LAPORAN PENDALUAN ASUHAN KEPARAWATAN KELUARGA PADA

TN. A DENGAN PENYAKIT DISPEPSYA

OLEH:

JANUARIO FREITAS

181111018

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS CITRA BANGSA

KUPANG

2021
a. Konsep Teori Sindrom Dispepsia
i. Definisi
Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu sindrom (kumpulan
gejala atau keluhan) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati
(daerah lambung), kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, dan
perut terasa penuh. Keluhan ini tidak selalu ada pada setiap penderita. Bahkan
pada seorang penderita, keluhan tersebut dapat berganti atau bervariasi, baik dari
segi jenis keluhan maupun kualitas keluhan. Jadi, dispepsia bukanlah suatu
penyakit, melainkan merupakan kumpulan gejala ataupun keluhan yang harus
dicari penyebabnya (Sofro dan Anurogo, 2013).
ii. Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya, dispepsia dibedakan menjadi dua jenis, yaitu

dispepsia organik dan dispepsia fungsional

1. Dispepsia organik
Dispepsia organik artinya disipepsia yang penyebabnya sudah pasti.
Dispepsia jenis ini jarang ditemukan pada pasien usia lebih dari
40tahun.
Penyebabnya antara lain sebagai berikut :
1. Disipepsia tukak (ulcullike dyspepsia). Gejala yang ditemukan
biasanya nyeri ulu hati pada waktu tidak makan/perut kosong
2. Dispepsia tidak tukak. Gejalanya sama denga dispepsia tukak, bisa pada
pasien gastritis, duodenum, tetapi pada pemeriksaan tidak ditemukan
tanda-tanda tukak.
3. Refluks gastroesofagus. Gejala berupa rasa panas didada dan
regurgitasi terutama setelah makan
4. Penyakit saluran empedu. Keluhan berupa nyeri dari perut kanan
atas atau ulu hati yang menjalar ke bahu kanan dan punggung
5. Karsinoma
a. Kanker esofagus. Keluhan berupa disfagia, tidak bisa makan
perasaan penuh di perut, penurunan berat badan, anoreksia,
adenopati servikal, dan cegukan setelah makan.
 b. Kanker lambung. Jenis yang paling umum terjadi adalah
adenokarisinoma atau tumor epitel.keluhan berupa tidak bisa
makan, perasaan kembung setelah makan
c. Kanker pankreas. Gejala yang paling umum antara lain
penurunan berat badan, ikterik,dan nyeri daerah punggung atau
epigastrik
d. Kanker hepar. Gejala berupa nyeri hebat pada abdomen dan
mungkin menyebar ke skapula kanan, penurunan berat badan,
dan anoreksia
6. Obat-obatan. Golongan Non Steroid Inflammatory Drugs(NSID)
dengan keluhan berupa rasa sakit atau tidak enak pada ulu hati, disertai
mual muntah.
2. Dispepsia fungsional
Dispepsia ini tidak memunculkan kelainan organik melainkan kelainan
fungsi dari saluran cerna. Penyebabnya antara lain :
 Faktor asam lambung pasien. Pasien biasanya sensitif pada kenaikan
produksi asam lambung dan hal tersebut menimbulkan nyeri.
 Kelainan psikis, stress, dan faktor lingkungan. Stress dan faktor
lingkungan diduga berperan pada kelainan fungsional saluran cerna,
menimbulkan gangguan sirkulasi dan motilitas
 Penyebab-penyebab lainnya seperti adanya kuman Helicobacterpylori,
gangguan motilitas atau gerak mukosa lambung, konsumsi banyak
makanan berlemak, kopi, alkohol, rokok, perubahan pola makan, dan
pengaruh obat-obatan yang dimakan secara berlebihan dan dalam
waktu yang lama. (Arif & Sari, 2011)

