TIM PELAKSANA KEGIATAN

PENGADAAN BARANG DAN JASA

DESA…………KECAMATAN…….KAB……….
PROPINSI GORONTALO

BERITA ACARA EVALUASI ADMINIDRASI

Nomor : ……………………

Jenis Pengadaan : …………

Pekerjaan : …………
Volume : …………

Pada Hari ini Selasa Tanggal 16 (Enam Belas) Bulan Juli Tahun 2019 (Dua Ribu Sembilan Belas ) pada
Pukul 09.00 WIB, Telah dilaksanakan evaluasi dokumen Adminidrasi Pihak Penyedia sebagai
persyaratan mengikuti proses pengadaan barang dan jasa di Desa…………….., Untuk kegiatan
pengadaan …………………, Adapun hasil evaluasi dokumen pihak peenyedia sebagai berikut :

No Jenis Adminidrasi Pihak Penyedia I Pihak Penyedia II Pihak Penyedia III

(PT…………..) (PT…………..) (PT…………..)

1 Fotocopy SIUP Ada dan Lengkap Tidak Ada Tidak ada

2 Fotocopy KTP Ada dan Lengkap Ada dan Lengkap Ada dan Lengkap
3 Fotocopy NPWP Ada dan Lengkap Ada dan Lengkap Ada dan Lengkap
4 Surat Kuasa Dari Ada dan Lengkap Tidak Ada Tidak ada
Direktur (Untuk Pihak
Yang Dikuasakan)
5 ………………..
6 ……………......
7 ………………..
8 ………………..

Dari hasil evaluasi dokumen dimaksud maka Pihak Penyedia yang memenuhi persyaratan
Adminidrai untuk dapat mengikuti tahapan berikutnya adalah :
1. PT………..
2. PT………..
Demikian berita acara ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
........, 16 Juli 2019

Ketua TPK Sekretaris TPK Anggota TPK

( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… )

Mengetahui
KepalaDesa ........

(……)