FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 20-10-2021 Jam masuk : 22.05

Ruang/kelas : VK / 2 Kamar No : 03
Pengkajian tanggal : 21-10-2021 Jam : 10.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.N Nama Suami : Tn.H
2. Umur : 37 th Umur : 39 th
3. Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Sipil
7. Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya
8. Status Pernikahan : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Pada tanggal 20 Oktober 2021 Ny.N datang ke IDG RSAL pada jam 22.05 WIB
yang diantarkan oleh suaminya Tn.H, Ny.N mengeluh kenceng-kenceng.
Kemudian Bidan Yulita melakukan pemriksaan VT tetapi tidak ada pembukaan.
His : 1x10/mnt DJJ: +142/dop, Td: 112/74, S: 37,8℃ , RR: 19, SPO: 99.
Pada jam 23.00 WIB Dr.Agnes memberitahu bahwa pasien mengeluh kenceng-
kenceng dan keluar cairan darah dari kemaluan. Pada pukul 23.40 WIB Bidan
Yulita melakukan pemeriksaan didapatkan His: 3x30x/mnt, DJJ: 152/dop, VT:
10cm.
Pada saat pengkajian tgl 21 oktober 2021 jam 10.00 didapat hasil TTV Td:
110/80 mmHg, N : 85 x/menit, S : 31°C, RR : 20 x/menit. Pasien tidak memiliki
alergi, pasien menggigil berada di ruangan ber-AC, kesadaran pasien
composmentis, keadaan umum baik, sebelumnya tidak ada riwayat penyakit
keluarga.
2. Keluhan utama saat ini :
Menggigil dan kenceng-kenceng
3. Riwayat Kondisi saat ini
Terdapat perdarahan pada area kewanitaan (Vagina)
4. Diagnosa medik :
Premature Rupture Of Membraner

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur - Siklus : teratur (√ ) tidak ( )
 Banyaknya :- Lamanya :-
Keluhan : Tidak ada keluhan
 HPHT : Pasien mengatakan Lupa
 TP :-

1
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1 11 tahun 39/40 minggu - Normal Bidan Tidak ada - - Lupa Perempuan 3200 Gram Lupa
2 Hamil ini 36/37 minggu - - - - - - - - - -

c. Genogram :
Keterangan :
: Laki-Laki

: Perempuan
: Hubungan suami-istri
: Pasien
: Tinggal serumah

: Garis keturunan
D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
a. Melaksanakan KB : (√) ya ( ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Suntik
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Sejak kehamilan pertama
d. Masalah yang terjadi : ketuban pecah dini pada kehamilan ke-2

E. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : menggigil saat diruangan
b. Pengobatan yang didapat : injeksi antibiotik dan kompres hangat
c. Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit Diabetes Mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : sebutkan Tidak ada riwayat penyakit keluarga

F. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : banyak pendarahan pada area kewanitaan (vagina)
- Bahaya : dapat menyebabkan darah anemi
- Lainnya sebutkan : Tidak ada

G. ASPEK PSIKOSOSIAL :
1. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Tetap semangat karena ingin melihat bayi
yang ada didalam kandungan.
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? Ya
Bila ya bagaimana mobilitas fisik ibu tertanggu
3. Harapan yang ibu inginkan : ingin segera pulang supaya bisa berkumpul dengan
keluarga
4. Ibu tinggal dengan siapa : Suami dan anak pertama
5. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Keluarga
6. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Sedih beserta senang karena
bertambah anggota keluarga baru
7. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√) ya, ( ) tidak

H. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS) :

1. Pola Nutrisi
a. Frekwensi makan : 2 x sehari saat dirumah sakit
3 x sehari saat dirumah
b. Nafsu makan : (√) baik, ( ) tidak nafsu, alasan supaya terhindar dari penyakit
lambung/maag
c. Jenis makanan rumah : Nasi putih, sayur, ikan, buah
d. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada alergi pada
makanan
2. Pola eliminasi :
a. B A K
a. Frekwensi : 1 kali
b. Warna : Kuning kecoklatan
c. Keluhan saat BAK : Tidak ada keluhan

b. B A B
- Frekwensi : Tidak dikaji
- Warna : Tidak dikaji
- Bau : Tidak dikaji
a. Konsistensi : Tidak dikaji

