Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2021-2022 Kirim Ke Sudin

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP
BERPRESTASI TAHUN 2019
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
Puskesmas
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuioUpayapasdfghjklzx
cvuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan 18 31-50
Kesehatan Perorangan/Klinis
FORM CEK Cek Ulang Administrasi dan 7 51-52
ULANG Manajemen
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 33 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 54 58-65
IV Kinerja Puskesmas 60 66-72

V Upaya Kesehatan Masyarakat Tidak dibatasi 73-76
Pengembangan, Upaya Inovasi dan
Penghargaan
1 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

1. RUK tahun (N+1) a. Proses penyusunan rencana kerja 1. SOP penyusunan RUK
Puskesmas selaras puskesmas berdasarkan hasil 2. Hasil evaluasi kinerja
dengan masalah analisis situasi, kebutuhan dan v 3. Hasil SMD-MMD
kesehatan, kebutuhan harapan masyarakat 4. Hasil analisis data
dan harapan 5. Dokumen RUK
masyarakat, yang b. Puskesmas menyesuaikan RUK 1. Dokumen RPK Puskesmas
disusun berdasarkan yang disusun menjadi RPK, sesuai terkait kegiatan program dalam
prioritas, ketersediaan alokasi sumber daya yang ada, SPM
dan kemampuan kemampuan sumber daya. v 2. Dokumen RPK Puskesmas
(fungsi dan terkait kegiatan program SPM
kompetensi) mengacu *RUK : Rencana Usulan Kegiatan dan diluar SPM
pada Permenkes *RPK : Rencana Pelaksanaan 3. Notulen rapat penyusunan RPK
75/2014 tentang Kegiatan Puskesmas
Puskesmas, dan c. Penetapan mengenai jenis-jenis 1. SK Ka Puskesmas ttg jenis
Renstra Dinas pelayanan melalui SK Kepala pelayanan
Kesehatan. Puskesmas 2. Media informasi pelayanan
v Puskesmas untuk masyarakat
pengguna dan mitra kerja
(Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster)
Sub-total (a+b+c)
Nilai rata-rata I.A1 = (a+b+c)/3 Nilai Max: 10

NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR

sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
2. Puskesmas a. Membangun komitmen Puskesmas

bertanggung jawab dalam : 1. Dokumen Lokakarya mini
atas tercapainya akses  Keterpaduan Internal lintas v bulanan (LP), memuat review
dan cakupan upaya program kegiatan, corective action, RTL
kesehatan wilayah  Keterpaduan eksternal dengan secara lengkap.
lintas sektor 2. Dokumen Lokakarya mini
triwulan (LS), memuat review
kegiatan, corective action, RTL
secara lengkap.
b. Pelayanan mudah di akses dinilai 1. Kunjungan Tim Pusling
dari: dengan dokter ke Pustu,
 Keaktifan jaringan Puskesmas v Poskesdes dan lokasi lainnya
yang berfungsi melaksanakan secara rutin dan
tugas berkesinambungan minimal 4
 Kepatuhan jadwal dan waktu kali dalam setahun (jadwal dan
yang ditetapkan laporan)
 Adanya KIE yang efektif 2. Jadwal dan laporan
pelaksanaan UKP dan UKM
3. Hasil evaluasi masyarakat
terhadap pelayanan
Puskesmas baik UKM dan UKP
Sub total (a+b)
Nilai rata-rata I.A2 = (a+b)/2 Nilai max: 10

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Puskesmas memenuhi  Puskesmas memiliki perizinan yang 1. Bukti ijin operasional Puskesmas
persyaratan lokasi, berlaku (Permenkes Nomor 75 2. Bukti registrasi Puskesmas
v 3. Foto/dokumentasi pemenuhan
bangunan dan ruang, Tahun 2014)
prasarana & peralatan persyaratan lingkungan sehat.

STANDAR PENGUKURAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
NO. PARAMETER URAIAN
 Puskesmas telah teregistrasi sesuai 4. Foto/dokumentasi pengaturan

ketentuan yang berlaku (Permenkes ruangan yang
No. 75/2014) mengakomodasi kepentingan
 Puskesmas memenuhi persyaratan orang dengan disabilitas,
lingkungan sehat anak-anak dan orang usia
Halaman: lanjut
- halaman berpagar 5. Daftar inventaris peralatan
- bersih, tidak becek, tidak ada medis dan nonmedis, dan non
genangan air kesehatan (furnitur, meubelair)
- tersedia tempat parkir yang 6. Hasil evaluasi pemenuhan
memadai kebutuhan alkes terhadap
- tersedia tempat penampungan persyaratan, rencana
sampah sementara pemenuhan kebutuhan dan
Lantai: tindak lanjut
- terbuat dari bahan kedap air, 7. Jadwal pemeliharaan dan
permukaan rata, tidak licin, bukti pelaksanaan
mudah dibersihkan pemeliharaan dan monitoring
Dinding: 8. Daftar peralatan yang perlu
- permukaan bersih, dicat warna dikalibrasi dan bukti
terang, kedap air pelaksanaan kalibrasi
Ventilasi:
- peredaran udara di dalam
ruangan baik, luas minimal 15%
dari luas lantai

STANDAR PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
- bila tidak ada ventilasi alami

diganti dengan exhaust atau AC
Atap:
- tidak bocor, apabila lebih dari 10
m dilengkapi dengan penangkal
petir
 Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak dan orang
usia lanjut
 Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan alkes sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
 Pemeliharaan dan monitoring
terjadwal terhadap fungsi prasarana
dan peralatan Puskemas
2. Puskesmas memenuhi  Analisis kebutuhan tenaga sesuai 1. Dokumen analisis kebutuhan
jumlah dan jenis dengan kebutuhan pelayanan tenaga berdasarkan beban
tenaga sesuai dengan yang disediakan v kerja
peraturan perundang-  Kejelasan uraian tugas yang
undangan dipahami oleh setiap tenaga di 2. Uraian tugas untuk setiap
Puskesmas. tenaga yang ada

STANDAR PENGUKURAN
 Dilakukan upaya pemenuhan 3. Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai yang kebutuhan tenaga terhadap
dipersyaratkan (Permenkes No persyaratan, rencana
75/2014) pemenuhan kebutuhan dan
 Persyaratan perizinan untuk tindak lanjut
tenaga medis, keperawatan dan 4. Surat Ijin Praktek
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
3. Pengelolaan program  Terdapat struktur organisasi 1. Struktur organisasi Puskesmas
dan kegiatan Puskesmas yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh KaDinkes
Puskesmas Dinas Kesehatan Kab/Kota
diselenggarakan  Pimpinan Puskesmas menetapkan v 2. SK Kepala Puskesmas tentang
dengan efektif dan penanggungjawab program/upaya penetapan penanggungjawab
efisien sejalan dengan Puskesmas UKM dan penanggungjawab
tata nilai, tujuan, tugas  Pimpinan Puskesmas menetapkan UKP
dan fungsi Puskesmas alur komunikasi dan koordinasi 3. SOP komunikasi dan koordinasi
pada posisi yang ada pada struktur 4. Uraian tugas Kepala
 Terdapat uraian tugas, tanggung- Puskesmas, penanggungjawab
jawab dan kewenangan yang UKM dan UKP dan pelaksana
berkaitan dengan struktur kegiatan
organisasi Puskesmas yang 5. SK Kepala Puskesmas tentang
penanggungjawab upaya/
program
6. Dokumen evaluasi pelaksanaan
uraian tugas Kepala Puskesmas
dan penanggung-jawab upaya
7. Bukti pelaksanaan orientasi

STANDAR PENGUKURAN
dipahami masing-masing petugas kegiatan bagi petugas baru

 Ada evaluasi pelaksanaan uraian 8. Hasil lokakarya mini lintas
tugas sektor
 Ada ketetapan persyaratan bagi 9. SK Kepala Puskesmas tentang
pimpinan Puskesmas dan panduan pentahapan
penanggungjawab upaya pencapaian kinerja UKM dan
Puskesmas untuk mengikuti UKP
orientasi dan pelatihan 10. SK Kepala Puskesmas tentang
 Ada mekanisme penelusuran penilaian kinerja oleh kepala
kinerja pelayanan untuk mencapai Puskesmas dan
tujuan yang ditetapkan penanggungjawab
 Ada identifikasi pihak yang terkait 11. Bukti peran serta
dalam penyelenggaraan upaya penanggungjawab UKM dan
Puskesmas UKP dalam perencanaan,
 Pimpinan Puskesmas menetapkan penggunaan dan monitoring
tahapan cakupan upaya anggaran
Puskesmas untuk mencapai 12. SK Kepala Puskesmas tentang
indikator untuk mengukur kinerja ketersediaan data dan informasi
Puskesmas sesuai target Dinkes di Puskesmas
Kab/Kota 13. SOP pengumpulan dan analisis
 Terdapat mekanisme untuk data
melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh pimpinan
Puskesmas dan

