mukosa saluran Genitourinary sehingga mengakibatkan hematuria. 
Diagnosis

Traktus urinarius bagian atas yang menyebabkan hematuri biasanya berasal dari
nephron (glomerulus, ductus colektivus dan interstitium). Traktus urinarius bagian bawah
yang menyebabkan hematuri berasal dari sistem pelvicalyceal (berhubungan dengan kalises
dan pelvis ginjal), ureter, bladder dan urethra. Hematuri dari glomerulus biasanya berwarna
coklat, warna cola, burgundy, proteinuria 100mg/dl dipstik, cast sel darah merah dan RBC
urin yang tidak berbentuk. Hematuri dari ductus colektivus disertai dengan leukosit atau cast
epitel tubulus renal. Kebalikannya tractus urinarius bawah dihubungkan dengan adanya gross
hematuria dan terminal hematuria (gross hematuri pada pancaran urin terakhir), bekuan
darah, morfologi RBC baik dan proteinuria normal (dipstik) lebih dari 100mg/dl.

Pasien dengan hematuri biasanya memiliki gejala yang mengarah pada kelainan tertentu. 

 Warna teh, edema, hipertensi dan oliguri mengarah pada sindrom nefritis akut,
termasuk glomerulonefritis post infeksi streptococus, IgA nephropaty,
membranoproliferatif glomerulonephritis, henoch-schonlein purpura nefritis, systemic
lupus erythematosus nefritis, wegener granulomatosis, microscopic polyarteritis
nodusa, good pasteur syndrom dan hemolitic uremic syndrome. 

 Riwayat infeksi saluran nafas atas, kulit dan pencernaan mengarah pada
glomerulonefritis akut, hemolitic uremic syndrom atau HSP. 

 Rash dan nyeri sendi mengarah pada HSP atau SLE. 

 Sering buang air kecil, dysuria dan demam mengarah pada infeksi saluran kemih dan
mungkin merupakan suatu nephrolithiasia. 

 Adanya massa pada flank area kemungkinan suatu hydronephrosis, penyakit kistik,
trombosis vena renalis atau tumor. 

 Hematuri dengan sakit kepala, pandangan berubah, epistaksis atau CHF mengarah
pada hypertensi. 

 Pasien dengan riwaya trauma memerlukan evaluasi segera. 

  Riwayat keluarga juga perlu ditanyakan untuk kemungkinan terjadinya alport
syndrom, thin glomerular basement membrane disease, SLE nephritis, IgA
nephropathy (Berger disease). Kelainan ginjal lain yang bersifat herediter diantaranya
penyakit ginjal polikistik, urolithiasis, dan penyakit sickle cell. 

Pemeriksaan fisik yang penting pada pasien dapat termasuk demam dan hipertensi.
Pemeriksaan juga harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada penyakit sistemik yang
mendasari. Pemeriksaan abdomen dan punggung harus dilakukan untuk mengetahui apakah
ada nyeri atau massa. Pada pria, pemeriksaan genitourinari dilakukan, terutama pemeriksaan
prostat untuk mencari apakah terdapat lesi uretra atau prostatitis. Pemeriksaan pelvis
dilakukan terutama pada wanita untuk mengeluarkan kemungkinan kontaminasi urin oleh
perdarahan vaginal
Kebijakan rekomendasi AUA didasarkan pada ada tidaknya faktor resiko untuk penyakit
urologis tertentu. Pasien dengan resiko rendah sebaiknya melakukan pemeriksaan sitologi
aata sitoskopi. Pasien dengan faktor resiko yang signifikan sebaiknya melakukan evaluasi
lengkap termasuk pencitraan traktus bagian atas, sitologi urin, dan sitoskopi.

Beberapa Penyakit Penyebab Hematuria

Benign Familial Hematuria adalah adanya hematuria persisten familial yang timbul
tanpa disertai proteinuria, progresi menjadi gagal ginjal ataupun hilangnya pendengaran.
Banyak, meskipun tidak semua diantara mereka yang mempunyai thin glomerular basement
membranes. Benign Familial Hematuria biasanya menunjukkan gejala mikrohematuria
persisten, sering berupa mikrohematuria intermiten, dan jarang sekali sebagai hematuria gross
episodik. Benign Familial Hematuria bisa terjadi secara autosomal resesif, autosomal
dominan atau sporadik. Biasanya Benign Familial Hematuria terdeteksi pada saat
pemeriksaan urin rutin.

