DOKUMENTASI

Askep Legal Dokumentasi Keperawatan

Dibuat Oleh:
Nama : Okta Via
Nim : P05120221035
Tingkat : 1A
Prodi : DIII Keperawatan
Tugas : Resume

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
DIII KEPERAWATAN BENGKULU
TAHUN AJARAN 2022/2023
A.Pengertian Legalitas
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi pencatatan keperawatan. Beberapa
aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal .
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan
keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan
keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model
asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda.
Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis
terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada
pasien/keluarga/kelompok/komunitas. Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan
undang-undang atau penyempurnaan perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi
ilmu dan kiat dalam praktik keperawatan (Sand.Robbles, 1981). Pendokumentasian
merupakan unsur terpenting dalam pelayanan keperawatan. Karena melalui
pendokumentasian yang lengkap dan akumat akan memberi kemudahan bagi perawat dalam
menyelesaikan masalah klien. Profesi perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan
menuntut untuk memiliki sikap, pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan
keperawatan sesuai dengan standar dan kode etik profesi. Dimana keperawatan yang
memberikan pelayanan 24 jam terus menerus pada klien, dan menjadi satu-satunya profesi
kesehatan di rumah sakit yang banyak memberikan pelayanan kesehatan pada diri klien
(Alimul, 2002),
B.Aspek Legal Dalam Dokumentasi
Terdapat 2 tipe tindakan legal dalam keperawatan yaitu :
1. Tindakan sipil atau pribadi Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan Kriminal Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan. Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti
pihak yang bertanggungjawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat
tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau mendokumentasikan secara
tidak benar, dia bisa dituntut melakukan malpraktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat
diparcaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan
yang diterima klien Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat
dipercaya apabila hal-hal sebagai berikut:
a. Dilakukan pada periode yang sama Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.
b. Akurat Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan
bagian klien berespon.
c. Jujur Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan
atau apa yang sebenarnya diamati.
d. Tepat Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan umum
didokumentasikan.
Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperlihatkam di
pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi
mengenai kejadian di seputar tuntutin karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah
berlalu sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat
bergantung pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu untuk tetap
akurat dan melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien. Kegagalan membuat catatan
yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar Liabilitas yang merugikan.
Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat dapat menghalangi
diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien.Profile Sarjana
Keperawatan dan Ners ini dibagi menjadi 6 antara lain:
1. Care Provider
Perawat memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan melaksanakan rencana
asuhan keperawatan professional di klinik dan komunitas dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan dan etika.
2. Community Leader
Perawat memiliki kesempatan untuk mendidik individu dan kelompok dikomunitas mengenai
pencegahan dan pemeliharaan kesehatan (Promosi kesehatan). Peran perawat dalam promosi
kesehatan yaitu :
a. Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat
b. Memfasilitasi keterlibatan klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi tujuan
Kesehatan
c. Mengajarkan klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan kebugaran,
memperbaiki nutrisi, mengatasi stress,dan meningkatkan hubungan
d. Membantu individu, keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat kesehatan
mereka
e. Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif
f. Membantu klien, keluarga, dan komunitas untuk mengembangkan dan memilih pilihan
promosi kesehatan
g. Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan keluarga
h. Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan yang sehat
3. Educator Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan di komunitas. Peran
perawat pendidik,antara lain:
a. Mengidentifikasi kebutuhan belajar
b. Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan(formal dan nonformal)
c. Merancang metode pembelajaran
d. Merancang model evaluasi pembelajaran yang sesuai
e. Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktisi dan klien sesuai dengan
karakteristik pembelajaran
f. Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang telah dibuat.
g. Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan
4. Manager
Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat mengkoordinasikan
berbagai professional perawatan kesehatan dan layanan untuk membantu klien mencapai
hasil akhir yang diinginkan. Sedangkan organisasi birokratik menggunakan kontrol melalui
kebijakan, pekerjaan terstruktur,dan tindakan pembagian kategori. Organisasi lain
mendesentralisasikan kontrol dan menekankan pengarahan diri dan disiplin diri
anggotanya.Fungsi manajerial antara lain:
a.Perencanaan
1) Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan dating
2) Mengantisipasi dan menghindari masalah di masa yang akan dating
3) Menyusun strategi dan rangkaian tindakan
b. Pengorganisasian
1.Mengidentifikasi tugas tertentu dan menugaskannya pada individu atau tim yang telah
mendapatkan pelatihan dan memiliki keahlian untuk melaksanakannya.
2) Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit
5. Pemanduan (Leading) dan Pendelegasian
Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk beluk hubungan antar
staf, klien dan lingkungan.Peran perawat manager antara lain:
a.Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau Pendidikan keperawatan atau
Kesehatan
b.Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan kajian situasi pada
tatanan pelayanan pendidikan
c.Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan keperawatan/kesehatan sesuai dengan
lingkupnya
d.Melakukan pengelolaan staff sesuai dengan lingkupnya (rekrutmen sampai dengan
penataan jenjang karier)
e.Memberikan pengarahan baik pada tatanan pelayanan/Pendidikan sesuai dengan prinsip-
prinsip kepemimpinan, motivasi, dsb
f.Melakukan proses kontrol sesuai dengan prinsip-prinsip mutu dan managemen resiko
6. Reseacher
Menurut Position Statement on Education for Participation in Nursing Research
(1994) oleh American Nurses Association (ANA). semua perawat berbagi komitmen untuk
kemajuan ilmu keperawatan. Praktik berbasis penelitian dipandang sebagai hal penting agar
asuhan keperawatan efektif dan efisien. Menurut Polit dan Hungler (1999),menetapkan empat
alasan penelitian itu penting dalam keperawatan antara lain:
a. Sebagai profesi Keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan dan
memperluas ilmu pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin lain.
b. Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah menetapkan empat
alasan penelitian itu penting dalam keperawatan antara lain:
a. Sebagai profesi
Keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan dan memperluas ilmu
pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin lain.
b. Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah keperawatan terhadap
klien, keluarga, dan masyarakat secara umum.
c. Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan keefektifan perawatan kesehatan menuntut
keperawatan untuk mendokumentasikan melalui penelitian bagaimana layanan keperawatan
berperan pada pemberian perawatan kesehatan.
C. Standar akuntabilitas dalm pendokumentasian
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan mutu,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Dokumentasi keperawatan
adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk mengevaluasi asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien. Fungsi pendokumentasian keperawatan bertanggungjawab untuk
mengumpulkan data dan mengkaji status klien, menyusun rencana asuhan keperawatan dan
menentukan tujuan, mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan (Nursalam,
2011). Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya hanis mengacu pada
standar profesi.
Standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu
keperawatan, standar akuntabilitas, standar pelaksanaan asuhan keperawatan. Pada aspek
standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat
dengan demikian pendokumentasian praktik keperawatan menjadi unsur penting dalam
semua pelaksanaan aspek standar professional keperawatan,(Nursalam, 2011), Beberapa item
standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik keperawatan antara lain:
Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan (DPP PPNI tahun 1999)
a. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan
tingkat pendidikannya.
b. Menunjukan minat, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat bertinteraksi dengan klien.
c. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang
relevan.
d. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-hak klien
untuk
1) Memperoleh informasi yang abash
2) Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan, pengobatan dan peran sertanya dalam
kegiatan penelitian.