iii. Etiologi
1. Penyebab medis
1) Kolelitiasis.
Dispepsia dapata terjadi pada batu empedu biasanya sesudah makan
makanan berlemak. Kolik barialis, gejala umum batu empedu,
biasanya menyebabkan sakit akut yang menyebar ke punggung bahu dan
 dada. Pasien juga mengalami takikardia, menggigil, demam derajat
rendah, petekie, urine berwarna gelap dan tinja berwarna dempul
2) Sirosis.
Pada sirosis, dispepsia bisa sembuh dengan konsumsi antasid.
Efeknya adalah mual, muntah, buang angin, sembelit, diare, begah
perut, dan sakit perut kuadran atas kanan. Penurunan berat badan, asites
dan kelemahan otot juga umum.
3) Tukak duodenum.
Sebagai gejala primer dari tukak duodenum, dispepsia berkisar dari
rasa kembung atau tertekan yang samara atau sensasi berdenyut atau
dibor di bagian tengah atau kanan epigastrium. Biasanya terjadi 1,5-
3 jam setelah makan, dan bisa diredakan dengan konsumsi antasid.
4) Dilatasi lambung ( akut ).
Rasa kenyang epigastrik adalah gejala awal dari dilatasi lambung,
suatu kelainan yang membahayakan jiwa. Selalin dispepsia, juga terjadi
mual dan muntah, begah perut bagian atas, dan apatis. Pasien
menunjukan tanda gejala seperti turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, dan lemah otot.
5) Tukak lambung.
Tipikal, dispepsia nyeri ulu hati sesudah makan terjadi awal pada
tukak lambung gejala awal adalah sakit epigastrik yang terjadi bersama
muntah, rasa kenyang dan begah perut. Penurunan berat badan dan
perdarahan GI juga menjadi karakteristiknya.
6) Kanker GI.
Kanker GI biasanyan menimbulkan dispepsia kronis. Ciri lain
mencakup anoreksia, lelah, ikterus, melena, hematemasis, sembelit, dan
sakit perut.
7) Hiatus hernia.
Dispepsia adalah adalah akibat naiknya bagian bawah esofagus dan
bagian atas lambung ke dada saat tekanan lambung meningkat.
8) Tuberkulosis paru.
Dispepsia samar dapat terjadi bersama anoreksia, lemas dan penurunan
berat badan.
2. Penyebab lain
 a. Obat.
Obat anti peradangan nonsteroid, khususnya aspirin, umumnya
menyebabkan dispepsia. Diuretik, antibiotik, antihipertensi,
kortikosteroid juga dapat menyebabkan dispepsia, tergantung pada
toleransi pasien terhadap dosisnya.
b. Operasi.
Sesudah operasi GI atau operasi lain, gastritis pasca operasi dapat
menyebabkan dispepsia, yang biasanya hilang dalam beberapa minggu.
(Arif & Sari, 2011)
Faktor-faktor yang menyebabkan dispepsia adalah:
1. Gangguan pergerakan (motilitas) piloroduodenal dari saluran pencernaan
bagian atas (esofagus, lambung dan usus halus bagian atas).
2. Menelan terlalu banyak udara atau mempunyai kebiasaan makan salah
(mengunyah dengan mulut terbuka atau berbicara).
3. Menelan makanan tanpa dikunyah terlebih dahulu dapat membuat lambung
terasa penuh atau bersendawa terus.
4. Mengkonsumsi makanan/minuman yang bisa memicu timbulnya
dispepsia, seperti minuman beralkohol, bersoda (soft drink), kopi.
Minuman jenis ini
dapat mengiritasi dan mengikis permukaan lambung.
5. Obat penghilang nyeri seperti Nonsteroid Anti Inflamatory
Drugs(NSAID) misalnya aspirin, Ibuprofen dan Naproven (Rani, 2011).
6. Pola makan
7. Di pagi hari kebutuhan kalori seseorang cukup banyak sehingga bila
tidak sarapan, lambung akan lebih banyak memproduksi asam. Tuntutan
pekerjaan yang tinggi, padatnya lalu lintas, jarak tempuh rumah dan kantor
yang jauh dan persaingan yang tinggi sering menjadi alasan para
profesional untuk menunda makan (Rani, 2011).
iv. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stress, pemasukan
makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan
lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-
dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi
 HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga
rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake
tidak adekuat baik makanan maupun cairan
i. Manifestasi Klinis
Adapun tanda dan gejala yang sering muncul menurut (Arif & Sari,
2011) yaitu sebagai berikut:\
1. Rasa nyeri ulu hati
2. Mual muntah
3. Perut kembung
4. Rasa lebih cepat kenyang
5. Perut terasa begah
6. Rasa panas pada daerah dada atau epigastrium
7. Nafsu makan menurun
8. Aktifitas dibantu
9. Lemas
 ii. Pathway

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

Stress Kopi & alkohol

Perangsangan Saraf Simpatis Respon mukosa lambung

NV( Nervus Vagus )

Vasodalatasi mukosa gaster Eksefeliasi

Produksi HCL di
( pengelupasan )
lambung

Mual HCL kontak dengan

Ketidakseimba Ansietas
mukosa gaster
ngan Nutrisi
kurang dari
kebutuhan Perubahan pada
Muntah Nyeri
kesehatan

Kekurangan Volume Nyeri epigastrium b/d iritasi Defisit pengetahuan

Cairan pada mukosa lambung
iii. Pemeriksaan Diagnostik
Berbagai macam penyakit dapat menimbulkan keluhan yang sama,
seperti halnya pada sindrom dispepsia, oleh karena dispepsia hanya
merupakan kumpulan gejala dan penyakit disaluran pencernaan, maka perlu
dipastikan penyakitnya. Untuk memastikan penyakitnya, maka perlu
dilakukan beberapa pemeriksaan, selain pengamatan jasmani, juga perlu
diperiksa : laboratorium, radiologis, endoskopi, USG, dan lain-lain.
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan lebih banyak
ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya seperti:
pankreatitis kronik, diabetes mellitus, dan lainnya. Pada dispepsia
fungsional biasanya hasil laboratorium dalam batas normal.
2. Radiologis
Pemeriksaan radiologis banyak menunjang dignosis suatu
penyakit di saluran makan. Setidak-tidaknya perlu dilakukan
pemeriksaan radiologis terhadap saluran makan bagian atas, dan
sebaiknya menggunakan kontras ganda.
3. Endoskopi (Esofago-Gastro-Duodenoskopi)
Sesuai dengan definisi bahwa pada dispepsia fungsional,
gambaran endoskopinya normal atau sangat tidak spesifik.
4. USG (Ultrasonografi)
Merupakan diagnostic yang tidak invasif, akhir-akhir ini makin
banyak dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostik dari
suatu penyakit, apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat
digunakan setiap saat dan pada kondisi klien yang beratpun dapat
dimanfaatkan.

