Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan bermotor/mobil dengan data sebagai berikut :
Jenis Kendaraan :
No. Polisi :
Warna/Tahun :
Nomor Mesin :
Nomor Rangka :
Pemilik/Nama STNK :

Adalah menjadi tanggung jawab saya kepada pemilik kendaraan begitu juga bila terjadi
kecelakaan lalu lintas maka pergantian sebesar 75 % dari kendaraan akan menjadi tanggung
jawab saya selama kendaran masih dikuasakan kepada saya guna mengoperasikan kendaraan
tersebut di GrabCar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Jakarta,
Yang Menyatakan Pemilik Kendaraan