IKHTISAR LHKPN..............

(Jenis Laporan - Tahun: Khusus (Calon PN) – 2019)

NIK......................

1. DATA PRIBADI
Nama :
NIK :
No KK :
NPWP :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status Nikah :
Agama :
Alamat :
Nomor Handphone :
Email :
NHK :-
Bidang :
Lembaga : KPU(CALON ANGGOTA DPRD)
Jabatan : CALON ANGGOTA DPRD
Tanggal Lapor :
Tanggal Kirim :-
Status : Draft
 2. DATA KELUARGA
HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL ALAMAT
NO NAMA PEKERJAAN
DENGAN PN LAHIR / JENIS KELAMIN RUMAH
1 ISTRI

2 ANAK TANGGUNGAN

3 ANAK TANGGUNGAN

KET : FC. KARTU KELUARGA

JABATAN -
NO DESKRIPSI LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA
JABATAN /ESELON
1 CALON ANGGOTA KPU (CALON ANGGOTA PARTAI GERAKAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DPRD DPRD) INDONESIA RAYA
(GERINDRA)

3. DATA HARTA
3.1.TANAH / BANGUNAN
NILAI NILAI
N KETERA
LOKASI LUAS KEPEMILIKAN PELAPORAN PELAPORAN
O NGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 -

2 -

3 -

4 -

Sub Total

KET : FC. SERTIFIKAT TANAH/BANGUNAN

3.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN

 NILAI NILAI
KETERA
NO URAIAN KEPEMILIKAN PELAPORAN PELAPORAN
NGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 Jenis : Jenis Bukti: -
Merk : Asal Usul Harta:
Model : Atas Nama:
Tahun Pembuatan : Pemanfaatan:
No. Pol. / Registrasi : Lainnya: -
Tahun Perolehan:

2 Jenis : Jenis Bukti:

Merk : Asal Usul Harta:
Model : Atas Nama:
Tahun Pembuatan : Pemanfaatan:
No. Pol. / Registrasi : Lainnya: -
Tahun Perolehan:

3 Jenis : Jenis Bukti:

Merk : Asal Usul Harta:
Model : Atas Nama:
Tahun Pembuatan : Pemanfaatan:
No. Pol. / Registrasi : Lainnya: -
Tahun Perolehan:

Sub Total

KET : FC. BPKB KENDARAN MOBIL/MOTOR

3.3.HARTA BERGERAK LAINNYA

 NILAI NILAI
KETERA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA PELAPORAN PELAPORAN
NGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
1 Jenis : PERABOTAN RUMAH -
TANGGA
Jumlah :
Satuan : SET
Ket. Lainnya :
TV,KULKAS,LEMARI
PAKAIAN,RICE
COOKER,PIRING,SENDOK,GEL
AS,MANGKOK,MEJA
MAKAN,LEMARI MAKAN,
LEMARI HIAS,LEMARI
RIAS,TEMPAT TIDUR,KURSI
SOFA.

Tahun Perolehan:

Sub Total

KET : PERABOT RUMAH TANGGA

BARANG ELEKTRONIK
PERHIASAN & LOGAM MULIA
BARANG SENI/ANTIK
PERSEDIAAN
HARTA BERGERAK LAINNYA

3.4.SURAT BERHARGA
NO.
NILAI NILAI
N REKENING / KETERA
URAIAN ASAL USUL HARTA PELAPORAN PELAPORAN
O NO. NGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
NASABAH
Sub Total

KET : FOTO SURAT BERHARGA

3.5.KAS / SETARA KAS

 NILAI
ASAL USUL KETERA
NO URAIAN INFORMASI REKENING PELAPORAN
HARTA NGAN
SAAT INI
1 Jenis : UANG TUNAI Nomor : - FOTO
Keterangan : - Atas Nama : BUKU
Nama Bank / Lembaga : - TABUNG
AN
2 Jenis : TABUNGAN Nomor : FOTO
Keterangan : - Atas Nama : BUKU
Nama Bank / Lembaga : TABUNG
AN
3 Jenis : TABUNGAN Nomor : FOTO
Keterangan : - Atas Nama : BUKU
Nama Bank / Lembaga : TABUNG
AN
4 Jenis : TABUNGAN Nomor : FOTO
Keterangan : - Atas Nama : BUKU
Nama Bank / Lembaga : TABUNG
AN

KET : FOTO BUKU TABUNGAN

3.6.HARTA LAINNYA
NILAI NILAI
KETERA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA PELAPORAN PELAPORAN
NGAN
SEBELUMNYA SAAT INI
Sub Total Rp. 0

KET : FOTO BERKAS

PIUTANG
KERJASAMA USAHA YG TDK BERBADAN HUKUM
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
DANA PENSIUN/TABUNGAN HARI TUA
UNIT LINK
SEWA JANGKA PANJANG DIBAYAR DI MUKA
HAK PENGELOLAAN/PENGUSAHAAN YANG DIMILIKI PERORANGAN
LAINNYA

3.7.HUTANG
 NILAI
NILAI AWAL
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN SALDO
HUTANG
HUTANG
1 Jenis : HUTANG
KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU
KREDIT, MULTIGUNA)
Atas Nama :

2 Jenis : HUTANG
KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU
KREDIT, MULTIGUNA)
Atas Nama : PN YANG
BERSANGKUTAN

4. PENERIMAAN
4.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. Rp.

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. Rp.

3 Honorarium Rp. Rp.

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. Rp.

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. Rp.

Sub Total Rp. Rp.

 4.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp.

2 Hasil Usaha/Sewa Rp.

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp.

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.

5 Penerimaan Lainnya Rp.

Sub Total Rp.

4.3.PENERIMAAN LAINNYA
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Penerimaan Hutang Rp.

2 Penerimaan Warisan Rp.

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp.

4 Lainnya Rp.

Sub Total Rp.

5. PENGELUARAN
5.1.PENGELUARAN RUTIN
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, Rp.

pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran
kartu kredit)
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, Rp.
infaq, sumbangan lain)
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, Rp.
pajak daerah, pajak lain)
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.

Sub Total Rp.

5.2.PENGELUARAN HARTA
 NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp.

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp.

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.

Sub Total Rp.

5.3.PENGELUARAN LAINNYA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp.

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp.

3 Pengeluaran Lainnya Rp.

Sub Total Rp.

6. LAMPIRAN FASILITAS
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis :
Keterangan :

7. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari
elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi
dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang
bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak
dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.