SURAT PERNYATAAN KESETIAAN

ANGGOTA ORGANISASI BAPERA

Pada hari ini, tanggal 2021-07-07, saya yang bertandatangan di

bawah ini:

Nama : :jayan
Tempat/Tanggal Lahir : BOJONEGORO , 1974-07-08
Alamat : DUSUN NGLEGOK
NIK KTP : 3522180807740001

(Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Pernyataan)

Bahwa Pemberi Pernyataan sebagai anggota dari Organisasi

Barisan Pemuda Nusantara (BAPERA), dengan ini menyatakan
hal-hal sebagai berikut:

1. Berjanji untuk setia dan mentaati azas dan nilai-nilai

Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 serta tunduk
kepada hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Setia dan patuh kepada Organisasi Barisan Pemuda
Nusantara dengan mentaati segala aturan-aturan yang
tertuang dalam Anggaran Dasar dan seluruh Ketentuan
juga Peraturan Organisasi Barisan Pemuda Nusantara.

Bahwa dengan ini Pemberi Pernyataan menjamin kebenaran

atas pernyataan tersebut dan apabila pernyataan yang
diberikan ternyata tidak benar maka Pemberi Pernyataan
bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan hukum dan
undang-undang yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kesetiaan ini dibuat atas kesadaran

penuh dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pemberi Pernyataan

Materai Rp.
10.000

:jayan
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI ANGGOTA KOPERASI KONSUMEN

BAPERA

Pada hari ini, tanggal 2021-07-07, saya yang bertandatangan di

bawah ini:

Nama : :jayan
Tempat/Tanggal Lahir : BOJONEGORO , 1974-07-08
Alamat : DUSUN NGLEGOK
NIK KTP : 3522180807740001

(Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Pernyataan)

Bahwa Pemberi Pernyataan sebagai anggota dari Koperasi

Konsumen Barisan Pemuda Nusantara, dengan ini menyatakan
hal-hal sebagai berikut:

1. Berjanji untuk mentaati azas dan nilai-nilai Pancasila dan

Undang-Undang Dasar 1945 serta tunduk kepada hukum
yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Bersedia untuk mematuhi dan mentaati segala aturan-
aturan yang tertuang dalam Anggaran Dasar dan Peraturan
Koperasi Konsumen Barisan Pemuda Nusantara

Bahwa dengan ini Pemberi Pernyataan menjamin kebenaran

atas pernyataan tersebut dan apabila pernyataan yang
diberikan ternyata tidak benar maka Pemberi Pernyataan
bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan hukum dan
undang-undang yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kesetiaan ini dibuat atas kesadaran

penuh dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pemberi Pernyataan

Materai Rp.
10.000

:jayan