DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.
Jatinangor
Hari : Kamis
Tanggal : 29 Maret 2018
Pukul : 08.00 s.d selesai
Tempat : UPT Puskesmas Cisempur
Biaya : Pendaftaran Rawat Jalan Rp. 10.000,-
Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
Ketua
Posyandu............................
............
..................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito Desa Cisempur Kec.
Jatinangor
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Ditetapkan di : Cisempur
Pada Tanggal : 2 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Cisempur
Ditetapkan di : Cisempur
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Cisempur
Ditetapkan di : Cisempur
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
Kepala UPT Puskesmas Cisempur
Pada hari ini Kamis tanggal Satu Maret tahun dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD UPT Puskesmas Cisempur, dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Dalam perjanjian ini kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan
ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Status Pegawai
1) Pihak Pertama dengan ini menyatakan menerima Pihak Kedua sebagai karyawan UPT
Puskesmas Cisempur sebagai dokter umum;
2) Karyawan sebagimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini adalah berstatus kontrak kerja
3) Status kontrak kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini dilaksanakan secara
bertahap;
4) Tahapan kontrak kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pasal ini adalah sebagai
berikut :
a) Masa percobaan / magang selama 1 (satu) tahun sejak tanggal penugasan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
b) Pegawai kontrak tetap dengan sebutan Pegawai dengan Perjanjian Kontrak Kerja
Pasal 2
Honor dan Jasa Pelayanan Kesehatan
1) Honor dibayarkan setiap bulan sebesar Rp. 4.000.000,- ( Empat Juta Rupiah );
2) Jasa Pelayanan Kesehatan setiap bulan diberikan dengan mengacu pada Diktum Ketujuh
Perbup Nomor 440/KEP.35-DINKES/2017.
3) Pembayaran honor dan jasa pelayanan kesehatansebagaimana ayat (1) dan (2) pasal ini
dilakukan dengan cara transfer kepada PIHAK KEDUA melalui BANK Sumedang setiap
tanggal 15 atau setelahnya selambat – lambatnya tanggal 20 bulan berikutnya.
4) Transfer atas honor dan jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah setelah dipotong
pajak penghasilan sebesar 5%;
Pasal 3
Hak dan Kewajiban Para Pihak
1) Hak Para Pihak
a) HAK PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :
(1) Memberikan penugasan kepada PIHAK KEDUA
(2) Melaksanakan monitoring dan evaluasi kinerja PIHAK KEDUA
b) Hak Pihak Kedua
PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut :
(1) Memperoleh pembayaran honor dan jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan
kesepakatan yang diatur pada pasal (2);
(2) Memperoleh biaya operasional kegiatan seperti biaya perjalanan dinas, biaya
lembur, uang harian, foto copy, sesuai kebutuhan opersional;
(3) Cuti selama 12 (dua belas) hari kerja dalam 1 (satu) tahun;
(4) Menyampaikan usul dan pendapat kepada Pimpinan BLUD;
2) Kewajiban Para Pihak
a) Kewajiban PIHAK PERTAMA:
(1) Memberikan honor dan jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan pada
pasal (2)
(2) Memberikan hak cuti
(3) Apat Memberikan kesempatan mengembangkan ilmu pengetahuan
(4) Memberikan fasilitas yang memadai untuk melaksanakan tupoksinya
(5) Mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA
b) Kewajiban PIHAK KEDUA
(1) Mematuhi peraturan perundangan yang berlaku;
(2) Mematuhi jam kerja (37.5 jam)/minggu, sesuai dengan PP No. 53 tahun 2010;
(3) Masuk kerja sesuai dengan jadwal yang telah disusun pada awal bulan;
(4) Melaksanakan tugas sebagai dokter umum;
(5) Memenuhi persyaratan praktik kedokteran;
(6) Melaksanakan tugas lain yang ditugaskan oleh Kepala Puskesmas;
Pasal 4
Masa berlakunya Kontrak
1) Kontrak kerja ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak di tanda tangani oleh para pihak;
2) Kontrak Kerja dapat diperpanjang untuk tahun berikutnya;
3) Kontrak kerja berakhir dengan alasan sebagai berikut;
a) PIHAK KEDUA mengundurkan diri secara tertulis
b) Kedua belah pihak sepakat untuk tidak memperpanjang kontrak kerja
c) PIHAK KEDUA mengundurkan diri
4) Kontrak kerja dapat dibatalkan sepihak dengan alasan sebagai berikut;
a) PIHAK KEDUA lalai atas tugasnya
b) PIHAK KEDUA tidak dapat menjalankan tugas
c) PIHAK KEDUA meninggal dunia
d) PIHAK KEDUA melakukan hal-hal yang merugikan PIHAK PERTAMA
Pasal 5
Tugas
Tugas PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut;
1) Melakukan tindakan Curative yang meliputi anammese, pemeriksaan fisik,
diagnose, dan therapy;
2) Melakukan tindakan medis sesuai dengan kewenangan
3) Melakukan rujukan medis sesuai sesuai ketentuan dan indikasi
4) Melaksanakan home care pada pasien tertentu
5) Memberikan keterangan sehat
6) Memberikan keterangan sakit sesuai kriteria
7) Melaksanakan tugas tim yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
Pasal 6
Ketentuan Jam Kerja
2) Waktu istirahat setiap hari Senin s.d Kamis pada pukul 12.00 WIB s.d 13.00 WIB
Hari Jum’at istirahat pada pukul 11.30 WIB s.d pukul 13.00 WIB
Hari Sabtu istirahat pada pukul 11.30 WIB s.d pukul 12.30 WIB
Penyelesaian Sengketa
1) Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
2) Apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikan dengan cara mediasi
oleh PIHAK KETIGA yang disepakati oleh para pihak
3) Apabila dengan cara mediasi tidak dapat di capai, maka penyelesaian diselesaikan
dengan menempuh jalur hukum yang berlaku di Indonesia.
Pasal 7
Penutup
1) Demikian surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari
siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang berlaku
2) Jika terdapat hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini atau terdapat kekeliruan
maka akan dilakukan addendum.
PARA PIHAK
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Kepala UPT Puskesmas Cisempur tentang penetapan tim
Verivikator di UPT Puskesmas Cisempur Tahun 2018
KEDUA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini, akan
ditetapkan kemudian hari dalam keputusan tersendiri dan
apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam
penetapannya, akan diadakan perubahan dan perbaikan
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 1 Maret sampai dengan 31
Desember 2018 dan dapat dilakukan perbaikan apabila ternyata
terdapat kekliruan.
Ditetapkan di : Cisempur
Pada Tanggal : 01 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Cisempur
Ditetapkan di : Cisempur
Pada Tanggal : 02 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Cisempur
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Ditetapkan di : Cisempur
Pada Tanggal : 20 Maret 2018
Kepala UPT Puskesmas Cisempur
REKOMENDASI
Nomor : 440/ /PKM/III/2018
I. HAK PASIEN
……………………………… …………………………………………