PROPOSAL

DISCHARD PLANNING

DI SUSUN OLEH:

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK FLORENCE NIGHTINGALE
1. AMATULLAH HILMA (201714201002)
2. AMINATUS SADIAH (201714201003)
3. ANA NOVITA AMALIA (201714201004)
4. INE NADIA DAMAYANTI (201714201010)
5. JUVENTUS PRIANTO K (201714201023)
6. MURTI DWI YULIYANTI (201714201015)
7. NOVITA INDAH DEWI (201714201018)
8. PHEBY ALFIMAY NATYSYA P (201714201019)
9. PUSPITA AYU A (201714201021)
10. REZA WAHYU SURYANUDDIN (201714201022)
11. RISZKI YUNI PRATIWI (201714201023)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, dan taklupa pula kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-
Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami,
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Proposal Dischard Planning. Dan juga
kami berterima kasih kepada Henny Purwandari, S.Kep.,Ns.,M.Kes. selaku Dosen
Pembimbing Praktik Manajemen Keperawatan di STIKes Satria Bhakti Nganjuk
yang telah memberikan tugas ini kepada kami dan Ns. Hani Riska, M. Kep.
Selaku pembimbing Klinik di RSUD Sidoarjo.
Adapun tugas Proposal Dischard Planning telah kami usahakan
semaksimal mungkin dan tentunya dengan bantuan berbagai referensi buku dan
juga pencarian di internet, sehingga dapat memperlancar pembuatan proposal ini.
Untuk itu kami tidak lupa menyampaikan banyak terima kasih kepada seluruh
referensi-referensi yang telah membantu kami dalam pembuatan proposal ini.
Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam proposal ini terdapat
kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya
kritik, saran dan usulan demi perbaikan proposal yang telah kami buat di masa
yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang
membangun. Semoga proposal sederhana ini dapat dipahami dan berguna bagi
siapapun yang membacanya.
Sidoarjo, 2022

Penyusun
 DAFTAR ISI
PROPOSAL....................................................................................................... i
KATA PENGANTAR....................................................................................... ii
DAFTAR ISI...................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang........................................................................................ 1
B. Tujuan .................................................................................................... 2
C. Manfaat................................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian................................................................................................ 7
B. Bagian dari Discharge Planning.............................................................. 7
C. Tujuan...................................................................................................... 7
D. Tahap Pemulangan Pasien....................................................................... 8
E. Komponen Perencanaan Pulang.............................................................. 8
F. Tindakan Keperawatan Pada Waktu Perencanaan Pulang...................... 9
G. Peran Perawat Dalam Discharge Planning.............................................. 10
H. Alur Discharge Planning ........................................................................ 11
BAB III KEGIATAN
A. Pelaksanaan............................................................................................. 12
B. Pengorganisasian .................................................................................... 12
C. Metode..................................................................................................... 12
D. Instrumen................................................................................................. 12
E. Evaluasi................................................................................................... 12
F. Mekanisme Kegiatan............................................................................... 13
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................ 15