iv. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin muncul ada pada pasien dispepsia antara lain:
a. Perdarahan
b. Gastrointestinal,
c. Stenosis pilorus, dan
 d. Perforasi
e. Kanker lambung
f. Ulkus peptikum
v. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dispepsia dibagi atas dua yaitu penatalaksanaan non-
farmakologi dan farmakologi.
1. Penatalaksanaan non-farmakologi
1. Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung
2. Menghindari fktor resiko seperti alkohol, makan-makanan yang pedas,
obat-obatan yang berlebihan, nikotin, rokok, dan stres
3. Atur pola makan
2. Penatalaksanaan farmakologi
Obat-obatan yang diberikan pada klien dispepsia meliputi:
1. Antasid (menetralkan asam lambung)
2. Golongan antikolinergi (menghambat pengeluaran asam lambung)
3. Prognetik (mencegah terjadinya muntah)
i. Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur. Pilih makanan yang seimbang
dengan kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, tidak mengkonsumsi
makanan yang berkadar asam tinggi,makanan pedas, makanan atau
minuman yang mengandung alkohol. Gunakan obat secara wajar dan tidak
mengganggu fungsi lambung.

ii. Pengobatan
Pengobatan yang diberikan untuk penderita dispepsia adalah sebagai
berikut :
a) Suportif. Pengobatan ditujukan terhadap perubahan pola kebiasaan
terutama mengenai jenis makanan yang berpengaruh
b) Farmakologis. Beberapa terapi obat yang diberikan misalnya
antibiotik (jenis ceftriaxone, cefoperazone, ampicilin ceftaridine ),
anatagonis reseptor HZ, antasida ( omeprazole ), dan prokinetik.(Arif &
Sari, 2011)
b. Konsep Asuhan Keperawatan Dispepsia Sindrom
 Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan yang

dilakukan yaitu : Mengumpulkan data, mengelompokkan data dan
menganalisa data. Data fokus yang berhubungan dengan dispepsia meliputi
adanya nyeri perut, rasa pedih di ulu hati, mual kadang-kadang muntah,
nafsu makan berkurang, rasa lekas kenyang, perut kembung, rasa panas di
dada dan perut, regurgitasi (keluar cairan dari lambung secar tiba-tiba).
(Mansjoer, 2000).

Menurut Tucker (1998), pengkajian pada klien dengan dispepsia adalah

sebagai berikut:
a) Keluhan Utama
Nyeri/pedih pada epigastrium disamping atas dan bagian samping dada
depan epigastrium, mual, muntah dan tidak nafsu makan, kembung, rasa
kenyang
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Sering nyeri pada daerah epigastrium, adanya stress psikologis, riwayat
minum-minuman beralkohol
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga yang lain juga pernah menderita penyakit saluran
pencernaan
d) Pola aktivitas
Pola makan yaitu kebiasaan maakn yang tidak teratur, makan makanan
yang merangsang selaput mukosa lambung, berat badan sebelum dan sesudah
sakit.
e) Aspek Psikososial
Keadaan emosional, hubungan dengan keluarga, teman, adanya masalah
interpersonal yang bisa menyebabkan stress
f) Aspek Ekonomi
Jenis pekerjaan dan jadwal kerja, jarak tempat kerja dan tempat
tinggal, hal-hal dalam pekerjaan yang mempengaruhi stress psikologis dan
pola makan
g) Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik head to toe
1. Kulit
Kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab, tidak
terdapat lesi atau luka pada kulit, turor kulit kembali ± 2 detik, kulit teraba
hagat dengan suhu 38°C, warna kulit kuning langasat.
2. Kepala dan Leher
Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak
terapat ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak
ada benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.
3. Penglihatan dan Mata
Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang
menempel paa mata), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak
ada kelainan pada mata seperti strabismus (juling), mata dapat
digerakan kesegala arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata
4. Penciuman dan Hidung
Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg baik, tidak ada
secret didalam hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, fungsi
penciuman baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih denga alkohol)
5. Pendengaran dan Telinga
Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada
serumyang keluar, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, klien
mengtakan telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran baik(kilen
dapat menjawab pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang
pertanyaan), klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Mulut dan Gigi
Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering,
kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidak terapat peradangan dan
perdarahan pada gusi, lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi
palsu.
7. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
 Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada nyeri tekan pada
dada, klien bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar bunyi nafas
tambahan seperti wheezing atau ronchi, CRT kembali ± 3 detik.
8. Abdomen
Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat
diperkusi terdenagr bunyi hipertimpani.Klien mengatakan perutnya terasa
kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan nyeri
didaerah abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 3 dan
seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.

