I Membina Hubungan Baik

1. Menyapa dan mengucapkan salam

2. Berdiri dan memperkenalkan diri

3. Mengklarifikasi tujuan pasien datang berobat (langsung pada pasien atau keluarga)

4.Duduk berhadapan dengan pasien, perhatikan keamanan, kemungkinan adanya ancaman

tindak kekerasan

II Anamnesis Psikiatri

1. Data umum pasien

Nama Pasien: Ny. Somi
Tempat, Tanggal Lahir: Siron, 21 Januari 1967 (55 tahun)
Alamat: Siron
Agama: Islam
Pendidikan: SMP
Pekerjaan: Berdagang
Status Perkawinan: Sudah Menikah
Suku Bangsa: Aceh

2. Keluhan utama

3. Riwayat penyakit sekarang

Ibu Somi= Humi

Kak Jessi= Salsa

Ibu Somi diantar oleh anaknya (Kak Jessi & bang vernon) ke puskesmas dengan keluhan tidak tidur
sejak 3 hari yang lalu. Menurut Bu Somi, dirinya tidak merasa capek sehingga tidak membutuhkan
istirahat atau tidur. Perilaku ini sudah sering muncul sewaktu berusia 30an tahun, tetapi menghilang
dengan sendirinya. Menurut Bu Somi, pada waktu itu pasien tidak dapat tidur selama seminggu
karena Bu Somi merasa gelisah dan takut sesuatu yang buruk akan menimpanya. Setelah mendapat
saran dari tetangga, Bu Somi pergi ke mbah Loren dan menceritakan semua ketakukan dan
kegelisahannya, dan Bu Somi pulang dengan membawa sebotol air untuk diminum selama 7 hari
berturut-turut. Bu Somi mengatakan setelah itu Bu Somi merasa lega dan tidak ada beban sehingga
Bu Somi dapat tidur dengan nyenyak.

Sehari-hari Bu Somi biasanya bekerja sebagai pedagang, menjual barang-barang kebutuhan sehari-
hari dan selalu ramah dengan siapa saja. Menurut kak Jessi, lebih kurang setahun belakangan ini,
perilaku Bu Somi mulai banyak berubah. Bu Somi sering berbicara sendiri dan kadang ketika
tetangga datang untuk membeli barang, Bu Somi tampak melamun dan kadang jawaban Bu Somi
terdengar ngelantur (tidak nyambung). Kak Jessi mengira Bu Somi sudah pikun karena faktor usia.
Sehingga kak jessi berinisiatif untuk menutup toko sehingga pasien dapat berisitirahat di rumah saja.
Pada saat itu, Bu Somi menurut dan tidak berkomentar. Di rumah Bu Somi tampak diam melamun
kemudian sering berbicara sendiri dan Bu Somi mengatakan mendengar suara-suara yang
memanggilnya tetapi suara tersebut tidak jelas kata-katanya

Bu Somi istirahat di rumah dan hanya melakukan aktivitas rumah tangga saja. Di awal tahun ini, Bu
Somi baru sadar jika toko dagangnya sudah dijual oleh Bang Vernon (Abangnya kak Jessi) karena
terlilit oleh hutang. Bu Somi saat itu sangat marah sekali dan sempat mengusir bang Vernon dan kak
jessi dari rumah. 3 hari kemudian, sewaktu Kak Jessi pulang ke rumah, Bu Somi tampak berantakan
dan tidak terurus. Bu Somi mulai suka marah-marah tidak jelas dan sempat membanting barang
yang ada disekitarnya, setelah itu Bu Somi kabur lari dari rumahnya. Bu Somi dibawa ke puskesmas.

Keyakinan, ketakutan, dan pikiran yang selalu dipikirkan oleh Bu Somi disangkal. Bu Somi tidak
merasa tidak nyaman atau dirinya berbeda seperti biasanya. pasien tidak merasa lingkungannya
berubah, namun Bu Somi sering merasa kesepian karena Bu Somi sering ditinggal sendirian dirumah
karena semua anaknya telah bekerja dan pulang hingga larut malam.

Menurut Bu Somi, mulai merasa sulit tidur sejak 3 hari yang lalu karena menurut Bu Somi, dirinya
tidak merasa capek atau lelah. Menurut Kak Jessi, Bu Somi tampak sibuk sekali. Mulai dari pekerjaan
rumah tangga, Bu Somi dapat mengulang aktivitas tersebut lebih kurang 2 kali (pagi dan sore hari).
Pada siang hari Bu Somi ikut arisan dengan tetangganya atau ikut pengajian. Sebelumnya Bu Somi
tidak pernah melakukan aktivitas seperti ini. Menurut Kak Jessi, jika Bu Somi aktif maka tetangga
akan mengenal diri Bu Somi seperti sosok yang baru. Sehingga Bu Somi memlih untuk tidak tidur
karena akan mengurangi jatah waktunya untuk memperbaiki diri. Bu Somi mengatakan dirinya
sangat bugar jika terus menerus beraktivitas dan di dalam pikiran Bu Somi banyak sekali kegiatan
yang ingin dilakukan sehingga terkadang Bu Somi bingung ingin memprioritaskan yang mana terlebih
dahalu. Bu Somi ingin dapat aktif di organisasi wanita di sekitar rumahnya, aktif ikut pengajian dan
ingin sekali dapat membantu di pemerintahan.