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Asuhan keperawatan merupakan kegiatan memberikan tindakan
keperawatan terhadap klien baik secara mandiri atau kolaboratif melalui
pendekatan terminologi keperawatan. Asuhan keperawatan diberikan secara
berkesinambungan dan komprehensif, mulai pasien datang, selama perawatan
dan menjelang pulang. Untuk menjamin pelayanan keperawatan secara
optimal, diperlukan suatu metode atau pendekatan orientasi yang terintegrasi.
Setelah mendapatkan orientasi yang cukup tentang pelayanan kesehatan
(tempat pelayanan, peraturan rumah sakit, dan administratif), diharapkan klien
dapat menjalani perawatan dengan optimal. Setelah mendapatkan pelayanan
kesehatan, klien akan kembali beraktifitas seperti sediakala. Demi menjamin
kesehatan klien secara berkesinambungan dirumah, diperlukan adanya suatu
perencanaan pulang (discharge planning), yang bertujuan untuk meningkatkan
status kesehatan klien dan menurunkan biaya-biaya yang diperlukan untuk
rehabilitasi lanjut, dengan adanya discharge planning klien dapat
mempertahankan kesehatannya dan membantu klien untuk lebih bertanggung
jawab terhadap kesehatan mereka sendiri (Jane Erwin 1999).
Discharge Planning di ruang Tulip sudah dilakukan tetapi belum optimal.
Di ruangan belum tersedia sarana discharge planning seperti : leaflet untuk 10
kasus terbanyak di Ruang Tulip dilakukan oleh perawat ruangan atau petugas
kesehatan lain yang berkepentingan
Program Profesi Ners STIKes Satria Bhakti Nganjuk diharapkan mampu
menjadi role model dalam pelaksanaan discharge planning di Ruang Tulip
secara benar. Oleh karena itu dengan adanya penerapan discharge planning,
diharapkan dapat dijalankan secara berkelanjutan, dengan demikian
diharapkan tujuan peningkatan kualitas kesehatan pasien dapat tercapai secara
optimal.
5
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan praktek manajemen keperawatan diharapkan mahasiswa
dan perawat di Ruang Tulip 2 mampu menerapkan discharge planning
dengan baik dan benar.
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi kebutuhan klien terhadap discharge planning.
b. Mengidentifikasi masalah klien dalam discharge planning.
c. Mempersiapkan klien dalam menjaga status kesehatan selama di
rumah.
d. Mengajarkan pada klien dan keluarga tentang perawatan klien di
rumah yang meliputi diet, aktivitas istirahat, waktu dan tempat kontrol.
e. Melakukan evaluasi kepada klien atau keluarga selama pelaksanaan
discharge planning.
f. Mendokumentasikan pelaksanaan discharge planning.

C. Manfaat
1. Bagi klien
a. Meningkatkan pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam
memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan klien.
b. Meningkatkan kemandirian klien dan keluarganya dalam kesiapan
perawatan di rumah.
c. Meningkatkan kemandirian klien dan keluarganya dalam melakukan
perawatan diri sendiri di rumah.
2. Bagi Mahasiswa
a. Terjadi pertukaran informasi antara mahasiswa sebagai perawat dan
klien sebagai penerima pelayanan.
b. Mengevaluasi pengaruh intervensi yang terencana dalam discharge
planning pada penyembuhan klien.

6
c. Meningkatkan kualitas perawatan secara berkelanjutan pada klien
saat di rumah.
d. Membantu mahasiswa dalam mengembangkan ilmu yang telah
dimiliki serta mengaplikasikannya.
e. Meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam mengkaji kebutuhan
pasien secara komprehensif untuk menentukan perencanaan pulang
bagi pasien secara tepat.

7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Perencanaan pulang atau discharge planning merupakan proses terintegrasi
yang terdiri dari fase - fase yang ditujukan untuk memberikan asuhan
keperawatan yang berkesinambungan (Raden dan Traft, 1990).
Perencanaan pulang merupakan suatu proses yang dinamis dan sistematis
dari penilaian, persiapan, serta koordinasi yang dilakukan untuk memberikan
kemudahan pengawasan pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial sebelum
dan sesudah pulang dari pelayanan kesehatan (Carpenito, 1990).

B. Bagian dari Discharge Planning

Menurut Rich O’Boyle (1999) discharge planning terdiri dari :
1. Memastikan klien berada di lokasi yang aman setelah klien pulang
2. Memutuskan perawatan klien lanjut yang dibutuhkan, asisten yang
dibutuhkan atau peralatan spesial yang diperlukan kemudian.
3. Mengatur pelayanan keperawatan di rumah (home care).
4. Memilih tenaga kesehatan atau Puskesmas terdekat yang akan memonitor
kesehatan klien dan keperluan medis lainnya setelah tiba di rumah.
5. Memberi pelajaran singkat kepada keluarga yang akan menjaga klien di
rumah tentang keterampilan yangdiperlukan untuk merawat klien.
6. Melaksanakan rentang perawatan antara RS dengan masyarakat.