 Diagnosa Keperawatan
Menurut Doenges (2001) bahwa diagnosa keperawatan yang lazim timbul
pada klien dengan dispepsia.
1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak
setelah makan, anoreksia.
3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
adanya mual, muntah
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
 Intervensi Keperawatan
1. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung
Goal : Pasien dapat mengontrol nyeri selama dalam proses keperawatan
Objektif: Nyeri pasien akan berkurang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil :
1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang
2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah saat nyeri
5. Posisi tubuh melindungi
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0-10).
Rasional : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan
 2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler
Rasional : Dengan posisi semi-fowler dapat menghilangkan tegangan
abdomen yang bertambah dengan posisi telentang
3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat
meningkatkan
kerja asam lambung
Rasional : Mencegah terjadinya perih pada ulu hati/epigastrium
4. Observasi TTV tiap 24 jam
Rasional : Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya
5. Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi
Rasional :Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol
6. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik
Rasional : Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama
dengan intervensi terapi lain
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak
enak setelah makan, anoreksia.
Goal :Pasien dapat mempertahankan keseimbangan nutrisi selama dalam
perawatan
Objektif: Nutrisi pasien akan seimbang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil :
Kriteria Hasil :
a) Asupan nutrisi meningkat
b) Pasien tidak mengalami hidrasi
c) Berat badan mengalami peningkatan
d) Asupan makanan tercukupi.
Intervensi :
a. Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat.
Rasional : Untuk mengidentifikasi indikasi/perkembangan dari hasil
yang diharapkan
b. Timbang BB klien
Rasional :Membantu menentukan keseimbangan cairan yang tepat
meminimalkan anoreksia.
c. Berikan makanan sedikit tapi sering
Rasional : Mengurangi iritasi gaster
 d. Catat status nutrisi paasien: turgor kulit, timbang berat badan,
integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus,
riwayat mual/rnuntah atau diare.
Rasional : Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan
intervensi yang tepat
e. Kaji pola diet yang disukai/ tidak disukai
Rasional : Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik,
meningkatkan intake diet klien.
3. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
adanya mual, muntah
Goal:Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan selama dalam
perawatan
Intervensi :
1. Awasi tekanan darah dan nadi, pengisian kapiler, status membran
mukosa, turgor kulit
Rasional : Indikator keadekuatan volume sirkulasi perifer dan hidrasi
seluler
2. Awasi jumlah dan tipe masukan cairan, ukur haluaran urine dengan
akurat
Rasional : Klien tidak mengkomsumsi cairan sama sekali
mengakibatkan dehidrasi atau mengganti cairan untuk masukan kalori
yang berdampak pada keseimbangan elektrolit
3. Diskusikan strategi untuk menghentikan muntah dan penggunaan
laksatif/diuretic
Rasional : Membantu klien menerima perasaan bahwa akibat muntah
dan atau penggunaan laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut
4. Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan
keseimbangan cairan optimal misalnya : jadwal masukan cairan
Rasional : Melibatkan klien dalam rencana untuk memperbaiki
keseimbanganuntuk berhasil
5. Berikan/awasi hiperalimentasi IV
Rasional :Tindakan daruat untuk memperbaiki ketidak seimbangan
cairan elektrolik
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya
 Goal :Klien tidak merasakan cemas selama dalam proses perawatan
Intervensi :
- Kaji tingkat kecemasan
Rasional :Mengetahui sejauh mana tingkat kecemasan yang dirasakan
oleh klien sehingga memudahkan dlam tindakan selanjutnya
- Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran
dan dengarkan semua keluhannya
Rasional :Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa
aman dalam segala hal tundakan yang diberikan
- Jelaskan semua prosedur dan pengobatan
Rasional :Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau
bekejasama dalam perawatannya.
- Berikan dorongan spiritual
Rasional : Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses
penyembuhan penyakitnya, masih ada yang berkuasa
menyembuhkannya yaitu Tuhan Yang Maha Esa.
 Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun
dan ditunjukkan pada perawat untuk membuat klien dalam mencapai tujuan
yang diharapkan oleh karena itu rencan tindakan yang spesifik dilaksanakan
untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Tujuan dari pelaksaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan
pemulihan (Nursalam,2001).
 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaan yang sudah berasil di capai. Melalui evaluasi memungkinkan
perawat untuk memonitor yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa data,
perencanaan dan pelaksanaan tindakan. Evaluasi adalah tahap akhir dari
proses keperawatan yang menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh
intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang
diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan
(Nursalam, 2001). Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan
SOAP.
 DAFTAR PUSTAKA

Gloria M. Bulehek, dkk (2016) Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi

keenam

Nurarif A. H & Kusuma H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc . ed 1. Jogjakarta : Penerbit Mediaction

Tylor M. Cyntia & Ralph Sparks Shella (2003). Diagnosis Keperawatan Dengan
Rencana Asuhan. Edisi 10. Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Bare & Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2 (edisi 8),
EGC : Jakarta

Brunner dan Suddart, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah vol.1. Jakarta

Dr.Kumar. 2013. Dasar- dasar patofisiologi penyakit. Jakarta: Binarupa Aksara

Guyton. 2010. Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit . edisi revisi III. Jakarta:
EGC

Marya R. K. 2013 . Buku Ajar Patofisiologi Mekanisme Terjadinya Penyakit.

Tanggerang Selatan : Binapura Aksara Publiser
 UNIVERSITAS CITRA BANGSA
Jl. Manafe No.17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang-NTT
Telp/faks (62-0380) 843 0255, Email: citrabangsa@ucb.ac.id
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Tempat : Kayu putih

Mahasiswa : januario freitas
Pembimbing Institusi :
Kepala keluarga : Tn.Aldo
Tanggal Pengkajian : 28/06/2021 jam, 10:00 WITA

Lampiran Format Askep Keluarga

Kepala Keluarga : Tn. ALDO

Jumlah Anggota Keluarga : 3 anggota rumah tangga
Alamat : Jl. Veteran keluruhan kayu putih
A. PENGKAJIAN
1. SISTEM DAN KARAKTERISTIK KELUARGA
Hari/tanggal/jam:jumat 28/06/2021 Pukul 10.00 WIB
Data Demografi Keseluruhan Anggota Keluarga