STANDAR PENGUKURAN
penanggungjawab upaya dan

kegiatan pelayanan
 Terdapat kebijakan melibatkan
penanggungjawab upaya
Puskesmas dalam pengelolaan
anggaran, mulai dari perencanaan,
penggunaan maupun monitoring
 Ditetapkan petugas pengelola
keuangan, pengelola data dan
informasi
 Terdapat prosedur pengumpulan,
penyimpanan data dan analisis
data untuk diproses menjadi
informasi.
Total Nilai I.B Nilai Max: 30
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Upaya perbaikan mutu 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan 1. SK penanggungjawab
Puskesmas dipahami penanggungjawab manajemen manajemen mutu
dan dilaksanakan oleh mutu
Pimpinan Puskesmas, 2. Terdapat kejelasan tugas dan v 2. Uraian tugas, wewenang dan
Penanggungjawab tanggung-jawab penanggung- tanggung-jawab manajemen
Upaya Puskesmas dan jawab manajemen mutu mutu
Pelaksana

3. Pedoman peningkatan mutu

3. Terdapat pedoman peningkatan dan kinerja
mutu dan kinerja yang disusun
4. Hasil evaluasi peningkatan
Kepala Puskesmas dan
mutu dan kinerja
Penanggungjawab Upaya
4. Kegiatan perbaikan mutu dan 5. Hasil pertemuan tinjauan
kinerja Puskesmas dilakukan manajemen
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun
Terdapat pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil
analisis kebutuhan, analisis
kepuasan, hasil audit kinerja
Total Nilai I.C= ............ ... ... ... Nilai Max: 10
TOTAL NILAI BAB I ... ... ... NILAI MAX:

(I.A + I.B + I.C)=..... 60

REKOMENDASI BAB I:

II. PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)
1. Analisis - Identifikasi kebutuhan masyarakat v 1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
Kebutuhan Upaya sebelum menetapkan upaya, masyarakat terhadap program
Puskesmas - Hasil identifikasi dianalisis untuk 2. Dokumen survey mawas diri
menyusun upaya, 3. Dokumen analisis masalah
- Upaya yang disusun disosialisasikan 4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan
ke lintas sektor program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke
LS
2. Program/ upaya Kepala Puskesmas: v 1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan,
Puskesmas yang - Menetapkan kerangka acuan dan SOP 2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode
diselenggarakan untuk memperoleh umpan balik umpan balik
melibatkan terhadap pelaksanaan upaya dari 3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
forum/kelompok masyarakat 4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
masyarakat dan - Melaksanakan identifikasi hasil umpan 5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan
Lintas Sektor balik analisis

- Memanfaatkan hasil umpan balik
untuk perbaikan upaya
STANDAR PENGUKURAN
NO terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
. terpenuhi nilai 0
3. Pengembangan Puskesmas melaksanakan: v
dan inovasi upaya - identifikasi masalah dalam
2. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber
Puskesmas pelaksanaan upaya
dari PKP),
dilaksanakan - menyusun upaya inovatif untuk
3. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes
mengacu pada perbaikan upaya Puskesmas
4. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas
kebutuhan, berdasarkan identifikasi masalah,
Puskesmas,
harapan dan - melaksanakan upaya inovatif yang
5. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat
masukan dari telah direncanakan
(MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat
masyarakat dan
sasaran dan
lintas sektor terkait
6. Dokumen perencanaan,
7. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
upaya inovatif (inovasi nakesteladan)
4. Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan: v 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan
Puskesmas - ditetapkan jadwalnya, program serta tenaga pelaksana (dr. Rosma)
dilaksanakan - dilaksanakan oleh tenaga yang 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan
dengan kompeten, RTL
profesional - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
*tenaga kompeten: tenaga yang cakap

atau mempunyai kewenangan, diperoleh
dari pendidikan atau pelatihan sesuai

bidang
STANDAR PENGUKURAN
NO terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
. terpenuhi nilai 0
5. Masyarakat, Kepala Puskesmas: v v
individu yang - Menetapkan SOP penyampaian
menjadi sasaran informasi, lintas program dan lintas 2. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas
upaya sektor program, lintas sektor dan masyarakat (Sheila)
mendapatkan - Mengetahui informasi mengenai 3. Bukti penyampaian informasi (minlok tribulanan)
akses informasi kegiatan baik tujuan, jadwal, 4. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan
mengenai pentahapan, jadwal pelaksanaan) (dr. Rosma)
pelaksanaan - Dilakukan evaluasi terhadap 5. Dokumen evaluasi dan RTL (dr. Rosma)
upaya kejelasan informasi kepada sasaran
upaya dan LS terkait

6. Sasaran upaya Penanggungjawab dan pelaksana v v 1. Dokumen rencana kegiatan program
Puskesmas dapat upaya : (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai)
secara mudah ikut - Memastikan waktu dan tempat 2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal
berperan aktif pelaksanaan kegiatan sesuai sosialisasi
pada saat kebutuhan sasaran, kegiatan 3. Daftar hadir
pelaksanaan - Dilaksanakan dengan metode dan 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen
upaya teknologi yang mudah diterima RTL
sasaran
- Melaksanakan komunikasi mengenai
alur kegiatan dari petugas ke sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
STANDAR PENGUKURAN
NO ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
.
7. Puskesmas Kepala Puskesmas bersama PJ upaya v 2. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
melaksanakan dan pelaksana: 3. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
kajian - Mengidentifikasi permasalahan dan 4. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 5. evaluasi RTL (notulen rapat evaluasi , dr. rosma)
hambatan dalam kegiatan,
pelaksanaan - Melakukan analisis,
kegiatan upaya - Merencanakan tindak lanjut,
- Melaksanakan tindak lanjut dan
umpan balik terhadap persoalan

8. Umpan balik dan Kepala Puskesmas: v
tindak lanjut - Menetapkan media komunikasi untuk 1. SK tentang media komunikasi,
terhadap keluhan menangkap keluhan masyarakat dan 2. Bukti analisis keluhan,
masyarakat/sasar untuk umpan balik, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
an program - Dilakukan analisis terhadap keluhan, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik
ditetapkan RTL, 5. SOP penanganan keluhan,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap (pembahasan keluhan pelanggan, CP Indy)
keluhan
9. Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target v 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
pelaksanaan capaian upaya target,
upaya puskesmas - Data pelaksanaan upaya 2. Dokumen hasil pengumpulan data,
- Analisis capaian program, 3. Dokumen analisis data,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
upaya Puskesmas
TOTAL NILAI II.A= ... ... ... ... NILAI MAX: 90
STANDAR PENGUKURAN
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan

1 Hak &kewajiban 1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK hak dan kewajiban sasaran program
sasaran program hak dan kewajiban sasaran 2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
ditetapkan dan sesuai dengankerangka acuan v
disosialisasikan kepada 2. Hak dan kewajiban sasaran
sasaran program serta dikomunikasikan kepada
semua pihak yang sasaran pelaksana program
terkait, dan
dilaksanakan dalam
pelaksanaan program
2 Ada aturan yang jelas 1. Kepala Puskesmas menentukan 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam
yang mengatur perilaku aturan, tatanilai dan budaya pelaksanaan program.
Penanggungjawab dalam pelaksanaan upaya v 2. Bukti tindak lanjut.
Program/Upaya Puskesmas yang disepakati
Puskesmas, dan bersama
pelaksana program 2. Penanggungjawab upaya
dalam proses Puskesmas dan pelaksana
pengelolaan dan memahami aturan tersebut
pelaksanaan kegiatan 3. Penanggungjawab dan
program.Aturan pelaksana melaksanakan aturan
tersebut mencerminkan tersebut
tata nilai, visi, misi, dan 4. Penanggungjawab upaya
tujuan Puskesmas serta melakukan tindak lanjut jika
tujuan Program. pelaksana melakukan tindakan
yang sesuai dengan aturan
tersebut.
STANDAR PENGUKURAN
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1. Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas v 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP

kerangka acuan, menetapkan peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan program

prosedur pengelolaan kebijakan dan prosedur yang
upaya Puskesmas menjadi acuan pengelolaan
yang menjadi acuan dan pelaksanaan upaya
pengelolaan dan Puskesmas
pelaksanaan program 2. Peraturan, kebijakan, prosedur
ditetapkan, dikendalikan dan format dokumen yang
dan didokumentasikan. digunakan dikendalikan
2. Panduan pengendalian dokumen
3. Peraturan yang menjadi acuan
Kebijakan dan SOP
dikendalikan sebagai dokumen
eksternal yang diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
2. Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan v 1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

menetapkan kebijakan & kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil
prosedur evaluasi pengelolaan dan pelaksanaan upaya monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
kepatuhan terhadap Puskesmas terhadap kerangka acuan, program.
peraturan,kerangka rencana kegiatan dan prosedur
acuan, prosedur dalam
2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan monitoring.
pengelolaan dan
2. Kepala Puskesmas menetapkan
STANDAR PENGUKURAN

pelaksanaan program prosedur monitoring 1. Hasil monitoring
Penanggungjawab upaya
Puskesmas memahami kebijakan 2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
dan prosedur monitoring

