LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Profesi Ners Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
Nama : Rivabzri Potale
Nim : C03120048
Alamat : Desa Talumelito Kec.Telaga Biru Kab.Gorontalo
Akan melaksanakan penelitian dengan judul “Tingkat Pengetahuan Siswa
Palang Merah Remaja (PMR) Pada Pertolongan Pertama Terhadap Penanganan
Sinkop Di SMA Negeri 1 Telaga Biru”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat
yang merugikan bagi semua responden. Keberhasilan semua responden akan
dijaga dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudari
menyetujui maka mohon kesediannya untuk mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan menjadi responden.
Atas perhatian dan ketersediaan saudara/i sebagai responden, saya ucapkan
terima kasih.

Gorontalo, Februaru 2022

Penulis

Rivabzri Potale
Lampiran 3

Inform Consent

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang
akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo dengan judul “Tingkat Pengetahuan Siswa
Palang Merah Remaja (PMR) Pada Pertolongan Pertama Terhadap Penanganan
Sinkop Di SMA Negeri 1 Telaga Biru”. Untuk itu saya menyatakan bersedia
untuk menjadi responden pada penelitian ini dengan sukarela tanpa adannya unsur
paksaan dan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya.

Gorontalo, Februari 2022

Responden
 KUESIONER PENELITIAN

TINGKAT PENGETAHUAN SISWA PALANG MERAH REMAJA (PMR)

PADA PERTOLONGAN PERTAMA TERHADAP
PENANGANAN SINKOP

Hari/ Tanggal :
Nama Initial : No.Responden :
Petunjuk Pengisian:
1. Diharapkan saudara bersedia mengisi pernyataan yang tersedia dilembar
kusioner dan pilihlah sesuai pilihan anda tanpa dipengaruhi oleh orang lain
2. Bacalah pernyataan-pernyataan dengan baik. Jawablah dengan jujur dan
tidak ragu-ragu, karena jawaban anda sangat mempengaruhi hasil
penelitian ini.

A. Data Responden
1. Jenis Kelamin :
2. Usia :
3. Agama :
4. Suku :
5. Kelas/Jurusan :
B. KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN RESPONDEN

Petunjuk pengisian

1. Bacalah dengan cermat dan teliti

2. Isilah dalam kolom dari pernyataan tersebut dengan memberi tanda
checklist ()

No Ya Tidak
Pernyataan
. (1) (0)
Konsep Pertolongan Pertama
Perawatan yang diberikan segera pada orang yang cidera
1.
atau mendadak sakit disebut pertolongan pertama
Pertolongan pertama merupakan perawatan yang bersifat
2.
sementara
Memberi rasa aman dan nyaman merupakan tujuan
3.
pertolongan pertama
Meninggalkan korban tanpa memberi bantuan disebut
4.
dengan penelantaran
Pertolongan pertama tidak menggantikan tindakan medis
5.
yang tepat Pingsan
Pingsan
Kepala diluruskan pada korban pingsan yang mengalami
6.
muntah
Baringkan korban ditempat yang teduh dan datar. Usahakan
7. letak kepala lebih rendah merupakan pertolongan pertama
jika menemukan korban pingsan
8. Baju bagian atas / dilonggarkan pada korban pingsan
Baringkan korban ditempat yang teduh dan tidak
9.
mengurumuni korban
Air minum hangat diberi apabila korban pingsan sudah
10
sadar