C. Tujuan
Menurut Jipp dan Sirass (1998) discharge planning bertujuan untuk :
1. Menyiapkan klien secara fisik, psikologis dan sosial.
2. Menyiapkan kemandirian klien.
3. Meningkatkan kemandirian yang berkelanjutan pada klien.
4. Membantu rujukan klien pada sistem pelayanan yang lain.
8
 5. Membantu klien dan keluarga agar memiliki pengetahuan, keterampilan
dan sikap dalam mempertahankan status kesehatan klien.
D. Tahap Pemulangan Pasien
1. PP dan PA menyiapkan berkas discharge planning
2. Lalu PP dan PA keruangan pasien untuk melakukan middle planning ke
keluarga pasien
3. PP menjelaskan :
a. Medication (obat) : nama, cara dan kegunaan obat PP melaporkan ke
karu bahwa discharge planning
b. Environment (lingkungan) : Lingkungan yang aman bagi pasien
setelah dirumah
c. Treatment (Latihan) : latihan yang cocok setelah dirumah
d. Health (Meningkatkan derajat kesehatan) : Pantangan
e. Outpatient referral (rujukan) : menjelaskan jadwal konrol setelah
pasien pulang
f. Diet : makanan yang dikonsumsi saat dirumah
4. PP meminta TTD kepada keluarga pasien
5. PP melaporkan kepada karu bahwa sudah dilakukan middle planning

E. Komponen Perencanaan Pulang (Komponen Discharge Planning)

1. Pada saat pasien masuk ruangan:
a. Menyambut kedatangan pasien
b. Orientasi ruangan, jenis pasien, peraturan dan denah ruangan
c. Memperkenalkan pasien pada teman sekamar, perawat, dokter dan
tenaga kesehatan lain
d. Melakukan pengkajian keperawatan
e. Menyampaikan kepada keluarga perkiraan lama masa perawatan.
2. Selama masa perawatan:
a. Pemeriksaan klinis dan penunjang yang lain

9
 b. Melakukan asuhan keperawatan berdasarkan masalah yang muncul
sampai dengan evaluasi perkembangan pasien selama dirawat.
c. Penyuluhan kesehatan : penyakit, perawatan, pengobatan, diet,
aktivitas, kontrol
3. Persiapan pasien pulang:
a. Perawatan di rumah
Meliputi pemberian pengajaran atau pendidikan kesehatan (health
education) mengenai aturan diet, aktivitas istirahat, waktu dan tempat
kontrol.Pembelajaran dilaksanakan sesuai dengan tingkat pemahaman
klien dan keluarga mengenai perawatan selama klien di rumah nanti.
b. Obat-obatan yang masih dikonsumsi klien dan dosisnya
Penjelasan mengenai obat-obatan klien yang masih harus diminum,
dosis, cara pemberian dan waktu yang tepat untuk minum obat, efek
samping yang mungkin muncul.
c. Obat-obatan yang dihentikan
Pada pasien umum kalau ada obat-obatan yang tidak diminum lagi
oleh klien, obat-obatan tersebut tetap dibawakan ke klien, tetapi pada
pasien JPS atau Askes obat yang tidak diberikan atau diminumkan
lagi dikembalikan ke Depo farmasi.
d. Hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan foto selama dirawat di RS dibawakan pulang pada
klien, tetapi untuk hasil pemeriksaan laboratorium asli menjadi milik
RS.Surat-surat seperti: surat keterangan sakit, surat kontrol, surat
rujukan dll.

F. Tindakan Keperawatan Pada Waktu Perencanaan Pulang

1. Pendidikan kesehatan :
Diharapkan bisa mengurangi angka kambuh atau komplikasi dan
meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga, meliputi :
a. Kontrol (waktu yang tepat)
10
 b. Die/nutrisi yang harus konssumsi
c. Aktivitas, istirahat dan kontrol
d. Perawatan diri (kebersihan dan mandi)
2. Program pulang bertahap :
Bertujuan untuk melatih pasien untuk kembali ke lingkungan keluarga
dan masyarakat dan antara lain apa yang harus dilakukan pasien dirumah
sakit dan apa yang harus dilakukan oleh keluarga.
3. Rujukan :
Integritas pelayanan kesehatan harus mempunyai hubungan langsung
antara perawat komunitas atau praktek mandiri perawat dengan rumah
sakit sehingga dapat mengetahui perkembangan pasien di rumah.

