BBLR + ASFIKSIA

A. IDENTITAS NEONATUS
1. Nama : By.Ny.A
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 18 Oktober 2020
3. Usia : 1 hari
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tanggal Masuk : 18 Oktober 2020
6. Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2020 jam 09.00 WIB
7. Diagnosa Medis : BBLR + AFIKSIA

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk Rumah Sakit
Setelah lahir By.Ny.A mengalami BBLR

2. Riwayat kesehatan dahulu

By Ny. A lahir pada usia kehamilan 34 minggu secara Spontan. Bayi lahir Pada
tanggal 18 oktober 2020 pada pukul 05.40 dengan BB 1900 gr, PB 40 cm, tidak
langsung menangis, tonus otot lemah, APGAR score menit pertama 5 dan menit ke 5 6.
Dilakukan tindakan bayi dihangatkan, atur posisi, isap lendir, dikeringkan dan
dirangsang taktil, HR: >100×/menit

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Oktober 2020 pukul 09.00 WIB, bayi
berada ditempat tidur dengan terpasang infus UVC (Umbilical Venous Catheters)
dengan cairan Dextrose 10% 160cc/24 jam, terpasang OGT dan CPAP PeeP 7 F102
30%. BB 1900 gram, retraksi dada (+), pernafasan cuping hidung (-), refleks hisap
lemah Bayi sesekali menangis ketika terbangun. Nadi 137x/ mnt, Respirasi 42x/ mnt,
Suhu 37,0C. Diberikan terapi cefotaxime 2×95 mg. BAB (+) BAB
K (+), BB 1900 gr, PB 40 cm, LK 30 cm, LD 29 cm, LP 27 cm.
Pada tanggal 20 Januari 2020 bayi masih terpasang infus UVC (Umbilical Venous
Catheters) dengan cairan KA EN 4B 220/24 jam, masih terpasang OGT, dan tidak ada
muntah. CPAP mulai dilepas dan diganti dengan oksigen sebanyak 1/2 -1L
 menggunakan nasal kanul. Bayi diberikan ASI dengan cara sonde sebanyak 5cc tidak
ada residu lambung dan tidak ada muntah, bayi dilakukan fototerapi selama 48 jam.
Diberikan terapi cefotaxime 2×95 mg, Aminophilin 15mg dosis selanjutnya 2 x 4 mg.

Alergi : Ya √Tidak Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan

Sebutkan :- Sebelumnya :
Riwayat Imunisasi : Hb0 Pernah dirawat : Ya √Tidak
Lain –lain :- Kapan : -.
Diagnosa: -
Riwayat Operasi : Ya √ Tidak
Kapan : -
Diagnosa: -
Riwayat Kehamilan :
Kesehatan ibu saat hamil : Selama kehamilan ibu merasa sehat
Periksa Kehamilan :
Diperiksa secara teratur √ Ya Tidak Tempat pemeriksaan : RS √ Ya
Tidak
Diperiksa oleh : dokter Imunisasi TT √ Ya Tidak

Riwayat Kelahiran :
Usia Kehamilan : 34 minggu Berat Badan Lahir : 1900 gram Masalah Post Natal yang lain
Ya
√ Tidak
Persalinan : √ Spontan SC Forcep Ekstraksi Vakum Sebutkan : -
menangis : Ya Tidak, Nilai APGAR : 1 menit setelah lahir 5 , 5 menit
setelah lahir 6
jaundice : Ya √Tidak, Dilakukan IMD : Ya √Tidak
Pengobatan yang didapat :
Cefotaxime 2 X 95 mg IV
Aminophilin 15 mg IV, selanjutnya 2 X 4 mg IV
Infus Dex 10 % 100 cc/24 jam via UVC
Pasang OGT, sementara puasa
……………………………………………………………………………………………
 PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik
TD : - BB : 1900 gram
Nadi : 137 x/menit PB/TB : 40 cm
RR : 42 x/menit LK : 30 cm / LD : 29 cm, LILA : 9 cm
Suhu : 37,0C L.Perut : 27 cm

a. Pernafasan b. Sirkulasi c. Kardiovaskuler

Spontan : Ya Tidak Sianosis : C Ya Bunyi jantung
Alat bantu nafas : CPAP √Tidak √ SI √SII