3. Penanggungjawab upaya
Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai ketentuan yang
berlaku
4. Kebijakan dan prosedur
monitoring dievaluasi setiap
tahun.
3. Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan v

menetapkan kebijakan kebijakan evaluasi kinerja tiap
dan prosedur evaluasi upaya Puskesmas
kinerja program yang 2. Kepala Puskesmas menetapkan
dilaksanakan oleh prosedur evaluasi kinerja
Penanggungjawab 3. Penanggungjawab upaya
Program/Upaya Puskesmas memahami kebijakan 1. SK evaluasi kinerja program
Puskesmas. dan prosedur evaluasi kinerja 2. SOP evaluasi kinerja program
program 3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
4. Penanggungjawab upaya 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
Puskesmas melaksanakan evaluasi program.
evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
STANDAR PENGUKURAN
5. Kebijakan prosedur evaluasi

terhadap upaya Puskesmas

tersebut dievaluasi setiap tahun.
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

v
1. Rencana kegiatan 1. Rencana untuk tahun mendatang
dalam pelaksanaan terintegrasi dalam RUK
upaya Puskesmas 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
Puskesmas
terintegrasi dengan tiap program
2. Rencana untuk tahun berjalan
rencana pelaksanaan terintegrasi dalam RPK 2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
upaya Puskesmas yang Puskesmas tiap program/upaya
lain disusun melalui 3. Kerangka Acuan tiap Upaya
proses perencanaan 3. Kerangka acuan program
Puskesmas disusun oleh
Puskesmas dengan penanggungjawab upaya
indikator kinerja yang 4. Jadual kegiatan program
Puskesmas
jelas, dan 4. Jadwal kegiatan disusun oleh
mencerminkan visi, penanggungjawab upaya
misi, dan tujuan Puskesmas dan pelaksana.
Puskesmas.
Perencanaan kegiatan Puskesmas melaksanakan: v

2. dalam pelaksanaan 1. Kajian kebutuhan dan harapan 1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
Upaya Puskesmas masyarakat/sasaran
2. SOP dan hasil kajian
2. Pembahasan hasil kajian
STANDAR PENGUKURAN

disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran dan 3. kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dalam 3. kebutuhan sasaran program
pihak-pihak terkait
penyusunan RPK 4. Hasil analisis
untuk peningkatan 5. RPK
status kesehatan 4. Jadwal kegiatan Puskesmas
6. Jadwal kegiatan program sesuai dengan
masyarakat. dilaksanakan dengan usulan masyarakat/sasaran.
memperhatikan usulan
masyarakat
Perencanaan kegiatan v
3. yang sedang 2. Penanggungjawab upaya
dilaksanakan dapat Puskesmas melakukan monitoring
direvisi bila perlu,
pelaksanaan kegiatan 2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
sesuai dengan
perubahan kebijakan 3. Pelaksanaan monitoring dilakukan monitoring program
pemerintah dan/atau dengan prosedur yang jelas 3. Hasil monitoring program
perubahan kebutuhan 4. Dilakukan pembahasan terhadap 4. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti
masyarakat atau hasil monitoring pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
sasaran program, serta 5. Tindak lanjut hasil monitoring 5. Hasil penyesuaian rencana
usulan-usulan untuk disesuaikan dalam
perbaikan yang
perencanaan kegiatan program 6. SOP perubahan rencana kegiatan program
rasional.
Penanggungjawab 6. Pembahasan untuk perubahan 7. Dokumentasi hasil monitoring
wajib memonitor rencana kegiatan dilakukan 8. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
pencapaian program, berdasarkan prosedur yang jelas
dan proses 7. Keseluruhan proses dan hasil
pelaksanaan serta
mengambil langkah
STANDAR PENGUKURAN

tindak lanjut untuk monitoring didokumentasikan.
perbaikan.
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

1 Penanggung-jawab Kepala Puskesmas menetapkan: v
program memenuhi 1. Persyaratan kompetensi
persyaratan yang Penanggung jawab UKM
ditetapkan (kompeten) 2. Menindaklanjuti hasil analisis 1. SK persyaratan kompetensi
dan melakukan kompetensi untuk peningkatan 2. SK Penetapan Penanggung-jawab program
peningkatan kompetensi penanggungjawab 3. Hasil analisis kompetensi
kompetensi upaya Puskemas 4. Pedoman Penyelenggaraan Program
agar dapat mengelola 5. Rencana Peningkatan Kompetensi
program sesuai dengan
tujuan yang harus
dicapai.
2 Penanggungjawab v 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang
Kepala Puskesmas:
Program/Upaya dituangkan dalam kerangka acuan program
1. Mewajibkan penanggungjawab
Puskesmas dan 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
upaya Puskesmas mengikuti
pelaksana upaya yang 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi
kegiatan orientasi
baru ditugaskan di tujuan, sasaran, dan tata nilai.
2. Menetapkan KA kegiatan
Puskesmas harus
orientasi penanggungjawab
mengikuti kegiatan
maupun pelaksana upaya
orientasi pelaksanaan
3. Melakukan evaluasi terhadap
upaya Puskesmas agar
pelaksanaan kegiatan orietasi
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab
STANDAR PENGUKURAN

3 Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas: v 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang
Penanggungjawab 1. Menetapkan kejelasan tujuan, dituangkan dalam kerangka acuan program
Upaya Puskesmas sasaran dan tata nilai dari tiap 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
upaya 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi
menetapkan tujuan
2. Mensosialisasikan tujuan, tujuan, sasaran, dan tata nilai.
upaya dan tata nilai
sasaran dan tatanilai kepada
dalam pelaksanaan
pelaksana, sasaran lintas
upaya yang
program dan lintas sektor terkait
dikomunikasikan
3. Melakukan evaluasi terhadap
kepada semua pihak
penyampaian informasi yang
yang terkait dan kepada
diberikan kepada sasaran,
sasaran upaya
pelaksana lintas program dan
Puskesmas
lintas sektor
4 Penanggungjawab Penanggungjawab program: v

Upaya Puskesmas 1. Melakukan pembinaan secara 1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan
bertanggung jawab periodik kepada pelaksana dalam 2. Kerangka acuan pembinaan dan bukti
melaksanakan kegiatan tentang pembinaan
terhadap pencapaian
tujuan, tahapan dan teknis
tujuan, pencapaian 3. Jadwal pembinaan
pelaksanaan kegiatan
kinerja program, berdasarkan pedoman 4. KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan
pelaksanaan program, 2. Mengkomunikasikan tujuan, bukti sosialisasi
dan penggunaan tahapan pelaksanaan, 5. SOP koordinasi LP, LS
sumber daya, melalui penjadwalankepada LP/LS terkait 6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi dan 3. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP
koordinasi yang efektif. pelaksanaan kegiatan kepada dan LS.
LP/LS terkait termasuk kejelasan
STANDAR PENGUKURAN

5 Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya v
Program/Upaya Puskesmas:
Puskesmas 1. Melakukan identifikasi 2. SOP minimalisasi risiko
kemungkinan risiko terhadap 3. Hasil identifikasi risiko terhadap
mengupayakan
lingkungan dan masyarakat lingkungan dan masyarakat akibat
minimalisasi risiko dalam pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program,
pelaksanaan kegiatan 2. Melakukan analisis risiko 4. Hasil analisis risiko
terhadap lingkungan. 3. Merencanakan upaya 5. Rencana pencegahan dan minimalisasi
pencegahan dan pengendalian risiko
risiko 6. Bukti pelaksanaan kegiatan
4. Melakukan evaluasi terhadap 7. Bukti tindak lanjut.
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
5. Melaporkan ke Dinkes apabila
terdapat kejadian risiko
6. Penanggungjawab v
Program/Upaya 1. Kepala Puskesmas menetapkan
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas kebijakan yang mewajibkan
kewajiban Penanggungjawab program
memfasilitasi penanggungjawab dan pelaksana
dan pelaksana untuk memfasilitasi
pemberdayaan upaya Puskesmas untuk
peran serta masyarakat
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan 2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan
masyarakat dan sasaran dalam
sasaran program dalam masyarakat
SMD, perencanaan, monitoring
mulai dari perencanaan, 3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi
dan evaluasi pelaksanaan upaya
pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan, sampai Puskesmas
4. SOP Komunikasi dengan masyarakat
dengan evaluasi 2. Penanggungjawab upaya
dan sasaran
Program. Puskesmas menyusun
STANDAR PENGUKURAN

