Instansi Kesehatan : RSUD S. K.

LERIK
Ruang : CENDRAWASI No RM:055747
Mahasiswa : Helio Dos Reis Nunes
Pembimbing Institusi : Ns.Sebatianus K. Tahu.,S.Kep.,M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Ns.Rosalia Dedu,S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 06 / 10 /2020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :NY. W. Panggilan : NY. D
2. Umur : 53 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : Khatolik
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : PNS
7. Suku/bangsa : ROTE
8. Status perkawinan : Sudah nikah
9. Alamat : LILIBA
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengataka merasa nyeri di kaki
2. Riwayat penyakit saat ini pasien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri
di kaki karena adanya luka amputasi, 2 hari yang lalu sehinga pasien di
antar oleh keluarga ke ruamh sakit RSUD.S.K.LERIK,pasien lansung
masuk di UGD, saat di UGD lansung berikan terapi NACL dan setelah itu
pasien di rujuk ke ruangan cendrawasi untuk melakukan perawatan.
3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan pernah mengalami
DM di tahaun 2010 dan di rawat RSUD. PROF. W. Z. Johanes Kupang
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada riwayat penyakit
keluarga
5. Riwayat alergi: pasien tidak ada riwawat alergi
Jelaskan: tidak ada
6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat : keluarga
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien
mengatakan hubungan dengan teman dan lingkungan sankat baik
 Kegiatan ibadah : pasien mengatakan selalu berdoa dan beribadah
sesuai agama
 Konsep diri : baik
7. ADL
1) Nutrisi:
Sebelum masuk rumah sakit : pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit makan 3-4x/hari dan minum > 6 gelas
Pada saat masuk rumah sakit: pasien makan dan minum secara
mandiri tidak dibantu oleh keluarga frekuensi makan 1 kali sehari
dan minum hanya 2-4 gelas sehari (800 mg).
2) Aktivitas dan Istirahat
Sebelum masuk rumah sakit: pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit pasien tidur 7-8 jam sehari.
Saat masuk rumah sakit: pasien mengatakan pada saat masuk
rumah sakit tidur 5-6 jam/hari dan pasien nampak lemas sehingga
pasien hanya berbaring di atas tempat tidur.
3) Hyegine perseorangan: sebelum masuk RS pasien mandi dll 3 kali
sehari secara mandiri dan saat masuk RS mandi 1 kali sehari
kadang dibantu keluarga
 4) Eliminasi: Sebelum masuk rumah sakit : pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit BAK 4-5x/hari dan BAB 1-2x/hari
Saat masuk rumah sakit : pasien mengatakan sering buang air kecil
sehari 2 -3 kali dan BAB 1-2x/hari.
8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): DM

9 Diagnosa medik saat ini: Diabetes Mellitus

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: komposmentis……..
 Usia: 53 tahun TB: 152 .. BB: 59……… BB ideal: 44,2 kg………
 Suhu: 36,7℃
 Denyut nadi: 75 x/mnt …kuat…. teratur
 Tekanan darah: 123/70 mmHg Tidur ……
 Frekuensi nafas: 24 x/mnt
 P: pasien mengatakan nyeri pada luka amputasi
 Q:nyeri tekan
 R. jari kaki
 S. 5 dari skala 1-10
 T. nyeri hilang muncul
Masalah keperawatan: nyeri akut

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: tidak ada
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: tidak di lakukan penkajian
  Lobus kiri atas: tidak di lakukan penkajian
 Lobus kanan bawah: tidak di lakukan penkajian
 Lobus kiri bawah: tidak di lakukan penkajian
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : tidak ada……………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 4-6 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: kunig jernih
 Jumlah, warna urine:, bau urine:
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
lainnya: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: tidak ada
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : 800 cc/hari, jenis yang diminum: agua gelas
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung , asites, Peristaltik : …
15………. x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1-2 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Skala Kekuatan otot: 5 5
5 5