Thin basement membrane (TBM) terjadi pada 5,2-9,2% populasi umum. Adanya
defek pada kolagen tipe IV membuktikan bahwa pasien dengan BFH atau TBM adalah
carrier dari mutasi sindrom Alport. Riwayat keluarga yang detail tentang gagal ginjal dan
ketulian harus dicari. BFH mempunyai prognosis yang baik, namun harus di-follow up secara
teratur dalam hal: proteinuria, hilangnya pendengaran atau gejala ekstra renal lainnya.

Penderita dengan APIGN biasanya menunjukkan gejala hematuria gross dan sembab
yang mendadak setelah mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk menegakkan
diagnosis APIGN harus dicari adanya riwayat infeksi oleh kuman streptokokus sebelumnya
(ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme yang positive dan/atau kultur tenggorok yang
positif terhadap Streptococcus ß-hemoliticus) dan kadar komplemen C3 yang rendah.
Proteinuria dan sel darah merah dalam urin dideteksi dengan uji dipstick. Pemeriksaan
mikroskop urin penting pada penderita yang menunjukkan gejala-gejala proteinuria,
hipertensi, atau sembab. Mikrohematuria dapat berlanjut sampai 2 tahun pada anak-anak
dengan APIGN.

Nephritis and IgA Nephropathy

Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuria gross
berulang, atau hematuria mikroskopik. Hematuria dan/atau proteinuria umumnya sudah
terdeteksi sebelum timbulnya purpura pada pasien dengan Purpura Henoch-Schönlein (HSP).

Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC)

Pasien datang dengan gejala hematuria gross, tetapi kadang-kadang dengan hematuria
mikroskopik. Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang berlangsung cepat. GNPC dapat
idiopatik atau sekunder akibat nefropati IgA, granulomatosis Wegener, polyangiitis, sindrom
Goodpasture, GNAPS, dan nefritis Purpura Henoch-Schönlein (HSP).

Nefritis herediter

Sindrom Alport atau nefritis herediter adalah akibat mutasi pada gene encoding untuk
alpha 5 strand of type IV collagen yang berakibat suatu abnormalitas pada membaran basal
glomerulus. Sindrom Alport biasanya terjadi pada masa akan-anak dengan gejala hematuria
gross atau mikroskopik. Episode hematuria biasanya timbul setelah infeksi saluran napas
atas.

Nefritis interstitial

Berbagai penyebab nefritis interstitialis dapat dilihat pada tabel berikut. Gejala khas
berupa lelah, malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa meningkat, menurun atau
normal. Urinalisis dapat menunjukkan hematuria, proteinuria ringan, piuria dengan torak
leukosit den eosinofil. Nefritis interstitialis tidak pernah berupa isolated hematuria atau
hematuria gross.
Infeksi

Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuria gross, tetapi jarang
menimbulkan isolated microhematuria. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri
menunjukkan gejala-gejala berupa demam, nyeri pinggang atau nyeri perut, dan gejala-gejala
disuria, frequency, atau ngompol. Sistitis adenovirus menunjukkan gejala disuria dan
hematuria gross.

Kelainan hematologi

Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuria gross tanpa
nyeri. Hematuria biasanya berulang, dan biasanya berasal dari ginjal kiri. Kadang-kadang
berupa mikrohematuria asimtomatik. Koagulopati dan trombositopenia jarang menimbulkan
hematuria gross. Kelainan koagulopati perlu dicurigai apabila tidak ditemukan penyebab lain
terjadinya hematuria gross asimtomatik, pasien dengan adanya riwayat perdarahan dalam
keluarga dan riwayat adanya memar atau perdarahan ditempat lain.

Nefrolithiasis/Hiperkalsiuria

Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuria gross,

mikrohematuria asimtomatik, atau ditemukan secara kebetulan pada waktu pencitraan.

Kelainan struktural/massa

Hematuria gross dapat terjadi pada trauma minor pada pasien dengan kista ginjal atau

hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic junction.

Anomali vaskuler

Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuria gross, tetapi trombosis
vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuria pada masa neonatus.
Malformasi arteriovenous saluran kemih dan hemangioma jarang menyebabkan hematuria
gross episodik. Sangat sulit didiagnosis, walaupun dengan sitoskopi dan angiografi renal.

