SURAT PERNYATAAN MENOLAK IMUNISASI HPV

Sesudah mendapatkan penjelasan mengenai resiko penyakit kanker serviks pada perempuan
usia reproduksi dan Imunisasi HPV melalui kegiatan BIAS yang telah terbukti aman dan
bermanfaat untuk mencegah penyakit tersebut, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama :

Alamat :

Sebagai Orangtua/Wali murid dari

Nama :

Tanggal Lahir :

Kelas :

Nama Sekolah :

Menyatakan keberatan pemberian Imunisasi HPV kepada anak saya dengan alasan (lingkari
salah satu):

a. Sudah pernah Imunisasi HPV sebelumnya (sertakan bukti Imunisasi)

a) Tempat Imunisasi :
b) Waktu Imunisasi :
c) Jumlah Pemberian : Kali

b. Lain-lain ( Sebutkan) :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan siap menanggung segala
konsekuen akibat tidak diimunisasi.

Jakarta, Oktober 2017

Orangtua/Wali Murid