Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DILAKUKAN PEMERIKSAAN DAN

PENGUJIAN KUALITAS AIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASRI JUSUF


No. KTP : 7271012301570001
Alamat : Jl. Dr. Wahidin, Kel. Besusu Barat
No. Hp : 0812 13517800
Nama Usaha : Depot Air Isi Ulang Barokah
Alamat Depot Air : Jl. Trans Sulawesi, Desa Tolongio
Nama/Jenis Produk : Depot Isi Ulang Air Minum

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti pemeriksaan dan


pengujian kualitas air di laboratorium.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tolongio, Februari 2022


Pemilik Usaha,

Materai 10.00

BASRI JUSUF

Anda mungkin juga menyukai