SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI INJEKSI INTRA VENA

NAMA KELOMPOK :………………………….
NIM : ........................................
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

DI LAKUKAN
NO VARIABEL YANG DI LAKUKAN
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik pasien
2. Cek perencanaan keperawatan dan program obat
3. Kaji indikasi untuk menentukan rute pemberian obat yang tepat (Prinsip
5 Benar)
Siapkan peralatan dan obat-obatan yang dibutuhkan
4. Pengalas
5. Kapas alkohol pada tempat tertutup
6. Torniquet
7. Obat ampul atau obat vial
8. Pengencer (aquades steril atau NaCl) dalam botol
9. Syring/Spuit sesuai dengan ukuran (kebutuhan)
10. Sarung tangan
11. Bengkok
12. Bak Instrumen
13. Siapkan dosis obat yang tepat dari ampul atau dari vial
SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Mengidentifikasi klien
3. Jelaskan prosedur kepada klien dengan bahasa yang jelas
4. Memasang sampiran
5. Dekatkan peralatan
6. Menggunakan sarung tangan
7. Melakukan cek ulang obat yang akan diberikan
8. Melakukan cek label obat yang telah dipersiapkan
9. Mengambil obat dengan tepat
10. Memilih tempat injeksi
Intravena:
1. Letakan pasien pada posisi semi fowler atau supine
2. Letakan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan terapi
intravena
3. Bebaskan lengan pasien dari baju/kemeja
4. Letakan torniquet 5 cm diatas tempat tusukan
5. Kencangkan torniquet
6. Anjurkan pasien untuk mengepalkan telapak tangan dan membukanya
beberapa kali, dan palpasi daerah vena yang akan di tusuk
7. Bersihkan kulit dengan cermat menggunakan kapas alkohol
8. Gunakan ibu jari untuk menekan jaringan dan vena 5 cm di bawah
tempat tusukan
9. Pegang jarum dalam posisi 30-45° sejajar dengan vena yang akan
ditusuk, lalu tusuk perlahan dan pasti
10. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan teruskan jarum ke dalam vena
 11. Lakukan aspirasi sampai ada darah
12. Lepaskan torniquet
13. Ambil darah sesuai kebutuhan
14. Keluarkan jarum dari pembuluh vena
15. Tutup tempat tusukan dengan kasa steril yang diberi betadine dan
berkan plester
16. Posisikan kembali pasien
17. Tempatkan jarum pada bengkok
18. Bereskan alat
19. Lepas sarung tangan
Cuci tangan
SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi Respon klien
2. Berikan Reinforcement kepada klien
3. Simpulkan hasil tindakan (Prinsip 5 Benar)
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
5. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Waktu Pemasangan (Hari, tanggal, jam)
2. Tindakan yang dilakukan
3. Hasil tindakan
4. Respon klien
5. Nama terang dan tanda tangan perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Hasil Akhir = Total Skore X 100 Garut,................20...

98 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna
Catatan
Kriteria mampu ( Hasil Akhir 65-100)
< 65 harus mengulang sampai dinyatakan lulus.