Hubunga Nama Nama Usia Gender Tempa Statu Agama

n dengan panggila t, tgl s
kepala n lahir
keluarga
Kepala Aldo aldo 58 tahun Laki-laki rote, Kawi protesta
Keluarga 31-10- n n
1960
Istri kartika kartika 51 tahun Perempua rote Kawi protesta
n 29-09- n n
1960
Anak andika andika 45tahun Laki-laki Kupang protesta
, 07-01- kawi n
1986 n
anak putri putri 16 perempua Kupang Belu protesta
 n 19- m n
09;200 kawi
4 n
Bahasa Tingkat Pekerjaa Tempat Pendapatan/bln Penghasilan
sehari- Pendidika n Pekerjaa lain-lain
hari n n
Tertinggi
Kupang Tamat SD Di rumah Di rumah Pengsilang setiap
sebagai bulang dapat
bapa kos 500.000 ribu
Kupang Tamat SD Menguru Rumah
s rumah
tangga
Kupang SMA Karyawa walikota Pengasilang 1 bulan
n swasta 2juta
a) Tipe keluarga: Keluarga Tn. A merupakan keluarga dengan tipe keluarga inti
dimana dalam satu rumah terdapat ayah, ibu, anak.
b) Tahap perkembangan keluarga saat ini: Anak tertua dalam keluarga Tn. A sudah
menikah dan tidak tinggal satu rumah bersama keluarga Tn. A .Anak yang tinggal
dengan keluarga Tn.A saat ini yaitu anak terakhir yang berusia 30 tahun.Jadi, tahap
perkembangan keluarga saat ini yang dihadapi oleh Tn. A yaitu tahap keluarga yang
melepas anak usia dewasa muda (mencakup anak pertama yang meninggalkan rumah),
dengan tugas perkembangan mempertahankan komunikasi, memperluas hubungan
keluarga antara orangtua dan menantu, menata kembali peran dan fungsi keluarga
setelah ditinggalkan anak.
c) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi: Tidak ada tahap
perkembangan keluarga sampai saat ini yang belum terpenuhi. Namun, tugas keluarga
yang belum dicapai saat ini adalah kurang memperluas hubungan keluarga antara
orangtua dan menantuserta pemeliharaan komunikasi yang terbuka.Ny.K mengatakan
bahwa menantunya seperti membatasi hubungan antara orangtua dan anak
kandungnya sendiri.
d) Pengambil keputusan dalam keluarga: yaitu dari Tn. A sebagai kepala keluarga
e) Hubungan antara anggota keluarga: Hubungan antara anggota keluarga Tn. A
terjalin dengan baik dan harmonis, jika ada masalah segera diselesaikan dan
dibicarakan secara bersama-sama
f) Komunikasi antara anggota keluarga: Komunikasi dilakukan secara terbuka,
bahasa yang dipakai setiap hari adalah bahasa KUPANG. Frekuensi komunikasi antar
anggota keluarga cukup baik yaitu saat bisa berkumpul
g) Harapan terhadap masalah: Keluarga Tn. A mengatakan ketika memiliki masalah,
ingin segera diselesaikan dan segera mendapat solusinya.

2. FAKTOR SOSIO-EKONOMI DAN BUDAYA

a)Pemasukan dan Pengeluaran:Tn. A bekerja sebagai bapa kos, sedangkan Ny. K
jagaibu rumah tangga) dan anaknya bekerja manajemen keuangan. Total pendapatan
keluarga perbulan yaitu ± Rp2.500.000. Penghasilan yang didapatkan keluarga Tn. A
mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari seperti untuk makan, pembayaran listrik dan
air, belanja kebutuhan makan sehari-hari Pengelolaan keuangan dalam keluarga yaitu
Ny.K.
b)Tingkat pendidikan masing-masing anggota keluarga: Pendidikan terakhir Tn. A
dan Ny. K adalah tamatan SD, sedangkan anak tn. A pendidikan terakhirnya adalah
SMA.
c)Latar belakang etnis dan agama: Tn. A dan Ny. K.Seluruh anggota keluarga Tn.A
beragama Protestan, Tn. A dan ny. K rajin mengikuti jemaat .Agama dijadikan sebagai
dasar keyakinan oleh keluarga Tn. A dalam membina hubungan baik dengan sesama.
d) Tradisi/nilai dan norma yang di anut keluarga: Nilai dan norma yang dianut oleh
keluarga Tn. Amenyesuaikan dengan nilai agama yang dianut dan norma yang berlaku
di lingkungannya..
e) Peran dan keterlibatan orang lain dalam keluarga: Keluarga Tn. A tidak pernah
melibatkan orang lain dalam mengatasi masalah.
f) Hubungan anggota keluarga dengan lingkungan sekitar: Tn.A mengatakan
hubungan dengan keluarga baik dan tentagga sekitarnya juga baik
3. FAKTOR LINGKUNGAN DAN KONDISI RUMAH
a) Karakteristik rumah:
1) Denah rumah (gambar)