G. Peran Perawat Dalam Discharge Planning

1. Kepala Ruangan
a. Membuka acara discharge planning kepada pasien
b. Menyetujui dan menandatangani format discharge planning
2. Perawat Primer
a. Membuat rencana discharge planning
b. Membuat leaflet dan kartu discharge planning
c. Memberikan konseling
d. Memberikan pendidikan kesehatan
e. Menyediakan format discharge planning
f. Mendokumentasikan discharge planning
g. Melaksanakan agenda discharge planning (pada awal perawatan
sampai dengan akhir perawatan)
h. Perawat Associate
Ikut membantu melaksanakan discharge planning yang telah
direncanakan oleh perawat primer

11
H. Alur Discharge Planning (Nursalam, 2002)

Dokter dan tim kesehatan PP dibantu PA

Keadaan pasien :
Klinis dan pemeriksaan penunjang
Tingkat ketergantungan pasien

Perencanaan pulang

Penyelesaian Program HE : Lain-lain

administrasi Kontrol dan obat/perawatan
Kebutuhan nutrisi/Gizi
Aktivitas dan istirahat
Perawatan di rumah

Monitoring (sebagai program Service

safety ) oleh petugas kesehatan dan
keluarga

Keterangan:

: Yang diperagakan (di role play).

12
 BAB III
KEGIATAN

A. Pelaksanaan Kegiatan :
Topik : Supervisi
Hari/ Tanggal : Jum’at, 7 Januari 2022
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Tulip 2 Timur

B. Pengorganisasian
1. Dokter : Riszki Yuni Pratiwi
2. Karu : Reza Wahyu Suryanuddin
3. PP 1 : Ana Novita Amalia
4. PA 1 : Pheby Alfimay Natysya Putri
5. PA 2 : Juventus Prianto K
6. Pasien : Murti Dwi Yulianti
7. Keluarga Pasien : Puspita Ayu A
8. Dokumentasi : Amatullah Hilma
9.
C. Metode
Role Play

D. Instrumen
1. Leafleat
2. Status pasien
3. Resep obat
4. Lembar discharge planning
5. Sarana dan prasarana

13
E. Evaluasi
1. Evaluasi struktur
Sarana dan prasarana yang digunakan sudah cukup baik, sudah termasuk
leaflet terkait penyakit
2. Evaluasi proses
Pelaksanaan Middle Discharge Planning dilakukan oleh PP di ruang
pasien, PP belum menjelaskan terkait jika pasien pulang harus kontrol
kemana.
3. Evaluasi hasil
Sebelum dan sesudah melakukan setiap tindakan harus melapor kepada
kepala ruangan

F. Mekanisme kegiatan
TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA
Persiapan. 1. Karu mengucapkan salam 10 menit Ruang Dokter, Karu,
kemudian menanyakan pasien PP, PA
apakah pasien sudah
diperbolehkan pulang
kepada dokter
2. Karu membicarakan
bagaimana persiapan PP
dan PA untuk pelaksanaan
Discharge Planning.
3. Kedua tim sudah siap
dengan status pasien dan
format Discharge
Planning.
4. Menyebutkan masalah
pasien
5. Menyebutkan hal yang
14
 perlu diajarkan ke pasien
Pelaksa- 1. PP membuka Discharge 20 menit Nurse KARU, PP,
naan. Planning. station PA
2. PP dibantu PA
menyampaikan
pendidikan kesehatan dan
menjelaskan tentang etika
batuk efektif.
3. PP dan PA datang
keruangan pasien untuk
menjelaskan tentang
Discharge Planning
mengenaibatuk efektif dan
pengobatan serta tatacara
meludah yang benar.
4. PP menayakan kembali
kepada pasien dan
keluarga tentang materi
yang telah disampaikan.
5. PP mengucapkan
terimakasih.
6. Dokumentasi