4.Riwayat penyakit dahulu

1. Gangguan Psikiatrik

Rsj? Tidak pernah

2. Riwayat Gangguan Medik

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), Trauma kepala (-), Kejang (-), Alergi (-)
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan
terlarang sebelumnya.

5. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak tunggal. Suami pasien sudah wafat, yang menyebabkan status pasien
sekarang adalah janda. Pasien memiliki dua orang anak. Keduanya dalam keadaan sehat.

6.Riwayat pribadi

a. Prenatal dan perinatal

lama kehamilan?, lahir spontan dan normal?

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien mengatakan tidak tahu mengenai riwayat kehamilan
dan persalinan ibunya sebab orangtuanya sudah lama meninggal dan kak somi berkata tidak
pernah menanyakan hal tersebut.

b. Awal masa kanak-kanak (-3 tahun)

hubungan sosial, sikap orang tua, Masalah yang masih ibu ingat?

c. Masak anak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

 perasaan pergi ke sekolak, penyesuaian dini, hubungan sosial, Masalah yang masih ibu ingat?

d. Terlambat masa kanak-kanak (prapubertas-remaja)

hubungan teman? Masalah?

e. Dewasa (riwayat pekerjaan: Pasien mengatakan bahwa ia sejak dulu adalah seorang
pedagang di sebuah pasar.,perkawinan: Pasien menikah satu kali. Suami pasien baru saja
meninggal, yang membuat status perkawinannya saat ini menjadi janda. dan riwayat
hubungan, riwayat militer, riwayat sekolah: Pasien menempuh SD selama 6 tahun, dan SMP
3 tahun. Selanjutnya pasien tidak meneruskan sekolah karena alasan kesulitan biaya, agama:
Pasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima waktu. Pasien mengatakan bahwa
pasien berusaha untuk membaca kitab suci setiap hari, berdoa, dan mengikuti pengajian jika
memungkinkan., aktifitas sosial: Hubungan pasien dengan tetangga maupun saudara-saudara
baik. Pasien masih mengikuti kegiatan dengan orangorang di sekitar tempat tinggalnya
(bertamu, mengikuti pengajian). Hubungan dengan tetangga tidak ada masalah., situasi
tempat tinggal, riwayat legal: Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak
pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan.)

f. Riwayat sexual

g. Mimpi dan Fantasi (mimpi, khayalan)

h. Nilai-nilai

pasien mengetahui bahwa mencuri itu berdosa

pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi apabila menemukan dompet yang
terjatuh di jalanan

III Pemeriksaan Internus

1. Status present
Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 171/101 mmHg
Frekuensi Nadi : 127x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu Badan : 36,3 C
2. Status Internus

V Status Psikiatri Khusus

1. Penampakan Umum

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

3. Sikap terhadap pemeriksa

4.Mood

5. Afek
Ada Dramatisasi

6.Keserasian afek

7. Persepsi

8. Proses Fikir

9. Isi Pikir

10. Ingatan

pasien dapat mengingat tanggal lahirnya

pasien dapat mengingat ia naik mobil untuk ke puskesmas

Pasien dapat mengulang tiga nama benda yang disebutkan pewawancara

11. Orientasi

dapat mengetahui waktu wawancara

pasien mengetahui ia berada di puskesmas

(pasien mengetahui ia diantar oleh siapa ke puskesmas

12. Intelektual

mengetahui nama presiden saat ini

Pasien dapat mengeja namanya dari depan kebelakang dan sebaliknya

13. Daya Tilikan(Insight)

mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakit tetapi juga sekaligus menyangkal pada waktu
yang bersamaan

14.Pendapat (Judgment)

15.Pikiran abstrak

pasien dapat mendeskripsikan perbedaan dan persamaan bola dengan jeruk

16.Ide kreatif

VI Resume disesuaikan dengan kriteria diagnostic yang ada dalam PPDGJ

VII Dilakukan Differensial Diagnosis kemudian baru tegakkan

diagnosis

VIII Penatalaksanaan

1. Terapi biologis
Diminum 3x sehari
2. Terapi psikologis
pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya
Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini dapat berasal dari keluarga
atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan
bagian dari psikoterapi.

3. Terapi social
Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu dari banyak alasan bagi
para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan
Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu
mempertahankan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita
tinggal dan diterima di masyarakat

IX Prognosis

A. Quo ad vitam: dubia ad bonam (gangguan afektif bipolar episodik manik tanpa gejala psikotik
tidak menyebabkan kematian, tidak ada tanda-tanda pasien menderita.gangguan organik atau
penyakit lain).

B. Quo ad functionam: dubia ad bonam (pasien masih dapat menjalankan kegiatan sehari-hari,
dengan gangguan yang masih dalam tahap bisa ditanggulangi)

C. Quo ad sanactionam: dubia ad bonam (gejala yang timbul dapat minimal asalkan pasien
mengonsumsi obat dan melakukan terapi relaksasi)

Sikap humi selama wawancara:

flight of ideas,

: Pembicaraan spontan, lancar dan keras.