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

  Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
Masalah keperawatan: tidak ada

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

a. Darah : GLUKOSA DARAH PUASA 146.6 MG/DL 70-110

GLUKOSA DARAH 2 JAM PP 223,6 MG/DL 70-140
b. Lain-lain :--
2. Radiologi: -

Lainnya
Masalah keperawatan:

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 OMEPRAZOLE Untuk mengatasi Dpat
2 x40 gangguan lambung mengarurangi
produksi asan
di lanbung
2 Nacl 0,9% 1800cc / Mengembalikkan Hipernateremia
24 jam seimbangan cairan , retensi cairan.
tubuh
F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri akut

G. Analisa data

Data Masalah Etiologi

Ds: pasien mengatakan Nyeri akut Agen cedera biologis
 pasien mengataka
merasa nyeri di kaki
 P:pasien mengatakan
nyeri pada luka
amputasi
 Q:nyeri tekan
 R. jari kaki
 S. 5 dari skala 1-10
 T. nyeri hilang muncul
 DO : Suhu: 36,7℃
 Denyut nadi: 75 x/mnt
…kuat…. teratur
 Tekanan darah:
123/70 mmHg
Tidur ……
 Frekuensi nafas: 24
x/mnt

H. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
pasien mengatakan merasa nyeri di kaki, nyeri pada luka amputasi, nyeri tekan
di jari kaki, skala nyeri 5 dari skala 1-10, nyeri hilang muncul, Suhu: 36,7℃,
Denyut nadi: 75 x/mnt Tekanan darah: 123/70 mmHg, Frekuensi nafas: 24
x/mnt
I. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Nyeri akut Goal:Setelah dilakukan Label NIC :
berhubungan dengan proses keperawatan Manajemen nyeri
agen cedera biologis diharapkan pasien 1. Lakukan pengkajian
ditandai dengan pasien terbebas dari nyeri yang nyeri komprensif
mengatakan merasa dialami yang meliputi lokasi,
nyeri di kaki, nyeri pada Objektif: setelah dilakukan frekuensi, kualitas,
luka amputasi, nyeri proses keperawatan intensitas atau
tekan di jari kaki, skala diharapkan cedera biologis beratnya nyeri dan
nyeri 5 dari skala 1-10, yang dialami pasien faktor pencetus
nyeri hilang muncul, berkurang 2. Ajarkan teknik
expresi wajah pasien Outcomes: setelah nonfarmokologi
meringis, Suhu: dilakukan proses 3. Berikan individu
36,7℃, Denyut nadi: keperawatan selama 3x24 penurunan nyeri
75 x/mnt Tekanan jam diharapkan pasien yang optimal
darah: 123/70 mmHg, menunjukkan dengan peresapan
Frekuensi nafas: 24 NOC Label 1: analgesic
x/mnt Tingkat nyeri 4. Kaji faktor-faktor
1. Nyeri yang dilaporkan penyebab nyeri.
(1-5)
2. Panjang episode nyeri
1(1-5)
 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama

Keperawatan Keperawatan Keperawatan & TTD
SOAP
1 06/10/20 Nyeri akut 08:00: Mengobservasi S:pasien
20 berhubungan keadaan umum pasien mengatakan
dengan agen lemah, kesadaraan masih rasa
cedera biologis delirium, gelisah, sakit saat
ditandai merembes dan tampak pasien
dengan pasien kesakitan. bergerak,
mengatakan 08.06: O: setelah
merasa nyeri Mendemostrasikan diberikan
di kaki, nyeri terapi napas dalam implementasi
pada luka saat pasien merasa selama 30 Elio
amputasi, kesakitan dan waktu menit pasien
nyeri tekan di pasien merasa nyeri. dapat:
jari kaki, skala
nyeri 5 dari 08.32: Melayani mengontrol
skala 1-10, pemberian nyerinya
nyeri hilang paracetamol infuse 1 g dengan baik,
muncul, Suhu: sebagai pereda nyeri terlihat
36,7℃, dan lipomed 10 tpm. ekspresi
Denyut nadi: 11.00: Mengobservasi wajah pasien
75 x/mnt TTV pasien tidak terlalu
Tekanan Suhu: 36,7℃, Denyut kesakitan
darah: 123/70 nadi: 75 x/mnt mengajarkan
mmHg, Tekanan darah: 123/70 teknik
Frekuensi mmHg, Frekuensi relaksasi
nafas: 24 nafas: 24 x/mnt napas dalam.
x/mnt (untuk
12.00: Menganjurkan mengurangi
pasien untuk istirahat nyeri.
yang cukup agar dapat A: Masalah
mengurangi nyeri yang keperawatan
dirasakan belum
teratasi.
P: Intervensi
di lanjutkan..
CATATAN PERKEMBANGAN HARI (I)

Tanggal No Diagnose Keperawatan Catatan Perkembangan

SOAPIE
07/10/202 1 Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri
0 dengan agen cedera masi terasa
biologis ditandai dengan O: Skala nyeri 4
pasien mengatakan A: Masalah keperawatan belum
merasa nyeri di kaki, teratasi
nyeri pada luka amputasi, P: Intervensi keperawatan
nyeri tekan di jari kaki, dilanjutkan
skala nyeri 5 dari skala 1- I : Implementasi
10, nyeri hilang muncul, 1) 08: 00 mengobervasi
Suhu: 36,7℃, Denyut keadaan umum pasien tampak
nadi: 75 x/mnt Tekanan kesakitan.
darah: 123/70 mmHg, 2) 08.10: mengajarkan terapi
Frekuensi nafas: 24 napas dalam saat pasien
x/mnt merasa kesakitan.
3) 08.33: memeberikan
paracetamol infuse 1gr sebagai
perada nyeri
4) 10:35
Evaluasi
Pasien menarik napas dalam
saat nyerinya meringis.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI (II)

Tanggal No Diagnosa Catatan Perkembangan SOAPIE
Keperawatan
08/10/202 1 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri
0 berhubungan dengan sudah berkurang
agen cedera biologis O: Skala nyeri 3
ditandai dengan pasien A: Masalah keperawatan teratasi
mengatakan merasa sebagian
nyeri di kaki, nyeri P: Intervensi keperawatan
pada luka amputasi, dilanjutkan
nyeri tekan di jari kaki, I : Implementasi
skala nyeri 5 dari skala 08: 00 mengobervasi keadaan
1-10, nyeri hilang umum pasien tampak kesakitan.
muncul, Suhu: 36,7℃, 08.30: mengajarkan terapi napas
Denyut nadi: 75 x/mnt dalam saat pasien merasa nyeri.
Tekanan darah: 123/70 09:00
mmHg, Frekuensi
nafas: 24 x/mnt
09.33: memeberikan paracetamol
 infuse 1gr sebagai perada
nyeri
10:35: memgobservasikan waktu
tidur pasien dan napsu
makan pasien.
E: pasien menarik napas dalam
saat pasien merasa nyeri.

EVALUASI SUMATIF SOAP

Tanggal No Diagnose Keperawatan SOAP

09/10/202 1 Nyeri akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri
0 dengan agen cedera sudah berkurang
biologis ditandai dengan O: Skala nyeri 2
pasien mengatakan A: Masalah keperawatan sudah
merasa nyeri di kaki, teratasi
nyeri pada luka amputasi, P: Intervensi dihentikan karena
nyeri tekan di jari kaki, pasien dipulangkan
skala nyeri 5 dari skala 1-
10, nyeri hilang muncul, ,
Suhu: 36,7℃, Denyut
nadi: 75 x/mnt Tekanan
darah: 123/70 mmHg,
Frekuensi nafas: 24 x/mnt