RUMAH SAKIT MEDIROSSA

CIKARANG
Jl. Industri Tegalgede No.9 Cikarang Selatan – Bekasi 17550
Telp. (021) 89833216 Fax. : (021) 8934979

FORMULIR DNR ( DO NOT RESUSCITATE )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L P

Alamat : ……………………………………………………………….

Dalam hal ini mewakili Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu/Lain-Lain…………………………................

Nama Pasien : ………………………………………………………………………..

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L P

Alamat : ……………………………………………………………………….

No.Rekam Medis : …………………….

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya membuat keputusan tidak di lakukan resusitasi jantung paru (do
not resuscitate).
2. Saya………………(Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu/Lain-Lain), menyatakan bahwa jika jantung pasien
berhenti berdetak, berhenti bernafas, tidak dilakukan prosedur medis untuk mengembalikan fungsi
pernafasan dan fungsi jantung yang dilakukan oleh tenaga medis rumah sakit.
3. Saya telah memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan
lainnya.
4. Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit.

Tanggal Peninjauan Ulang :

R Berlaku DNR Dibatalkan……………………..

R Berlaku DNR Dibatalkan…………………….

R Berlaku DNR Dibatalkan…………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar sepenuhnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Cikarang, …………………Pukul : WIB

Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Penjelasan,

( Pasien/Keluarga ) ( Petugas Rumah Sakit )

(…………………….) (………………………….)
TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas

Saksi 1 (Pihak Keluarga), Saksi 1 (Pihak RS)

pasien)