FORMAT EVALUASI PEMASANGAN NGT (NASO GASTRIC TUBE)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

NAMA KELOMPOK :………………………….

NIM : ........................................
TINGKAT/SEMESTER :………………………….
NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data dan membaca rekam medik pasien
2. Cuci Tangan
Persiapkan Alat
3. NGT dengan ukuran sesuai kebutuhan
4. Sarung tangan bersih
5. Tissue
6. Plester
7. Gunting plester
8. Jelly yang larut dalam air
9. Stetoskop
10. Handuk mandi atau alas
11. Spuit 50 cc
12. Bengkok
13. Makanan cair yang akan diberikan
14. Kassa bersih
SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Mengidentifikasi klien
2. Jelaskan prosedur kepada klien
3. Memasang sampiran (bila perlu)
4. Mengatur posisi klien
5. Cek lubang hidung
6. Pasang handuk/alas di dada klien
7. Pakai sarung tangan bersih
8. Ukur panjang selang
9. Tandai ukuran NGT sesuai ukuran klien
10. Lumuri ujung selang dengan jely secukupnya
11. Masukan selang dengan perlahan-lahan
12. Memperhatikan respon klien
 Batuk
 Kebiru-biruan
13. Bila ada tanda-tanda batuk dan kebiru-biruan cabut selang dengan cepat
14. Cek dengan menggunakan pen light apakah selang masuk atau
menggulung
15. Masukan selang sampai batas yang ditandai
16. Cek dengan memasukan udara dari spuit 50 cc dan dengarkan dengan
stetoskop
17. Fiksasi dengan plester dengan tehnik yang benar
18. Masukan makanan cair sesui perencanaan dengan benar (tidak di
dorong)
19. Bersihkan sekitar hidung dan mulut klien dengan tissue
20. Tutup ujung selang dengan kassa dan karet
 21. Atur kembali posisi yang nyaman untuk klien
SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi Respon klien meliputi kenyamanan klien, keamanan NGT,
pola nafas klien
2. Kontrak selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
4. Bereskan alat
5. Cuci tangan
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu pemasangan
2. Jenis dan ukuran selang
3. Makanan yang diberikan dan jumlahnya
4. Cairan yang keluar dari lambung: jumlah dan warna
5. Respon klien saat dipasang
6. Nama, tanda tangan perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Hasil Akhir = Total Skore X 100 ...,................20

92 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria mampu ( Hasil Akhir 65-100)
< 65 harus mengulang sampai dinyatakan lulus.