Nomor :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Ayah : . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Ibu : . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . 2021
KepalaSekolah,
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