ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A LBP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A LBP
F DENGAN DIAGNOSA
RS TORABELO SIGI
DISUSUN OLEH:
Ferdy Fernandy
JP02102012
CI INSTITUSI
Nomor RM : 04 95 18
RS/Ruangan : Torabelo/Cemara
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Tn.F
2. Jenis kelamin : Laki-laki (L)
3. Tempat Tanggal Lahir (usia) : desa Lempelero, 10 Maret 1957 (65
tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : AB (Rhesus: + )
5. Status : Kawin
6. Agama : kristen
7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia
8. Latar belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : Wiraswata
10. Pendapatan per Bulan : -
11. Alamat : desa lempelero
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama initial : Ny.N
2. Jenis kelamin : Perempuan (P)
3. Golongan darah : B
4. Latar belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : Wiraswasta
6. Hubungan dengan Klien : Istri pasien
7. Alamat : desa lempelero
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Pinggang hingga kaki tidak bisa digerakan
2. Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada tembus
kebelakang pinggang hingga kaki tidak bisa digerakan
3. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan pinggang hingga kaki tidak
bisa digerakan, nyeri dada tembus kebelakang nyeri bertambah saat badan
digerakan, nyeri seperti tertusuk-tusuk, pasien tampak menunjukkan lokasi
nyeri, Pasien tampak bertanya-tanya tentang penyakitnya, pasien tampak
gelisah, ADL dibantu keluarga, pasien tampak terpasang IVFD RL 20 Tpm
ditangan kiri pasien, pasien tampak terpasang kateter.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Pernah
nyeri di bagian dada tembus belakang
2. Riwayat penyakit sebelumnya Diagnosa apa, kapan? Dirawat dimana? 1
minggu yang lalu di RS Torabelo Sigi
3. Riwayat operasi : tidak pernah, Jenis operasi, kapan : Dirawat dimana :
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? Tidak pernah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak pernah
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi
Sejak kapan : -
Reaksi : -
Tindakan :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan: Tidak Ada
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah: 2 Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: pasien tinggal di
lingkungan yang bersih,
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)
10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) TIDAK ADA
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI ASIMETRI…
*Bulu mata : penyebaran, warna : baik, hitam
*Keadaan palpebra, warna : BAIK CEKUNG
*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT MERAH IKTERIK
MERAH MUDA
*Warna sclera : MERAH/IRITASI IKTERIK
PUTIH
*Ukuran pupil : Kanan = ± 2 mm Kiri= ± 2 mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + Kiri +
*Alat bantu : TIDAK ADA
*Hordeolum : TIDAK ADA
Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK
Tes otot/reaksi dekat : BAIK
Tes buta warna : TIDAK
Tes ketajaman penglihatan : BAIK
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL
*Kebersihan telinga : KURANG BERSIH
*Membran timpani : NORMAL
*Serumen : ADA
*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA
*Tinitus : TIDAK ADA
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA
*Benjolan : TIDAK ADA
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal
Kiri= normal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal
Kiri= normal
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal
Kiri= normal
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : LEMBAB
*Warna bibir : MERAH MUDA
*Warna mukosa mulut : MERAH MUDA
*Kebersihan lidah : BERSIH
*Warna lidah : MERAH MUDA
*Kebersihan gigi : TIDAK BERSIH, SEMUA GIGI
*Kondisi gigi : TIDAK LENGKAP, gigi geraham sebelah kanan
*Keadaan tonsil : NORMAL
*Caries : YA, gigi geraham sebelah kiri bawah
*Karang gigi : ADA, SELURUH GIGI
*Stomatitis : TIDAK ADA
*Ginggivitis : TIDAK
*Memakai gigi palsu : TIDAK
*Menggunakan asesoris : TIDAK
*Gangguan bicara : TIDAK
*Gangguan menelan : TIDAK
Tes pengecapan, gangguan : Manis NORMAL
Pahit NORMAL
Asam NORMAL
Asin NORMAL
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : ……, SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………
*Struma : TIDAK ADA
*Kelenjar Thyroid : NORMAL
*Tonic neckrefleks : TIDAK ADA
Auskultasi:
*Arteri carotis : TIDAK TERDENGAR
Palpasi:
*Masa : ADA, KIRI
*Nyeri : ADA, KIRI
13. DADA DAN PUNGGUNG
a) Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : baik
*Bentuk dada : Normochest Barrel Chest Funnel Chest
Pigeon Chest Khyposcoliosis
*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS
*Upaya pernafasan : NORMAL
*Pola pernapasan : TERATUR
*Jenis pernapasan : DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis : TIDAK ADA
Palpasi:
*Massa : TIDAK ADA
*Nyeri : TIDAK ADA
*Vocal fremitus : SIMETRIS
*Fraktur costae : TIDAK ADA
Perkusi:
*Suara paru-paru : SONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : VESIKULAR
*Bunyi tambahan : RONCHI Kanan - Kiri -
RALES Kanan - Kiri -
WHEZING Kanan - Kiri -
b) JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent -
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHAT
*Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHAT
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABA
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = NORMAL
BAWAH = NORMAL
KANAN = NORMAL
KIRI = NORMAL
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULER
*Bunyi tambahan : MURMUR = - GALLOP = -
c) Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : NORMAL
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA
*Benjolan : TIDAK ADA
Palpasi:
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : tidak dikaji
*Luka : tidak dikaji
*Pendarahan : tidak dikaji
*Haemoroid : tidak ada
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani : tidak dikaji
*Nyeri : tidak dikaji
*Benjolan : tidak dikaji
*Masa : tidak dikaji
17. Extermitas
a.Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRI
*Jumlah jari : lengkap (10)
*Warna kuku : merah muda
*ROM : aktif
*Capillary Refill Time (CRT) : < 3 detik
*Luka, lokasi : tidak ada
*Clubbing finger : normal
Palpasi:
*Nyeri otot : tidak ada
*Tonus otot : tidak ada
*Kekuatan otot :
4 4
Perkusi:
*Refleks biceps : normal
*Refleks triceps : normal
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIS
*Jumlah jari : lengkap (10)
*Warna kuku : merah muda
*ROM : aktif
*Luka, lokasi : tidak ada
*Oedema : ada, kaki kiri dan kanan
Palpasi:
*Hernia femoralis : tidak ada
*Nyeri otot : ada
*Oedema (grade) : ada, kaki kiri dan kanan
*Kekuatan otot :
1 1
Perkusi:
*Refleks patella : tidak ada refleks
*Refleks patologis : tidak ada refleks
18. Kulit
*Turgor : BAIK
*Kelembaban : LEMBAB
*Benjolan/ Massa :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENATALAKSANAAN
1. IV FD NaCl 18 TPM
2. Furosemide 3x1/ ampul
3. Ranitidine 1 ampul/12 jam
4. Simvastamin 20mg
5. VIP albumin 3x1
6. Bisoprol 5mg 1x1