SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemberangkatan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan
Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemberangkatan (Tiket
Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan
menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peserta Program Internsip Dokter Indo

materai minimal 9000

NIP. 0
AT PERNYATAAN
1

gka Pemberangkatan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan Program

an reimburse untuk penggantian dana Pemberangkatan (Tiket

diri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan
erja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.

, Februari 2021
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia

materai minimal 9000