3. Rencana, kerangka acuan dan program
prosedur pemberdayaan Bukti perencanaan dan pelaksanaan
masyarakat program kegiatan bersumber dari swadaya
4. Keterlibatan masyarakat dalam masyarakat/swasta.
SMD, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran melalui
media komunikasi yang
ditetapkan
6. Adanya kegiatan dalam
pelaksanaan upaya Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi
1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Dokumen uraian tugas
1. Uraian tugas uraian tugas penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab dan pelaksana upaya v 2. Dokumen uraian tugas pelaksana
program, dan 2. Uraian tugas berisi tugas, 3. Isi dokumen uraian tugas
pelaksana program tanggungjawab, kewenangan, Bukti pendistribusian uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala tugas pokok dan tugas integrasi 4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian
Puskesmas. 3. Uraian tugas disosialisasikan tugas pada LP
kepada pengemban tugas.
STANDAR PENGUKURAN

4. Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan ke
LP terkait.
2. Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas melakukan 1. Dokumen hasil pelaksanaan tugas

Program/Upaya monitoring terhadap v 2. Dokumen hasil monitoring pelaksanaan
Puskesmas dan penanggungjawab tugas
pelaksana program 2. Penanggungjawab upaya 3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
melaksanakan tugas melakukan monitoring terhadap
dan tanggung jawab pelaksana dalam melaksanakan
sesuai dengan uraian tugas berdasarkan uraian
tugas. 3. Ada tindak lanjut Kepala
Puskesmas apabila terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut
Penanggungjawab apabila terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana
STANDAR PENGUKURAN

3. Uraian tugas dikaji 2. Kepala Puskesmas menetapkan 2. SK Kepala Puskesmas tentang kajian
ulang secara reguler periode untuk melakukan kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
dan jika perlu dilakukan ulang terhadap uraian tugas v uraian tugas
perubahan 3. Dilaksanakan kajian ulang 3. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
terhadap uraian tugas sesuai tinjauan ulang
dengan waktu yang ditetapkan 4. Uraian tugas yang direvisi
oleh penanggungjawab dan 5. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
pelaksana
4. Apabila perlu dilakukan
perubahan uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas
5. Perubahan uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulam
dari penanggungjawabupaya
1.Kepala Puskesmas bersama v

4. Penanggung jawab penanggungjawab upaya 1. Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan
UKM Puskesmas Puskesmas mengidentifikasi peran masing2.
membina komunikasi pihak-pihak terkait lintas program 2. Uraian peran LP untuk tiap program
dan tata hubungan dan lintas sektor Puskesmas
kerja lintas program 2.Penanggungjawab upaya 3. Uraian peran LS untuk tiap program
dan lintas sektor untuk Puskesmas bersama dengan Puskesmas
pelaksanaan dan lintas program dan lintas sektor 4. KA program memuat peran LP dan LS
pencapaian hasil yang mengidentifikasi peran masing- 5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
optimal. masing lintas program dan LS.
STANDAR PENGUKURAN

3.Peran lintas program dan lintas Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan
4.Komunikasi lintas program dan
lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
lintas sektor
5. Dilakukan komunikasi 1.Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP
dan koordinasi yang kebijakan dan prosedur tentang mekanisme komunikasi dan
v
jelas dalam komunikasi dan koordinasi koordinasi program,
pengelolaan Program program 2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan
2.Penanggungjawab upaya LS
Puskesmas melakukan 3. Bukti pelaksanaan koordinasi
komunikasi kepada pelaksana, 4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan
lintas program terkait dan lintas tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi
sektor terkait LP dan LS.
3.Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas kepada lintas
program, lintas sektor terkait dan
sasaran
4.Penanggungjawab upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan
STANDAR PENGUKURAN

B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

1. Penanggungjawab Puskesmas memberikan arahan 1. SOP pengarahan kepada pelaksana
Program/Upaya kepada pelaksana untuk 2. Bukti pelaksanaan kajian
Puskesmas pelaksanaan kegiatan v 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
menunjukkan 2. Penanggungjawab upaya 4. Dokumentasi hasil kajian dan
akuntabilitas dalam Puskesmas melakukan kajian pelaksanaan tindak lanjut.
mengelola dan secara periodik terhadap 5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian
melaksanakan pencapaian kinerja kinerja.
program, dan 3. Penanggungjawab upaya
memberikan Puskesmas bersama pelaksana
pengarahan kepada program melakukan tindak lanjut
pelaksana sesuai terhadap hasil penilaian kinerja
dengan tata nilai, visi, 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
misi, tujuan didokumentasikan dan dilaporkan
Puskesmas, dan tata kepada Kepala Puskesmas
nilai Program. 5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala
Puskesmas
TOTAL NILAI II.B = ....... NILAI MAX: 200

... ... ...
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN SDGs


1. Perbaikan kinerja 2. Adanya kebijakan dan komitmen 2. SK Kepala Puskesmas tentang
upaya secara peningkatan kinerja pengelolaan peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti
berkesinambungan dan upaya inovasi program
konsisten 3. Adanya rencana perbaikan
v
kinerja upaya
4. Adanya bukti inovasi program
2. Penanggungjawab 1. Penanggungjawab/pelaksana 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja

program program melakukan penilaian v dan upaya perbaikan
melaksanakan kinerja program berdasarkan 2. Dokumen indikator penilaian kinerja
perbaikan kinerja indikator kinerja yang dan hasil-hasilnya
secara ditetapkan oleh Dinas 3. Dokumen rencana perbaikan kinerja
berkesinambungan Kesehatan,
dan konsisten 2. Adanya komitmen
peningkatan kinerja yang
dibuktikan dengan adanya
proses penyusunan perbaikan
kinerja dan pelaksanaan
perbaikan kinerja.
1. Adanya rencana dan v
Kaji banding
3. pelaksanaan kaji banding,
(benchmarking)
2. adanya instrument 1. Dokumen rencana kaji banding
pengelolaan dan
pelaksanaan kaji banding, 2. Instrumen kaji banding
pelaksanaan
3. adanya hasil kaji banding 3. Laporan pelaksanaan kaji banding
program dengan
yang
puskesmas lain

diidentifikasi dan dianalisis,

adanya rencana perbaikan 4. Evaluasi kaji banding
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji 5. Dokumen rencana perbaikan kinerja
banding. berdasarkan hasil kaji banding
TOTAL NILAI II.C = .... NILAI MAX: 30
TOTAL SKOR BAB II (II.A+II.B+II.C) = .........
(NILAI MAX BAB II: 320)

REKOMENDASI BAB II:

III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN/KLINIS
A. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN

1 Proses pendaftaran pasien - Tersedia SOP pendaftaran v 1. SOP pendaftaran
dilaksanakan dengan efektif dan - Tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
efisien dengan memperhatikan - Petugas mengetahui prosedur pendaftaran 3. Bagan alur pendaftaran
kebutuhan pelanggan dan mengikuti prosedur 4. SOP untuk menilai
- Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan kepuasan pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran (survey 5. Form survey kepuasan
kepuasan pelanggan) pasien
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 6. Dokumen tindak lanjut
puas hasil survei
- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

STANDAR PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
2 Informasi tentang pendaftaran - Tersedia media informasi tentang v 2. Media informasi di
tersedia dan terdapat pendaftaran di tempat pendaftaran yang tempat pendaftaran
dokumentasi tentang informasi diletakkan pada tempat yang mudah dilihat dan mudah terlihat
tersebut di tempat pendaftaran, - Semua pihak yang membutuhkan informasi 3. SPO penyampaian
termasuk hak dan kewajiban pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi pendaftaran,
pasien yang dibutuhkan tariff, jenis pelayanna,
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain rujukan, ketersediaan
tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, tempat tidur
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 4. Ketersediaan informasi
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang tentang fasilitas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak rujukan
pasien (ramah, terampil) 5. SK dan SPO
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di penyampaian hak dan
ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait kewajiban pasien
agar pelanggan memperoleh pelayanan 6. SPO koordinasi antara
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat pendaftaran dengan
yang mudah dilihat unit penunjang/terkait
7. Sertifikat pelatihan
petugas pendaftaran
8. Media informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat

STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
3 Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan v 2. SOP alur pelayanan
diinformasikan kepada pasien klinis yang dipahami oleh petugas pasien
untuk menjamin kesinambungan - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 3. SOP pelayanan klinis
pelayanan informasi dan paham terhadap prosedur untuk masing-masing
pelayanan klinis penyakit
- Tersedia daftar jenis pelayanan di 4. Media informasi
Puskesmas beserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
- Terdapat kerjasama dengan sarana jadwal pelayanan
kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan 5. MoU dengan sarana
diagnosis, rujukan konsultatif) kesehatan lain untuk
- Terdapat informed consent rujukan
6. SOP pemberian
informasi pelayanan
klinis kepada pasien
oleh petugas
7. Form informed
consent
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal - Terdapat prosedur pengkajian awal yang v 1. SPO pengkajian awal
dilakukan secara paripurna, paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, klinis
mencakup berbagai kebutuhan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang 2. persyaratan
dan harapan pasien/keluarga, dan kajian sosial untuk mengidentifikasi kompetensi tenaga,
hasil kajian dicatat dalam rekam berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan pola ketenagan yang
medis dan mudah diakses oleh keluarga memberikan
petugas yang bertanggungjawab

- Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga pelayanan klinis
yang kompeten 3. SPO pelayanan klinis
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
4. SPO asuhan
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada keperawatan
standar profesi dan standar asuhan (PMK Form rekam medis
Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK) 5. SPO pencatatan
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 6. SPO penyimpanan
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam dan pemanfaatan
medis rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas 7. SK uraian tugas
kesehatan yang lain untuk menjamin petugas rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
2 Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat melaksanakan v 2. SPO triase
darurat, mendesak atau segera proses triase untuk memprioritaskan pasien 3. SPO rujukan pasien
diberikan prioritas untuk dengan kebutuhan emergensi emergensi
assessment dan pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih pelatihan 4. kerangka acuan
gawat darurat (dasar maupun lanjutan) pelatihan petugas unit
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi gawat darurat
sebelum dirujuk 5. sertifikat pelatihan
emergensi bagi
petugas gawat darurat
6. Form rujukan
A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien - Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
v 1. SK Tim interprofesi
dianalisis oleh petugas profesional dan kompeten dalam satu tim 2. SPO pendelegasian
kesehatan profesional interprofesi wewenang

- Terdapat kejelasan proses pendelegasian 3. Form Surat
wewenang secara tertulis pada petugas yang pendelegasian
diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh wewenang
tenaga yg tak memenuhi persyaratan.
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan - Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas v 1. SK tentang rencana
pengobatan serta rencana untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan medis dan
layanan terpadu jika diperlukan layanan terpadu layanan terpadu
penanganan oleh tim kesehatan - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 2. SPO penyusunan
antar profesi disusun dengan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur rencana layanan
tujuan yang jelas, terkoordinasi serta menerapkan dalam rencana terapi medis dan terpadu
dan melibatkan pasien/keluarga (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) 3. SPO evaluasi
atau layanan terpadu kesesuaian layanan
- Rencana layanan disusun dengan tahapan klinis dengan rencana
waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko terapi/rencana asuhan
dan efek samping pengobatan 4. Rekam medis
- Rencana layanan didokumentasikan dalam 5. SPO pemberian
rekam medis informasi ttg rencana
- Rencana layanan juga memuat layanan,efek samping
pendidikan/penyuluhan dan resiko pengobatan
- Rencanan layanan diinformasikan kepada 6. SOP evaluasi
pasien termasuk bila ada tindakan medis kesesuaian rencana
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan terapi
rencana terapi /asuhan dengan kebijakan 7. Dokumen tindak lanjut
dan prosedur hasil evaluasi

- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian kesesuaian
pelaksanaan rencana
terapi.
STANDAR PENGUKURAN:
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
1 Pelaksanaan layanan dipandu - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur - 1. SK tentang pemberian
v
oleh kebijakan, prosedur dan yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 pelayanan klinis
peraturan yang berlaku tahun 2014) 2. SPO pelayanan klinis
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana untuk masing-masing
layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layanan yang diberikan kepada pasien 3. Rekam medis
didokumentasikan 4. Form informed
- Perubahan rencana layanan dilakukan consent
berdasarkan perkembangan pasien dan 5. Form rujukan
dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.

2 Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 1. SK penangung jawab
v
pasien gawat darurat dan biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
berisiko tinggi dipandu oleh - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
kebijakan dan prosedur yang penanganan gawat darurat/emergensi dan darurat/beresiko tinggi
berlaku pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain ( tertulis)
apabila tidak tersedia pelayanan gawat 3. Laporan penanganan
darurat 24 jan pasien gawat darurat
dan risiko tinggi.
STANDAR PENGUKURAN:
- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya 4. Kajian kasus pasien
infeksi pada pelayanan yang diberikan baik gawat darurat dan risiko
baik bagi petugas maupun pasien dalam tinggi
5. SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi
pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan
pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 1. Dokumen daftar
v
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan anestesi
dan sedasi yang

- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersedia
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas 2. SPO melakukan
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi anestesi dan sedasi
lokal ditulis dalam rekam medik pasien 3. Kajian pelaksanaan
- Dokter atau dokter gigi yang akan pembedahan dan
melakukan pembedahan minor melakukan rencana asuhan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pembedahan
dan 4. SPO pemberian
informasi terkait
STANDAR PENGUKURAN:
- Merencanakan asuhan pembedahan Pembedahan(risiko,
berdasarkan hasil kajian manfaat dll)
- Dokter atau dokter gigi yang akan 5. Rekam medis
melakukan pembedahan minor menjelaskan 6. Informed consent
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 7. Laporan operasi
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis.
4 Pasien/keluarga memperoleh - Penyusunan dan pelaksanaan layanan 1. SPO

v
penyuluhan kesehatan dengan mencakup aspek pendidikan dan pendidikan/penyuluha
pendekatan yang komunikatif penyuluhan n pasien
dan bahasa yang mudah - Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan 2. Media dan alat bantu
dipahami mencakup informasi mengenai penyakit, penyuluhan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 3. Rekam medis
etika di Puskesmas dan perilaku hidup 4. Dokumen pelaksanaan
bersih dan sehat dengan pendidikan dan
mempertimbangkan latar belakang sosio penyuluhan pasien

ekonomi dan sosio budaya
- Tersedia metode dan media penyuluhan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasarn/penerima
informasi
A.f RUJUKAN
STANDAR PENGUKURAN:
1 Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 2. SPO rujukan
pasien ke sarana pelayanan lain Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan 3. Form rujukan
diatur dengan prosedur yang vertikal (ke RS) 3. Laporan pasien yang
jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta dirujuk atau menolak
jejaring fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan 4. SPO persiapan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien/keluarga untuk
kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SPO alur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi dengan 6. MoU dengan
fasyankes lain yang menerima rujukan fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan disampaikan 7. Daftar Fasyankes lain
dengan cara yang mudah dipahami oleh terdekat
pasien/keluarga pasien, informasi mencakup 8. SOP pendampingan
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan pasien yang dirujuk

kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga
untuk dirujuk
TOTAL NILAI III.A ... ... ... NILAI MAX:

= .... 120

B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
STANDAR PENGUKURAN:
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
B.a PELAYANAN LABORATORIUM

1 Pelayanan laboratorium tersedia - Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan
tepat waktu untuk memenuhi laboratorium yang dapat dilakukan di dan jenis pemeriksaan
kebutuhan pengkajian pasien, Puskesmas laboratorium
serta mematuhi standar, hukum - Tersedia jenis dan jumlah petugas 2. SK tentang petugas
dan peraturan yang berlaku kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Laboratorium
dan jam buka 3. Sertifikat dan bukti
- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pelatihan petugas
dilakukan oleh petugas kompeten yang laboratorium
terlatih dan berpengalaman 4. SPO pemeriksaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 5. Laboratorium untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan masing-masing jenis
spesimen, pengambilan dan penyimpanan 6. SPO
spesimen pengambilan,penangan
- Tersedia prosedur untuk masing-masing an dan penyimpanan
pemeriksaan spesimen
- Dilakukan pemantauan secara berkala 7. Jadwal pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut dan monitoring
- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan pelaksanaan prosedur
waktu penyerahan hasil lab 8. Dokumen lama waktu
tunggu suatu
- Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko
pemeriksaan
tinggi
9. SOP proteksi diri di lab
- Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
10.SOP penyerahan hasil
bagi petugas lab.
lab.

STANDAR PENGUKURAN:
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
- Prosedur pengelolaan reagen di 11. SPO pemantauan dan
laboratorium monitoring alat lab
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk dan reagen
setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan 12. SK penetapan nilai
dan disertakan dalam catatan klinis waktu rentang hasil
hasil pemeriksaan dilaporkan 13. SOP pengendalian
- Tersedia kebijakan dan prosedur mutu pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 14. SOP Rujukan
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan spesimen
pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan 15. SPO pengelolaan
di Puskesmas reagen
- Staf laboratorium mendapatkan 16. SPO pengelolaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru limbah
dan penggunaan bahan berbahaya yang 17. Form laporan hasil
baru maupun peralatan baru. pemeriksaan lab
18. Kerangka acuan
pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
b aru,
19. Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
20. SOP kalibrasi

STANDAR PENGUKURAN:

B.b PELAYANAN OBAT
1 Obat yang tersedia dikelola - Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 1. SPO penyediaan dan
secara efisien untuk memenuhi dan penggunaan obat penggunaan obat,
kebutuhan pasien - Tersedia pelayanan obat-obatan selama 2. Daftar obat yang
tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada tersedia
Puskesmas yang memberikan pelayanan 3. Dokumen pencatatan
gawat darurat dan pelaporan
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas penggunaan obat
(merujuk Fornas dan data penyakit 4. SK penanggungjawab
terbanyak) pelayanan obat
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5. SK tentang pelayanan
ketersediaan obat dibandingkan formularium obat 24 jam
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak 6. SPO pengadaan stok
memberikan resep dan menyediakan obat obat bila habis
termasuk jenis narkotika/psikotropika 7. SPO evaluasi
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, kesesuaian peresepan
pemesanan dan pengelolaan obat dengan formularium
- Tersedia prosedur dan persyaratan 8. SK tentang persyaratan
penyimpanan obat petugas yang berhak
menyediakan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada
9. SPO peresepan,
pasien (disertai label, tertulis nama, dosis,
pemesanan dan
cara pemakaian, frekuensi)
pengelolaan obat
- Tersedia kebijakan dan prosedur
termasuk
penanganan obat yang kadaluarsa/rusak
narkotika/psikotropika
10. SOP penyimpanan

STANDAR PENGUKURAN:
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping dan pengelolaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk narkotika/psikotropika
mencatat, memantau dan melaporkan bila 12. SK tentang petugas
terjadi efek samping penggunaan obat dan yang berhak
KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk memberikan
kesalahan pemberian obat narkotika/psikotropika
Terdapat RTL untuk keluhan efek samping 13. SOP penulisan label
obat dan etiket pemakaian
14. SPO pemberian obat
kepada pasien dan
pemberian informasi
penggunaan obat
(termasuk efek
samping)
15. SPO penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
16. SPO pencatatan dan
pelaporan efek
samping obat
17. SPO tindak lanjut
efek samping obat
dan KTD
Dokumen pelaporan
efek samping obat
dan KTD dan tindak
lanjutnya.

