PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KABUPATEN ADMINISTRASI KEPULAUAN SERIBU

KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA
KELURAHAN PULAU PANGGANG
Pulau Panggang Rt. 007/03 Email : kelurahanpanggang@gmail.com
Jakarta KodePos : 14530

Nomor : 94 /-073 18 Maret 2022

Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Permintaan Data Kepada
Yth. Para Ketua Rukun Tetangga (RT)
Se- Kelurahan Pulau Panggang
di-
Jakarta

Sehubungan dengan Percepatan Vaksinasi di Wilayah Kelurahan Pulau

Panggang, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Para Ketua RT agar mendata warganya yang belum melaksanakan vaksin lengkap
dan yang sudah melaksanakan vaksin lengkap, (form terlampir, data vaksin lengkap
hanya ditanda ceklis bagi yang sudah, dan silang bagi yang belum );
2. Data tersebut di fhoto dan dikumpulkan hari minggu tanggal 20 Maret 2022 sampai
dengan pukul 16.00 WIB, melalui WhatsApp, sebagai berikut :
1. Ketua RT di wilayah RW. 01, dengan Bapak Asikin (081327624589)
2. Ketua RT di wilayah RW. 02, dengan Bapak Muhlisin (081250323584)
3. Ketua RT di wilayah RW. 03, dengan Ibu Halimatussa’diah (081290936988)
4. Ketua RT di wilayah RW. 04, dengan Bapak Hidayat (08158715843)
5. Ketua RT di wilayah RW. 05, dengan Bapak Agus Salim (082213696934)

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Tembusan :
1. Bupati Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu;
2. Camat Kecamatan Kepulauan Seribu Utara.
 FORM DATA WARGA YANG BELUM VAKSIN DOSIS LENGKAP
RT. .......... RW. .........

No Nama Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Ket

 FORM DATA WARGA YANG SUDAH MELAKUKAN VAKSIN DOSIS LENGKAP
RT. .......... RW. .........

No Nama Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Ket