Oksigen :- Lt/ menit Pucat : Ya √ Tidak Sebutkan :-

Irama : √Teratur Tidak CRT : < 3 detik Suara Jantung tambahan : Ya
Teratur > 3 detik √Tidak
Suara Nafas : √ Vesikuler Akral : hangat Sebutkan :-
Wheezing Dingin Takikardi Bradikardi
Ronkhi Cracles Kualitas denyut nadi
Stidor Kuat Lemah
Penggunaan Otot bantuan nafas :
Ya √ Tidak
Retraksi dada : √ Ya Tidak
Pernafasan cuping hidung Ya √Tidak
d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen
Mulut : √ Mukosa lembab Defekasi : √ Anus Warna kulit : √ normal pucat
Stomatitis stoma Kuning mottled
Labio/palatoskisis Frekuensi :1x selama Luka : Ada tidak
Pendarahan gusi pengkajian
Pembesaran Tonsil : Ada √ Tidak Konsistensi g. Muskuloskeletal
ada Keras √ Lembek Kelainan tulang : ada √ tidak
Mual : Ya √ Tidak Cair Gerakan anak : √bebas
Muntah : Ya √ Tidak Karekterisitik feses terbatas
Abdomen : √ Normal Ascites √ mekonium Lain-lain :-
Turgor : √ Elastis Tidak Urin : h. Genitalia
elastis √ Spontan √ normal kelainan
Bising usus :5 x/ menit Frekuensi : 1x selama Sebutkan: klitoris sudah tertutup labia
Diet :- pengkajian mayora
ASI √ Formula lain-lain Karakteristik urin
Cara Pemberian : √ Kuning jernih i. Neurologi
Kapan mulai diberikan ASI :tanggal Terdapat darah Kesadaran :CM
20/10 Kuning pekaat GCS :15
Frekuensi pemberian ASI :5ccx/hari Pupil √ isokor anisokor
Kesulitan :reflek hisap belum kuat J. Kelainan yang lain: Reflek thdp cahaya :
Mual :- Pembesaran organ : √ Ada Tidak ada
Muntah :- Ada √ Tidak ada Ubun-ubun :
Jumlah kebutuhan cairan per hari Sebutkan :- √Datar cembung cekung
……… Gangguan sensori : Gangguan neurologis :
 Ada √ Tidak ada √ Normal kelainan
K. Istiharahat dan tidur Sebutkan : Sebutkan: -
Lama tidur : -.
Apakah bayi tidur nyenyak Lain-lain:
Masalah gangguan tidur -

SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN

√ Tidak ada nyeri ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri)
Scala nyeri :- Penyebab Nyeri :- Karekteristik :-
Durasi :- Lokasi :- Frekuensi :-

E. PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
− Persepsi klien/ orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini:
Ny. A mengatakan sangat sedih dengan keadaan anak keduanya saat ini dan tidak menyangka
anaknya akan seperti ini.
− Harapan orang tua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini :
Ny.A sangat berharap untuk kesembuhan anaknya dan bisa cepat pulang kumpul bersama
keluarga dan Ny.W berharap dengan perawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada
anaknya dapat menyembuhkan anaknya.
F. PENGKAJIAN SOSIOKULTURAL
Status social
Tempat tinggal : √ Rumah CPanti CTempat penitipan anak
Yang merawat klien : √ Ibu √ Nenek Pengasuh Lain – lain Sebutkan
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : Tn.F
Hubungan: Ayah Telepon:
Suku : √ Sunda C Batak C Madura C Betawi C Lain – lain Sebutkan
Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal : Tidak ada
Sebutkan : Tidak ada

G. KEBUTUHAN EDUKASI
√ Diagnosa Medis √ Tata laksana penyakit

CManajemen nyeri C
Rehabilitasi
 CPerawatan Luka CDiet dan Nutrisi

H. PENGKAJIAN LINGKUNGAN PERAWATAN

1. Kebisingan ruangan : Ya Tidak, Alasan : ……………
C C
2. Pencahayaaan ruang redup : Ya
C Tidak, Alasan : ........………
C
3. Suhu ruangan yang dingin : Ya Tidak, Alasan : ........………
C C
4. Interupsi tidur : Ya C Tidak, Alasan : ........………
C
5. Monitoring pemasangan alat : √ Ya Tidak, Alasan : ........………
C
invasive

I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil
Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 18.0 gr/dl

Leukosit 21040 Sel/ul
Hematokrit 5.34 %
Trombosit 209000 Sel/ul
Golongan Darah B
GDS 101 g/dL

Obat yang digunakan

− Cefotaxime 2 x 95 mg
Cara pemberian : IV (pukul 10.00 dan 22.00)
Kegunaan :
− Aminofilin 15 mg
Cara pemberian : IV (pukul 11.00 dan 23.00)
Kegunan :
Infus
− Dextrose 10% 160cc/24 jam
KA EN 4B 220cc/24 jam