Ruang Tamu

2 Kamar Tidur
Kamar
Mandi

Kos-
kosan Dapur
2) Keadaan lingkungan dalam rumah
h) Penerangan: Penerangan cukup baik dan terkesan redup ketika masuk ke
ruang tamu karena cahaya matahari yang masuk lewat etalase yang berada di
depan rumah
i) Luas lantai: Lantai keramik, bersih karna disapu, cukup luas
j) Ventilasi: Sirkulasi udara cukup baik karena bagian depan rumah
k) Keadaan dapur: Keadaan dapur milik Keluarga Tn. A bersih karena peralatan
makan di cuci peralatan masak cuci tersusun secara rapi.
l) Kebersihan: Kebersihan di dalam rumah Keluarga Tn. A dapat dikatakan
bersih karena Tidak ada sisa makanan yang biasanya berserakan di meja,
penataan barang-barang rapi dan semacam berceceran tidakada
m) Pembagian tempat tidur: Di rumah Keluarga Tn. A terdapat 2 kamar tidur
yaitu 1 kamar tidur untuk Tn. A dan Ny. K, sedangkan kamar tidur yang kedua
untuk anaknya.
n) Perabotan rumah: Keluarga Tn. A memiliki perabotan rumah seperi meja dan
kursi siku berbahan kayu. almari, kulkas, televisi, mesin jahit untuk disusun
dengan rapi
o) Fasilitas dan kondisi dapur: Fasilitas dapur di dalam rumah keluarga Tn. A
terdapat rak piring, wastafel, kompor gas dan perabotan untuk masak. Kondisi
tidak tersusun secara rapi
3) Keadaan lingkungan di luar rumah:
a) Pemanfaatan halaman:Keluarga Tn. A memiliki halaman di depan rumah cukup
luas dan bersih
b) Sumber air minum:Sumber air minum yang digunakan berasal dari air galong
c) Pembuangan air kotor: Keluarga Tn. A tidak memiliki saluran tempat
pembuangan air kotor, sehingga air kotor tersebut mengalir langsung ke sungai
karena rumah yang saat ini ditempati oleh Keluarga Tn. A, bagian bawahnya adalah
sungai.
d) Pembuangan sampah:Keluarga memiliki tempat pembuangan sampah sendiri.
Sampah yang ada sementara ditampung di tempat sampah yang ada di luar rumah,
 kemudian setiap dua hari sekali sampah tersebut diambil oleh petugas sampah
setiap pagi.
e) Jamban: Keluarga Tn. A memiliki kamar mandi sendiri dengan WC jongkok
f) Sumber pencemaran: Tidak ada sumber pencemaran karena jauh dari pabrik
g) Sanitasi: Keluarga Tn. A tidak memiliki septic tank, sehingga sanitasi langsung ke
sungai
h) Keberadaan serangga/ hewan melata: di lingkungan sekitar rumah Tn. A tidak
terdapat keberadaan hewan melata, nyamuk tidak ada karena saat ini musim
panasbiasanya Ny. Setiap sore capu terus di halam sekitar rumah bersih
i)Kemungkinan terjadi kecelakaan/bahaya: Tn. A mengatakan belum pernah
kecelakaan atau timbah bahaya
b) Karakteristik tetangga dan komunitas
Di lingkungan RT 008 / 002 Kelurahan kayu putih penduduknya cukup padat,
jarak antar rumah tetangga berdempetan dan terlihat sesak, jarak ke jalan raya
tidak terlalu jauh, dan letak rumah berada di gang sempit serta hanya bisa dilewati
oleh motor saja. Kondisi lingkungan bersih
c) Ketersediaan Fasilitas Sosial Dan Kesehatan
1) Fasilitas Pustu/Posyandu/Puskesmas:Ny.k mengatakan hafal dengan jadwal
posyandu di RW nya sendiri karena ia berkunjung ke posyandu.
2) Rumah Sakit: RS KARTINI merupakan rumah sakit yang cukup dekat dengan
rumah keluarga Tn. A,
3) Pasar: Pasar cukup jawa dari tempat rumah Tn. A
4) Kantor Polisi:tidak jahu sedikit dari rumah Tn.A
5) Sekolah:dekat dari rumah Tn.A
6) Tempat Ibadah- Gereja/ Mesjid/Pura:
7) Komunikasi: Keluarga Tn. A mengatakan ada tempat khusus untuk pertemuan
warga yaitu di tempatkantor RT RW dan biasanya bertemu ketika ada masalah
8) Alat Transportasi: Keluarga Tn. A menggunakan kendaraan pribadi berupa
motor untuk bepergian jauh, apabila dekat biasanya cukup dengan jalan kaki saja

4. STATUS KESEHATAN TIAP ANGGOTA KELUARGA

a) Keadaan Kesehatan
No Nama TB BB IMT LLA LP TD N R S Keterangan
Cm Kg Cm Cm mmHg X/’ X/’ ⸰C Keluhan
1 ALDO 157 60 24,3 - - 140/9 - - - Nyeri biasah
0 di perut
 kanan
2 KARDINA 160 83 32,4 - - 130/9 - - - Tidak ada
0 keluhan
3 Andika 160 40 15,6 - - - - - - Tidak ada
keluhan