3
 b. Keluhan Tidak dikaji

3. Pola personal hygiene

a. Mandi
a. Frekwensi : 2 x /hari
b. Sabun : (√) ya, ( ) tidak
b. Oral hygiene
a. Frekwensi : 2 x /hari
b. Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
c. Cuci rambut
a. Frekwensi : 1 x /hari
b. Shampo : (√) ya, ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur : 6 jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
c. Keluhan : Tidak ada
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak dikaji
b. Waktu bekerja : (√) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
c. Olah raga : ( ) ya, (√) tidak
Jenisnya : Tidak ada
Frekwensi : Tidak ada
d. Kegiatan waktu luang : Mengurus anak pertama
e. Keluhan dalam beraktifitas : Tidak ada keluhan
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Tidak merokok
b. Minuman keras : Tidak meminum-minuman keras
c. Ketergantungan obat : Tidak ada ketergantungan pada obat
I. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis
b. Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 85 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36 C
d. Berat badan : 59 kg Tinggi badan : 159 cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk Simetris
Keluhan : Tidak ada lesi, dan tidak ada keluhan apapun

Mata :
 Kelopak mata : Tidak ada lesi dan dapat membuka mata dengan sempurna
 Gerakan mata : Tidak stabismus
 Konjungtiva : Anemis (berwarna merah muda)
 Sklera : Anikterik
 Pupil : Pupil Isokor dan Reflek pupil (+)
 Akomodasi : Pasien dapat melihat dari jarak 5 meter
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 Sinus : Pasien tidak memiliki riwayat sinusitis
 Lainnya sebutkan : Tidak ada
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : Gigi pasien lengkap
 Kesulitan menelan: Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan
 Lainnya sebutkan : Terdapat benjolan pada gusi bawah

4
 Dada dan Axilla
 Mammae : membesar (√) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : membesar dan lebih gelap
 Papila mammae : Puting payudara menonjol
 Colostrum : Tidak terkaji

Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih tidak ada sumbatan
 Suara nafas : Vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan: Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 88 x/menit
 Irama : Reguler dan tidak ada bunyi tambahan
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
 Timbul : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Abdomen
 Tinggi fundus uterus : 22 cm Kontraksi: ya / tidak Frekuensi : 150 x/menit
 Leopold I : TFU setinggi prosessus xifoideus teraba lunak,tidak melenting dan
bundar
 Leopold II : Punggung teraba datar seperti papan ,panjang dan keras kesan
punggung
 Leopold III: presentase kapala teraba bulat, keras dan melenting
 Leopold IV: kepala belum masuk PAP / bagian terendah janin belum masuk
panggul
 Pigmentasi :
Linea nigra : Tampak berwarna coklat dan gelap
Striae : Tampak ada striae
Fungsi pencernaan : Baik
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Genitourinary
 Perineum : Tidak ada edema pada vagina
 Vesika Urinasria : Kandung kemih penuh
 Hemorrhoid: derajat - lokasi -
Berapa lama - nyeri : ya/ tidak
 Vagina : Berwarna merah kecoklatan
 Kebersihan : Bersih, hanya saja terdapat perdarahan
 Keputihan : Tidak ada
 Jenis/warna : Tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik, elastis(kembali dalam waktu 2-3 detik)
 Warna kulit : Kuning langsat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Nyeri pada bagian bawah perut

J. KESIAPAN DALAM PERSALINAN:

1. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Pasien dan suami sudah siap menjadi
orang-tua
2. Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan

5
 proses persalinan : Pasien dan suami sudah mengetahui tanda-tanda jika
pasien akan melahirkan

K. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

KALA 1
Mulai kontraksi : tanggal 20-10-2021 jam 22.05
Interval dan lama kontraksi : 1x10/menit
Tanda dan gejala : Kenceng-kenceng, keluar cairan dan darah
Tanda-tanda vital
TD: 112/74 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu : 31°C RR: 19 x/menit
Lama kala I
Keadaan psikososial : Keadaan pasien cemas dan kesakitan
Tindakan : Dilakukan pemantauan DJJ dan VT
Pengobatan : paracetamol 500mg, asam fenamat 500mg, Vitalex 2x1,
misoprosotol 200mcg, Oxytocin, phytomenadion IV injeksi, diberikan terapi oksigen
dengan laju 1-4ml/menit
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/ jam Kontraksi TTV DJJ VT
Uterus
20 oktober 2021 Dalam 10 menit TD : 112 / 74 142 x/dop Tidak adanya
(22.05 WIB) terdapat 1x HIS mmHg pembukaan
dimana setiap 1x Spo2 : 99 dan tidak ada
HIS selama 10 RR : 19 hodge
detik x/mnt
20 oktober 2021 Dalam 10 menit TD : 112/74 152 x/dop Vulva vagina
(00.10 WIB) terdapat 3x HIS mmHg normal,
dimana setiap 1x S : 36 °C pembukaan
HIS selama 30 N : 78 10cm, hodge
detik x/menit III, air
RR : 19 ketuban
x/mnt mengalir
Spo2 : 95 jernih

KALA II
Kala II dimulai
Tanggal...................................................jam..............................................
Tanda-tanda vital
TD: mmHg Nadi : x/menit Suhu : c RR: ..............X/menit
Lama kala II...................................
Tanda dan gejala...........................................
Jelaskan upaya meneran.........................................
Keadaan psikososial....................................................
Kebutuhan Khusus......................................................
Tindakan/ Pengobatan................................................................
Perineum (utuh/episiotomi/ ruptur)......................................