Penutup 1. PP melaporan hasil 5 menit Nurse Karu, PP, PA

Discharge Planning station
2. Karu memberikan pujian
kepada PP dan PA

15
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Discharge Planning di ruang Tulip 2 sudah dilakukan tetapi belum
optimal. Di ruangan belum tersedia sarana discharge planning seperti : leaflet
untuk 10 kasus terbanyak di Ruang Tulip 2 dilakukan oleh perawat ruangan
atau petugas kesehatan lain yang berkepentingan Demi menjamin kesehatan
klien secara berkesinambungan dirumah, diperlukan adanya suatu
perencanaan pulang (discharge planning), yang bertujuan untuk
meningkatkan status kesehatan klien dan menurunkan biaya-biaya yang
diperlukan untuk rehabilitasi lanjut, dengan adanya discharge planning klien
dapat mempertahankan kesehatannya dan membantu klien untuk lebih
bertanggung jawab terhadap kesehatan mereka sendiri

16
 DAFTAR PUSTAKA

Chesca. (1990). Perencanaan Pulang Pasien. Makalah Kuliah untuk Perawat.

Jakarta.

Morison. (2004). Manajemen Luka. Jakarta: EGC

Nickolaus. (2007).Hydrocephalus Therapy. USA: Medtronic Neurologic

Technologies. Diunduh dari www.medtronic.com tangal akses 17 Mei
2008.

Nursalam. (2007). Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktik

Keperawatan Profesional-edisi 2. Jakarta: Salemba.

17
Lampiran 1 (Naskah Role Play)

DISCHARGE PLANNING

1. Dokter : Riszki Yuni Pratiwi

2. Karu : Reza Wahyu Suryanuddin
3. PP : Ana Novita Amalia
4. PA 1 : Pheby Alfimay Natysya Putri
6. Pasien : Murti Dwi Yulianti
7. Keluarga Pasien : Puspita Ayu A
8. Dokumentasi : Amatullah Hilma

Pada hari Jum’at, 7 Januari 2022 paien Ny. M diperbolehkan

pulang oleh dokter Riszki karena kondisinya sudah membaik. Untuk itu
Karu beserta PP dan PA di Ruang Tulip 2 Timur akan melakukan tindakan
Discharge Planning.
Karu mendatangi PP dan PA di Nurse station untuk menanyakan
mengenai kesiapan berkas Discharge Planning.
Karu : “Assalamualaikum, selamat pagi rekan-rekan. Agenda kita pagi
hari ini untuk pasien Ny. M adalah melakukan Discharge
Planning karena kondisi pasien sudah membaik dan
memungkinkan untuk perawatan dirumah, Bagaimana persiapan
katim/PP dari pasien Ny. M?”
PP : “Waalaikumsalam, selamat pagi Ners Reza. baik, untuk
persiapan discharge planning pada pasien Ny. M sudah siap.
Status pasien dan format discharge planning sudah dipersiapkan.
Untuk masalah pada pasien saat ini adalah GDA pasien naik
turun sehingga perlu diinformasikan kepada pasien dan keluraga
mengenai diet, tempat kontrol, cara pemberian suntik insulin,

18
 dan tanda- tanda terjadi kekambuhan dan kegawatan pada
pasien”
Karu : “baik, terima kasih untuk Ners Ana coba berkas-berkasnya saya
periksa dulu”
Dokter : “baik ners ini berkas-berkasnya beserta format discharge
planningnya”

Setelah Karu memeriksa kelengkapan berkas, PA memanggil

keluarga pasien Ny. M untuk datang di nurse station karena akan dilakukan
discharge planning
PP : “Selamat siang mbak, apa benar mbak adalah keluarga dari Ny.
M?”
Keluarga pasien : “Selamat pagi sus, iya benar saya keluarga dari ibu M.”
PP : “Jadi begini mbak, hari ini Ny. M sudah boleh pulang karena
kondisinya sudah membaik. Maka dari itu silahkan segera
menyelesaikan persyaratan administrasi terlebih dahulu”
Keluarga Pasien: “Iya mbak, tadi saya sudah menyelesaikan persyaratan
administrasi ibu saya.”
PP : “nanti Ners Pheby akan menyampaikan hal-hal yang terkait
dengan perawatan Ny. M dirumah, bagaimana apakah mbak
bersedia?”
Keluarga pasien : “Iya mbak saya bersedia.”