3) Privasi dan dan kerahasiaan
4) Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
5) Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan yang
ditujukan padanya.
e. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan
f. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat menjalankan
praktek.
g. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas-tugasnya secara
kompenten
h. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
i. Bekerjasama sesama anggota profesi
j. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
k. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat
multidisplin yang telah disusun.
l. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
m. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak
diperhatikan/terancam.
n. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain (bukan perawat) kepada yang
berwenang.
o. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan klien
p. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan
D. Bukti Tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pendokumentasian
Menurut Yani (2007) dalam M,dan B (2014) Perawat merupakan sumber daya
manusia di rumah sakit karena jumlahnya dominan (55-65%) serta merupakan profesi yang
memberikan pelayanan 24 jam kepada pasien. Pelayanan keperawatan bagian integral dari
pelayanan Kesehatan mempunyai kontribusi menentukan kualitas pelyanan di rumah sakit.
Setiap upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit harus disertai upaya
meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan.Keberadaan perawat dalam memberikan
pelayanan sangat dibutuhkan, diperlukan tenaga perawat yang mempunyai kemampuan,
keterampilan, dan sikap professional termasuk kemampuan perawat melakukaan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
Menurut Hidayat (2007) dokumentasi asuhan dalam keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang dikerjakan perawat setalah memberikan asuhan keperawatan. Pencatatan
memuat informasi yang dibutuhkan untuk menentukan pengkajian, diagnosis, menyusun
rencana melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara
sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum (M, dan B,
2014).
Menurut Frischbach (1991) pelaksanaan dokumentasi keperawatan merupakan salah
satu alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menilai suatu pelayanan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh rumah sakit.
Menurut Potter & Perry (2005) dokumentasi keparawatan tidak hanya mencerminkan
kualitas perawatan saja tetapi membuktikan pertanggunggugatan setiap tim keperawatan.
Oleh karena itu menurut Gillies (2000) dan Carpenito (1999) jika kegiatan keperawatan tidak
didokumentasikan dengan baik, akurat, obyektif, dan lengkap serta sesuai dengan standar
asuhan keperawatan maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah
dilakukakan dengan benar (dalam Noorkasiani, R,dan Maryam, 2015). Untuk mengetahui
bahwa dokumentasi sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat perawat.dokumentasi
sebagai sesuatu informasi yang tertulis,dokumentasi keperawatan merupakan media
komuniaksi yang efektif antar profesi dalam suatu tim pelayanan kesehatan pasien.
Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien
sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data unutk penelitian bagi
pengembangan ilmu keperawatan,sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta sebagai sarana pendidikan bagi para
mahasiswa (Achmadi, Pondaag)
Metode yang digunakan adalahliterature review. Literature review ini menganalisis
jurnal, text book, dan ebook yang relevan dan berfokus pada dokumentasi sebagai bukti
tanggung jawab dan tanggung gugat perawat.Jurnal-jurnal yang digunakan adalah jurnal yang
diterbitkan 10 tahun terakhir.Hasil Menurut Depkes RI (2010) dan Cheevakasemsook (2006)
dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang perlu ditingkatkan. Dokumentasi
keperawatan menjadi salah satu fungsi yang paling penting dari perawat sejak zaman
Florence Nightingale, system pelayanan kesehatan mengharuskan adanya pendokumentasian
karena dapat menjamin kelangsungan perawatan, dapat berfungsi sebagai bukti hukum dari
proses perawatan danmendukung evaluasi kualitas perawatan pasien, perawat yang kurang
patuh dalam pendokumentasian asuhan keperawatan akan berakibat pada rendahnya mutu
kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.Departemen Kesehatan RI menetapkan
capaian standar asuhan keperawatan (SAK) yaitu sebesar 90% (Kasim, dan Abdurrouof,
2016).Dokumentasi dan pelporan merupakan suatu motode untuk menkomunikasikan suatu
informasi yang berhubungan dengan manajemen pemeliharaan kesehatan. Dalam beberapa
hal kesuksesan dari pelaksanaan proses keperawatan tergantung dari keakuratan dan
komplitnya pelaporan dan ketetapan dalam penulisan pendokumentasian(Achmadi, Pondaag,
dan Babakal,2015).