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam :
Nilai APGAR, menit I........................................menit V...................................
Bonding ibu dan bayi........................................................................................

KALA III
Tanda dan gejala...........................................
Plasenta lahir..................................................
Karakteristik plasenta.....................................

6
 Perdarahan..................ml, karakteristik..........................
Keadaan psikososial........................................................
Kebutuhan khusus..........................................................
Tindakan.........................................................................
Pengobatan....................................................................

KALA IV
Mulai jam.............................
Tanda-tanda vital
TD: mmHg Nadi : x/menit Suhu : c RR: ..............X/menit
Kontraksi uterus................................................
Perdarahan........................................................
Bonding ibu dan bayi..........................................
Tindakan.............................................................

DATA BAYI
Bayi lahir tanggal/ jam..................................
Jenis kelamin................................................
Nilai APGAR..................................................
BB/PB/Lingkar kepala bayi.................gram..................cm................cm
Kelainan Kepala
Suhu...........................c
Anus: berlubang/ tertutup
Perawatan tali pusat.................................
Perawatan mata..........................................

L. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium :
- APTT,INR :yang berfungsi untuk mengukur pembekuan daeah Pasien
- Anti HVC : pemeriksaan medis untuk mendeteksi virus hepatitis C
(HCV/Hepatitis C Virus) dalam tubuh
- HBs AG :  tes darah yang dilakukan untuk mendiagnosis hepatitis B.
2) USG :-
3) Rontgen :-
4) Terapi yang didapat:
- asam fenamat 500mg : untk mengatasi nyeri
- vitalex 2x1: mengurangi anemia
- misoprosotol 200mcg : mengobati tukak lambung
- Oxytocin : perangsang kontraksi
- phytomenadion I.V injeksi : untuk menghentikan pendarahan
diberikan terapi oksigen dengan laju 1-4ml/mnt : untuk mengurangi asma

M. DATA TAMBAHAN
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...
Surabaya, ........................................
Pemeriksa

(..................................................)

7
ANALISA DATA

Data / Faktor Resiko Etiologi Masalah

DS : Terpapar suhu lingkungan Hipotermia
Pasien mengatakan rendah (SDKI D.0132, Hal : 286)
badannya meriang saat
memasuki ruangan

DO :
- Pasien tampak kedinginan
- Suhu badan 31°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang dapat ditegakkan pada pasien Ny.N berdasarkan data meliputi:
NO MASALAH / DIAGNOSA TANGGAL PARAF
DITEMUKAN TERATASI (nama)
1 Hipotermia b.d Terpapar 20-10-2021 21-10-2021
suhu lingkungan rendah
(SDKI D.0132, Hal: 286)

Diana P.

8
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Hipotermia b.d Terpapar Tujuan setelah 1. Menggigil menurun 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui suhu tubuh
suhu lingkungan rendah dilakukan tindakan 2. Kejang menurun 2. Sediakan lingkungan hangat pasien
(SDKI D.0132, Hal : keperawtaan 3. Pucat menurun 3. Ganti pakaian / linen yang 2. Agar suhu pasien tetap
286) selama 2 jam maka, basah stabil
ekspetasi 4. Anjurkan makan / minum 3. Supaya suhu pasien tetap
termoregulasi hangat hangat agar tidak
membaik menggigil
(SLKI L.14134, (SIKI 1.14507, Hal: 183) 4. Memberikan sensasi
Hal : 129) hangat pada pasien

9
IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL MASALAH KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI FORMATIF
1 Kamis 21-10-2021 Hipotermia b.d Terpapar suhu 12.00 1. Memonitor suhu tubuh S : Pasien mengatakan badannya
lingkungan rendah 2. Menyediakan lingkungan tidak menggigil lagi setelah
(SDKI D.0132, Hal : 286) hangat sudah terbiasa di ruangan ber-
AC / diruang RS
13.00 3. Mengganti pakaian/linen O : Badan pasien sudah tidak
yang basah menggigil lagi
A : Masalah teratasi
13.30 4. Menganjurkan P : Intervensi dihentikan
makan/minum-minuman
hangat

10