Loin Pain-Hematuria Syndrome adalah suatu episode nyeri pinggang berulang yang
disertai hematuria dimana dalam pemeriksaan tidak menunjukkan kelainan patologi yang
berarti dibandingkan keluhan dan gejalanya. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral, dan
hematuria dapat gross atau mikroskopik. Nyeri biasanya menjalar ke daerah perut atau ke
daerah pangkal paha. Paling banyak dijumpai pada wanita muda berusia antara 20-40 tahun,
tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak besar. Semua pemeriksaan laboratorium dan
pencitraan normal. Gambaran patologi ginjal tidak spesifik, menujukkan kelainan ringan dari
proliferasi mesangial sampai fibrosis interstitialis dan mikroaneurisma. Diagnosis loin pain-
hematuria syndrome ditegakkan apabila tidak ditemukan kelainan lain, dan pasien tidak
menunjukkan adanya infeksi, malignansi, nefrolitiasis, hiperkalsiuria, dan trauma. Demikian
pula sistem genitourinarinya normal. Diagnosis banding termasuk uropati obstruktif, ISK,
calculi, tumor, glomerulonefritis, trombosis vena renalis, hiperkalsiuria, dan medullary
sponge kidney. Angiografi renal menunjukkan beragam kelainan, seperti beading, turtuosity,
cortical infarcts, dan mikroaneurisma. Kelainan anatomik dimana vena renalis sinistra yang
terjepit antara aorta dan arteri mesenterika superior biasanya menunjukkan gejala loin pain
(nutcracker syndrome). Banyak pasien menunjukkan gejala psikologik atau psikopatologik,
sehingga dalam pemeriksaan hendaklah dicari riwayat psikiatri secara detil, persepsi pasien
tentang nyeri, dan lingkungan psikososial. Nyeri dapat hebat, sehingga menyebabkan
ketergantungan terhadap analgesik. Terapi utama adalah simtomatik dengan terapi analgesik.
Autotransplantasi atau denervasi ginjal pernah dilakukan dengan hasil yang bervariasi.

Latihan fisik

Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuria gross. Mikrohematuria dapat
juga timbul pada latihan fisik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan urine 48 jam setelah pasien
selesai melakukan latihan fisik. Mikrohematuria juga sering dialami wanita muda pada awal
menstruasinya.

Terapi
Berbagai bukti penyakit parenkim ginjal sebaiknya dirujuk ke nefrolog untuk
pertimbangan dilakukan biopsi ginjal dan terapi. Banyak penyakit ginjal yang
perkembangannya lambat dan beberapa terapi yang dapat dilakukan oleh dokter umum.

Pada gambaran klinis kecurigaan nefrolitiasis, berbagai pemeriksaan pencitraan dapat

membantu dalam pembuatan diagnosis definitif. Foto polos abdomen dan pelvis memiliki
kelebihan dalam hal kecepatan dan non invasif. Meskipun demikian, kurang sensitif untuk
beberapa jenis batu, antara lain batu kalsium dengan ukuran kurang dari 2 mm dan batu yang
radiolusen .
Gold standart diagnosis batu ginjal adalah pemeriksaan intravenous pielography, yang dapat
mendeteksi abnormalitas anatomi dan obstruksi ureter yang diakibatkan batu. Juga cukup
murah dan aman untuk pasien dengan fungsi ginjal yang normal, kecuali adanya resiko yang
jelas terhadap penggunaan kontras. Banyak institusi kesehatan yang mengganti pemeriksaan
IVP dengan helical computed tomography (CT). Disebutkan bahwa memiliki sensitivitas
97% dan spesifitas 96% dalam mendeteksi batu ureter. Pilihan lain adalah USG, yang dapat
mengevaluasi batu dengan visualisasi batu atau untuk menemukan hidronefrosis unilateral.
Kurang sensitif daripada IVP atau CT namun aman bagi pasien dengan insufisiensi renal.
Batu ginjal lebih kecil dari 4 mm biasanya dapat keluar secara spontan. Gejala seperti nyeri,
demam, atau sumbatan dengan hidroureter sebaiknya dirujuk ke urolog untuk kemungkinan
ekstraksi batu. Batu yang rekuren sebaiknya melakukan pemeriksaan metabolik untuk
mencegah atau mengurangi frekuensi terbentuknya batu.

Prognosis
Hematuria kana terus menjadi permasalahan umum pada pasien rawat jalan dan karena itu
dokter umum akan sering menghadapinya. Infeksi merupakan 25% kasus, dan batu 20%.
Dengan pemeriksaan yang ada 10% hematuria tidak diketahui sebabnya. Insiden keganasan
urologis meningkat dengan peningkatan usia.
 Daftar Pustaka

Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009. 

Meyers KE. Evaluation of Hematuria in Children. Urol Clin North Am 2004; 31(3):559-73 

Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in Children. Pediatr Clin North Am 2001; 48(6): 1519-37