STANDAR PENGUKURAN:
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam 1. SK tentang standar kode
asuhan bagi petugas kesehatan, medis klasifikasi diagnosis dan
pengelola sarana dan pihak - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terminologi dan
terkait di luar organisasi dapat kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis pembakuan singkatan
dipenuhi melalui proses yang yang digunakan
baku 2. SK penanggung-jawab
rekam medik dan uraian
tugas
3. SPO tentang
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam
medis
5. SPO penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,
6. SOP monitoring dan
evaluasi pengelolaan
rekam medis
7. Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
serta
8. Tindak lanjut hasil

STANDAR PENGUKURAN:
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan - Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau 1. SK dan SPO
mematuhi persyaratan hukum, secara rutin pemeliharaan dan
regulasi dan perijinan yang - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan pemantauan
berlaku sistem lain yang digunakan dipantau secara lingkungan fisik
periodik oleh petugas 2. Jadwal pelaksanaan
- Tersedia sarana untuk menangani masalah pemeliharaan dan
listrik/api apabila terjadi kebakaran pemantauan
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi lingkungan fisik
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 3. SPO pemeliharaan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem dan pemantauan
lain instalasi listrik, air,
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil ventilasi, gas dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan sistem lain,
perbaikan yang telah dilakukan 4. Dokumen
- Terdapat kebijakan dan prosedur pemeliharaan dan
pengendalian dan pembuangan limbah dan pemantauan serta
bahan berbahaya tindak lanjut hasil
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk 5. SOP penangulangan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kebakaran,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan 6. SOP proteksi terhadap
alat yang menbutuhkan persyaratan khusus kebakaran
7. Kerangka acuan
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
pelatihan kebakaran
di Puskesmas
8. SK dan SPO
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola
pemantauan dan
perbaikan sarana dan

peralatan
9. Daftar inventaris
STANDAR PENGUKURAN:
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan di fasyankes
sejenisnya secara teratur 10. SK penanggung jawab
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan pengelolaan peralatan
identifikasi masalah keamanan lingkungan dan kalibrasi
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap 11. SOP Pengelolaan
identifikasi masalah limbah
12. SOP Pemeliharaan
alat
13. Dokumen pencatatan
dan pelaporan
identifikasi masalah
keamanan lingkungan
14. RTL terhadap
masalah yang telah
diidentifikasi.
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Terdapat proses rekrutmen, - Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 1. Dokumen kajian
retensi, pengembangan dan dengan persyaratan kompetensi dan perhitungan kebutuhan
pendidikan berkelanjutan tenaga kualifikasi tenaga klinis
klinis yang baku - Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 2. SOP rekrutmen tenaga
- memberikan pelayanan yang sesuai dengan klinis
kewenangan 3. Sertifikat dan lisensi
- Dilakukan proses kredensial yang mencakup tenaga klinis yang
sertifikasi dan lisensi bertugas
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi 4. SK tentang kualifikasi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan tenaga dan penetapan
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan kewenangan

klinis mempunyai uraian 5. Kerangka acuan
peningkat
STANDAR PENGUKURAN:
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
tugas dan wewenang kompetensi, pemetaan
- Terdapat tim recruitment SDM kompetensi,rencana
- Terdapat mekanisme membangun tim untuk peningkatan
membangun komitmen kompetensi, bukti
pelaksanaan
6. SK tentang Tim
Rekrutmen SDM.
TOTAL NILAI III.B = .... NILAI MAX:

50
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T A N P A S I E N
1 Perencanaan, monitoring, dan - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 1. SK tentang penangung
evaluasi mutu layanan klinis dan merencanakan dan mengevaluasi mutu jawab pelayanan klinis
keselamatan menjadi layanan klinis dan upaya peningkatan 2. SK dan SOP tentang
tanggungjawab tenaga yang keselamatan pasien evaluasi mutu
bekerja di pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis pelayanan klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis 3. SK tentang peningkatan
dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien 4. Dokumen tentang
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Pemilihan dan
pelaporan mutu klinis secara berkala penetapan prioritas
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian indikator mutu klinis di

fasyankes berdasarkan
STANDAR PENGUKURAN:
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial 6. sumber daya yang
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris tersedia dan standar
Cedera (KNC) pencapaian
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur 7. Dokumen hasil
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko pengumpulan data,
dalam pelayanan klinis bukti analisis dan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelaporan berkala
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan indikator mutu klinis
ditindaklanjuti 8. Laporan KTD, KPC,
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku KNC
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 9. SK tentang
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan penanganan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan KTD,KPC,KNC dan
yang berkelanjutan resiko pelayanan klinis
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu 10. Dokumen tindak lanjut
layanan klinis dan keselamatan pasien yang hasil laporan KTD,
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis KPC, KNC
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 11. Jadwal pertemuan rutin
indikator keselamatan pasien dalam rangka
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan peningkatan mutu
evaluasi layanan klinis
TOTAL NILAI III.C = .... NILAI MAX:

10
TOTAL NILAI BAB III (III.A + NILAI

III.B + III.C)= ........ MAX: 180
REKOMENDASI BAB III:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKAPITULASI NILAI (X)
Bab Total Nilai Nilai Max
I, ADMEN ... 60
II, UKM ... 320
III, UKP ... 180
TOTAL SKOR: ............ 560

FORM CEK ULANG ADMINISTRASI MANAJEMEN, UKM DAN UKP
I. CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia RUK sesuai analisis Ada, disusun berdasarkan Ada, disusun, tidak Tidak ada dokumen
1. data dan kebutuhan masyarakat analisis data dan kebutuhan berdasarkan analisis data dan
masyarakat kebutuhan masyarakat
2. Tersedia RPK yang sudah Ada, disusun secara rinci sesuai Ada, tidak disusun secara Tidak ada dokumen
disesuaikan dengan usulan yang dengan usulan yang disetujui rinci
disetujui
Rinci :memuat 5W 1H
3. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
4. Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen
lokakarya mini bulanan, yang rapat) memuat evaluasi bulanan evaluasi bulanan pelaksanaan
memuat corective action pelaksanaan kegiatan dan kegiatan dan langkah koreksi
*Untuk dokumen lokmin awal langkah koreksi, untuk dokumen
tahun sebaiknya memuat briefing lokmin awal tahun memuat

penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail - Cek Undangan rapat lokmin
pelaksanaan program (target, Notulen hasil rapat/ lokmin
strategi, pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
5. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, dokumen memuat evaluasi Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan kegiatan yang memerlukan peran
lintas sektor dan langkah koreksi
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
assessment Puskesmas terhadap
pencapaian hasil kinerja selama
satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program
7. Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian
(daftar uraian
kepangkatan,analisis
jabatan)
- dokumen manajemen
sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan
keuangan
TOTAL NILAI I - ADMEN(MAX 70) .......

II. CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL
A. Promosi Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia SOP alur pelayanan Ada dan dilaksanakan. Tidak ada
1. Promosi Kesehatan. Cek dokumen
alur pelayanan Promkes
Tersedia petugas yang Ada, sesuai dengan kompetensi Tidak ada
2. kompeten.Cek uraian tugas petugas yang dimiliki.
Tersedia SOP konseling: Ada dan dilaksanakan Tidak ada

3. -Cek dokumen SOP konseling,
- Simulasi konseling oleh verifikator
Pelaksanaan Konseling Terlaksana dan tercatat. Terlaksana dan tidak Tidak ada
interpersonal pada pasien di setiap dicatat
4. kegiatan yang ada di Puskesmas.
-Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan
5. Pelaksanaan promosi kesehatan Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak Tidak ada
sesuai dengan Standar Pelayanan dicatat
Minimal Bidang Kesehatan
Kab/Kota yang berlaku:
- promosi kesehatan di Sekolah
- promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan Pustu

- pemberdayaan masyarakat
- Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan.
B. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia SOP alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan.
1. Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Cekdokumen alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
Tersedia petugas yang
Ada, sesuai dengan kompetensi
2. kompeten.Cek Uraian tugas Tidak ada
yang dimiliki
petugas
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada
4. SOP Kesling
Cek SOP Kesling, simulasi salah Ada, tidak sesuai dengan
Ada, sesuai dengan jumlah/jenis
satu pelayanan Kesling oleh jumlah/jenis pelayanan Tidak ada SOP
pelayanan yang diberikan
verifikator yang diberikan
C. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia SOP alur pelayanan Gizi.
1. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Gizi
Tersedia petugas yang
Ada, sesuai dengan kompetensi
2. kompeten.Cek Uraian tugas Tidak ada
yang dimiliki
petugas.
SOP Gizi dan Laktasi.
Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi
3. lengkap (8 SOP), Simulasi salah satu 6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP
pelayanan gizi atau laktasi oleh
Verifikator

Ada sarana pengolahan makanan
(Dapur, pantry, dll), untuk Ada dan dimanfaatkan untuk
4. Tidak ada
Puskesmas Rawat Inap. pengelolaan gizi makanan
Cek bukti dokumentasi
80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian <40%, ada dan
5. Peralatan klinik gizi, klinik
berfungsi sebagian berfungsi
laktasi.Cek Kartu inventaris barang
6. Proses:
a) Rencana Kegiatan.
b) Cek Rencana tahunankegiatan Ada, bukti dokumen Tidak ada
gizi
c) Evaluasi program berkala
Ada dokumen tiap bulan, Ada dokumen, tidak
Cek Laporan hasil evaluasi
ditindak-lanjuti ditindak-lanjuti
berkala
d) Pencatatan & pelaporan
Ada Tidak ada
Cek Form RR Gizi
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
KB
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA &
Ada tetapi tidak
KB, Reproduksi. Cek Dokumen Ada dan dilaksanakan Tidak ada
dilaksanakan
alur pelayanan Poli KIA & KB
b) SOP Poli KIA –KB dan
ReproduksiCek Dokumen SOP
Tersedia ≥5 SOP KIA-KB Hanya ada <4SOP KIA-
Poli KIA-KB, Simulasi salah Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
KB
satu SOP pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4SOP
Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi Kesehatan Reproduksi

Reproduksi
Tersedia petugas yang Ada, sesuai dengan kompetensi
2. Tidak ada
kompetenCek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3. Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB.
Dilaksanakan, bukti dokumen
Cek Dokumen RUK dan RPK, Dilaksanakan, bukti
lengkap Tidak ada
POA Bulanan, Notulen Minlok, dokumentidak lengkap
Jadwal Minlok
Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pemetaan sasaran KIA-KB
Dilaksanakan, bukti dokumen Dilaksanakan, bukti
- Cek Data sasaran, Tidak ada
lengkap dokumentidak lengkap
Kantung risti, Peta wilayah
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB
Cek Buku register, Laporan
bulanan, Kohort Ibu, Ada, bukti dokumentidak
Ada , bukti dokumen lengkap Tidak ada
Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, lengkap
Buku Rujukan, kantong
persalinan
Dilaksanakan, Bukti ,
d) Evaluasi program KIA -KB Dilaksanakan berkala, bukti
dokumentidak lengkap Tidak ada
berkala. Cek Notulen Lokmin dokumen lengkap tiap bulan
atau tidak tiap bulan
e) Tersedia buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
10 – 15 5-9 <5
Cek Dokumen buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
Menular
1. Tersedia SOP alur pelayanan. Ada dan dilaksanakan Tidak ada
CekDokumen alur pelayanan

pengendalian penyakit menular
Tersedia SOP pelayanan. Ada, jumlah & jenis
Ada, jumlah dan jenis SOP
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah SOP tidak sesuai
2. sesuai dengan pelayanan Tidak ada SOP
satu SOPpelayanan pengendalian dengan pelayanan
yang diberikan
penyakit menular oleh Verifikator yang diberikan
Tersedia petugas yang Ada, sesuai dengan
3. Tidak ada
kompetenCek Uraian tugas petugas kompetensi yang dimiliki
Peralatan
4. Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang

5. Proses:
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu 1 bulan terakhir tidak
Cek Grafik Suhu Cold Chain standar sesuai suhu standar
b) Evaluasi Program Berkala

Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
CekNotulen Lokmin
Tidak ada petugas, tidak
Puskesmas mempunyai sarana ada peralatan dan tidak
Selalu ada petugas, peralatan Tugas petugas rangkap,
rehidrasi oral aktif. melaksanakan tatalak-
6. lengkap, dan melaksanakan peralatan tidak lengkap,
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita sana
tatalaksana melaksanakan tatalaksana
Diare menurut golongan umur
TOTAL NILAI II - UKM(MAX 330) .......

III. CEK ULANG LAYANAN KLINIS
A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1 Tersedia loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan Tidak ada
Cek Dokumentasi loket pendaftaran untuk loket pendaftaran
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur Ada, tidak memahami alur Tidak ada
pendataran dan SOP pendaftaran dan SOP
pendaftaran pendaftaran
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
pendaftaran oleh Verifikator
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran Ada Tidak ada
di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang
pendaftaran
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis

pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
fasilitas rujukan lain
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan

8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/keluarga
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia bagan alur pelayanan
1 Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
Tersedia SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
2. -Minimal 10 Dokumen SOP, Tidak ada
sebagai SOP PPK
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Tersedia SOP asuhan keperawatan
3. -Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah Ada dan dilaksanakan Tidak ada
satu SOP asuhan keperawatan

Rujukan Balik
4. Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data
Cek Buku register kasus rujuk balik
Tersedia Buku PPK Ada
5 Tidak ada
Cek Buku PPK
C. UPAYA PENANGANAN
KEGAWATDARURATAN
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Tidak ada
sebagai SOP PPK
Jam buka Ruang UGD
2. 24 jam Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu

3. Ruangan:
a) Gawat darurat
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan
c) Pengelolaan Limbah
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
>1, mempunyai STR dan 1, mempunyai STR dan
Ada, tidak memiliki
a) Dokter SIP serta sertifikat SIP serta sertifikat GELS/
sertifikat GELS/ ATLS
GELS/ATLS ATLS
>3, mempunyai sertifikat 2, mempu-nyai sertifikat 1, tidak mempu-nyai
b) Perawat
PPGD dan SIP PPGD, dan SIP sertifikat PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , Ada Emergency Kit , tidak
Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang lengkap lengkap
6. Obat-obatan:
 Obat emergensi Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
- Cek LPLPO

- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
7. Proses:
a) Rekam medis
Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
- Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga
Ada, lengkap Tidak ada
- Cek Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap
- Cek Notulen Lokin Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
bulan
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP, tidak
Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP, tidak
Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
2) Ruangan:
a). Kamar obat
Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Tidak ada
DO persyaratan di DO
b). Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai

Tidak ada
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto DO persyaratan di DO
c) Tenaga Pengelola obat Tenaga Teknis
Apoteker Lain-lain
Cek Bukti SK Kefarmasian
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap
Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
Cek Notulen Lokmin bulan
4) Indikator Kinerja:

 Ketersediaan Obat
Ada, Cukup sesuai
Cek LPLPO Ada, tidak sesuai
kebutuhan Ada obat expired
Cek Kartu Stok Obat kebutuhan
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
Ada, tidak sesuai dengan
SOP Ada, sesuai dengan jumlah
1) jumlah/jenis tidak ada
CekDokumen SOP jenis pelayanan/kegiatan
pelayanan/kegiatan
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai dengan
Tidak ada ruang khusus
- Bukti fisik berupa dokumen foto standar standar

b) Pengelolaan Limbah Ada, tidak memenuhi
Ada, memenuhi standar Tidak Ada
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto standar
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada
Tersedia tenaga analis Tidak tersedia tenaga
3) Tenaga
kesehatan analis kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi Tidak Lengkap dan atau Tidak lengkapdan atau
Lengkap,<2Jenis rusak
- Cek Daftar inventaris barang >4Jenis rusak >6Jenis rusak
b) Alat pelindung diri ada, tidak dipakai tidak ada

Ada, dipakai
Ada, tidak sesuai dengan
Ada, sesuai dengan jenis
5) Ketersediaan reagen jenis pelayanan yang Tidak ada
pelayanan yang diberikan
diberikan
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap
Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
Cek Notulen Lokmin bulan
b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada

Cek Buku register laboratorium
Jenis pemeriksaan laboratorium yang
7) Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
Rekam medis
1) Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
- Sampling Rekam Medis Pasien
2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
Ada Tidak ada
- Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas yang
digunakan
3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada
rekam medis Tidak ada
- Cek SOP kerahasiaan rekam medis
3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20
1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan
air, ventilasi, gas dan sistim lain yang Puskesmas dipantau Puskesmas dipantau Puskesmas tidak
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, secara rutin secara tidak rutin dipantau
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
- SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas,SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak Ada
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
- Cek SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
4. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
perlu disterilkan sesuai SOP
- Cek SOP sterilisasi
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak Tidak ada
rutin dilaksanakan
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan
klinisyang digunakan
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan &
kalibrasi
Terdapat prosedur penggunaan alat Ada,
4) Tidak ada
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat dilaksanakan
Terdapat kartu inventaris barang di setiap Ada, di semua Ada, di sebagian
5) Tidak ada
ruangan ruangan ruangan
TOTAL NILAI III-UKP (NILAI MAX 540) .......