PA menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai perawatan yang

harus dilakukan kepada pasien Ny. M saat dirumah

PA : “baik pak, Bu disini sya akan menyampaikan beberapa hal, yaitu:

1. Ny. M harus mematuhui diet yang sudah ditetapkan yaitu
rendah lemak, rendah gula, ini untuk mengendalikan lemak
darah, gula darah dan kolesterol. (beras merah, hindari asin,
jeroan, masakan bersantan, dan olah raga yang teratur)
2. Tanda-tanda hipoglikemi (kadar gula darah turun) seperti
mengantuk, bingung, lemas, keringat dingin, mual muntah,
dan tanda hiperglikemi ( kadar gula darah naik) seperti
sering haus, sering lapar, sering buang air kecil, pandanngan
kabur, sakit kepala, maka mbak sebagai keluarga Ny. M

19
 harus segera mencari bantuan untuk segera ke yankes.
3. jangan menghentikan terapi obat tanpa konsultasi dengan
dokter ,ini obat chlorpropamide 250mg diminum 1x sehari
dengan sarapan, minum secara teratur ya mbak.
4. Kemudian ini ada obat insulin untuk Ny. M, penggunaannya
seperti yang biasa dilakukan saat pasien dirawat disini. Dan
nanti saat dirumah keluarga pasien yang akan menyuntikan
kepada Ny. M. Cara penggunaanya ada di leaflet.
5. 3 hari lagi, yaitu tanggal 10 Januari 2022 adalah jadwal
kontrol Ny. M di poli Dalam ya mbak.
6. Apabila pada saat dirumah ibu Ny. M tiba-tiba sakitnya
kambuh bisa langsung dibawa ke layanan kesehatan
terdekat, atau bisa langsung dibawa di IGD RSUD Sidoarjo.
PP : “Bagaimana mbak, apakah sudah jelas apa yang disampaikan
oleh ners Pheby?”
Keluarga Pasien: “Iya sus, sudah jelas”
PP : “Baik mbak coba diulangi lagi apa yang sudah dijelaskan oleh
ners Pheby”

Keluarga pasien menjelaskan ulang apa yang sudah

disampaikan oleh PA

PP : “Baik mbak, berarti anda sudah faham apa yang sudah

disampaikan tadi. Sekarang Ny. M diperbolehkan untuk
bersiap-siap meninggalkan ruangan ini. Dan kami mohon maaf
apabila selama perawatan Ny. M disini ada yang kurang.
Semoga bapak sehat selalu.”
Keluarga Pasien: “iya sus tidak apa-apa, terimakasih atas pelayanannya”
PP : “Iya mbak sama-sama”

Kepala Ruang menghampiri perawat di Nurse Station

Karu :“Bagaimana Ners Ana apakah sudah selesai melakukan

discharge planning pada Ny.M?
PP : “Sudah Ners Reza, kami sudah melakukan discharge
planning pada Ny.M”
20
Karu : “Baik terimakasih Ners Ana sudah melakukan discharge
Planning dengan baik, selamat melanjutkan tugas selanjutnya”
PP : “Sama – sama terimakasih”

21
Lampiran 2 (Lembar Discharge Planning)

DISCHARGE PLANNING LRM.15

Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Diagnosa : Diagnosa KRS :
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan:
o Sembuh
o Meneruskan rawat jalan
o Pindah RS lain
o Pulang paksa
o Lari
o Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan Perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gips, rawat luka gangren, dll)
 ...
 ...
C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya

 ...
 ...
E. Aktivitas dan Istirahat
 ...
 ...
Hasil Lab, foto, ECG, surat keterangan sakit:

Saat datang Saat pulang

1. ...............................Lembar 1. ....................................Lembar
2. ..............................Lembar 2. ....................................Lembar
3. ...............................Lembar 3. ....................................Lembar
Sidoarjo,

Pasien/Keluarga, Perawat,

Mengetahui
Dokter,

( ) ( )

( )

22
23
24
25