Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER UMUM 00001

dr.EKA ANGGI KUSUMAH


SIP: 440.007.1/651/SEKRT/DINKES/IX/2019 SURAT KETERANGAN SAKIT
Jl. Separi 3, RT 20 Bhuana Jaya , Tenggarong Seberang PHYSICIAN CERTIFICATE
Dokter yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
The atthending Phyisician Certificate inform that :

Nama /Name :
Usia / Age :
Alamat / Addres :
Anak/Istri/Suami dari/ :
Child/Wife/ Husband of

Yang tersebut di atas dalam keadaan / memerlukan:

He/ She in condition needs:

------------------------------------( UN FIT / FIT )

Istirahat Selama : ( ) hari, Tanggal --------------------------------------------------- S/d -----------------------

Kontrol : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lainnya : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tenggarong Seberang, 2021

(--------------------------------------------------)

Anda mungkin juga menyukai