REKAPITULASI NILAI CEK ULANG(Y)
Bab Total Nilai Nilai Max
I, ADMEN ... 70
II, UKM ... 330
III, UKP ... 540

TOTAL SKOR: ............ 940
NILAI CEK ULANG ............ (TOTAL SKOR: 3)

(Y)
IV. KINERJA PUSKESMAS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
A.1 Penyedia Informasi Kesehatan
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
wilayah Puskesmas

2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
pencapaian kinerja
TERPADU
6 Tenaga pengolah dan Ada, dengan reward Ada, tanpa reward system Tidak ada
analisis data Puskesmas system dari Kab/Kota, di dari Kab/Kota, diSK kan
SK kan
TOTAL NILAI I (MAX60) K= ...
B. UKM ESENSIAL
B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana
1 Cakupan K1
>90% 75-90% <75%
2 Cakupan K4
>80% 65-80% <65%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes >90% 75-90% <75%

(Pn)
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3)
>90% 75-90% <75%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1)
>89% 70-89% <70%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap)
>86% 70-86% <70%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90
tablet selama kehamilan ≥80% 65-80% <65%
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80% 65-80% <65%
9 Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang

ditangani (untuk PONED) >80% 75-80% <75%
10 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ≥75% 50-75 % <50%
ditangani (untuk PONED)
11 Cakupan Kunjungan Bayi ≥87% 70-87% <70%

12 Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan ≥87% 80-87% <80%
MTBS
13 Skrining kesehatan pada siswa SD yang >80% 70-80% <70%
meliputi
keadaan kesehatan umum (higiene
perorangan, gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll),
penilaian status gizigigi dan mulut (karies),
pemeriksaan indera, gangguan mental,
pubertas
14 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70% 65-70% <65%

B.2 Promosi Kesehatan
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan ≥80% 30-79% target <30% target
yang mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan 6 program 3-5 program <3 program
yang ber PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi >80% 50-80% <50%
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam
setahun
4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada

kelompok masyarakat dalam 1 tahun >5 kali 3– 5 kali <3 kali
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan kesehatan reproduksi minimal 1 >80% 50–80% <50%
kali dalam setahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi
Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali
80% 50–80% <50%
dalam setahun
50–80%
Kesehatan PHBS minimal 1 kali dalam >80% <50%
setahun
8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi >80% 50–80% <50%
Kesehatan penyakit berpotensi wabah yang

dapat dicegah minimal 1 kali dalam setahun

50–80%
penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, >80% <50%
DBD, Napza minimal 1 kali dalam setahun
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan yang aktif
(Jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, >5 kali 3–5 kali <3 kali
TOMA, UKS) dalam 1 tahun
B.3 Kesehatan Lingkungan
1 Sarana air bersih/minum yang memenuhi >80% 70-80% <70%

syarat
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80% 70-80% <70%
3 Cakupan rumah sehat >80% 70-80% <70%
4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat >80% 70-80% <70%

jalan)
B.4 Gizi Masyarakat
1 Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat

kapsul Vit A dosis tinggi ≥85% 51-84% <50%
2 Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI
eksklusif ≥80% 51-79% <50%
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam
beriodium ≥90% 51-89% <50%
4 Presentase balita gizi buruk mendapat
perawatan 100% <100%
5 Presentase balita ditimbang berat badannya > 85% 51-84% <50%
D/S

6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet
tambah darah ≥ 95% 51-94% <50%
B.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan Universal Child
Imunization (UCI) ≥85% 80-84% <80%
2 Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, ≥85% 75-84% <75%
Campak 1 kali)
3
Hb 0-7 hari ≥90% 70-89% <70%
4
Cakupan pemeriksaan balita terduga ≥80% 75-79% <75%
pneumonia
Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang

5 ditemukan dicatat dan dilaporkan ke >5% 2-5% 0%
Puskesmas
6 Presentase pasien TB yang menyelesaikan ≥95% 80-94% <80%

pengobatan
7 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan ≥ 10% 3-9% <3%
kegiatan Posbindu PTM
8 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang ≥5% 2-4% <2%
mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan
darah
mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas
mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula

darah
11 Presentase jumlah perempuan usia 30-50 ≥10% 3-9% <3%
tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan
payudara
12 Presentase kasus hipertensi yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pengobatan
13 Presentase kasus Diabetes Mellitus yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pengobatan.
TOTAL NILAI II (MAX 470) = ...

C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
Nilai
No Indikator
1. Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan Ada SOP Ada SOP tetapi 10
sesuai Permenkes 5/2014 mengacu pada tidak mengacu Tidak ada SOP
PMK 5/2014 pada PMK 5/2014
2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil
3. Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik yang
dirujuk
- 80% penyakit non spesialistik tuntas di <5% 5 – 10% >10%
pelayanan primer
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding
dengan waktu pelayanan dan jumlah pasien)
a. Dokter 1 : 5.000 1 : > 5000 – 6.000 1 : > 6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak
b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%
6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada Tidak
b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin berkunjung
>50% <50%
ke klinik
No Indikator STANDAR PENGUKURAN Nilai

7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam 10

8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain per
<5 % 5– 5,5% >5,5%
tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50% 10
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak 10
TOTAL NILAI III (MAX 70) = ...
TOTAL NILAI KINERJA PUSKESMAS= ...

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN,
UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, Melaksanakan,
JENIS UKM SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
Tidak melaksanakan
dokumentasi dokumentasi
1. Pelayanan Kesehatan 1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional
Jiwa dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
3. Program wajib lapor pecandu narkotika
4. ......
5. dst
2. Upaya Kesehatan Gigi 1. ....

Masyarakat 2. ...
3. ...
3. Pengobatan 1. ...
Tradisional, 2. ...
Komplementer dan 3. ...
Alternatif

4. UKS 1. ...
2. ...
3. ...
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN

SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, Melaksanakan,
JENIS UKM SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
Tidak Melaksanakan
dokumentasi dokumentasi
5. Kesehatan Indera
6. Kesehatan Lansia
7. Kesehatan Kerja
dan Olahraga
8. Dll.
9. ...

UPAYA INOVASI STANDAR PENGUKURAN
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya Inovasi berdasarkan Inovasi tidak atas
penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang analisis kebutuhan, analisis kebutuhan, Tidak ada inovasi
sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan ada SOP, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan ada hasil laporan
dokumentasi dan dokumentasi
JENIS INOVASI
1.
2.
3.
5.
6.

PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10: SKOR 5: SKOR 0:
Jenis Penghargaan Penghargaan Penghargaan Tidak ada
Internasional/Nasional Tingkat Provinsi penghargaan
1.
2.
3.
JUMLAH= ... ... ...
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, UPAYA ...

INOVASI DAN PENGHARGAAN(Z)=

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2021-2022 Kirim Ke Sudin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2021-2022 Kirim Ke Sudin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

IV Kinerja Puskesmas 60 66-72

1 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

Nilai rata-rata I.A1 = (a+b+c)/3 Nilai Max: 10

2 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

2. Puskesmas a. Membangun komitmen Puskesmas

Nilai rata-rata I.A2 = (a+b)/2 Nilai max: 10

3 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

 Puskesmas telah teregistrasi sesuai 4. Foto/dokumentasi pengaturan

4 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

- bila tidak ada ventilasi alami

5 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

 Dilakukan upaya pemenuhan 3. Hasil evaluasi pemenuhan

6 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

dipahami masing-masing petugas kegiatan bagi petugas baru

7 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

penanggungjawab upaya dan

Total Nilai I.B Nilai Max: 30

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR

8 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

3. Pedoman peningkatan mutu

Total Nilai I.C= ............ ... ... ... Nilai Max: 10

TOTAL NILAI BAB I ... ... ... NILAI MAX:

9 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

10 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

11 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

*tenaga kompeten: tenaga yang cakap

12 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

13 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

14 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

TOTAL NILAI II.A= ... ... ... ... NILAI MAX: 90

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

15 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

1. Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas v 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP

16 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

2. Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan v 1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

17 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

3. Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan v

5. Kebijakan prosedur evaluasi

18 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

Perencanaan kegiatan Puskesmas melaksanakan: v

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

19 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

20 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

21 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

4 Penanggungjawab Penanggungjawab program: v

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

22 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

23 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

24 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi 2019 - Puskesmas

2. Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas melakukan 1. Dokumen hasil pelaksanaan tugas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0