b) Riwayat Kesehatan
2) Riwayat kesehatan saat ini: Tn. A mengatakan ya merasa nyeri di perut kanan
sejak 3 hari yang lalu Tn. A mengatakan nyeri tidak terlalu sakithanya merasa
sedikit Tn.A mengatakan kalo yaa merasa nyeri biasah buat air hangat untuk
minum
3) Riwayat kesehatan keluarga: Tn. A mengatakan bahwa tidak ada anggota
keluarganya (tidak memiliki riwayat keturunan)
4) c) Pengkajian Fisik (Head to toe)
 Kepala
- Rambut: tidak ada ketombe, rambut tidak berbau, rambut berwarna hitam
dan ada uban
- Mata: daerah sekitar mata tidak ada kotoran, konjungtiva merah muda, dan
klien tidak memakai kacamata
- Hidung: hidung klien terlihat tidak terdapat kotoran, dan tidak ada nyeri tekan
Telinga: bentuk telinga klien simetris, dan tidak ada luka ataupun kotoran
- Mulut: kondisi mulut klien bersih, tidak tercium bau mulut, dan gigi klien rata
 Leher: tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid
 Dada:
Inspeksi: bentuk dada simetris
Palpasi: tidak dikaji
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi: tidak terkaji
 Perut:
Inspeksi: bentuk perut agak buncit
Auskultasi: tidak dikaji
Perkusi: tidak dikaji
Palpasi: tidak dikaji
 Ekstremitas
- Atas: tangan kanan dan kiri simetris,tidakada luka di tangan sebelah kanan
 - Bawah: kaki kanan dan kiri simetris, tidak terdapat luka atau bengkak pada
bagian kaki
d) Tahap Perkembangan Psikologis: Klien mengatakan selalu sabar dalam
menghadapi setiap masalah dan jarang marah-marah
e) Perilaku Kesehatan
1) Konsep sehat-sakit:Tn. A mengatakan ya kalo merasa sakit hanya nyeri di perut
biasah nya Ny. Membuat air hangat untuk di minum
2) Kegiatan sehari-hari :Tn. A yaitu pada hari sabtu belanjan perlahatan makanan di
pasar bantu Ny.E menjaga koskosan lihat tempat air isi pulsa listrik
3) Aktivitas fisik dan olahraga: Tn.A setiap hari oalaraga pada sore hari pada jam
05:00
4) Pola tidur: Klien mengatakan tidur siang pukul 15.00 WIB hingga 17.00 WIB. Tidur
malam dari pukul 20.00 WIB hingga 05.00 WIB dan tidurnya nyenyak,
5) Pola makan (frekuensi, jenis makanan pagi hingga malam, konsumsi snack,
jenis diet, dan pantangan makanan): Klien mengatakan pola makannya 3x/hari
dengan porsi sedikit. Jenis makanannya nasi jagung, sayur-sayuran yang bening dengan
lauk tahu, temped an jarang masak yang bersantan. Jenis diet klien yaitu nasi merah
dan nasi jagung, serta pantang makan nasi putih yang terlalu banyak.
6) Kebiasaan merokok, minum alcohol, kopi dan soda, vitamin, supplement,
obat-obatan dan obat tradisional: Tn. A mengatakan tidak ada
7) Kebersihan diri: Klien setiap hari mandi 2x dalam sehari dan mengganti pakaian
1x dalam sehari setiap sore
8) Pola pekerjaan (jam kerja, hubungan dnegan rekan kerja dan kepuasan
bekerja) :
9) Dukungan sosial (keluarga, kerabat, dan organisasi sosial)
Hubungan keluarga Tn. A dengan keluarga yang lain, kerabat, dan juga organisasi
sosial saling mendukung dan membantu sama lain ketika memerlukan bantuan.
10) Rekreasi
Tn. A mengatakan tidak pernah rekreasi keluarga, hanya dengan menghabiskan waktu
di rumah saja dengan menonton televisi
11) Hewan peliharaan
Tn. A mengatakan tidak memiliki hewan peliharaan apapun
12) Hobi
Tn. A dan istrinya mengatakan memiliki hobi jogging jika ada waktu senggang dan
jalan-jalan di sekitar di lingkungan rumahnya
13) Pemicu stress dan mekanisme koping
Keluarga Tn. A mengatakan bahwa ia tidak pernah merasakan stress karena Tn. A
selalu bersyukur dengan apa yang dia peroleh, tetapi istri Tn. A biasanya curhat dengan
tetangga yang dipercaya untuk mengurangi beban pikiran
14) Gambaran diri/Konsep diri
Keluarga Tn. A selalu berpikir positif dengan tetap menjaga pola hidup sehat

5. NILAI-NILAI DALAM PROMOSI KESEHATAN DAN PENCEGAHAN

PENYAKIT
a) Imunisasi pada anak: Tidak ada
b) Pemanfaatan pelayanan kesehatan
Tn. A mengatakan kalo yaa merasa nyeri Tn. mengatakan biasah membuat air hangat
untuk diminum atau membeli obat di apotik kalo terasah sakit parah
c) Kemampuan mencari pertolongan
Keluarga Tn. A mengatakan biasanya menghubungi tetangga sekitar jika dalam
kondisi terdesak.Apabila masih bisa diatasi sendiri, Tn. Aakan mengantarnya ke
pelayanan kesehatan terdekat.
d) Kemampuan melakukan tindakan untuk pencegahan
Tn. A peduli terhadap kondisi kesehatan atau keadaan setiap anggota keluarganya,
dan keluarga Tn.A melakukan tindakan pencegahan dengan masak daun papaya atau
makan marungga dan keluarganya tetap menjaga pola hidup sehat, seperti makan-
makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup.

6. GENOGRAM
B. MASALAH KESEHATAN DAN SKORING

NO DATA PENDUKUNG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
. DS:- kesulitan Ketidakefektifan

Tn. A mengatakan ya mengatasi manajemen kesehatan

merasa nyeri di perut kerumitan Keluarga(00080)
kanan tiga hari yang
program
lalu
Tn. A mengatakan pengobatan
nyeri tidak terlalu
sakithanya merasa
sedikit
Tn.A mengatakan
kalo yaa merasa nyeri
biasah buat air hangat
untuk minum
P: Tn.A mengatakan
nyeri di perut
Q:seperti tertusuk-
tusuk
R: Di bagian perut
kanan
S: skala nyeri (3)
T:hilang muncul 1
menit