Menurut Potter & Perry (2005) keberhasilan pendokumentasian asuhan keperawatan
sangat dipengaruhi oleh seorang perawat sebagai ujung tombak dalam memberikan asuhan
keperawatan. Menurut Bjorvell (2002)& Owen (2005) dokumentasi dibutuhkan untuk
keamanan pasien dan menjaga catatannya untuk tetap jelas,akurat, dan komprehensif menjadi
bermanfaat bagi perawat dalam pekerjaan sehari-hari. Hal ini didukung pula oleh pendapat
Wang, Hailey, dan Yu (2011) yang menyatakan bahwa kualitas dokumentasi keperawatan
menunjukkan pemberian perawatan yang baik melalui komunikasi yang efektif diantara
perawat dan dengan pemberi perawatan yang lain seperti keluarga pasien. Bjorvell (2002)
menyatakan dari hasiil FGD perawat bahwa cara menuliskan dokumentasikan keperawatan
membuat mereka menjadi berpikir kritis dan berpikir dengan cara yang berbeda terkait
pelayanan yang diberikan kepada pasiennya (dalam Noorkasiani, R, dan Maryam, 2015).
Menurut Cmp (2004) dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang bergunan untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab
perawat.
Menurut Nursalam (2008) dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan
yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai
tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien
baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan terhadap pelayanan yang
diberikan (Mangole, Rompas, dan Ismanto, 2015).
Menurut Kozier (2007)dokumentasi keperawatan merupakan serangkaian dari proses
asuhan keperawatan yang terintegrasi. Dokumentasi keperawatan merupakan bentuk
akuntabillitas dari perawat dalam melaksanakan proses asuhan keperawatan pada pasien.
Dokumentasi keperawatan berfungsi sebagai tanggung jawab profesi dan aspek legal dalam
penerapan asuhan keperawatan (Astarini, 2018).Masalah yang dapat muncul adalah
ketidaklengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. Permasalahan seperti rumitnya system
pendokumentasian asuhan keperawatan,penggunaan dokumentasi keperawatan yang masih
konvensional dengan menulis, dan tingkat pemahaman perawat yang masih rendah menjadi
pemicu ketidaklengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan (Widyantoro, 2015 dalam
Astarini,2018).Teori Marquis, et.al (2010) menyatakan bahwa beban kerja perawat adalah
keselurahan kegiatan atau aktivitas yang dilakukan oleh seorang perawat selama bertugas
disatu unit pelayanan kepearwatan. Kegiatan atau aktivitas yang terlalu tinggi dapat
menyebabkan tidak efisiennya Tindakan asuhan keperawatan termasuk didalamnya
dokumentasi asuhan keperawatan. Nursalam (2014) menyatakan bahwa pendokumentasian
yang tidak baik merupakan indicator mutu pelayanan keperawatan yang kurang baik,
sehingga dapat menimbulkan tingkat kepuasaan yang rendah dari pasien (Salam, Wihastuti,
dan Suharsono, 2018).
Kesimpulan
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan
keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan
keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model
asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda.
Pendokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien
membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien ataupun perawat.
CONTOH SOAL:
1.Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan Yang Berupa Dokumentasi Legal Isinya
Merupakan…
A.Askep
B.Pengkajian
C.Kondisi Perkembangan Klien
D.Kondisi Perkembangan Pasien
Jawaban: D.Kondisi Perkembangan Pasien

2.Dalam Aspek Legal Dari Dokumentasi Keperawatan Menurut Komponen Umum Data
Menurut Hukum Adalah…
A.Memperlihatkan Fakta Secara Tepat Dan Akurat Mengenai Penggunaan Proses
Keperawatan
B.Kondisi Fisik,Mental Dan Emosi
C.Memberikan Informasi Kondisi Pasien Secara Tepat
D.Memahami Dasar Hukum Dari Tuntunan Mal Praktek Bagi Perawat Yang Terlibat
Jawaban: B.Kondisi Fisik,Mental Dan Emosi