DO: -
Tn. A tampak sedikit
wajah meringis
sakit
Prioritas

NO MASALAH KRITERIA PENGHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
1 Sifat masalah 2X1 2 Masalah ini
manajemen
bersifat
kesehatan
mengancam
keluarga
kesehatan
(00080)
apabila tidak
tertangani oleh
professional
kesehatan
yang tepat

Kemungkinan 1X2 2 Kemungkinan

masalah dapat masalah dapat
diubah diubah hanya
sebagian
karena
bergantung
pada
kepribadian
dan kesadaran
dalam
memeriksakan
diri ke
pelayanan
kesehatan

Potensial 1X1 1 Hal ini cukup

masalah untuk dicegah
 dicegah dengan
memberikan
saran kepada
keluarga klien
untuk memiliki
kesadaran
memeriksakan
kondisi
kesehatannya
dan mengikuti
anjuran dari
professional
kesehatan

Menonjolnya 2X1 2 Masalah ini

masalah tidak perlu
segera
ditangani

TOTAL SKOR 7

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga b.d kesulitan mengatasi

kerumitan program pengobatan ditandai dengan ketidaktepatan aktivitas
keluarga untuk memenuhi tujuan kesehatan (00080)
D. RENCANA KEPERAWATAN

N DX KEP TUJUAN INTERVENSI

o
Ketidakefektifan Tujuan: NIC LEVEL 1:
1
manajemen kesehatan Setelah dilakukann tindakan manajemen nyeri
keluarga b.d kesulitan keperawatan 1 x 1 jam, klien dapat 1. Lakukan pengkajian
mengatasi kerumitan mengenal masalah kesehatan nyeri secara
program pengobatan keluarga dengan komprehensif meliputi
ditandai dengan NOC LEVEL 1 lokasi, karakteristik,
DS: kontrol nyeri (1605):
durasi, frekuensi,
- Tn. A mengatakan ya 1. Mengenali nyeri
kualitas, intensitas,
merasa nyeri di perut terjadi (160502)
beratnya nyeri dan
kanan tiga hari yang 2. Menggunakan
faktor pencetus.
lalu tindakan pencegahan
2.Ajarkan prinsip-
Tn. A mengatakan nyeri (160503)
prinsip manajemen
tidak terlalu sakithanya 3. Melaporkan nyeri
terkontol (160511) nyeri.
merasa sedikit
3.Dukung
Tn.A mengatakan kalo NOC LEVEL 1
yaa merasa nyeri Pengetahuan promosi kesehatan istirahat/tidur untuk

biasah buat air hangat (1823) menurunkan nyeri.

untuk minum 1. Perilaku yang meningkatkan
P: Tn.A mengatakan kesehatan(182308) NIC LEVEL 2
nyeri di perut 2. Pemeriksaan kesehatan yang Pendidikan
Q:seperti tertusuk-tusuk direkomendasikan(182310) kesehatan:
R: Di bagian perut kanan 1. Bantu
S: skala nyeri (3) individu,keluar
T:hilang muncul 1 menit
ga masyarakat
DO: -
untuk
Tn. A tampak sedikit
memperjelas
wajah meringis
keyakinan dan
kesakitan nilai-nilai
 kesehatan
2. Rumuskan
tujuan dalam
program
pendidikan
kesehatan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO URUT HARI/ TINDAKAN RESPON DAN NAMA
DX KEP TGL/JAM HASIL KLIEN DAN
PARAF
1 RAB/ 1. Lakukan
28/07/20 pengkajian nyeri
21 secara komprehensif
JAM,03:15 meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
Januario
intensitas, beratnya
freitas
nyeri dan faktor
pencetus.
2 .Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri.
3. Dukung
istirahat/tidur untuk
menurunkan nyeri.

2 Kamis,29/ promosi kesehatan :

06/2021 1. Covid 19
Jam,09:35 2. vaksin
F. EVALUASI KEPERAWATAN hari 1/2
NO URUT HARI/ EVALUASI TANDA
DX KEP TGL/JAM TANGAN
1 Jumat/ S:
30/06/2021 Tn. A mengatakan sudah paham dan
Jam,03:00 sudah bisah ulangi teknik-teknik
relaksasi nafas dalam yg sudah di
ajurkan yaa bisah melakukan dengan
sangat baik
Tn. A mengatakan terima kasih
banyak adik sudah datang dan
berkunjung di bapa pun rumah sudah
ajarkan bapa tentang teknik relaksasi
nafas dalam
Tn. A sudah paham apa yg saya
ajarkan dan Tn. A bisah praktek dan
bisah ulangi dengan sangat baik
Saran : Tn. harus istirahat yang banyak
supaya jangan merasa nyeri makan
dengan teratur dan juga olaraga bapa
Tn.A mengatakan baik adik
Bapa kalo merasa lagi nyeri bapa
bisah melakukan teknik relaksasi yg
tadi bapa lakukan pada saat bapa
merasa nyeri
Tn.mengatakan baik adik
Besok saya datang kembali untuk
memberikan pendedikan kesehatan
 pada bapa megenai pandemi covid 19
Tn. A mengatakan siap adik

O : Observasi keadaan Tn.A :

Sedang, kesadaran: composmentis
A :Masalah keperawatan pada Tn. A
teratasi
P : Intervensi keperawatan pada Tn.A
lanjut pada tahap pemberian informasi
megenai covid 19

2. Sab/ Promosi kesehatan megenai covid 19

31/06/2021
Jam,04:45
 LAMPIRAN

DOKUMENTASI
Hari ke-1

Hari ke-2